Современныетехнологии реставрации разрушенных зубов

Одним из направлений современной стоматологии является эстетиче­ская реставрация зубов. C каждым годом пациенты предъявляют к стомато­логии все более высокие требования. Особое внимание уделяется косметиче­ским свойствам пломб, поэтому актуальность эстетической реставрации при­обретает все большее значение (1, 2, 8, 9, 14, 18, 25, 29, 36, 41, 42, 44, 46, 54, 55, 67, 75, 77, 78, 88, 99, 102, 120-139, 153, 167, 169, 188, 189, 200, 201, 215).

C появлением и внедрением в клинику современных композитных мате­риалов, в первую очередь светоотверждаемых на смену термину «пломбиро­вание зуба» пришел термин «реставрация зуба». Данный термин подразуме­вает работу со светоотверждаемыми композитами, которые по сравнению с

другими пломбировочными материалами обладают целым рядом преиму­ществ, основными из которых являются улучшенные манипуляционные, эс­тетические и физико-механические свойства (8, 9, 97, 171).

В настоящее время в стоматологии сформировалось некое противостоя­ние между прямой и непрямой реставрацией зуба. Прямая реставрация это восстановление зубных тканей непосредственно в полости рта, непрямая рес­таврация выполняется в зуботехнической лаборатории и фиксируется в сформированной полости зуба (2, 144, 147). И совершенно непонятна, что та­кое полупрямая реставрация, которая, по мнению Радлинского С.В. (126, 127), предусматривает оптимизацию формы зуба под непрямую реставрацию непосредственно в полости рта.

В настоящее время значительные разрушения вестибулярной поверхно­сти передней группы зубов, изменение цвета зубов являются показаниями к реставрации/реконструкции винирами (вестибулярными полукоронками), как в технике непрямой, так и прямой реставраций (29, 30, 18, 120-139, 145-147).

Процесс восстановления разрушенных зубов непосредственно в полости рта по предложению Боровского Е.В. (17) получил название «реставрация».

Ряд авторов под реставрацией понимают восстановление эстетических и функциональных параметров зуба композитным материалом в двух- или трех- слойной технике (126, 180, 200, 201, 229).

В тоже время, по мнению Черкезишвили Т.Н. (167), реставрация это восстановление параметров конкретного зуба в первоначальном виде (гео­метрии). Вследствие разрушения коронки зуба из-за утерянных антропомет­рических ориентиров возможно лишь осуществить реконструкцию по сохра­нившейся культе коронки или рядом стоящим и антагонирующим зубам.

Понятия «пломба» и «реставрация» неравнозначны. Следует отметить, что понятие «пломба» не включает в себя одновременно процесс и результат восстановления зубов. Термин «реставрация» в отличие от пломбы можно рассматривать как понятие, включающее в себя как процесс восстановления, так и результат восстановления (162, 198).

В течение гарантийного срока и срока службы реставрации важно регу­лярно диагностировать ее состояние и при необходимости проводить кор­рекцию не допуская ее полной замены (148, 167, 200, 201, 222, 223).

Для нужд стоматологической практики еще предстоит разработать про­стые и достоверные методы диагностики состояния реставраций. Сегодня го­раздо проще обнаружить дефекты прямой реставрации, нежели в лаборатор­ной (143, 174).

Так же важна техническая возможность легкого, быстрого и надежного проведения коррекции. Прямая техника реставрация является более щадящей к зубным тканям и пульпе зуба, обеспечивает лучшую герметичность. Адге­зивная техника склеивает конструкционный композиционный материал и зубные ткани. Тем самым осуществляется укрепление опорных структур зу­ба, сохраняя оставшиеся ткани зуба даже девитального. Эластичность компо­зитов позволяет реставрационной конструкции в окклюзии деформироваться вместе с зубными тканями, предупреждая нарушение герметичности рестав­рированного зуба и появления расслоений между реставрацией,и основой.. Кроме того, композитные реставрации в прямой технике изготовления вини- ров, вкладок позволяет легко, успешно и с высокохудожественным исходом «реанимировать» поврежденную поверхность ранее проведенной композит­ной реставрации.

В тоже время необходимо учитывать, ограничения для пациентов, свя­занные с приемом пищи (кофе, чай и другие красящие продукты), а также вредные привычки (куренье, увлечение семечками подсолнуха, орешками и т.д.), достаточно быстро нарушают цвет и целостность прямой композитной реставрации. В связи с этим вопросы индивидуальной и профессиональной гигиены для этого контингента пациентов является весьма важным (22, 63, 64, 155-157).

