ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Совершенствование методов лечения пациентов с частичным и полным отсутствием зубов с использованием съемных зубных протезов остается акту­альной задачей ортопедической стоматологии.

Съемный пластиночный протез, являясь лечебным и профилактическим средством, оказывает неблагоприятное воздействие не только на слизистую оболочку рта, состояние которой в норме строго сбалансировано, но и на весь организм в целом. Причины, приводящие к осложнениям, требуют тщательного изучения и своевременной коррекции. Многообразие этих причин делает акту­альным вопрос об исследовании влияния каждого фактора в отдельности с це­лью установления патогенетической связи между характером раздражителя и ответной реакцией, ослабления его влияния, предупреждения возможных ос­ложнений и их лечения [13,15,146].

Необходимо отметить, что при ортопедическом лечении с применением съемных пластиночных протезов не всегда учитывается специфика изменений во рту в сочетании с наиболее часто встречающимися общесоматическими на­рушениями, такими как заболевания желудочно-кишечного тракта, хрониче­ские тонзилиты, изменения в сердечно-сосудистой системе. Следует так же учитывать, что после этапа припасовки и наложения протеза у пациентов воз­никает стрессовая ситуация на неадекватный раздражитель во рту (на чужерод­ное тело) [12,64,84].

В целях повышения эффективности ортопедического лечения с использо­ванием съемных протезов, а так же для профилактики возможных осложнений со стороны тканей протезного ложа, применяются различные методики. В на­стоящее время делаются попытки внедрения в практику таких методов, как применение адгезивных систем, биопленок, эластичных подкладок или базис­ных пластмасс, с введением в них лекарственных препаратов, таких как Скаре- ол, Ликопид, Прополис, экстракт смолы торфяного воска, эфирных масел и т.д. [3,25,80,100].

В связи с выше сказанным, с нашей точки зрения, имеет большое значе­ние изучение таких показателей как: иммунологические (общин и местный иммунитет); микробиологические (патогенная микробная флора), состояние микроциркуляции в слизистой оболочки рта.

В последние годы широкое распространение получило применение им­мунокорригирующих препаратов в комплексном лечении патологии слизистой оболочки рта и заболеваний пародонта. Рядом исследований доказана эффек­тивность таких препаратов как Имудон, Полиоксидоний, Ликопид и др. [61,95]. Поэтому нами было решено попытаться применить иммунокорригирующие препараты в целях профилактики и лечения осложнений, связанных с наличием во рту съемных зубных протезов. Из имеющихся препаратов нами были выбра­ны Имудон и Ликопид. По данным изученной нами литературы, Имудон регу­лирует местный и общий иммунный ответ, усиливает саливацию, влияет на вязкость слюны и тем самым создает оптимальные условия для регенеративных процессов слизистой оболочки рта. Препарат Ликопид, который широко при­меняется врачами общей практики, обладает антиинфекционным, антибактери­альным, антигрибковым, противовоспалительным и противоопухолевыми эф­фектами.

Нами были изучены: состояние иммунологических факторов защиты ор­ганизма, микробиологические показатели (проанализирован количественный состав пародонтогенов в различные сроки до и после приема Ликопида, Иму- дона), а так же влияние препарата Ликопид на агрегацию тромбоцитов. Наряду с этим, была поставлена задача сравнить клиническую эффективность влияния иммунологических препаратов Ликопид и Имудон на состояние слизистой

оболочки протезного ложа у лиц, пользующихся съемными протезами с жест­кими и двухслойными базисами.

Проведенное перед ортопедическим лечением иммунологическое обсле­дование пациентов, нуждающихся в изготовлении съемных протезов, показало, что в иммунограмме периферической крови имелись незначительные измене­ния в популяционном составе клеток и существенная эндогенная интоксикация организма, по сравнению с группой здоровых доноров.

Это послужило основанием для применения иммунокорригирующих, так называемых, топийных препаратов Имудон и Ликопид, которые следует назна­чать именно в период ремиссии, что безопасно для пациентов.

При изучении состояния местного иммунитета было значимо выявлено снижение содержания SIgA, что свидетельствовало об имеющихся нарушениях защитных механизмов слизистой оболочки рта.

