Светоотверждаемые композиты и их эффективность при замещении дефектов коронковой части зуба.

Светоотверждаемые композиты занимают лидирующее место среди пломбировочных материалов в современной реставрационной стоматологии [3, 4, 12, 13, 16, 20, 21, 22, 23, 27, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 43, 47, 49, 51, 59, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 69, 74, 75, 76, 77, 88, 93, 94, 95, 96, 97, 101, 105, 108, 109, 110, 112, 119, 123, 124, 128, 129, 130, 132, 134, 139, 141, 142, 145, 153, 156, 159, 165].

Современные светоотверждаемые композитные материалы позволяют восстановить функциональные и эстетические параметры зуба непосредственно в полости рта в одно посещение, что убедительно показано в монографиях Макеевой И.М., Чиликина В.Н. [63, 124]. Этому способствует развитие адгезивной техники и материалов [2, 15, 19, 25, 29, 46, 62, 63, 71, 80, 87, 98, 105, 124, 138, 155, 160, 164, 165]. Тем не менее, после реставрации зубов композитными материалами возможно развитие таких явлений, как изменение цвета пломбы, появление краевого прокрашивания по границе «ткани зуба-композит», нарушение краевого прилегания. В связи с этим продолжаются исследовательские работы по экспериментальному и клиническому изучению композитов при пломбировании дефектов зуба [14, 20, 31, 32, 39, 45, 51, 78, 82, 89, 90, 91, 105, 106, 120, 126, 128, 132, 133, 137, 140, 154, 155, 156, 159, 160, 162, 167, 170].

Шелеметьева Т.Н. сообщает, что отечественные исследования качества реставраций в сроки до 3 лет показали, что до 8,6 % из них требуют замены, а около 30% нуждаются в коррекции цвета и полировании. Зарубежные исследования со сроками наблюдения до 10 лет и более посвящены в основном качеству пломбирования полостей II класса по Black. Состояние восстановленных зубов в отдаленные сроки зависит как от используемого материала и «возраста» реставрации, так и в большей мере от соблюдения

9 врачом принципов работы с композитными материалами и соблюдения пациентом рекомендаций [128].

По результатам собственного клинического обследования большой группы пациентов Шелеметьева Г.Н. сделала выводы, что основным фактором, влияющим на качество пломб в отдаленные сроки, является строгое соблюдение технологии: в контрольной группе 98% пломб из композитных материалов светового отверждения оценены неудовлетворительно, тогда как в исследуемой группе, где все пломбы были наложены одним врачом с соблюдением технологии, неудовлетворительными признаны 16% пломб; на качество пломб в отдаленные сроки влияют следующие факторы: правильный выбор материала, соблюдение методики применения, кратность полирования, соблюдение правил гигиены полости рта. Композитный материал «Silux Plus» (класс микрофилов) обеспечивает наиболее длительное сохранение эстетических параметров при самостоятельном или комбинированном использовании для проведения реставрации фронтальных зубов; основным недостатком гибридного композита «Prisma ТРН» в сроки свыше 5 лет является отсутствие блеска поверхности,изменение цвета, потеря прозрачности и краевое прокрашивание пломб. Компомерный материал «Dyract» в целом обладает хорошей цветостабильностью, однако имеет место локальное прокрашивание и увеличение объема пломб. 20% пломб из «Dyract» были утрачены в сроки свыше 5 лет; краевое прилегание пломб с течением времени ухудшается: при проведении электрометрического исследования с каждым годом данные электрометрии возрастают на 1 мкА. Пациенты менее критично относятся к оценке качества пломб, чем врач- стоматолог: по мнению пациентов, только 46 пломб подлежали замене (9,2 %), тогда как необходимо было заменить 80 пломб (17%). Наиболее частыми причинами, по которым пациенты обращаются за заменой пломб, являются грубые дефекты (сколы, значительное изменение цвета).

10

Адилханян В.А. обращает внимание на особенности пломбирования депульпированных зубов: депульпирование зуба приводит к снижению кислотоустойчивое™ и структурной резистентности эмали, в результате возрастает количество сколов твердых тканей коронковой части зуба [3].

Адилханян В.А. на основании клинического исследования, а также в результате стендовых прочностных исследований дал оценку качества восстановления депульпированных зубов с применением различных методов.

Установлено, что наиболее распространенным методом восстановления коронковой части зубов после эндодонтического лечения независимо от групповой принадлежности является наложение пломбы (65,5 % случаев), причем пломбирование без перекрытия стенок зуба или режущего края применяется в 53,5% случаев; наибольшее число удовлетворительных результатов в отдаленные сроки получено для зубов, восстановленных пломбой со штифтом и перекрытием стенок зуба - в контрольной группе - 68%, в исследуемой группе - 88%; в 98% случаев при сколах композитных пломб, перекрывающих стенки зуба, антагонистом композитной реставрации являлись зубы, восстановленные металлокерамическими коронками; характер дефекта зубов зависит от метода восстановления коронковой части: для металлокерамики - это скол керамической облицовки и локальный гингивит, для пломб без перекрытия стенок зуба - это фактура, для цельнокомпозитных пломб с перекрытием режущих краев и стенок зуба - это

и сколы материала в области апроксимальной поверхности и бугров. Установлено, что краевая проницаемость пломб контрольной группы без видимых дефектов составляет 5,8 ± 0,4 мкА, что является

неудовлетворительным, тогда как в исследуемой группе этот показатель составляет 3,2 ± 0,2 мкА, что также на 0,3 мкА превышает порог нормы; интактные премоляры обладают прочностью при сжатии в 130 ± 0,2 МПа, тогда как для интактных моляров эта величина составила 160 ± 2,6 МПа.