Непрямая техника обеспечивает лучшее качество и цветостойкость по­верхности реставрации. Непрямые реставрации обладают полной инертно­стью и хорошей биологической совместимостью, не вызывая сенсибилизации (29, 46, 50, 74, 75).

Однако контролировать состояние реставраций изготовленных в технике непрямых восстановлений намного сложнее, так как доступным для контроля является только краевое прилегание. Наличие непрозрачного металлического центра, покрытого непрозрачным опаком, меняет опаковость всей реставра­ционной конструкции и снижает эстетическую эффективность металлокера­мической реставрации в разных условиях освещения (46, 148, 165).

В безметалловой керамике хорошо сочетаются свойства биологической совместимости металлокерамики и изменчивости внешнего вида композитов в разных условиях освещения, однако и она не является идеальным реставра­ционным материалом и, что немаловажно достаточно дорогая и для многих пациентов недоступная (59, 95, 137).

Наиболее распространенным и популярным методом коррекции и вос­становления эстетики зубов долгие годы являлось протезирование а именно изготовление металлокерамических и металлопластмассовых коронок (68). Основной и наиболее распространенной проблемой при изготовлении метал­локерамики в России является практически 100% депульпирование зуба. У пациентов молодого возраста, имеющих металлокерамические коронки, не­редко развивается ретракция десны в сочетании с кариесом цемента вестибу­лярной поверхности.

Основные показания к проведению: необходимость восстановления эс­тетических и функциональных параметров зуба, утраченных в результате ка­риеса и его осложнений, некариозных поражений, травмы зуба. Противопо­

казанием к проведению данного лечения является только аллергическая ре­акция пациента на компоненты композиционного материала или адгезивной системы и невозможность провести полную изоляцию зуба от влаги (55, 166).

Реставрационные работы можно разделить на два больших класса:

1. Лечение кариеса, его осложнений, некариозных поражений и последствий травм с восстановлением эстетических и функциональных характеристик зуба:

• при частичных отколах коронки вследствие травмы;

• замещение полостей I-VI классов с восстановлением цветовой гаммы, прозрачности и формы;

• коррекция цвета девитальных зубов;

• изготовление искусственных зубов на основе фрагмента естественного зуба;

• изготовление мостовидного протеза при дефектах малой протяженности.

2. Коррекг^ия эстетики зубов:

• коррекция цвета зуба;

• коррекция размеров и формы зуба;

• коррекция положения в зубном ряду.

В настоящее время на рынке стоматологии предоставлен широкий ас­сортимент реставрационных материалов, адгезивных систем IV V VI поколе­ния, универсальные микрогибридные, микронаполненые, жидкотекучие, конденсируемые композиты светового отверждения, компомеры (57, 129, 134, 137, 146, 154, 160, 183, 198).

Выбор реставрационного материала осуществляется учетом клиниче­ской ситуации, функциональной принадлежности зуба, эстетическими требо­ваниями пациента. Создание идеальных прямых реставраций на протяжении долгого времени было трудной задачей из-за несовершенных оптических свойств композитных материалов и неправильного выполнения клинических процедур (27, 174).

Измененные в цвете коронки зубов вследствие окрашивания эмали и дентина по причине пищевых пигментов, деминерализации, флюороза, гипо­плазии, тетерациклиновые зуба, сегодня можно успешно устранить совре­менными светоотверждаемыми композитами путем реставрации не прибегая к изготовлению метеллокерамических коронок (26, 178, 183, 184, 221, 223).

«Концепция естественной послойной реставрации» позволяет удовле­творить эстетические запросы пациентов путем внедрения новых познаний об оптических свойствах естественных тканей зуба в новую композитную систему. Кроме того, это позволило значительно упростить клинические процедуры, что делает данную методику приемлемой для широкого круга врачей-стоматологов (36, 49, 131, 136, 207, 219, 226, 227).

Идеальный пломбировочный (реставрационный) материал должен обла­дать следующими свойствами:

• достаточной твердостью, чтобы не подвергался быстрому и чрезмерному истиранию (соответствовать физиологическому стиранию твердых тканей зубов);

• не изменял формы и объема под воздействием функциональных нагрузок;

• биосовместимостью (безвреден для пульпы и тканей полости рта и для общего состояния здоровья);

• плотное прилегание к тканям зуба,

• устойчивостью к влаге,

• хорошей адгезией к твердым тканям зуба;

• цветовое соответствие и устойчивость (88, 146, 177, 200, 201, 220).

