Ортодонтическое лечение пациентов с заболеваниями пародонта

Пародонтальное заболевание в начальной или даже запущенной стадии не препятствует ортодонтическому лечению, однако, его, безусловно, следует учитывать при планировании лечения. Перед началом ортодонтического лечения у всех пациентов была проведена противовоспалительная терапия, главной целью которой было снятие острого воспалительного процесса.

Задачами ортодонтического лечения были:

• Нормализация положения зубов для ■ улучшения; кровообращения в области пародонта аномально расположенных зубов;

•Достижение физиологической ОККЛЮЗИИ⁵ для исключения патологической нагрузки на ткани пародонта при жевании;

• Єоздание оптимальных апроксимальных контактов между соседними зубами для; последующего рационального и эстетичного шинирования;

• При необходимости создание условий для дальнейшего протезирования;

• Особое внимание уделялось контролю над наклоном резцов для создания оптимального вектора нагрузки при жевательном давлении.

При ортодонтическом лечении таких пациентов целесообразно соблюдать определенные правила: контролировать воспалительные процессы, снижать величину силы для корпусного перемещения зубов, увеличивать соотношение момент/сила, избегать аппаратуры, вызывающей неконтролируемый наклон зубов, что может привести к повреждению тканей, и периодически проводить > рентгенологический и клинический контроль.

Лечение проводили с помощью несъемной аппаратуры (брекет- система) с пазом- 0.018". При применении ортодонтических дуг учитывали свойства проволоки, так как знание этого позволяет достичь прогнозируемого результата и избежать осложнений. Начальные этапы

ортодонтического лечения проводились с применением флекс-дуг, что позволяло провести первичную нивелировку при слабых силах. На следующих этапах использовали никельтитановые дуги. Сплавы NiTi обладают двумя уникальными для стоматологии качествами: фиксацией формы и суперэластичностью. Их жесткость составляет 20% от жесткости стали. Также у них высокий предел упругой деформации, они могут развивать слабые силы, а у определенных групп никельтитановых дуг существует постоянство силы, независимо от величины изгиба, что является их преимуществом. Несмотря на общие свойства, эта группа дуг делится на мартенситовые (М-NiTi), аустенитные. (А-NiTi) и термоактивные.

Чаще использовали аустенитные и термоактивные дуги, которые обладают самым большим мартенситным платом, так как фаза перехода аустенита в мартенсит (R-фаза) очень медленная. «Мартенситное плато» - участок с одинаковой силой при разной величине изгибов. Активация R-фазы у этих дуг начинается, только если разница в положении двух соседних брекетов 1 мм. Эти дуги считаются самыми мягкими, у них очень низкая жесткость, но очень высокое постоянство формы, также высокий рабочий предел. Они развивают очень слабые силы и обладают суперэластичностью. Применяли с целью создания ограниченных сил для нивелировки, также для нивелировки по сегментам.

Дуга М - NiTi сохраняет свою эффективность, в первую очередь, на последних этапах лечения, когда требуются эластичные, но более жесткие дуги.

На следующих этапах активного ортодонтического лечения использовали бета-титановые дуги. При тяжелой степени заболевания надо исключить жесткие дуги и закончить ортодонтическое лечение на граненых дугах из никельтитанового сплава.

Для перемещений использовали эластичные цепочки. При этом надо помнить пародонтально измененном зубоальвеолярном комплексе

потеря альвеолярной кости приводит к тому, что центр резистентности зуба смещается апикально, из-за чего зуб более склонен к наклону, и корпусное перемещение получить трудно. Поскольку при заболеваниях пародонта уменьшается прикрепление зубов, силы, прилагаемые на интактные зубы, в этих случаях оказываются чрезмерными. Поэтому величину силы необходимо снизить пропорционально степени атрофии костной ткани. Важно также учитывать, что в этих случаях центр сопротивления смещается апикально (рис. 4.30), из-за чего увеличивает момент и рычаг силы.

Для этих целей использовался динамометр малых сил (рис. 4.31). Зубы со снижением пародонтального прикрепления имеют выраженную тенденцию возвращаться в свое первоначальное положение после окончания активной фазы лечения. Поэтому обычно требуется полупостоянная или постоянная ретенция. Для этих целей предпочтение отдавали несъемным аппаратам.

Рис. 4.30. Локализация центра сопротивления в норме (А) и при атрофии костной ткани (В)

Рис. 4.31. Динамометр малых сил.

У части пациентов после окончания лечения проводилось протезирование съемными и несъемными ортопедическими конструкциями.

Из терапевтических материалов мы использовали для временного шинирования армирующую ленту типа Ribbond, получившую большую популярность у пародонтологов.