Аманатиди Г.Е. посвятил свое исследование клинико-лабораторному выбору материала для пломбирования дефектов твердых тканей зуба в пришеечной области [4]. Он, также как многие другие клиницисты, подтверждает, что в отдаленные сроки врач сталкивается с такими явлениями, как частое выпадение пломб, появление краевого прокрашивания по границе «ткани зуба - композит», нарушение краевого прилегания и послеоперационная чувствительность. Отечественные исследования качества пломб, восполняющих дефект твердых тканей в пришеечной области зубов показали, что в сроки свыше 5 лет 20% пломб области оценены «неудовлетворительно» или утрачены. По мнению Патюкова В.В., состояние пломб в отдаленные сроки зависит от срока наблюдения, от выполнения врачом принципов препарирования и работы с пломбировочными материалами, от соблюдения пациентом рекомендаций по гигиене полости рта.

Однако Аманатиди Г.Е. считает самым важным фактором правильный выбор пломбировочного материала. На основании архивных данных и

12 собственных клинических исследований Аманатиди Г.Е. были определены сроки службы и качество пломб V класса в зависимости от пломбировочного материала. Установлено, что в срок до 2-х лет самое большое количество пломб из материала «Спектрум ТПЧ» оценено неудовлетворительно - 35,3%; при оценке пломб из компомера «Дайрект» получено 20% неудовлетворительных результатов.

В лабораторных условиях определен модуль упругости тканей зубов в пришеечной области неразрушающим способом. Установлено, что модуль упругости твердых тканей премоляров в пришеечной области составляет 18 ООО ± 1 800 МПа.

Определена динамика модуля упругости пломбировочных материалов в различные сроки и установлена взаимосвязь модуля упругости и водопоглощения материалов. Установлено, что модуль упругости материалов стеклоиономерной и компомерной природы изменяется в зависимости от выдержки в воде - от 30 000 до 23 037 МПа («Дайрект»), Наиболее стабильное значение модуля упругости получено для материалов «Унирест» (от 19 000 до 19 087 МПа) и «ФилтекФлоу» (от 13 200 до 14 174 МПа).

Даны рекомендации по выбору пломбировочных материалов на основании сопоставления полученных данных. Установлено, что для обеспечения высокого качества пломбирования дефектов зубов пришеечной области материал должен обладать не только модулем упругости, соответствующим модулю упругости зуба, но и адгезией к твердым тканям зуба не менее 6 МПа.

Аманатиди Г.Е. делает выводы о том, что при изучении качества пломб из композитных и компомерных материалов оценку «неудовлетворительно» получили 25% пломб контрольной группы и 19% пломб исследуемой группы; при изучении зубов с утраченными пломбами V класса контрольной группы установлено, что в 100% случаев не было проведено адекватное препарирование полостей, в 98% случаев не были устранены супраконтакты; установлено наличие прямой зависимости между качеством пломб

13

контрольной и исследуемой групп и уровнем гигиенического ухода за полостью рта; установлено наличие прямой зависимости между наличием прямого прикуса, парафункций и утратой пломб в ближайшие сроки после пломбирования; модуль упругости твердых тканей зубов группы премоляров в пришеечной области, определенный неразрушающим методом. Составляет 18 000 ± 1 800 МПа; оптимальным модулем упругости и адгезией к тканям зуба обладает композитный материал светового отверждения «Унирест», наихудшие показатели у стеклоиономерного цемента «Кемфил Супериор»; необходимыми факторами обеспечения качества пломб пришеечной области являются: создание резистентности и ретенционной формы полости, проведение протравливания, выбор материала с модулем упругости, приближенным к 18 000 МПа и адгезией не менее 6 МПа.

Николаев А.И., Цепов Л.М. также указывают на наиболее серьезный недостаток универсальных композитов - высокую полимеризационную усадку (у различных материалов она колеблется от 3 до 5%) [75, 76, 77, 78, 79, 80]. Полимеризационная усадка является одной из наиболее серьезных проблем практической терапевтической стоматологии. Все стоматологи- практики сталкивались с так называемой постоперативной чувствительностью, когда, после наложения пломбы из композита, у пациента появляются боли в зубе от температурных раздражителей, болезненность при накусывании на пломбу, а иногда через какое-то время развивается пульпит или периодонтит.

Другим негативным эффектом полимеризационной усадки, с которым стоматологи сталкиваются довольно часто, является «полимеризационный стресс» - возникновение напряжений на границе пломбы с зубом в процессе полимеризации.

Авторы признают, что проблема оптимального соотношения эстетических и прочностных характеристик универсальных микрогибридных композитов не решена до сих пор.