Заместительная терапия при кариозных разрушениях коронок зубов предусматривает препарирование твердых тканей, при работе композитами светового отверждения, отличное от принципов препарирования по Блеку. Это связано со способностью адгезивных систем, которые обеспечивают дос­таточно надежную связь с тканями (51).

Основным требованием к сформированной полости перед внесением композита является отсутствие некротизированного дентина, декальциниро­ванной эмали и наличие фальца (5, 7, 133).

Препарирование твердых тканей зубов позволяет создать полость той конфигурации, которая будет оптимальной с точки зрения сохранения препа­рируемых тканей зуба и необходимо сконцентрировать внимание на предот­вращении появления расколов у основания бугров. Принимая во внимание возможность реминерализации, а также наличие адгезивных реставрацион­ных материалов, необходимо сохранить как можно больше естественных тканей тем самым минимизируя дальнейшее повреждение зуба (85-87, 98).

Предпочтительными следует считать минимальные инвазивные стома­тологические вмешательства, позволяющие сохранить большую часть здоро­вых естественных тканей зуба (58).

Адгезивные методики реставрации устранили необходимость в обшир­ном препарировании с целью достижения ретенции, а композиты, обладаю­щие свойствами сходными с естественной эмалью способны замещать ткани зуба, обеспечивая долговечность изготавливаемых реставраций (158).

Зубы - трехмерные объекты, и для воссоздания гармоничной улыбки пациента необходима трехмерная система пространственных координат, ко­торая позволила бы точно воспроизвести связь каждого зуба с топографией мягких тканей лица (38).

Знание особенностей морфологии зубов у мужчин и женщин имеет важ­ное практическое значение в стоматологии при реставрации и реконструкции зубов (56).

При проведении как прямых, так и непрямых реставраций на первый план обычно выходит так называемая «белая эстетика», но нельзя упускать из вида и «красную эстетику», т.к. при отечной гиперимированной десны, зубных отложениях. Неприятного запаха изо рта, ни о какой эстетике не мо­жет быть и речи. Адекватно проведенное лечение тканей парадонта ведет к

облегчению реставрационных работ, увеличению срока их службы и дости­жению прогнозируемых результатов (106).

Аспекты лечения зубов, эстетических реставраций, протезирования зу­бов рассматриваются через призму сохранения здорового пародонта, что по­зволяет не только улучшить здоровье пациентов но и получить высокоэсте­тический результат (67, 130).

Композитными материалами можно восстанавливать коронки зубов с большим разрушением вследствие поражения твердых тканей патогенными факторами различной этиологии на длительный срок с сохранением формы, функции и эстетики (17, 24-26, 131, 133).

В области зубов передней группы основным компонентом является эс­тетика, а для зубов боковой группы способность противостоять жевательным нагрузкам (144, 163, 174).

Клиническая эффективность последних поколений композитных мате­риалов и адгезивных систем безусловна при применении в любых по площа­ди и классу дефектах твердых тканей зубов. При помощи композитных мате­риалов можно восстановить твердые зубные ткани (гипоплазия, эрозия, откол части коронки зуба), разрушенные патогенными факторами различной этио­логии на длительный срок с сохранением формы, функции и эстетики (19, 138, 231). Современные реставрационные материалы рассматриваются как альтернатива традиционному непрямому методу восстановления зубного ря­да (29).

Лавинообразное появление на рынке новых пломбировочных материа­лов — стеклоиономерных цементов, композиционных материалов, компоме- ров, ормокеров, материалов на основе нанотехнологий, а также усовершенст­вование адгезивных систем открыли стоматологам новые возможности в клинической практике (143).

На сегодняшний день врач-стоматолог может не только остановить ка­риозный процесс и заместить дефект твердых тканей зуба, но и воспроизве­сти его анатомию, цвет и прозрачность. Эстетическая реставрация подразу­

мевает восстановление и при необходимости, коррекцию анатомической формы, передачу цвета и прозрачности твердых тканей зуба, воспроизведе­ние возрастных элементов и введение его в гармоничную окклюзию (8, 9, 35, 227, 235).

