ГЛАВА 3. ОЦЕНКА И ОБОСНОВАНИЕ АЛГОРИТМОВ ПРОВЕДЕНИЯ ПРЯМОЙ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ РЕСТАВРАЦИИ ЗУБОВ
Важным компонентом в системе оценки качества является отбор на научной основе эффективных технологий лечения и их стандартизация. Не смотря на то, что каждый клинический случай индивидуален и не всегда представляется возможным соблюдение неких заранее заданных параметров, стандартизация и алгоритмизация процесса оказания стоматологических услуг является необходимой.
Стандарт, в классическом понимании, представляет собой ожидаемый уровень качества и является определенным методическим пособием для врача вообще, а для врача-стоматолога в частности.
Использование стандарта имеет двоякий смысл:
• для контролирующего субъекта он указывает на то, что должно быть оценено и что разрешено к применению (использованию) в данном конкретном клиническом случае;
• для контролируемого объекта - набор лечебно-диагностических мероприятий, разрешенных к применению и доказавших свою клиническую эффективность.
Необходимость разработки стандартов вызвана:
• растущей стоимостью стоматологической помощи при ограниченных возможностях финансирования;
• обилием разнородной информации о доступных технологиях, что усложняет процесс принятия клинических решений;
• высокой частотой использования «лишних» услуг без должных показаний;
• отсутствием согласия пациента относительно тех или иных методов профилактики, диагностики и лечения;
• невозможностью контроля над процессом получения результата.
В настоящем исследовании разработка собственно технологических стандартов (протоколов ведения больных) не осуществлялась, так как они
предполагают включение рекомендуемых доз препаратов (материалов), кратность назначения отдельных манипуляций или процедур, возможные исходы и их частота.
Нами на научной основе произведена разработка алгоритмов техники прямой эстетической реставрации, как варианта стандарта. Эстетическая реставрация представляет собой восстановление зубов с учетом индивидуальных особенностей пациента для достижения максимального эстетического и функционального эффекта.
Работы подобного рода не имеют временных ограничений и требуют самой высокой квалификации специалиста, совершенных методик и материалов. Исходя из этого, не представляется возможным задать изначально строгие регламенты работы. Важным моментом является разработка и обоснование этапов выполнения работ и их последовательности, то есть алгоритмов.Согласно глоссарию, предложенному Ступаковым И.Н. и Самородской И.В. (148) под алгоритмом мы понимали точное предписание, однозначно определяющее последовательность действий, необходимых для получения результата.
Чтобы считаться алгоритмом, предписание должно иметь 3 свойства’.
1) определенность - все действия должны быть определены и понятны;
2) однозначность - при одних и тех же исходных данных алгоритм всегда должен приводить к одному и тому же результату;
3) массовость — алгоритм должен выполняться при различных исходных данных.
Определенность и понятность действий определялась обоснованием каждого этапа работ по выполнению эстетической реставрации зубов. При этом использована общепринятая терминология технологического описания этапов, а также методика построения алгоритмов с помощью диаграммы потоков или «флоу-чарт».
Понятность обеспечивалась четкой формулировкой каждого конкретного действия врача-стоматолога в ходе выполнения алгоритма. Решение за
дачи обоснования определенности действий в настоящем исследовании осуществлялось при помощи отбора всех методических материалов и технологических регламентов, на основании которых производятся все действия врача-стоматолога при проведении реставрации зубов.
Принцип однозначности, заложенный в алгоритмы, предполагает получение одних и тех же результатов при соблюдении последовательности действий и исходных требований к этапам работы. Иными словами, если врач- стоматолог соблюдает требования, которые исходно предъявляются к конкретному этапу действия в процессе выполнения реставрации, то результат должен быть одинаков в идентичных клинических ситуациях.
Реализация принципа массовости, который использовался в ходе разработки алгоритмов прямой эстетической реставрации, осуществлялась на основе учета возможных дефектов твердых тканей зубов и различных композиционных реставрационных материалов.
