<<
>>

Воспалительные и не воспалительные процессы в альвеолярных отростках верхней и нижней челюстей

Проблема восстановления костной ткани является актуальной задачей в современной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, о чем свидетельствуют непрекращающиеся поиски новых и совершенствование известных остеопластических материалов для восстановления дефектов костной ткани.

(Анастасов А.Н., 2002; Беззубов А.Е., 2010)

Существует ряд воспалительных и не воспалительных процессов в челюстно-лицевой области, ведущих к деструктивным изменениям и образованию дефектов и полостей в костной ткани челюстей.(Леус П.А., 2002; Лобко С.С., 1997)

Выделяют несколько основных причин редукции альвеолярного гребня, сопровождающейся уменьшением объема и снижением высоты альвеолярного отростка верхней челюсти (Робустова Т.Г, 2003.), а именно: образование одонтогенных кист, травматичное удаление зубов, сопровождающееся повреждением стенок альвеолы, развитие осложнений инфекционно- воспалительного характера после удаления зуба (альвеолита, остеомиелита), заболевания пародонта: а) пародонтит, пародонтоз, сопровождающиеся резорбцией костной ткани альвеолярной части челюстей со снижением высоты межзубных, межкорневых перегородок; б) деструктивные формы периодонтита, сопровождающиеся резорбцией костной ткани вокруг апикальной части корней зубов и компактной пластинки дна верхнечелюстной пазухи.(Аснина С.А., 2004; Бакиев Б.А., 1985)

Длительное отсутствие функциональной нагрузки на альвеолярную часть челюсти после удаления зубов, некомпенсированной путем своевременного съемного протезирования так же ведет к атрофии костных структур и деформации альвеолярного отростка, по типу так называемой горизонтальной резорбции.(Безруков В.М., 2000; Кулаков А. А., 1997, 2008; Попов В.Ф., 2009)

Позднее вертикальная потеря кости стабилизируется на уровне 0,1 мм в год. Эта резорбция может ускоряться, и плотность кости будет уменьшаться из-за системных факторов, таких как гормональный дисбаланс, метаболические факторы, воспаление и системные заболевания.

Возраст и пол так же влияют на объем потери кости. (Mullender, 2005; Лосев Ф.Ф., 2000). Возникает остеопороз, при котором происходит перестройка архитектоники костной ткани (регрессивная трансформация губчатой кости в компактную).

Данные дефекты костной ткани, ее возрастная утрата или патологические состояния затрудняют реабилитацию пациентов не только посредством имплантации из-за недостатка объема костной ткани, но и могут доставлять трудности при протезировании в связи с плохой фиксацией съемных протезов.

Необходимость в классификации ограниченных костных дефектов в области адентии возникла давно. Сведения о вмешательствах, направленных на регенерацию кости при наличии таких дефектов, стали появляться в литературе с 1957 г. Успешное устранение значительных костных дефектов (т.е. дефектов таких размеров и формы, когда вероятность самопроизвольной регенерации кости в области дефекта чрезвычайно мала) требует соблюдения определенных биологических принципов. При этом становится возможным получение запланированного объема кости.

Предлагаемая классификация костных дефектов относительно предполагаемой имплантации позволяет помочь хирургу-имплантологу составить оптимальный план лечения.

1. Лунка удаленного зуба.

2. Окончатый дефект.

3. Щелевидный дефект.

4. Дефицит ширины альвеолярного гребня.

5. Дефицит высоты альвеолярного гребня.

Лунка удаленного зуба

Выступающие вестибулярно корни зубов часто ассоциируются с тонкой вестибулярной костной пластинкой, которая подвергается выраженной резорбции в течение первого месяца после экстракции зуба.

Сохранение всех стенок лунки после удаления зуба означает, что «костный конверт» остался интактным. Потеря большей или меньшей части окружающей альвеолу кости означает, что защитный механизм стабилизации кровяного сгустка нарушен и может понадобиться применение специальных методик для получения достаточного объема кости.(Кузнецова Н.Н., 2005)

Окончатый дефект

Окончатым называют ограниченный со всех сторон дефект альвеолярного гребня с вестибулярной или язычной стороны, который образуется при установке имплантата в недостаточно широкий гребень.