Композиционный материал хорошо интегрирует с тканями зуба, чего не происходит при применении конструкционных материалов для изготовления ортопедических конструкций зубных протезов. Успех эстетической рестав­рации во многом зависит от применяемых пломбировочных материалов и методики их полимеризации. Восстановление анатомической особенности зубов любой группы принадлежности необходимо для правильного функ­ционирования, защиту пародонта от травмы, долговечность реставрации (134-141). Данное мнение разделяют многие врачи-стоматологи. В частности, с точки зрения Максимовой О.П. (82), Хаака Р. (159), Шмидседера Д. (171) не всегда предлагаемый врачом-стоматологом метод восстановления/целостно- сти зубного ряда металлокерамическими коронками является оптимальным для конкретного пациента либо по экономическим причинам, либо чрезмер­ная занятость пациента, желающего в одно посещение завершить лечение. Поэтому одномоментная прямая реставрация зубов остается актуальной. Композитные материалы, имея относительно низкую стоимость, характери­зуясь легкостью в применении, быстротой в работе, обладая высокой адгези­ей к тканям зуба, являются в настоящее время материалами выбора для эсте­тической реставрации в стоматологической практике любого уровня. Эти по­ложительные свойства подтверждены хорошими отдаленными результатами в течение тридцати лет применения (80, 81, 83).

Врач-стоматолог, использующий в своей практике светоотверждаемый композиционный материал, руководствуется безусловным преимуществом, по сравнению с традиционными цементными пломбами:

• будучи однородной гомогенной массой, не требуется замешивания и вяз­кость материала в процессе работы не изменяется,

• появляется возможность моделирования реставрации в течение длительно­го времени,

• в случае необходимости, дополнительными порциями материала есть воз­можность корректировать форму и цвет,

• полимеризация проводится в необходимое для врача время,

• безотходная технология,

• возможность достижения высоких эстетических результатов,

• одномоментное устранение повреждение реставрации, без ее тотальной замены.

Недостатками при работе с светоотверждаемым композиционным мате­риалами являются:

• длительное время работы (послойное внесение материала, полимеризация),

• значительная стоимость данного материала (в сравнении с цементными пломбами),

• необходимость средств защиты глаз при работе с фотополимеризационной лампой (2, 81, 146).

Среди врачей-стоматологов бытует мнение, что тревоги пациентов по поводу прочности реставрированных зубов лишены оснований: при соблю­дении технологий реставрации и правильном выборе материала такие зубы не уступают естественным зубам. На сегодняшний день реставрация зубов светоотверждаемым композитом становится альтернативой металлокерами­ческим коронкам (79, 81, 185, 188, 206).

Безусловно, посредством композиционных материалов можно достичь высокохудожественной реставрации зубов. Однако не надо забывать, что по своим прочностным характеристикам композиты значительно уступают твердым тканям зубов. Исходя из этого, понятно, что данный материал не должны быть использованы при лечении большого числа разрушенных зу­бов, в частности, генерализованной форме повышенной стираемости зубов, т.к. не в состоянии удержать высоту нижнего отдела лица.

Улитовский С.Б. (155, 156) аргументируя в пользу прямых композитных реставраций приводит необоснованные аргументы, связанные с человече­ским фактором, недобросовестностью и безответственностью врача- стоматолога, депульпирующего зубы под металлокерамические коронки для удобства выполнения им своей работы. Мы не согласны с мнением автора, что не возникает проблем с прилежащей десной, т.к. проблемы есть и они связаны с характеристикой композита, его способностью высокой адгезии кариесогенных и парадонтогенных микроорганизмов, а это пусковой меха­низм поддержания хронического воспаления. C остальными преимуществами композитных реставраций, приводимыми автором мы согласны и поддержи­ваем. «При сколах реставрации их коррекция проводится непосредственно в полости рта, тогда как металлокерамические коронки необходимо снимать. Проводя реставрацию, стоматолог экономит время пациента, так как работа выполняется в одно посещение без лабораторных этапов, примерок. Для про­ведения реставрации необходимо учесть ряд факторов: жизнеспособность пульпы и тканей периодонта; состояние тканей пародонта (если пациент страдает пародонтитом, то на первом месте должен стоять вопрос о консер­вативном лечении); гигиенические навыки пациента (некачественная гигиена полости рта приводит к краевой пигментации и потери блеска)».

Срок службы многих эстетических реставраций могут быть не меньше, чем металлокерамических. Этому способствуют правильное планирование лечения, умелое использование материалов и адекватный поддерживающий этап, адаптированный к конкретной реставрации (77, 132, 171). Кроме этого, по нашему мнению, реализации данного постулата способствует правильный выбор гигиенических средств (щетки и пасты), состояние тканей пародонта, вредные привычки, общесоматический статус и т.д.