Наличие и локализация дефекта определяют особенности препарирования кариозной полости, которая в свою очередь влияет на последовательность выполнения работ и выбор реставрационного материала. За основы была взята общепринятая классификация кариозных полостей по Блэку (1881):
В алгоритмы также включалось следующее требование: в процессе препарирования полости необходимо руководствоваться не только наличием кариозного процесса, разрушившего ту или иную часть зуба, иссекать не только ткани, пораженные даже начальной формой кариеса в стадии мелового пятна, но и те участки, где возможно возникновение вторичного кариеса. При этом обязательным условием является сохранение участков зубов, хорошо противостоящих кариесу, а также механически укрепляющих зуб. К таковым относятся эмалевые валики между бугорками жевательных зубов. На передних зубах эмалевые валики располагаются между шейкой зуба и режущим краем передних зубов.
Разработка алгоритмов предполагала также учет требований, предъявляемых к:
• раскрытию кариозных полостей;
• некротомии;
• формированию кариозной полости и сошлифовыванию эмалевого края зуба;
• профилактическому расширению полостей до иммунных зон;
• созданию стенок и дна полости (направление дня полости);
• способам удержания пломбы.
Разработанные в исследовании алгоритмы также учитывают особенности формирования полостей с учетом класса.
Особое внимание при разработке алгоритмов нами было уделено клиническому использованию современных композитных материалов. Изобилие литературных сведений на сей счет не дает четкой картины клинической эффективности использования того или иного пломбировочного материала. Достаточно противоречивы сведения о том, что может признаваться реставрационным пломбировочным материалом.
Кроме того, было установлено, что на сегодняшний день отсутствует четкая и единая классификация реставрационных материалов. Это обусловило необходимость проведения исследования клинических доказательных данных с использованием дедуктивного метода, что, в конечном счете, позволило нам обосновать рабочую классификацию реставрационных материалов и использовать ее в настоящем исследовании.Было установлено, что в настоящее время термин «реставрационный пломбировочный материал» предполагает наличие у него эстетических качеств.
Исходя из этого, к реставрационным материалам целесообразно относить реставрационные стеклоиномерные цементы (СИЦ) и наполненные полимерные пломбировочные материалы (композиты, ормокеры, компомеры).
Современные восстановительные СИЦ для постоянных пломб в зависимости от химического состава и механизма отверждения подразделяют на две большие группы:
I. ИСТИННЫЕ.
А. В зависимости от состава порошка и жидкости среди них выделяют:
1. «Классические» двухкомпонентные СИЦ (система «поро- шок/жидкость»),
2. СИЦ замешиваемые на воде (аква-цементы).
Б. В зависимости от наиболее важного, доминирующего свойства истинные СИЦ подразделяются на следующие группы:
1. Эстетические.
2. Упроченные (металлокерамические, керметы).
3. Конденсируемые (пакуемые).
II. ГИБРИДНЫЕ.
Эти цементы в зависимости от механизма отверждения подразделяют на:
1. Гибридные двухкомпонентные (СИЦ двойного отверждения).
2. Гибридные двухкомпонентные (СИЦ тройного отверждения).
СИЦ отличаются от композиционных материалов такими положительными качествами, как биосовместимость с тканями зуба, выделение фтора и др., но при этом, уступают композитам по прочностным характеристикам и эстетике.
В настоящее время продолжается процесс модернизации стеклоиономерных цементов, что способствовало появлению таких материалов, как:
1. Полимермодифицированные самоотверждаемые СИЦ (GC Fuji 2LC Improved) - с целью улучшения эстетики и решения проблемы водного баланса в состав цемента включены метакрилатные мономеры.
2. Гибридный стеклоиономер на основе технологии соединенных нанонаполнителей (Ketac N100, ЗМ ESPE) - реставрационный наноиономер светового отверждения с улучшенной износоустойчивостью, полируемостью и эстетикой.