14

Если давать общую оценку универсальным композитам, то, по мнению Николаева А.И. и Цепова Л.М., эти материалы можно оценить на «хорошо» и выше, то есть эстетические свойства - на «4», прочность - на «4», манипуляционные характеристики - на «4» и т.д. Авторы констатируют, что создать идеальный универсальный композит ни одной фирме-производителю пока не удалось и в настоящее время выпускаются еще три группы композитных материалов: микронаполненные композиты для эстетической реставрации фронтальных зубов; конденсируемые композиты для пломбирования жевательных зубов; жидкие (текучие) композиты, которые являются скорее вспомогательными материалами и при правильном применении позволяют значительно улучшить качество работы.

В комплексе все четыре группы материалов, то есть микрогибридный, микронаполненный, конденсируемый и жидкий композиты в сочетании C адгезивом составляют реставрационную систему.

Николаев А.И. и Цепов Л.М. имеют большой опыт и дают высокую оценку применения в клинической практике новой реставрационной системы компании ЗМ ESPE. Эти материалы имеют общее название «Filtek». Компания ЗМ ESPE поставляет на российский рынок: универсальный микрогибридный композит «Filtek Z250»; конденсируемый композит «Filtek Р60»; микрофильный композит для эстетических реставраций «Filtek Al 10»; жидкотекучий композит «Filtek Flow».

Николаев А.И., Цепов Л.М. провели анализ отдаленных результатов лечения кариеса зубов в ряде муниципальных стоматологических учреждений, в которых, несмотря на широкое развитие платной стоматологической помощи, лечится подавляющее большинство населения [41, 42, 68]. Установлено, что при применении традиционных методик и пломбировочных материалов через полгода стандартным требованиям (анатомическая форма пломбы, краевое прилегание, «рецидив» кариеса по краю пломбы, состояние контактного пункта для полостей II класса по Back и др.) не удовлетворяло примерно 30% пломб, через год - более 50%, через

15 два года - почти 75% осмотренных пломб. Причем эти показатели существенно не отличались у цементных, пластмассовых, металлических и композитных пломб. Но если цементные пломбы не удовлетворяли требованиям по 3-4 позициям, то у пломб из композитов чаще наблюдалось нарушение краевого прилегания, «рецидив» кариеса по краю пломбы, а также развитие кариозного процесса на других, не пломбировавшихся ранее, участках зуба.

В другой статье Николаев А.И. и Цепов Л.М. утверждают, что все композитные пломбировочные материалы подвержены полимеризационной усадке, достигающей 2-5% объема. Причиной этого процесса является уменьшение расстояний между молекулами мономера в процессе полимеризации с 3-4 до 1,54 ангстрем. При достаточно толстом слое композита усадка может приводить к нарушению связи между пломбой и стенкой полости - дебондингу, болевым ощущениям после пломбирования, возникновению трещин эмали, отлому бугров и другим нежелательным явлениям.

Как известно, композиты химического отверждения дают усадку к центру пломбы и, частично, - в сторону тканей с более высокой температурой, т.е. в сторону пульпы зуба. Усадка светоотверждаемых материалов идет по направлению к источнику света.

C целью уменьшения полимеризационной усадки композитов и предотвращения вредных последствий этого явления повышают содержание неорганического наполнителя в композитах, применяют систему дентинных и эмалевых адгезивов, при пломбировании используют различные методики и технические приемы. Одним из самых простых и распространенных способов уменьшения вредных последствий полимеризационной усадки светоотверждаемого композита авторы считают послойное внесение его в полость и такая же послойная его полимеризация.

По данным Николаева А.И. и Цепова Л.М., проблема выбора материала для пломбирования дефектов зубов остается актуальной, например в

16

пришеечных полостях, так как строение твердых тканей зуба и близость пульпы исключают возможность создания полости достаточной глубины и необходимых ретенционных пунктов. Для обеспечения качества пломбирования пришеечных полостей зубов в ближайшие и отдаленные сроки необходимо не только проводить препарирование с созданием резистентной и ретенционной формы, но и правильно выбрать пломбировочный материал с учетом модуля упругости (в зарубежной литературе - модуля Юнга). Модуль упругости определяет соотношение между нагрузкой и деформацией. В идеале пломба при нагрузке должна деформироваться, а после устранения нагрузки восстанавливаться в полном соответствии с деформацией твердых тканей зуба. При сочетании хорошей адгезии пломбировочного материала к тканям зуба и соответствующего модуля упругости возможно обеспечить высокое качество пломбы в ближайшие и отдаленные сроки.

Дадальян Д.В. придает особое внимание окончательной обработке реставрации (шлифование и полирование) - завершающему этапу в создании гладкой поверхности композита [39].

Несовершенная окончательная обработка приводит к формированию на поверхности композита микробного налета и фиксации пигментов, следствием чего является воспаление краевой десны, и развитие кариеса вокруг пломбы. Образование, состав и скорость развития зубного налета отличаются у разных индивидов, поскольку зависят от состава слюны, активности иммунной защиты и других факторов, среди которых первостепенную значимость имеет качество поверхности композита.

Микроорганизмы полости рта не только формируют на поверхностях тканевых и искусственных образований налет, но и активно взаимодействуют с ними, подвергая деструкции как сами материалы, так и прилегающие к ним ткани. В связи с этим представляется важным и перспективным создание таких материалов или способ их обработки, которые препятствовали бы самому первому обязательному условию

17 создания зубного налета - адгезии микроорганизмов на стоматологических материалах.