Микробиологические исследования, проведенные у пациентов, имевших сопутствующие хронические заболевания (хронический тонзиллит, заболевания желудочно-кишечного тракта, заболевания сердечно-сосудистой системы), на­ряду с такими патогенами, как Streptococcus intermedius, Fusobakterium nukleatum, Prevotella intermedia, выявили наличие агрессивных пародонтопато­генных бактерий Porphyromonas gingivalis, Prevatella melaninogenica.

Оценка показателей общего и местного иммунитета проводилась в сроки: через 10 дней; 1,5; 3; и 6 месяцев после наложения съемных пластиночных протезов с жесткими и двухслойными базисами.

У пациентов контрольной группы на 10 день при исследованиях местного иммунитета снизилось количество эпителиоцитов, увеличилось количество лейкоцитов (%), достоверно повысилась адгезивная активность эпителиальных клеток в тесте с пекарскими дрожжами и резко снизилось содержания секре­

торного IgA. Эти изменения были обнаружены у пациентов с жесткими базиса­ми протезов, что объясняется следствием более выраженного травматического влияния этих базисов на слизистую оболочку рта. В то же время, в группе па­циентов, которым были изготовлены протезы с двухслойными базисами, на­блюдалось незначительное снижение адгезивной активности эпителиоцитов, остальные иммунологические показатели практически не изменились. В эти же сроки клиническое обследование слизистой оболочки рта выявило уменьшение зон воспаления со 100% (результат получен в первый день пользования проте­зами) до 62,5% у пациентов с жесткими базисами протезов и 50% у пациентов с двухслойными базисами протезов.

Далее мы установили, что съемные пластиночные протезы как с жестки­ми, так и с двухслойными базисами, не оказывают существенных изменений на иммунологические показатели системного иммунитета ни через 10 дней, ни че­рез 1.5, 3 и 6 месяцев

Через 10 дней после окончания приема Имудона в смывах изо рта паци­ентов с жесткими базисами съемных протезов достоверно повысилось содер­жание лейкоцитов (как абсолютное, так и относительное), отмечалось усиление функциональной активности нейтрофилов (как адгезия в тесте Д-РОН, так и

фагоцитоз), увеличилось содержание slgA. В группе с двухслойными базисами протезов иммунологические изменения носили сходный характер, однако были менее выраженными. В иммунограмме периферической крови пациентов, не­зависимо от вида базиса съемного протеза, по сравнению с исходными данны­ми, повысилось количество Т-лимфоцитов (CD3+ лимфоцитов), из них увели­чилось количество Т-хелперов (СГМ+ лимфоцитов), достоверно повысилась фагоцитарная активность нейтрофилов, увеличилось содержание IgG.

Было установлено, что в подгруппе с жесткими базисами протезов, боль­шинство иммунологических показателей местного иммунитета рта к 1,5 меся­цам приблизились к исходным данным, а в подгруппе с двухслойными базиса­ми протезов оставались достоверно повышенными до 3 месяцев.

При приеме препарата Ликопид через 10 дней была выявлена сходная иммунологическая картина с группой пациентов, принимавших Имудон. Не­значительные различия отмечались в фагоцитарной активности нейтрофилов, которая была выше в подгруппе пациентов, пользующихся съемными протеза­ми с жесткими базисами, по сравнению с подгруппой 16 (двухслойный базис). Уровень секреторного иммуноглобулина А в подгруппе 16 (двухслойный ба­зис) приближался к цифрам, полученным у клинически здоровых доноров.

Полученные результаты позволили сделать вывод, что применение пре­парата Ликопид более эффективно при ортопедическом лечении пациентов с

использованиеіл съемных протезов с жесткими базисами протезов, а препарата Имудон с двухслойными базисами протезов. Через 1,5 месяца наблюдалась ста­билизация иммунологических показателей, а спустя 3 месяца имел место стой­кий пролонгированный эффект препарата Ликопид во всех подгруппах, по сравнению с пациентами принимавшими Имудон. Иммунологические показа­тели местного иммунитета к 6-му месяцу соответствовали исходным данным. Динамика показателей системного иммунитета носила сходный характер с группой пациентов, принимавших препарат Имудон. Клинические исследова­ния показателя наличия зон воспаления имели сходную динамику в различные сроки исследований. Незначительные различия наблюдались в группе пациен­тов, принимавших Имудон, так через 10 дней в подгруппе 1а - 37,5% (2а - 50%) и 16 - 25% (26 - 37,5%.) и 1,5 месяца 1а - 25% (2а - 37,5%) и 16 - 12,5% (26 - 25%).