В соответствии с определением R.W.Philips (1973), под термином «композит» понимают пространственное, трехмерное сочетание или комбинацию по крайней мере двух химически различных материалов, имеющих четкую границу раздела. Причем эта комбинация имеет более высокие показатели свойств, чем каждый из компонентов в отдельности.
Согласно международному стандарту (ISO), основными признаками композитов являются:
• наличие полимерной матрицы, как правило, на основе сополимеров акриловых и эпоксидных смол;
• наличие более 50% по массе неорганического наполнителя;
• обработка частиц наполнителя специальными поверхностно-активными веществами, благодаря которым он не вступает в химическую связь с полимерной матрицей.
На основании данных специально отобранной литературы собственно композиционные материалы для целей разработки алгоритмов классифицировали следующим образом:
1. По размеру частиц наполнителя:
• макронаполненные (размер частиц - 8-12 мкм и более);
• мининаполненные (размер частиц -1-5 мкм);
• микронаполненные (размер частиц - 0,04-0,4 мкм);
• макрогибридные (смесь частиц различного размера: 0,04-0,1 и до 8-12 мкм);
• микрогибридные (смесь частиц различного размера: 0,04-0,1 и до 1-5 мкм);
• гибридные тотально выполненные композиты (смесь частиц различного размера: 5-8 мкм; 1-5 мкм; 0,01-0,1 мкм).
Нанонаполненные (смесь частиц размером от 0,004 до 3 мкм) — композиты, созданные с использованием нанотехналогий:
• истинные нанокомпозиты;
• микрогибридные композиты, модифицированные нанонаполнителем (на- ногибридные).
2. По составу частиц наполнителя:
• однородные (макрофильные, микрофильные);
• неоднородные (микрофильные, гибридные, микрогибридные).
3. По форме частиц наполнителя:
• осколковидные;
• в форме «усов», палочек, стружек;
• шаровидные.
4. По степени наполнения неоргоническим наполнителем:
• сильнонаполненные (более 75% по весу);
• средненаполненные (66-75% по весу)
• слабонаполненные (66% и меньше)
5. По способу отверждения:
• химического отверждения - тип 1;
• теплового отверждения — тип 1а;
• светового отверждения;
• двойного отверждения: световое + химическое и световое + тепловое.
6. По консистенции:
• обычной консистенции;
• низкомодульные (жидкие, текучие, композиты низкой вязкости)
• конденсируемые (пакуемые, постериориты).
7. По назначению:
• для пломбирования жевательных зубов;
• для пломбирования фронтальных зубов;
• универсальные композиты.
8. По пути достижения максимальной эстетики:
• материалы, выпускаемые в широкой цветовой гамме (несколько десятков оттенков, 3-4 степени опаковости/прозрачности);
• материалы, которым придаются уже суммированные оптические свойства натуральных структур зуба — «хамелеоны».
Компомеры (полиацидные композиционные материалы) - полимерные пломбировочные материалы, безводные, однокомпонентные; светоотверждаемые композиты, содержащие кислотные метакриловые мономеры, армированные силинизированными наполнителями на основе кальций-, стронций- или барийалюмофторсиликатных стекол, приминаемых в стеклоиономерах. Сочетают в себе химию СИЦ и композиционных материалов.
В зависимости от консистенции различают компомеры:
• обычной консистенции;
• пакуемые;
• текучие.
Ормокеры - группа гибридных (органико-неорганических) полимерных пломбировочных материалов, в которых в качестве матрицы используется керамический полисилоксан (силиконавая сеть -Si-O-Si- со встроенными органическими метакрилатными группами), а в качестве наполнителя - ионы фтора, кальция и фасфаты. Используется с однокомпонентным специальным адгезивом на основе ормокера.
В зависимости от консистенции ормокеры разделяют на материалы:
• обычной консистенции;
• пакуемые;
• текучие.
Выполнение определенных технологических операций, медикаментозное сопровождение вмешательств и применение пломбировочных материалов при конкретной клинической ситуации представляет собой технологию эстетической реставрации, целью которой является восстановление физиологической, функциональной и эстетической целостности зуба. Важным компонентом в системе оценки качеством является отбор на научной основе эффективных технологий лечения и их стандартизация.