Дадальян Д.В. на основании анкетирования изучены методы и материалы, используемые стоматологами России на этапе окончательной обработки реставрации зубов. Установлено, что самой распространенной системой для окончательной обработки реставрации оказалась система фирмы «ЗМ» (42%). Герметик поверхности композитной пломбы применяют только 48% врачей.

На основании данных клинического обследования проведена сравнительная оценка качества поверхности реставрации зубов из компомера, композитов химического и светового отверждения. Выявлено, что наилучшие результаты в отдаленные сроки показал композитный материал светового отверждения «Spectrum», покрытый герметиком «Fortify Plus».

На основании данных сканирующей электронной микроскопии изучен характер структуры поверхности композитного материала в зависимости от степени окончательной обработки и использования герметика. По полученым данным поверхность светоотверждаемого композитного материала имеет хорошо развитую структуру с множеством отверстий, пор и глыбчатых свободно лежащих частиц. В результате нанесения герметика поверхность становится монолитной, почти полностью исчезают свободно расположенные на поверхности глыбчатые частицы.

На основании данных лабораторных исследований определена степень образования зубного налета при различных методах окончательной обработки пломбировочных материалов. Установлено, что поверхность пломбировочного материала, обработанная герметиком «Fortify Plus» наименее подвержена микробной адгезии по сравнению с необработанной поверхностью и поверхностью, обработанной другими методами.

Отдавая должное положительным свойствам композитов Мамедова Л.А., Подойникова М.Н., не скрывают, что последние обладают

18 повышенной изнашиваемостью, полимеризационной усадкой (2,7 - до 4% от объема), в результате образуются дефекты между зубом и пломбой, что создает условия для проникновения бактерий и развития вторичного кариеса [69].

В связи с этим ученые в течение последних 30 лет наряду с усовершенствованием уже имеющихся композитов продолжали поиск такого композитного материала, который был бы прочным, эстетичным, удобным в применении, а также не давал к усадке. В результате многолетних исследований был создан принципиально новый класс композитов ОРМОКЕР (аббревиатура - Орнанически Модифицированная КЕРамика).

Мамедова Л.А., Подойникова М.Н. указывают принципиальное их отличие от ранее известных композитных материалов, которое заключается в составе матрицы. Характерной особенностью матрицы является силоксановая сеть, в которую встраиваются органические группы. По сравнению с традиционной Бис-ГМА матрицей молекулы ормокера имеют значительно больший молекулярный вес. Предварительная полимеризация ормокера в процессе производства значительно снижает полимеризационную усадку (1,62-1,88%) и выделение остаточных мономеров. Наличие в матрице более 50% неорганических компонентов повышает устойчивость материалов к истиранию под воздействием пищи, самих зубов и др.

Ормокеры отвечают всем требованиям, предъявляемым к материалам для восстановления жевательной группы зубов: они высокопрочные, износостойкие, легко конденсируются. Еще одним идеальным свойством ормокеров является глубина светоотверждения до 4 мм, что значительно сокращает время восстановления зуба.

Среди ормокеров наиболее известны следующие: Solitaire (Kulzer), Prodigy condensable (Kerr), Admira (Voco), Ariston рНС (Vivadent), Definite (Degussa), Filtec Р-60 (ЗМ), Pyramid (Bisco) и др.

Авторы провели реставрацию жевательных зубов у 328 пациентов, из них с использованием Solitaire - у 148, Prodigy condensable - у 122, Definite -

19 у 58 пациентов и установили высокую эффективность ормокеров и все же наблюдали небольшой процент отрицательных результатов.

Al Waning, Ami Smidt, Hans van Pelt приводят клинический пример реставрации, выполненной композитом химического отверждения Concise, при повторном визите через впечатляющий 19-летний срок [165]. Поверхность реставрации стала слегка шероховатой, отмечается также истирание режущего края, но следует признать хороший результат функционирования пломбы в течение 19 лет (материал до сих пор широко используется стоматологами). Авторы напоминают, что микрофильные пломбировочные материалы появились вслед за стандартными композитами и предлагали более устойчивый глянцевый блеск поверхности. Однако такие материалы оказались неспособными противостоять значительным физическим нагрузкам. По этой причине были введены в практику гибридные композиты, но после добавки частиц большего размера вновь заявил о себе эффект шероховатости, отмечавшийся ранее у стандартных композитов.

Для компенсации шероховатости были созданы так называемые мелкодисперсные гибриды, или микрогибридные материалы, за которыми последовали системы с еще меньшим диаметром частиц наполнителя. Целью отмеченных усовершенствований было создать универсальный композит со стойкостью блеска после полирования, характерной для микрофильных композитов. В универсальном реставрационном материале Fitek Supreme производства ЗМ ESPE для достижения этой цели была применена радикально новая технология. Вместо размола до подходящего размера частицы неорганического наполнителя синтезируют в точности требуемого диаметра. Хотя нанотехнология, сама по себе, и не нова, изменения претерпело управление процессом натурального кластеринга (т.е. формирования более крупных частиц из мелких), который происходит на этапе, следующем после производства частиц малого размера, а также контроль соотношения этих кластеров к числу индивидуальных частиц

20 наполнителя в смеси. Стандартный малый размер наночастиц наполнителя и кластеров обусловил высочайшую прочность композита и стойкость глянцевого блеска. Не менее важно, что эта вновь синтезированная частица наполнителя практически не придает визуальной непрозрачности композиту. В результате светопреломление и оттенок можно полностью контролировать добавлением пигментов в пасту композита.