Успешное проведение реставрации во многом зависит от того, как орга­низовано рабочее место врача. Стоматологическая установка должна иметь безмасляный компрессор, пылесос и слюноотсос. Светильник установки должен иметь яркий белый свет, не искажающий световосприятие. Проведе-

ниє реставрации занимает большой период времени, поэтому пациент дол­жен находиться в положении лежа. Это обеспечивает нормальный доступ к полости рта врачу-стоматологу и ассистенту. Работа со светоотверждаемыми композитами проводиться в четыре руки, с участием специально обученного ассистента. Препарирование тканей зуба проводиться турбинным наконечни­ком с обязательной подачей воды, чтобы избежать перегрева твердых тканей зуба (2, 16, 20, 143).

Одной из наиболее актуальных проблем реставрации зуба является изо­ляция рабочего поля от ротовой жидкости. Надежно защитить зубы от попа­дания слюны можно только при помощи коффердама, а так же использовать ретракционные нити с кровеостанавливающей пропиткой и изолирующие вестибулярные матрицы (128, 169).

Важным аспектом является психологическая подготовка пациента к рес­таврации. Прежде всего, необходимо объяснить пациенту возможность вос­становления зубов, выяснить, что ждет пациент от реставрации, обсудить цвет и форму зубов. Прежде чем приступить к реставрации зуба или зубного ряда врач должен обсудить с пациентом все возможные последствия и ре­зультаты конкретного случая, план, необходимые изменения зубов по форме, цвету, прозрачности, ожидаемые изменения внешнего вида зубного ряда, улыбки, лица (134, 160).

Данное мнение разделяет и Rufenacht C.R. (221) - выбор цвета и формы необходимо очень подробно обговаривать с пациентом, прислушиваясь к его пожеланиям и объясняя рациональность принятого решения. Оздоровление тканей десны важно, потому что максимальный эстетический эффект дости­гается при сочетании ровных здоровых зубов и бледно-розовой десны.

Самой распространенной классификацией композитных материалов яв­ляется их распределение на основе различия величин применяемых наполни­телей. В области передней группы зубов эстетика является приоритетной. Реставрационный материал должен по возможности точно соответствовать цвету природных зубов и иметь естественную флуоресценсию. В области же­

вательных зубов на первом месте стоят механическая прочность и устойчи­вость к истиранию (10, 79).

Большой интерес вызывает книга Саловой А.В. (146), которая является хорошим подспорьем при выборе композиционного материала в зависимости от конкретной клинической ситуации и поставленных перед врачом- стоматологом задач. Адекватное адресное использование композитов являет­ся гарантом клинической эффективности, долговечности и комфортности осуществленного лечения:

• I класс - макрофилы для боковой группы зубов (неорганические частицы наполнителя 1-10 мк., достаточная прочность, но непригодность к рестав­рации передней группы зубов из-за недостаточной адгезии к тканям зуба, низкой устойчивостью к истиранию, цветовой стабильностью и полируе- мостью).

• II класс — микрофилы (размер частиц менее 1 мк., высокая степень поли- руемости, низкие прочностные характеристики, условно пригодны к рес­таврации передней группы зубов).

• III класс - гибриды (частицы наполнителя колеблются в диапазоне 0,004 - 50 мк., универсальный материал для всех групп зубов) (147).

Успех композитной реставрации, как и любой адгезивной реставрации, зависит от качества полимеризации, как видимым прямым, так и фиброопти­ческим светом, и предполагает передачу световой энергии, воздействие кото­рой зависит от интенсивности и экспозиции. В настоящее время в промыш­ленности выпускается 4 типа светополимеризационных приборов:

1. Галогеновые - с мощностью светового потока 600 мВт/см.

2. Плазменно-дуговые фотополимеризаторы (чрезмерная мощность свето­вого потока способствует полимеризационной усадки в стрессовом ре­жиме).

3. Лазерные фотополимеризаторы.

4. Фотополимеризаторы холодного излучения - интенсивность светового потока достигает 400 мВ/см, что по эффективности соответствует свето­вому потоку 800 мВт/см галогеновой лампы.

Успех композитной реставрации оценивается по ее цвету, который дол­жен быть как можно ближе к цвету естественного зуба. Этот фактор учиты­вается как при реставрации фронтальной группы зубов, так и в боковых уча­стках и жевательных поверхностях премоляров и моляров. Поскольку воз­растные изменения структуры эмали и дентина весьма индивидуальны, их приблизительная оценка у каждого пациента представляет собой конкретную задачу. Ее решение сводится к оценке степени прозрачности твердых тканей. Для этого может быть использован интактный резец верхней или нижней че­люсти (36, 233).