Не смотря на то, что каждый клинический случай индивидуален и не всегда представляется возможным соблюдение неких заранее заданных параметров, стандартизация и алгоритмизация процесса оказания стоматологических услуг является необходимой.
При этом необходимым явилось провести отбор применяемых технологий реставрации (на основании данных «медицины, основанной на доказательствах» и собственного клинического опыта), дающих максимально выраженный клинический эффект.
В ходе проведения настоящего исследования производился отбор научной литературы. При этом решалась задача уменьшения количества всех имеющихся сведений до приемлемого количества без потери важной информации.
На первом этапе нами разрабатывались критерии сортировки заголовков статей, относящихся к теме поиска. Наиболее важным являлся поиск следующих научных сведений, показывающих эффективность проведения прямой эстетической реставрации зубов:
• соответствие конкретного вида композиционного материала клиническому случаю;
• опыт применения и клиническая эффективность конкретного композиционного материала;
• особенности препарирования кариозных полостей во взаимосвязи с видом композиционного материала;
• методы формирования окклюзионных взаимоотношений реставрируемых зубов;
• способы воссоздания цвета зуба прямой реставрацией;
• требования к форме реставрации;
• сроки эксплуатации реставрации зубов.
На втором этапе поиска критерии отбора применялись к списку названий журналов, находящихся в зарубежных электронных базах данных и оте-
чественных реферативных журналах. Отдельно был выбран список научных и научно-практических журналов по специальности «Стоматология».
На третьем этапе поиска производилась идентификация с помощью специфических критериев тех публикаций, которые непосредственно относились к изучаемому вопросу.
Мы использовали 3 критерия отбора публикаций:
• обозначен ли в заголовке статьи конкретный клинический вопрос, изначально составляющий предмет поиска?
• представляет ли статья оригинальные исследования или вторичную информацию (точку зрения, цитирование других авторов)?
• основано ли исследование на относительно надежных методах?
На последнем этапе работы просматривались тексты отобранных статей, далее отсеивались те из них, которые не соответствовали окончательным критериям (табл. 2).
Таблица 2 Последовательность идентификации литературных данных для отбора эффективных технологий прямой эстетической реставрации зубов, включаемых в алгоритмы
№ этапа | Число статей | Исключенные статьи | |
Число | Причина исключения | ||
1 | 1893 | 331 | Отсутствует доказательность |
404 | Нет оригинальных данных | ||
177 | Недостаточное число наблюдений | ||
49 | Не сообщаются исходы | ||
2 | 932 | 237 | Некагортные исследования |
193 | Сообщаются не все важные исходы | ||
35 | Применяются не типичные «авторские» методики реставрации | ||
3 | 467 | 64 | Неадекватная оценка исходов |
98 | Отсутствуют достоверные статистические данные | ||
4 | 305 | 179 | Другие причины исключения |
5 | 126 | - | - |
В табл. 2 представлена последовательность идентификации научных сведений на основании критериев, представленных выше.
Таким образом, по результатам анализа большого количества научных сведений, которые необходимо было получить для обоснования и разработки алгоритмов прямой эстетической реставрации зубов. Из 1893 источников бы
ло отобрано лишь 126 статей, которые соответствовали требованиям «доказательной медицины».
Далее производилась оценка статей на предмет определения достоверности клинических исследований по специальным рекомендациям, предложенным Р.Флетчером и соавт.(1998) (приложение).
Разработка алгоритмов является одним из вариантов стандартизации деятельности. Проведя анализ нормативной базы по данному вопросу методом контент-анализа, нами было установлено, что стандартизация определяется законом РФ «О стандартизации» от 10.06.1993 №1554-1
(ред.27,12,1995 №211-ФЗ) и ГОСТ P 1.0-92, как деятельность по установлению норм, правил, характеристик в целях обеспечения:
• безопасности работ и услуг для жизни и здоровья;
• технической и информационной совместимости, а также взаимозаменяемости продукции;
• качества предоставляемых услуг в соответствии с уровнем развития науки, техники и технологий;
• единства измерений.