Таким образом родился новый универсальный реставрационный композит, имеющий 4 разных степени светопреломления, дентинный (dentine), основной (body), эмалевый (enamel) и прозрачный (translucent), существующие в 30 оттенках. Al Waning с соавт. дают ему высокую оценку.

Максимовский Ю.М., Ульянова ТВ., Заблоцкая Н.В. привлекают внимание к текучим композитам [67]. C появлением текучих композитов с улучшенными физическими и биомеханическими свойствами врачи получили более широкий выбор в решении эстетических задач. Повышенная надежность при более быстром применении, уменьшение количества компонентов и этапов работы, хорошие отдаленные результаты - предлагает Heraeus Kulzer при работе с новым жидкотекучим композитом Flow Line. Для надежной ретенции пломбы, предотвращения краевой проницаемости и профилактики вторичного кариеса восстановленного зуба большое значение имеют качество и правильное применение адгезивной системы перед заполнением полости пломбировочным материалом. Ее химический состав также имеет большое практическое значение, так как позволяет грамотно подойти к выбору той или иной бондинговой системы, от которой в 90% случаев зависит успех работы.

Перед авторами стояла задача применения нового низкомодульного композита Flow Line в сочетании с дентино-бондинговой системой Gluma Comfort Bond «Heraeus Kulzer». C этой целью они использовали вышеуказанные материалы на терапевтическом приеме и отметили их преимущества и недостатки, связанные с показаниями применения и технологией работы с указанным композитом.

Тимофеева В.Н. в своей работе «Состояние пломб из композитных материалов у лиц с различной подверженностью кариесу» высказывает мнение, что основным критерием оценки эффективности оперативно­восстановительного лечения кариеса зубов является устойчивость и срок службы пломб [105]. Отдаленный срок службы композитных материалов, которые на сегодняшний день широко применяются, не установлен. Вместе с тем известно, что уже через год от 9,4% до 17,1% пломб из этих материалов имеют неудовлетворительное состояние. Установлено, что клиническое состояние пломб и их долговечность зависят от многих факторов: от вида пломбировочного материала, адгезивной системы, методики препарирования кариозной полости и ее пломбирования и других факторов.

Автором было обследовано 122 пациента в возрасте от 18 до 35 лет и оценено клиническое состояние 264 пломб из композитных материалов химического и светового отверждения со сроком службы от 6 месяцев до 5 лет. Учитывая, что обследованные пациенты имели различную устойчивость к кариесу зубов, то, согласно индексу УИК (уровень интенсивности кариеса), все обследованные были условно поделены на 2 группы, первую группу составли 35 человек с низким и средним УИК (от 0 до 0,30), вторую - 87 человек с высоким и очень высоким УИК (от 0,31 и выше).

Клиническое состояние пломб у всех обследованных оценивали по краевой целостности, наличию вторичного кариеса и краевой проницаемости. Нарушение краевой целостности пломб считали, если визуально и инструментально определялась выемка по краю пломбы, распространяющаяся по дентино-эмалевой границы. Диагноз вторичный кариес ставился согласно определению, данному Е.В. Боровским и Э.Хельвиг с соавт., т.е. при обнаружении кариозного процесса рядом с пломбой. Краевую проницаемость пломб определяли электрометрическим методом по Г.Г. Ивановой.

У обследованных с высоким уровнем УИК около пломб II класса в 4 раза чаще выявляется вторичный кариес, а краевая проницаемость в 1,8 раза выше, чем у лиц с низким и средним уровнем УИК.

Dr. Nien NGO является инициативным сторонником концепции минимального вмешательства (MI) и уделяет особое внимание изучению взаимодействий, возникающих между реставрационными материалами и тканями зуба, используя различные технологии микроскопии и микроанализа [153].

В реставрационной стоматологии приходит время революционных перемен: хирургическая концепция «расширяй, чтобы предотвратить», может быть заменена на концепции консервативной восстановительной медицины с принципом MI, который может быть реализован при использовании новейших стоматологических материалов - стеклоиономеров. Автор пропагандирует возрастающую роль профилактических мероприятий.

Возможным решением эстетических проблем светокомпозитов может стать применение пломбировочных материалов с высоким показателем флюоресценции в ультрафиолетовом излучении. Именно к таким материалам и относится линия материалов Diamond DRM Laboratories Inc. (США), о которой пишут Кобрин В.Г и Филиппович С.Б. [49].

Однако, эффект флюоресценции не является единственной характеристикой материалов линии Diamond. В настоящее время практически все стоматологические материалы создаются на основе органических матриц Bis-GMA и UDMA. Более пристальное рассмотрение этих смол обнаруживает аморфную внутреннюю структуру (подобно стеклу), что является причиной высокой хрупкости, подверженности высокому износу поверхности и изменению цвета.

Альтернативой применению указанных смол является использование в качестве органической матрицы жидкокристаллических смол, таких, как PCDMA (известна по материалам компании Jeneric/Pentron) и PEX (DRM). Последние обладают очень прочным кристаллическим строением после

23 полимеризации (алмазоподобным - отсюда и название линии Diamond), эластичностью на микроуровне и жесткостью на макроуровне. Такие качества позволяют достичь высокой прочности, устойчивости к стиранию и сильно выраженной гидроотталкивающей способности.