Финишная обработка является одним из самых важных и ответственных этапов, т.к. позволяет выявить и устранить практически все недостатки на поверхности композита, улучшить краевое прилегание и удалить ингибиро­ванный слой композитной реставрации (91, 92).

Самая распространенная классификация систем адгезивов базируется на на шести поколениях адгезивов (14, 41, 45, 91, 101, 180).

В своем развитии адгезивные системы претерпели немало решительных преобразований и представляют несколько поколений, что дало невероятное количество материалов выполняющих функцию сцепления в конструкции реставрированного зуба (54, 134, 137).

На сегодняшний день актуальной является самопротравливающая адге­зивная система, позволяющая сократить часть временных затрат, обеспечить высокую прочность соединения тканей зуба с материалом (99).

Качество работы зависит от того, как ее результатами воспользовался пациент. К негативным внешним факторам следует отнести воздействие от­дельных средств личной гигиены полости рта на конструкционный материал для реставрации и его свойства. Выбор дисков со степенью абразивности, профессиональные полировочные пасты, щеточки, резиновые насадки очень

важен. Это создает максимально полированную поверхность реставрации и ее совместимость с прилегающими естественными тканями самого зуба и влияют на способность реставрации преломлять свет, снижает адгезию ка­риесогенных и пародонтопатогенных микроорганизмов (157).

Одной из главных задач врача-стоматолога является мотивация пациен­та к проведению профилактических мероприятий и контроль за их выполне­нием. Проведение сложных реставрационных работ не принесут, желаемых результатов пока пациент не изменит свое отношение к гигиене полости рта и не начнет следовать рекомендациям врача-стоматолога, регулярной прихо­дить на профилактический осмотр, минимум два раз в год (24, 25, 81, 82).

Проведение прямой реставрации боковых групп зубов и восстановление жевательной поверхности необходимо более точно воссоздать структуру по­строения зубов в зубном ряду и обеспечить правильное окклюзионное соот­ношение верхней и нижней челюстей (26, 99).

Техника восстановления контактных поверхностей передних зубов ос­таются непроработанными, слабым звеном в прямой реставрации, особенно с точки зрения соответствия формы реставрации правилам нормальной анато­мии (135).

Определенную сложность при использовании композитов для боковой группы зубов в полостях класса II вызывает непредсказуемость контактных пунктов и хорошей краевой герметичности. Для создания правильных меж­зубных контактов многие авторы рекомендуют использовать комбинацию композитов с различными механическими и физическими характеристиками: в придесневой зоне — текучие композиты, а для создания качественного кон­тактного пункта - пакуемые (145, 153).

В научной литературе недостаточно освещены вопросы моделирования окклюзионной поверхности боковых зубов прямым методом и на практике часто проводится индивидуально. Клык является достаточно стабильным и ключевым звеном с наиболее высоким уровнем дифференциации в зубоче­люстном аппарате, т.к. находится на грани различных функционально ориен­

тированы групп зубов и содержит в себе признаки, как резцов, так и корен­ных зубов (75, 76).

При использовании формы клыка или его частей как модуля можно по­лучать самые разнообразные и сложные вариации форм зубов (55).

Первые моляры верхней и нижней челюстей которые, как правило, име­ют своеобразный, индивидуальный окклюзионный рельеф, позволяющий им вступать в оптимальный контакт со структурными элементами зубов антаго­нистов. Исходя из того, что клык является ключевым звеном, а премоляры - функционально ориентированной группой зубов, которые в своем строении объединяют элементы, характерные как для моляров, так и клыков, необхо­димо учитывать их анатомические особенности при реставрации окклюзион­ного рельефа (108). Любые изменения жевательной поверхности при выпол­нении реставрации могут привести к нарушению окклюзионной гармонии, т.к. фактически врачом-стоматологом производиться программирования но­вых окклюзионных взаимоотношений зубных рядов, как првли без учета особенностей артикуляции нижней челюсти, экскурсии голоки нижней челю­сти в структуре ВНЧС. Даже небольшие изменения окклюзии может привес­ти к чрезмерным нагрузкам на скаты оставшихся бугров и вызвать перегруз­ку периодонтального аппарата, разрушения реставрации и т.д. (85-87).

Рентгенологическая диагностика, как метод выявления кариозного по­ражения, так и метод контроля за качеством реставрации и возникновения рецидива кариеса, является важным вспомогательным средством для практи­ческого врача (148). Рентгеновское исследование краевого прилегания рес­тавраций на контактных поверхностях может быть стандартом контроля над качеством клинической процедуры восстановления зуба и межзубных кон­тактных пунктов (135).