Согласно ISOHEC GUIDE 2:1996 (ИСО/МЭК Руководство 2:1996), деятельность по стандартизации должна быть направлена на достижение оптимальной степени упорядочения в определенной области посредством установления положений для всеобщего и многократного использования в отношении реально существующих или потенциальных задач. Это означает, что все процессы (технологии) реставрации зубов должны быть в максимальной степени универсальными, а эффективность их клинического применения должна быть доказана.
Для разработки алгоритмов нами также были проанализированы и использованы следующие нормативно-правовые акты, регламентирующие данный вид деятельности:
• «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»;
• «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;
• «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека»;
• «О лекарственных средствах»;
• «О защите прав потребителей»;
• «О стандартизации»;
• «О сертификации продукции и услуг»;
• «Об обеспечении единства измерений»;
• «Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации»;
• «Об основных положениях стандартизации в здравоохранении» (решение коллегий Министерства здравоохранения Российской Федерации, Государственного комитета Российской Федерации по стандартизации, метрологии и сертификации, Совета исполнительных директоров территориальных фондов обязательного медицинского страхования от 03.12.97 г. №143/6-11;
• «Об организации работ по стандартизации в здравоохранении» (Приказ Минздрава России и Федерального фонда OMC от 19.01. 1998 г.» 12/2);
• «О введении классификатора «простые медицинские услуги» (Приказ Минздрава России от 22.12.98 г. №374);
• «О введении в действие отраслевого стандарта «Порядок апробации и опытного внедрения проектов нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении» (Приказ Минздрава России от 31.07.2000 г. №300);
• «О введении в действие отраслевого стандарта «Порядок разработки, согласования, принятия, внедрения и ведения нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении» (Приказ Минздрава России от 31.07.2000 г. №302);
• «Система стандартизации в здравоохранении. Основные положения» (Приказ Минздрава России от 04.06.2001 г. №181).
Сам по себе стандарт не является обязательным для исполнения, а лишь содержат в себе рекомендуемый (минимально необходимый) объем требований, который должен выполнять каждый врач-стоматолог. Минимальным уровнем требований являются технологии, которые могут выполняться не только в одной организации, но и в большинстве стоматологических учреждений. Этим достигается универсальность предлагаемых в исследовании методических подходов.
При разработке алгоритомов нами использовались следующие принципы:
• согласия (консенсу альности) — взаимное стремление всех субъектов к достижению согласия при разработке и введении в действие нормативных документов системы стандартизации;
• значимости — социальная, научная и экономическая целесообразность разработки и применения нормативных документов в практическом здравоохранении;
• актуальности — соответствие современным достижениям стоматологии;
• комплексности - согласование предъявляемых к объектам стандартизации требований между собой;
• проверяемости — обеспечение возможности контроля заданных в нормативных документах требований объективным методам.
Следует отметить, что процессы стандартизации преимущественно происходят в сфере оказания медицинской помощи населению на базе государственных медицинских учреждений, что о бус ловлено функционированием системы обязательного медицинского страхования.
Коммерческие медицинские организации, к которым, в большинстве своем относятся структуры, оказывающие стоматологические услуги, в своей работе ограничиваются лишь соблюдением требований действующего законодательства в области медицины.
Однако стандартизация занимает особое место при проведении работ по оценке и управлению качеством стоматологического лечения, так как дает возможность разработать и внедрить методики, позволяющие не только качественно, но и количественно определять уровень качества оказываемых услуг. В целях реализации Программы работ по созданию и развитию системы стандартизации в здравоохранении М3 РФ введен в действие отраслевой стандарт «Протоколы ведения больных. Общие требования» (Приказ M РФ от 03.08.1999 №303). Этим приказом регламентирована организация работ по разработке протоколов ведения больных в соответствии с требованиями OCT ПВБ №91500.09.001-1999 на федеральном уровне.