Последние же исследования показали подтвержденность органических смол Bis-GMA и UDMA гидролизу, в особенности на живых зубах. Причем можно даже встретить утверждения о том, что адгезия материалов на основе смол Bis-GMA и UDMA в течение 5 лет снижается до уровня в 3-5 МПа против начальной свыше 20 МПа, за счет исчезновения гибридного слоя.

Бок. В.И. рассматривает подробно процессы усадки в полимерных материалах и, в частности, в композитах [20]. Усадка материала начинается с первых актов полимеризации и проходит несколько стадий:

- относительно медленное изменение объема в жидком или пластичном состоянии, то есть без изменения агрегатного состояния вещества;

- быстрое изменение объема в гелеобразном или эластичном состоянии с переходом в твердое тело;

- медленное изменение объема в твердом состоянии вследствие продолжающегося процесса структурообразования и температурных изменений.

До точки гелеобразования материал не обладает прочностными свойствами, усадка компенсируется пластическими свойствами, а внутренние напряжения отсутствуют. Узкий интервал гелеобразования знаменует переход материала в новое качественное состояние: появляется когезионная прочность, продолжающаяся усадка вызывает деформации и внутренние напряжения. В критической зоне может произойти образование трещин в материале или краевой щели. При дальнейшем увеличении прочности рост внутренних напряжений начинает отставать, а затем вследствие релаксационных процессов внутренние напряжения падают до некоторой минимальной (и уже безопасной) величины. Однако затем напряжения могут

вновь начать рост вследствие поглощения материалом воды, всегда имеющейся в полости рта.

Автор рекомендует применительно к композитам набор мероприятий по снижению деформирующих обстоятельств:

- высокое объемное содержание наполнителя и хорошая пластичность;

- пролонгированное рабочее время композита химического отверждения и высокая прозрачность основного слоя светоотверждаемого композита;

- использование эффективной дентин-эмалевой адгезионной системы;

- применение прокладок из стеклоиономерных цементов в полостях больших размеров;

- послойное наложение пломбы с полимеризацией раздельно каждого слоя;

- использование способа засветки фотополимерной пломбы через стенку кариозной полости;

- применение глазури или герметика для окончательной отделки пломбы.

Кроме этих универсальных правил естественно существует большое количество технических приемов выполнения каждого шага или процедуры, которые зависят от индивидуальных возможностей, навыков и предпочтений стоматолога. Сюда следует отнести и подбор инструментов, и подготовку полости к пломбированию, и наличие ассортимента материалов, и мощность фотополимеризатора и т.д.

Hannig M., Boff В., Hoehnk H-D., Muehlbauer Е.А. целями своего исследования поставили разработку технологии пломбирования полостей II класса с проксимальными краями, расположенными в области дентина (CbC- техника: композит, связываемый с компомером) [139].

Оценка механических свойств обнаружила, что и экспериментальный компомер с низкой вязкостью предложенный авторами, и композиционная пластмасса с низкой вязкостью обладают сходными модулями пластичности. Композиты для реставрации жевательных зубов характеризовались более высокими значениями как прочности на сжатие, так и прочности на изгиб и модуля пластичности по сравнению с материалами низкой вязкости.

Проведенный после пломбирования SEM-анализ проксимальных краев, расположенных в дентине, обнаружил более 95% безупречной маргинальной адаптации среди всех образцов.

Воздействие нагрузки в лабораторных условиях не вызвало значительного ухудшения маргинальной адаптации: после серии термических и окклюзионных нагрузок отличная маргинальная целостность сохранилась у 94% образцов с маргинальными участками, расположенными в области дентина. Граничная область на разделе компомера и композита показала существование прочной и устойчивой к нагрузкам связи; не удалось обнаружить каких-либо просветов в граничной области.

В нашей стране разработка композиционных материалов ведется с начала 80-х годов. Барер Г.М., Андреева А.Г., Ведеев А.И., Окрачкова С.В., Поликарпова А.П. за это время созданы такие материалы, как «Комподент», «Фолакор» и др. [12]. Однако требования практикующих врачей к пломбировочным материалам повышаются с каждым днем, и поэтому в последние годы в А/О ДИАС совместно с ГосНИИ-медполимер и ММСИ разрабатываются и испытываются в эксперименте и клинике новые материалы для реставрации. Одним из них является композитный светоотверждаемый материал для пломбирования всех групп зубов «Эстерфилл-ФОТО». В поликлинике кафедры госпитальной терапевтической стоматологии, в течение 3-х месяцев, под наблюдением находилось ПО больных, которым запломбировано 136 зубов, что позволило получить ближайшие результаты лечения.

Анализ результатов применения «Эстерфилл-ФОТО» проводили по следующим показателям: токсическое воздействие на пульпу зуба; выпадение пломбы; нарушение краевого прилегания; отлом части пломбы; изменение цвета пломбы; реакция слизистой оболочки в области контакта с пломбировочным материалом

В результате проведенных клинических испытаний было отмечено: выпадение пломбы (по II классу), у одного пациента; нарушение краевого

26 прилегания выявлено у двух пациентов с пломбами по МОД, что, вероятно, было связано с нарушением правил наложения и полимеризации пломбы; фиксация пломбы к твердым тканям зуба хорошая, отлома пломбы на контактных и утраченных поверхностях не наблюдалось. Апробированный материал обладает цветостойкостью (за 3 месяца наблюдений), однако, при несоблюдении пациентами правил гигиены полости рта поверхность пломбы становилась матово-серой, что, вероятно, связано с поглощением пищевых красителей (2 случая); изменения слизистой оболочки при контакте с пломбой не наблюдали; за период испытаний не было случаев токсического воздействия на пульпу.