Анализ вопросов связанных с проблематикой окклюзионных взаимо­отношений зубных рядов, освещенных в литературе, позволили резюми­ровать следующее. Повышенная износостойкость композиционных рес­тавраций по отношению к эмали зуба требует тщательно выверять окклю­

зионные контакты не только в момент изготовления реставрации, но и на последующих этапах диспансерного наблюдения. В настоящее время поя­вилось понятие балансировка окклюзии, которая осуществляется с помо­щью артикуляционной бумаги. Современный уровень развития высоко­технологичных производств и их быстрое внедрение в различные сферы деятельности человека, а особенно в медицину, всецело охватывает и сто­матологию. Необходимость мониторинга окклюзии зубочелюстной систе­мы постоянно подогревает интерес технических производителей и прак­тических пользователей к созданию новейших методик и аппаратов. На всемирном рынке стоматологической аппаратуры представлен аппарат под названием “T-Scan” (фирма - производитель “TEKSCAN”, США), с помощью которого дается возможность получить данные о силе контактов и о последовательности их появления, что, безусловно, должно быть вне­дрено в практическую деятельность как средство контроля и профилакти­ки нередких осложнений в практике прямой техники композиционных реставраций.

Зубы, как элемент улыбки, отражающей уровень эстетики, демонстри­руют вариации и нюансы, выражающие индивидуальность при определенной стоматологической картине. Форма, длина и ширина верхних передних зубов - предмет математических, физиологических и психологических интерпрета­ций. Расположение зубов в зубном ряду влияет на правильную фонетику и окклюзию (8, 9).

Долговечность композитных реставраций зависит не только от мастер­ства врача-стоматолога, но и от свойств самого материала и адгезивной сис­темы, от состояния твердых тканей, интенсивности кариеса зубов, от жизне­способности пульпы. Депульпированные зубы требуют особого подхода при их восстановлении. Это обусловлено целым комплексом изменений в твер­дых тканях зуба после его депульпирования (1).

Радлинским С.В. (127) разработана авторская методика, которая позво­ляет обеспечить долговечность реставрированного зуба. По автору необхо­

димо оптимальное сочетание трех конструктивных элементов: реставрируе­мой основы, собственно реставрации и прочного соединения между ними, для обеспечения долговечной краевой интеграции в реставрированном зубе и сведения к минимуму нарушений краевого прилегания композитный матери­ал должен обладать соответствующей комбинацией прочности на изгиб и модуля упругости.

В настоящее время укоренилось мнение, что композитные реставрации разрушенных коронок зубов, посредством армирования можно укрепить и сделать устойчивыми к истиранию. В этом отношении интересны исследова­ния и предложенная авторская методика Черкезишвили Т.Н. (167). Суть ме­тодики заключается в реставрации поврежденных коронок зубов боковой группы композитом с армирующим элементом, способствующим усилению прочностных характеристик композита. Методом математического модели­рования автор анализировала максимальные напряжения в тканях естествен­ного зуба. Установлено, что в реставрированном зубе напряжения оказыва­ются выше, чем в естественном зубе. Традиционное восстановление разру­шенных зубов, без применения армирующих элементов, приводит к увеличе­нию максимальных напряжений более чем в 2 раза. При использовании ар­мирующего элемента, произвольно выбранные параметры армирования мо­гут привести к уменьшению прочности реставрации более чем в 3 раза. Лишь в том случае, когда параметры армирующего элемента, определяются на ос­новании данных математического моделирования, прочность реставрирован­ного зуба повышается примерно на 30-50%.

Однако такая методика достаточно непрактична - требует большего времени для реализации, она дорогостоящая и экономически мало доступна для широких слоев населения, т.е. сводит на нет преимущества традицион­ной прямой техники композитных реставраций разрушенных коронок зубов.

Черкезишвили Т.Н. (167) провела фундаментальные исследования по реставрации разрушенных коронок зубов по II классу Блэка у пациентов с за­болеваниями пародонта. Автором установлена целесообразность использова­