Результаты бактериологических исследований показали уменьшение час­тоты обнаружения типичных представителей патогенной микрофлоры через 10 дней после наложения съемных протезов и окончания курса приема иммуно­корригирующих препаратов. При этом у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями исчезли пигментообразующие бактероиды Prevotella intermedia. Через 1.5 месяца во всех 3-х подгруппах отсутствовали наиболее агрессивные формы пародонтопатогенов. 1 Іаблюдалось достоверное снижение общего коли­чества пародонтопатогенов по сравнению с контрольной группой в 2 раза, неза­висимо от сопутствующей патологии. Через 3 месяца существенных изменений в микрофлоре рта не произошло. Через 6 месяцев в обследуемых группах с па­тологией желудочно-кишечного тракта и хроническим тонзиллитом отмечалось увеличение частоты встречаемости S.Intermedius. В подгруппах Б - 3 и В - 3 отмечался незначительный рост F.Nukleatum, в то время как микробиоциноз во рту в отношении пародонтопатогенов P.Gingivalis, P.Micros оставался на том же уровне, что и в сроки от 1,5 до 3 месяцев. Таким образом, на основании по­лученных данных можно определить подгруппы Б - 1, В — 1 (заболевания желу-

дочно-кишечного тракта) и Б — 3, В — 3 (хронические тонзиллиты), как группы риска. Через 12 месяцев после проведения иммунокоррекции была выявлена тенденденция возврата к исходному видовому составу пародонтопатогенов, ко­торый был обнаружен до лечения препаратами Ликопид и Имудон. При этом был отмечен более пролонгированный иммунологический эффект в Б группе (на фоне приема препарата Ликопид).

Стойкая нормализация микробиологического состава рта приходилась на временной интервал 1,5-3 месяца после начала иммунотерапии. Наряду с этим было отмечено, что у всех пациентов группы Б терапевтический эффект Лико­пида сохранялся более длительное время (до года), т.е. носил пролонгирован­ный характер, по сравнению с препаратом Имудон.

Клинические исследования, направленные на определение состояния сли­зистой оболочки рта, в частности, на выявление в ней воспалительных процес­сов при ортопедическом лечении пациентов с применением съемных пласти­ночных протезов показали сходный характер динамики изменений таких пока­зателей, как наличие зон воспаления и их площади во всех группах пациентов. Так, максимальная величина площади воспаления слизистой оболочки рта была выявлена в первый день наложения протеза при 100% показателя наличия зон воспаления.

Анализ полученных результатов показал, что в группе пациентов полу­чивших съемные протезы с двухслойными базисами, в первые сутки после на­ложения протезов площадь воспаления составила 2224 мм² и была в 2 раза меньше по сравнению с группой пациентов, получивших протезы с жесткими базисами (4608 мм²). При сравнении групп пациентов принимавших иммуно­корригирующие препараты (как Ликопид, так и Имудон) и пользовавшихся протезами с двухслойными базисами, эта тенденция сохранялась, т.е. в под­группе 26 площадь воспаления также в 2 раза была меньше, чем в группе с же­сткими базисами протеза (2200 мм² и 4536 мм² соответственно).