Следует отметить, что консистенция большинства расцветой дентина является вязкой, текучей; материал довольно сильно прилипает к иструментам и не обладает необходимой упругостью, что затрудняет плотное утромбовывание его в полости и моделирование из него пломбы.

Полученные результаты свидетельствуют, что данный пломбировочный материал может быть использован в клинической практике стоматолога, являться материалом выбора, несомненно, перспективен. Для улучшения его качества и устранения отмеченных недостатков требуются дальнейшие экспериментальные и клинические исследования.

Профессор Боер описывает методику пломбирования композитами, соответствующую оперативной концепции применения заменяющих амальгаму материалов: ящикообразное препарирование, «техника полного протравливания», стальная матрица и деревянный клинышек, простота нанесения материала и светоотверждение непосредственно с жевательной поверхности, т.е. достаточно простое применение [62]. Не менее важным является достигаемое качество. Следует однако отметить, что качество краевого прилегания наложенных таким образом пломб II класса не является безупречным. После термической и механической нагрузки in vitro, в течение 6-18 месяцев in vivo, от 60 до 90% краевых областей пломб негерметичны; а в области дентина - 80-100%. Подобная неудовлетворительная маргинальная

27 адаптация вызвана описанной оперативной техникой. И текучие или пакуемые композиты, а также сложные адгезивные системы здесь ничего не изменят. Установленные описанным методом пломбы будут иметь негерметичные края. Могут возникать краевые пигментации.

Боер В.М. напоминает о «Цюрихской школе» работы с композитами [19]. Издавна пломбирование композитами определялось теорией «направленной полимеризационной усадки». Она базируется на постулате, что композиты при полимеризации всегда дают усадку в направлении источника света. Для предотвращения опасности отставания материала от стенок во время полимеризации часть пломбы, имеющей непосредственный контакт со стенкой полости, полимеризуется таким образом, чтобы свет полимеризационной лампы проникал через соответствующие твердые ткани зуба. Следовательно, усадка этой части пломбы должна быть направлена к стенке и на границе между зубной тканью и композитом нагрузка уменьшается. Значительно снижается опасность образования микротрещин.

Этот же автор разъясняет методику полимеризации SOFT-START. Данный принцип легко применяется, когда во время первых 10-15 секунд полимеризации световод отдаляется на 2-3 см от отверждаемого материала. Так как интенсивность уменьшается пропорционально квадрату расстояния, в результате этого приема можно достичь соразмерного уменьшения количества света. Надежнее было бы точно определить необходимое удаление с помощью измерительного прибора. При этом следовало бы достичь начального значения минимум 100 мВт/см². По истечении упомянутых 10-15 секунд световод подводится как можно ближе к отверждаемой поверхности для полного отверждения.

Большинство предложенных до настоящего времени методов диагностики дефектов краевого прилегания плом либо недостаточно точны и объективны, либо чересчур сложны для использования в стоматологической клинике [22]. В работе Волховской С.М. с целью диагностики нарушения краевого прилегания и раннего выявления вторичного кариеса использовали

28

усовершенствованный электрометрический метод, разработанный Ивановой Г.Г. и Леонтьевым В.К., который в настоящее время является единственным объективным методом, вполне доступным для клиники.

Автор наблюдала 386 пломб из композитных материалов «Стомадент» химического отверждения, «Стомадент» светового отверждения, Spectrum, Dyract А.Р./, 204 из которых были поставлены непосредственно в ходе исследования, и 182 поставлены ранее. Пломбы распределялись в зависимости от материала, класса кариозной полости и диагноза. Клинически оценивались следующие параметры: анатомическая форма пломбы, изменение цвета по научному краю пломбы, наличие рецидива кариеса.

Наиболее значимое влияние на электрометрические показатели на границе пломб без видимых дефектов оказывали вид пломбировочного материала и возраст реставрации. Показатели электрометрии достоверно возрасли с течением времени независимо от вида пломбировочного материала. Наибольшие средние значения электропроводности и, следовательно, наибольшая краевая проницаемость пломб отмечены у химически отверждаемого «Стомадента». Наименьшие показатели, характеризующие наибольшую герметичность границы пломбы, - у композитного материала Dyract А.Р. Было отмечено повышение электрометрических показаний у пломб в полостях I, II и IV классов, наименьшее - у пломб III, V классов. Не было выявлено зависимости электрометрических показателей пломб в зависимости от диагноза. Ни одного дефекта не было обнаружено у пломб с показателями электропроводности менее 1,0 MicA. Таким образом, была показана связь между частотой возникновения клинических дефектов на границе пломбы и значениями краевой электропроводности.

Методика применения жидкотекучего композитного материала при устранении дефектов краевого прилегания пломб приводила к улучшению краевого прилегания пломб, что было подтверждено снижением показателей электропроводности на дефектных участках границ пломб до назначений,

29 соответствующих качественной краевой адаптации (с 5,32 мкА до 1,35 мкА). Эти показатели не ухудшались при последующем наблюдении за пломбами.