А Б

Рис. 4.32. Ортодонтический ретейнер из лигатурной проволоки: А - в области зубов верхней челюсти, Б - в области зубов нижней челюсти

Но для более длительного и прочного шинирования использовали лабораторно - изготовленный ретейнер из композитного материала и Titanium Trauma Splint (TTS) (рис. 4.33).

Рис. 4.33. Titanium Trauma Splint (TTS).

Рис. 4.34. Лабораторно - изготовленный ретейнер.

TTS имеет преимущества для врачей: упрощенная адаптация, возможность модификации формы шины, легкая и оптимальная фиксация за счет идеального дизайна шины, удаление шины по необходимости; и для пациентов - улучшенный комфорт, жевание, речь и гигиена полости рта не страдает по сравнению с другими системами

шин.

Те же характеристики относятся и к ретейнеру, изготовленному лабораторно, но он имеет и свое преимущество, так как изготавливается каждому пациенту индивидуально. К преимуществу этого ретейнера относится то, что возможны его модификации, которые могут применяться в области разных групп зубов (передней и боковых), без препарирования и с препарированием зубов для более жесткой фиксации (рис.4.34).

Изготовление ортопедической шины включало клинические и лабораторные этапы.

Возможно изготовление шины без препарирования и с препарированием зубов в зависимости от условий и течения заболевания. В одном случае клинические этапы состоят в снятие слепков. В другом случае клинические этапы состоят в препарировании в соответствии с принципами подготовки полостей: это отсутствие острых углов, плавный переход от зуба к зубу, создание оптимальной ширины и глубины, по возможности отсутствие окклюзионного контакта.

Лабораторные этапы включают в себя следующее: оттиск заливается гипсом, начинается изготовление шины (рис 4.35). Сначала очерчивается контур шины карандашом. Модель изолируется лаком. Наносится тонкий слой апак-дентина нужного цвета. Апак-дентин имеет

коэффициент температурного расширения близкий к эмали и создает лучшую адгезию. Каждый слой светополиризуется в течение 20 секунд. Затем прокладывается полимерная лента, пропитанная жидким композитом. В завершении наращиваем слой дентина. Ставим работу, которая прошла полимеризацию светом, в установку на 20 минут в режиме 120 град, и давлении 5 атмосфер азота. После обрабатывается в соответствии с обычной лабораторной техникой и полируется специальными пастами и щетками. Поверхность шины, прилегающая к зубам, протравливается силановым праймером.

Фиксация осуществляется следующим образом: зубы изолируются от слюны, временные пломбы удаляются. Полости очищаются с помощью ручных и ультразвуковых инструментов. Поверхность тщательно ополаскивается. Конструкция припасовывается, и контактные пункты доводятся до полного соответствия. Процедура тотального травления проводится с использованием геля 37% ортофосфорной кислоты. Полость ополаскивается и высушивается. Конструкция обрабатывается в пескоструйной установке. Проводится гибридизация. В качестве фиксирующего материала используется композит двойного отверждения, применяемый для фиксации ортопедических коронок. Полость частично заполняется материалом, шина устанавливается, а избыток материала удаляется, особенно аккуратно по краям.

Возможна фиксация шины без предварительного препарирования зубов. Для этого надо произвести локальное травление эмали , зубов. Производится изоляция рабочего поля кофердаммом, переносится шаблон шины, свободная от шины поверхность зуба изолируется барьером. После снятия шаблона; шины производится травление этого участка эмали зубов. Удаляется кислота с помощью воды. Поверхность высушивается. Производится гибридизация. Материал для фиксации наносится непосредственно на шину.

Позиционируется в соответствии с разметкой шаблона, конденсируется при помощи ультразвукового наконечника, производится проверка позиционирования шины, предварительная полимеризация, удаляется избыток материала, производится? финальное отсвечивание* с использованием турбированного светового наконечника полимеризационной лампы. Удаляется барьер, проводится окончательная полировка. Снимается кофердамм.

Шины, изготовленные лабораторно, ранее изготавливались из композиционного материала первого поколения; (DENTACOLOR). У этих материалов были ограничения; связанные с частичными или полными переломами, нарушениями краевого герметизма, чрезмерным и быстрым износом и изменением цвета. В результате первое поколение непрямых композитов заменено керамическим материалом (IPS IMPRESS). Однако, керамическая техника дорогостоящей и, иногда, при отсутствии строгого соблюдения технологий клинических и лабораторных манипуляций, приводила к образованию трещин, переломов, частичному и полному нарушению фиксации.

Клинические недостатки композитов первого поколения и ограничение применение керамических материалов требовали использования других материалов. Стали использовать, например, belle Glass HP (рис 4.36). Конструкции из этого материала преодолели клинические ограничения, такие как коэффициент перелома,

стираемость и изменение цвета. Ретейнер удовлетворял как эстетическим, так и механическим требованиям.