ния гибридных композиционных материалов: Charisma (фирма "Heraeus Kulzer", Германия); Prisma TPH (фирма "Dentsply", Великобритания); TPH Spectrum (фирма "Dentsply", Великобритания); Призмафил-С (фирма "Сто- маДент-Dentsply", Россия-Великобритания). Анатомо-топографические усло­вия зоны вмешательства (II класс по Блэку) не позволяют обеспечить необ­ходимую зеркальную поверхность композиционного материала существую­щими методами финишной обработки. Убыль композиционного материала, обусловленная средствами гигиены, приводит к повреждению придесневой поверхности реконструкции, что способствует образованию зубной бляшки. Для достижения высокого результата автор предлагает проводить реставра­ционные мероприят для оптимизации поверхности и морфологии ранее изго­товленных композиционных реконструкций не реже чем раз в 6 месяцев. При выборе композиционного материала для реконструкции разрушенных коро­нок целесообразно использовать методику адгезии in vitro со штаммами ка­риесогенных и пародонтогенных бактерий. Для оценки эффективности ком­плексного лечения пациентов с заболеваниями пародонта рекомендует про­ведение оценки динамики микробной колонизации реконструкций по II клас­су Блэка из гибридных композиционных материалов.

В тоже время необходимо отметить, что с правовой точки зрения автор­ские методики должны использоваться с известной степенью осторожности и при обязательном информированном согласии пациента (93).

Возможные ошибки и осложнения условно можно разделить на группы:

1. Диагностические: повлекут за собой неправильный выбор лечения, разви­тие осложненного кариеса.

2. Манипуляционные, которые встречаются при препарировании зуба, вос­становлении твердых тканей, окончательной обработке реставрации.

3. Технические (хранение пломбировочного материала) (2).

Кулаков А.А., Шестаков В.Т. (65) приводят следующие критерии оценки художественной реставрации и простой пломбы:

1. Форма художественной реставрации должна соответствовать анатомиче­ской форме зуба (бугры, скаты бугров, фиссуры, режущий край).

2. Контакт между апроксимальными поверхностями соседнего зуба и по­верхностью реставрации должен быть точечным и находиться в области экватора зуба.

3. Реставрация не должна нарушать окклюзионные контакты (при смыкании зубов пломба не вызывает дискомфорта).

4. Воспроизведение мамелон и зон прозрачности, имитация трещин, про­крашивание фиссур; для центральных зубов - эффект «хамелеона».

5. Соблюдение постепенного цветового перехода — шейка зуба, тело корон­ки зуба, край коронки зуба; центр коронки зуба, боковые поверхности.

6. Граница края художественной реставрации и тканей зуба не должна про­сматриваться.

7. Поверхность реставрации должна быть отшлифована и отполирована.

Существуют определенные критерии оценки качества выполненной рес­таврации. К ним относят:

• отсутствие чувствительности после препарирования твердых тка­ней;

• наличие сбалансированных окклюзионных контактов на реставра­ции, на тканях восстановленного и рядом стоящего зуба;

• отсутствие белой линии по краю реставрации;

• соответствие цвета реставрации цвету естественного зуба,

• наличие «сухого» блеска реставрации,

• отсутствие тактильного перехода пломбировочного материала на ткани зуба;

• соответствие реставрации анатомической формы зуба (67, 80, 81, 157).

Сравнительная эффективность прямых реставраций разрушенных коро­нок зубов, с использованием композиционных материалов освещена в лите­ратуре достаточно хорошо. Чаще всего встречаются публикации, где авторы

подчеркивают важность соблюдения технологии использования композици­онных материалов и их высокую клиническую. По мнению многих авторов, лабораторным способом изготовленные вкладки из керамических и керомер­ных материалов для замещения дефектов коронок зубов являются единст­венно полноценными реставрациями. Однако необходимо отметить, что пря­мая (клиническая) и непрямая (лабораторная) реставрация дефектов твердых тканей зуба конкурируют друг с другом, и выбор врачом той или другой тех­нологии больше зависит от уровня подготовленности его и зубного техника, материально-технической оснащенности клиники, финансовой обеспеченно­сти пациента. В меньшей степени руководствуются данными научных иссле­дований прочностных характеристик, долгосрочности тех и других реставра­ций, обоснованного индивидуального подбора конструкционного материала и технологии изготовления. В то время как общеизвестно, что реконструкции из композиционных материалов и лабораторные конструкционные материа­лы, из которых изготавливаются различные виды зубных протезов, влияют на гигиенические показатели полости рта. Что касается вопросов связанных с микробной обсемененностью зубных рядов и микробиоценоза рта, то в по­вседневной практике врача-стоматолога они вовсе не стоят.

Таким образом, анализ доступной отечественной и зарубежной литера­туры по обсуждаемой проблеме показал, что в данный момент так и не сфор­мировалось четких представлений о критериях и показателях качества эсте­тической реставрации зубов, не выработаны действенные системы обеспече­ния и управления качеством данного вида услуг, что обусловило актуаль­ность проведения настоящего исследования.