Следует учесть, что по большинству заболеваний и медицинских специальностей стандарты (протоколы ведения больных) до настоящего времени не разработаны и не утверждены на федеральном уровне.
Данная проблема не является исключением для стоматологии, особенно в части проведения эстетической реставрации зубов. C каждым годом пациенты предъявляют к стоматологии все более высокие требования. Особое внимание уделяется косметическим свойствам пломб, поэтому актуальность эстетической реставрации приобретает все большее значение. Разработка алгоритмов для врачей-стоматологов является решением задачи соблюдения технологии эстетической реставрации разрушенных зубов.
Ниже представлен общий традиционный алгоритм прямой эстетической реставрации зубов с использованием композиционных материалов, которого придерживается большинство врачей в настоящее время:
1. Подготовка пациента (объяснение необходимости и плана лечения).
2. Подготовка инструментария (кофердама, матриц, клиньев, ретракционных нитей).
3. Подготовка пломбировочного материала.
4. Анестезия (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая).
5. Гигиеническая обработка зуба (очистка поверхности от налета и отложений).
6. Определение цвета.
7. Изоляция зуба от влаги (наложение коффердама или роббердама).
S. Формирование полости:
8. !.Раскрытие кариозной полости.
8.2 .Некрэктомия.
8.3. Удаление нависающих краев и не имеющей дентинной поддержки эмали, скашивание или сглаживание краев эмали (формирование фальца).
9. Проверка окклюзионных взаимоотношений зубных рядов с помощью артикуляционной бумаги или аппарата «Т-Scan».
10. Выбор техники реставрации.
11. Установка вспомогательных приспособлений (матриц, клиньев, ретракционных нитей и т.д.).
12. Травление тканей зуба, промывка, подсушивание.
13. Внесение адгезивной системы.
14. Послойное внесение реставрационного материала, освещение полимери- зационной лампой, формирование анатомической формы коронки зуба. Соблюдение контуров перехода - шейка, экватор, край коронки зуба; центр коронки зуба, боковые поверхности; воспроизведение мамелон и зон прозрачности, имитация трещин, окрашивание фиссур; для центральных зубов - эффект «хамелеона».
15. Проверка прикуса с помощью артикуляционной бумаги.
16. Пришлифовка, полировка.
17. Нанесение постбондинга.
18. Оценка удовлетворенности пациента, рекомендации пациенту.
Однако данный алгоритм не учитывает ряд моментов:
1) различия в материалах,
2) различия в способах нанесения композита,
3) условия, в которых происходит реставрация.
Кроме того, каждая технология требует разработки стандартных рекомендаций по уходу за восстановленными зубами. Соответственно, практическому здравоохранению должны быть предложены алгоритмы на допущенные к применению технологии реставрации и доказавшие свою эффективность.
Алгоритмизация в данном случае решает задачу гарантии соблюдения выбранной врачом технологии проведения эстетической реставрации. В зависимости от применяемых материалов и способов формирования ретенционных элементов в препарированной полости. Это в свою очередь должно способствовать гарантии качественного выполнения работ и достижению максимального эстетического и функционального эффекта.
Ниже (рис. 2-4) приведены варианты разработанных нами алгоритмов прямой эстетической реставрации зубов с учетом локализации кариозной полости, техники внесения реставрационного материала и его поколения.
В рамках настоящего научного исследования впервые разработаны, описаны по технологии «флоу-чарт» и апробированы алгоритмы прямой эстетической реставрации зубов. Применение алгоритмов позволяет опираться на них как на методические пособия при осуществлении всех технологических операций и оценке качества проведенной реставрации.
Кроме того, в исследовании учитывалась возможность использования альтернативных технологий, не редко приводящих к одинаковому результату. Тем более что выбор той или иной технологии лечения может быть обусловлен не только индивидуальными особенностями пациента, но и конкретными условиями оказания стоматологической помощи, в частности материально-технической оснащенностью и кадровой обеспеченностью (профессиональной компетентностью врача-стоматолога) данной организации.