Рис. 4.36. Материал для изготовления несъемного ретейнера.

Пациентами была отмечена большая эстетичность шин в связи с тем, что цвет материала подбирался под цвет зуба. Также отмечалась более надежная фиксация шин. При этом проводилось препарирование и фиксация на композит двойного отверждения (рис. 4.37). Пациентами была отмечена гладкая и возможность осуществления хорошей гигиены. Таким образом, ортодонтическое лечение пациентов с зубочелюстными аномалиями и пародонтопатиями создает благоприятные условия для стабилизации воспалительно-дистрофических процессов и рационального шинирования и протезирования.

Рис. 4.37. Цемент для фиксации ретейнеров.

Клинический пример 1

Пациентка К., 36 лет. Диагноз: диастема и тремы на верхнем зубном ряду. Протрузия верхних зубов. Вторичная адентия 14,15,24,25,26,36,37,47. Пародонтит средней степени тяжести (рис. 4.38).

А Б

Рис. 4.38. Зубные ряды до ортодонтического лечения. А - в фас; Б - окклюзионный вид.

Проведена противовоспалительная терапия, профессиональная гигиена полости рта.

Ортодонтическое лечение проводилось на несъемной аппаратуре (брекет-система). Применялись только никель - титановые дуги 0,12"; 0,14"; 0,16" круглого сечения. Эти дуги находились не менее 1,5-2 месяцев каждая. Затем применялись граненые дуги: 0,16" х 0,16"; 0,18" х 0,18", которые находились не менее 4 месяцев каждая. Для закрытия промежутков использовали эластичную цепочку сначала с большими промежутками, затем с малыми, а затем использовали эластичную цепочку без промежутков (рис. 4.39). Главное, чтобы силы, приложенные на зубы, не превышали 25 грамм, так как резорбция костной ткани составляла 1/3 корня. После закрытия промежутков делали перерыв для стабилизации результата. Надо отметить, что

каждые 3 месяца пациентка посещала врача-гигиениста. Во время активного периода ортодонтического лечения заболевание тканей пародонта находилось в стадии ремиссии. Во время периода стабилизации, то есть после окончания активного ортодонтического лечения, была проведена установка дентальных имплантатов.

Рис.4.39. Окончание активного периода ортодонтического лечения

Через 4 месяца установили несъемный ортодонтический ретейнер из лигатурной проволоки. Проведено комплексное лечение (рис. 4.40): дентальная имплантация, протезирование и установка несъемного лабораторно - изготовленного ретейнера (рис. 4.41). Пациентка находится под наблюдением у пародонтолога (рис. 4.42).

В г

Рис. 4.41. Зубные ряды после комплексного лечения. А, В - вид сбоку; Б - окклюзионный вид верхнего зубного ряда; Г - окклюзионный вид нижнего зубного ряда; Д - ортопантомограмма после дентальной имплантации и ортодонтического лечения

В

Рис. 4.42. Пациентка после комплексного лечения: А - ортопантомограмма через 3 года; Б - зубные ряды; В - лицо пациента

Клинический пример 2

Пациентка К., 42 лет. Диагноз: Сужение зубных рядов, укорочение верхнего зубного ряда. Скученное положение передней группы зубов нижнего зубного ряда. Тортоаномалии зубов. Пародонтит средней степени тяжести.

Проведена противовоспалительная терапия, профессиональная гигиена полости рта.

Ортодонтическое лечение проводилось на несъемной аппаратуре (брекет-система) (рис. 4.43).

Рис. 4.43. Зубные ряды после наложения брекет-системы

Применялись флекс-дуги, никель-титановые дуги 0,12"; 0,14"; 0,16" круглого сечения. Эти дуги находились не менее 2 месяцев каждая. Затем применялись граненые дуги: 0,16"х 0,16"; 0,17"х 0,25", которые находились не менее 4,5 месяцев каждая. Профессиональную гигиену проводили каждые 1,5-2 месяца из-за плохой гигиены у пациентки. Во время активного периода ортодонтического лечения заболевание тканей пародонта находилось в стадии ремиссии. После установки зубов в правильное положение делали перерыв для стабилизации результата.

Осложнением ортодонтического лечения являлось появление черных треугольников и рецессия десны, для устранения этого проводилось хирургическое пародонтологическое лечение (рис.4.44).

После чего проводили установку несъемного ретейнера (рис. 4.45).

Рис. 4.45. Нижний зубной ряд с установленным несъемным ретейнером

После ортодонтического лечения пациентка находится под наблюдением у пародонтолога (рис. 4.46).

В

рентгенограмма резцов нижней челюсти; Б - прицельная рентгенограмма резцов верхней челюсти; В -зубные ряды

4.3.