Таким образом, было достигнуто стойкое и качественное исправление краевых дефектов пломб, что было подтверждено объективными данными электрометрии. Данная методика позволяет значительно продлить срок качественного функционирования пломб с краевыми дефектами [32].

Большой резонанс в мировой стоматологии получили публикации и выступления Георг Майера [30]. В рамках докторской диссертации (д-р. Франк Роль, 1993) у пациентов (отобранных методом случайности) были обследованы пломбы в области боковых зубов, амальгамовые и композитные. Проведена клиническая оценка пломб по принятым параметрам. Кроме того, с согласия пациентов, самые плохие пломбы были удалены. «За этим последовала катастрофа: только под 4 из 180 композитных пломб не было выявлено кариеса. Вследствие наличия вторичного кариеса требовалась проведение витальной экстирпации, во многих случаях было необходимо лечение по поводу Caries profunda, некоторые зубы должны были быть экстрагированы», - сообщил проф. Майер.

Кариес был обнаружен и почти под каждой амальгамовой пломбой (отчасти у тех же пациентов), однако в столь слабой степени, что не было необходимости в витальной экстирпации. Остаточный кариес можно было легко удалить и наложить новую пломбу.

Микрофлора, найденная под композитными пломбами, отличалась большим многообразием анаэробов. Спектр был близок к спектру, обнаруживаемому в инфицированных корневых каналах. Хотя количества наблюдений недостаточно для глобальных обобщений, Майер считает возможным дать им следующую оценку: «Сдвиг спектра микробов от зубного налета в сторону анаэробной микрофлоры связан не столько с возрастом пломбы, а скорее с собственно материалом. Применяемый материал имеет вероятно определенное влияние на проникающую или сохраняющуюся под реставрациями микрофлору. В зубах боковой области,

зо находящихся под жевательной нагрузкой, под композитами следует ожидать гораздо более значительных кариозных разрушений, чем под аналогичными амальгамовыми пломбами», - говорит Маейр.

Возможными альтернативами, по его мнению, могут быть полностью керамические вкладки, такие, как импресс-инлэйз, литые золотые пломбы или гальванические вкладки, которые однако по стоимости и затрачиваемому времени не сравнимы с амальгамой.

В указанной публикации, например, сообщается, что у одного компомера с хорошим качеством краевого прилегания перед нагрузкой, после нагрузки края минимум на 2/3 были открыты, а в дентине - минимум на 4/5. Аналогичными были также значения для всех других исследованных композитов. После нагрузки в лучшем случае одна треть длины края имела хорошее прилегание, а в пломбах из Ariston, Definite и Solitaire - менее 10%. При проведении экспериментальных исследований в области дентиновой ступеньки только при использовании комбинаций Р60 ? Scotchbond

Multipurpose и Tetric Ceram ? Syntax classic можно говорить о сколько нибудь заслуживающем упоминания бондинге. Если при использовании заменителя амальгамы в соответствии с имеющимися требованиям (простая обработка) будет использована соответственно простая адгезивная система, то, как показывают исследования, можно ожидать только плохих результатов.

Абразия антагонистов является, по мнению Майера, вторичной. Он подытоживает: «Несущие окклюзию пломбы боковых зубов отличаются драматически частым нарушением краевого прилегания и образованием щелей. Это связано с усадкой полимера, впитыванием и отдачей воды, а особенно с микроизгибами зубов во время жевательной нагрузки. Краевые щели становятся все больше, так что вначале может проникать субстрат в виде молекул, а затем и бактерии». Для сравнения Майер добавляет: «При амальгамовых пломбах такого не происходит. Края с течением лет становятся наоборот плотнее. Это называют самогерметизацией или, по- простому, они ржавеют».

Целью дальнейших исследований должно быть прежде всего уменьшение образования щелей (полимеризационная усадка), повышение устойчивости к изнашиванию и фактурам, а также упрощение метода обработки. По мнению Майера, будущее принадлежит модифицированным полимерным материалам, которые подобно амальгамам подавляют рост бактерий. В этом заключается отличие от выделения фтора стеклоиономерными цементами, который поддерживает реминерализацию, но не обладает никаким бактериостатическим эффектом.

Болдырев Ю.А., Герасимович И.С. напоминают, что реставрация зубов может осуществляться как непосредственно в ротовой полости пациента (так называемые прямые реставрации), так и в лабораторных условиях, с применением изготовления реставрации на моделях, либо с помощью компьютерной обработки специальной заготовки [21].

Прямые реставрации осуществляются врачом-стоматологом непосредственно в полости рта, с применением реставрационных и адгезивных систем. Положительные стороны прямой реставрации заключаются в следующем: возможность осуществить манипуляцию в одно посещение, что экономит время врача и пациента; возможность коррекции цвета непосредственно в полости рта; меньшая стоимость работы; отсутствие необходимости в работе зубного техника, что позволяет повысить рентабельность работы.

Недостатками прямой реставрации главным образом являются те, которые связаны с проведением ее в полости рта у пациента. Именно это вызывает трудности при воссоздании всех анатомических подробностей жевательной поверхности, контактного пункта. При прямой реставрации не исключаются случаи попадания слюны и вследствие этого нарушение адгезии. Возможны также случаи неполной полимеризации вследствие плохих условий для подведения световода.

1.2