Более показательными явились данные, полученные после окончания курса приема препаратов. При этом, по сравнению с контрольной группой па­циентов, в которой площадь зон воспаления уменьшилась в подгруппе За (же­сткий базис) в 3 раза (с 4640мм² до 1460мм²), а в подгруппе 36 (двухслойный базис) в 5 раз (с 2240мм² до 384мм²). В то же время в подгруппе 1а (жесткий ба­зис, Ликопид) суммарная площадь воспаления снизилась на 90,6% (с 4608мм² до 432мм²), в 16 (двухслойный базис, Ликопид) - на 92% (с 2224мм² до 184мм²), а у пациентов, принимавших Имудон, на 86% (с 4536мм² до 592мм²) и 87% (с 2200мм² до 280мм²) соответственно. Через 1,5 месяца отмечается значи­тельное уменьшение показателей воспаления во всех группах, включая кон­трольную. При этом площадь воспаления в большей степени снизилась у паци­ентов, принимавших препарат Ликопид. Показатели 3-х месяцев спустя обна­ружили начало роста площади воспаления. К 6-му месяцу исследований в группах 1а и 2а эти показатели имели более выраженную динамику, чем в группах 16 и 26. Следует отметить, что в группах пациентов, принимавших Имудон, разница суммарной площади воспаления в двух подгруппах (2а,26) была более выражена, чем при приеме препарата Ликопид в тех же подгруппах (1а, 16). Это позволяет сделать вывод о выраженном пролонгированном эффек­те при приеме препарата Ликопид, особенно в случае наложения съемных про­тезов с жесткими базисами. Эта же тенденция сохранялась и к 12 месяцам кли­нических наблюдений.

Анализ полученных результатов позволил сделать вывод, что влияние съемных пластиночных протезов на слизистую оболочку рта (особенно жестких базисов протезов) приводит к формированию патофизиологического «пороч­ного круга». Доказано, что травмирование протезного ложа вызывает каскад воспалительных реакций, одной из которых является венозный стаз. Он прояв­ляется в виде отека слизистой оболочки и приводит к появлению новых зон воспаления. Поэтому своевременное терапевтическое лечение необходимо для предупреждения возможных осложнений со стороны слизистой оболочки рта.

Поскольку был получен положительный эффект применения препарата Ликопид, особенно проявившийся у пациентов, пользующихся съемными про­тезами с жесткими базисами, было решено изучить влияние Ликопида на гемо­стаз, с оценкой изменений функции тромбоцитов ”in vitro” и ”in vivo”. При проведении первой серии экспериментальных исследований на кроликах в ус­ловиях ”in vitro” было установлено, что наибольший антиагрегационный эф­фект Ликопида достигается в концентрации 10"³М. При этом максимальная ам­плитуда агрегатограмм, свидетельствующая о степени активации тромбоцитов, снизилась на 16% по сравнению с контролем.

При однократном внутривенном введении кроликам препарата Ликопид в дозе 100мкг/кг и 300 мкг/кг было выявлено, что действие Ликопида на измене­ния агрегационной активности тромбоцитов лучше в дозе 300мкг/г. Снижение максимальной амплитуды агрегации и, соответственно, повышение степени по­давления агрегации, достигает максимума (23%) к 90 минуте после введения препарата.

Таким образом, на основании того, что препарат Ликопид выражено по­давлял агрегацию тромбоцитов, нами был сделан вывод, что действие Ликопи­да в условиях ”in vivo” может способствовать нормализации нарушений мик­роциркуляции слизистой оболочки рта.

Все выше изложенное позволило предположить, что иммунологические механизмы вместе с факторами микробиологическими реализуют свое влияние на слизистую оболочку рта через метаболические звенья и связанные с ними сосудистые реакции.

Наилучшие результаты ортопедического лечения могут быть достигнуты при нормализации микроциркуляции, угнетении патогенной микрофлоры во рту, повышении иммунитета, а так же не менее важную роль нужно отвести устранению патологического давления базиса протеза на слизистую оболочку рта. Последний параметр устраняется путем своевременной диагностики зон

воспаления слизистой оболочки рта, которые не всегда выявляются визуально, коррекцией базиса протеза и изготовлением эластичной подкладки.

Таким образом, результаты проведенных исследований позволяют реко­мендовать применение иммунокорригирующих препаратов, таких как Имудон и Ликопид, при ортопедическом лечении пациентов с частичным и полным от­сутствием зубов в целях профилактики и лечения возможных осложнений со стороны слизистой оболочки протезного ложа, связанных с наличием съемных зубных протезов.

108