Рис. 2. Блок-схема «Реставрация боковой группы витальных зубов (I, II класс по Блэку) композиционными материалами светового отверждения»
Рис. 2. Блок-схема «Реставрация боковой группы зубов (I, II класс по Блэку) композиционными материалами светового отверждения (продолжение)
Рис. 2. Блок-схема «Реставрация боковой группы зубов (I, II класс по Блэку) композиционными материалами светового отверждения (продолжение)
По существу разработанные алгоритмы прямой эстетической реставрации зубов являются эмпирическими стандартами, основанными на опыте, полученном в «типичных» ситуациях. Как отмечает О.П.Щепин и соавт. (2002), именно данный вид стандартов на современном этапе является наиболее перспективным, так как:
• их разработка осуществляется на фактических данных;
• они устанавливаются для учреждений, не имеющих существенных различий, и, следовательно, могут быть сопоставимыми;
• все установленные средние показатели, в случае невыполнения стандартов, могут быть использованы как индикаторы качества медицинской помощи и для сопоставления отдельных исполнителей, групп исполнителей.
Рис. 3. Блок-схема «Реставрация зубов (III, IY класс по Блэку) сэндвич - техникой»
Рис. 3. Блок-схема «Реставрация зубов (III, IY класс по Блэку) сэндвич - техникой» (продолжение)
Рис. 3. Блок-схема «Реставрация зубов (III, IY класс по Блэку) сэндвич - техникой» (продолжение)
Рис. 4. Блок-схема «Коррекция формы и цвета зуба. Фронтальная группа зубов. III, IY поколение адгезивных систем»
На основании отбора литературных сведений, метода контент-анализа нормативных документов (приведено выше) в настоящем исследовании оценивались и учитывались требования, содержащиеся в ряде нормативных до
кументов Министерства здравоохранения РФ, относящиеся к проблемам стандартизации в здравоохранении, контролю качества медицинских услуг и к их классификации.
Также при разработке алгоритмов использовался классификатор простых и сложных стоматологических услуг. Алгоритм определяет требования к технологии выполнения медицинской, в данном случае стоматологической, услуги.
Как указывалось выше, отбор методов диагностики и лечения конкретного заболевания базировался на принципах «доказательной медицины», при этом источниками информации являлись данные об официально разрешенных к применению в России медицинских технологиях, данные литературы. Согласно принятой врачебной практике выбора медицинских технологий среди официально разрешенных технологий выделялись:
• технологии, включенные в реестр Министерства здравоохранения РФ,
• данные учебников и учебных пособий, рекомендованных Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России,
• данные диссертационных исследований, утвержденных ВАК России.
Разработанные в исследовании алгоритмы на практике позволяют решать 3 принципиальные задачи:
• установление единых (минимально необходимых) требований к порядку проведения прямой эстетической реставрации зубов;
• экспертиза объема и качества стоматологических услуг, оказываемых пациенту в медицинской организации в конкретных организационнотехнических условиях и на территории;
• использование «эталонных» требований для проведения экспертизы качества прямой эстетической реставрации зубов.
Еще по теме ГЛАВА 3. ОЦЕНКА И ОБОСНОВАНИЕ АЛГОРИТМОВ ПРОВЕДЕНИЯ ПРЯМОЙ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ РЕСТАВРАЦИИ ЗУБОВ:
- ОГЛАВЛЕНИЕ
- ВВЕДЕНИЕ
- ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
- ГЛАВА 3. ОЦЕНКА И ОБОСНОВАНИЕ АЛГОРИТМОВ ПРОВЕДЕНИЯ ПРЯМОЙ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ РЕСТАВРАЦИИ ЗУБОВ
- ГЛАВА 4. РАЗРАБОТКА КРИТЕРИЕВ КАЧЕСТВА ПРЯМОЙ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ РЕСТАВРАЦИИ ЗУБОВ