(Коротких Н.Г., 2004)

Щелевидные дефекты

Щелевидный дефект образуется при установке имплантата, когда обнажается не более 50% его диаметра от шейки в апикальном направлении.

Щелевидный дефект I класса образуется, когда имплантат не выступает за наружную границу «костного конверта». Щелевидным дефектом II класса называют такой дефект, когда имплантат выступает за наружную границу

«костного конверта». (Барер Г.М., 1996)

Дефицит ширины альвеолярного гребня

Дефицит ширины альвеолярного гребня характеризуется тем, что при установке имплантата обнажение его будет более 50% диаметра от шейки в апикальном направлении.

При дефиците ширины альвеолярного гребня 1-го класса имплантат не выступает за наружную границу «костного конверта». Дефицит ширины альвеолярного гребня II-го класса характеризуется тем, что имплантат выступает за наружную границу «костного конверта». (Григорьян А.С., 1997)

Дефицит высоты альвеолярного гребня

Под дефицитом высоты альвеолярного гребня понимают недостаток высоты альвеолярного гребня для установки имплантата должного размера. Недостаток высоты альвеолярного гребня менее 3 мм соответствует I классу дефицита высоты альвеолярного отростка. Если недостаток высоты более 3 мм, то это II класс дефицита высоты альвеолярного отростка.

Виды материалов для замещения костных дефектов

Костные дефекты не могут быть восполнены путем репаративной регенерации тканей. В таких случаях для восстановления ткани, как правило, применяются биоматериалы или их синтетические аналоги, способные выполнять механические функции кости.(Григорьянц Л.А., 2007; Дмитриева Л.А., 2006)

Большинство авторов сходятся в том, что используемые материалы должны быть легко доступны, просты в хранении, характеризоваться отсутствием пирогенных и иммуногенных свойств и обеспечивать органотипическую регенерацию костной ткани, по возможности в короткие сроки при полной биодеградации имплантатов. Учитывая эти классические требования, многие ученые предлагают свои варианты придания биокомпозиционным материалам биологической активности (Володина Д.Н., 2008; Воложин А.И., 2004; Журули Г.Н, 2001; Панасюк А.Ф., 2000; Панин А.М., 2003; Bruder, 1998; Bruder, 1999; Lamerigts, 1999; Spector, 1999).

Учитывая структуру, происхождение, способ приготовления, стерилизации и консервации биокомпозиционного материала различают несколько его разновидностей. Прежде всего, необходимо выделить аутологичные трансплантаты (аутотрансплантаты) — при этом кость пересаживается из одной области тела в другую в пределах одного организма и аллотрансплантаты — когда кость пересаживается от одного индивидуума другому. В зависимости от структуры трансплантаты могут быть из компактной или губчатой кости (Айбестер П., 1998; Мешков Г.В., 1995; Becker W., 1995). Используются так же губчато-кортикальные аллотрансплантаты

(свежезамороженные или лиофилизированные), остеоиндуктивные костные имплантаты (деминерализованная костная матрица), массивные структурные костные аллотрансплантаты (свежезамороженные), керамика и керамические соединения (фосфат кальция, сульфат кальция), коллаген кальция (гидроксиапатит, трикальцийфосфат, коллаген I типа), биоактивное стекло (Балин В.Н., 1996; Безруков В.М., 1996; Чиркова Т.Д., 1992; Greenwald S., 2001; Kelly T.L., 2009; Lang, T.F., 1997). Наиболее полное и систематизированное представление о видах костно-пластического материала дает классификация Bauer T.W. и MuschlerG.F. от 2000 года, подразделяющая их на три типа (Bauer T.W., 2000):

А. Аутотрансплантаты (выделенный костный мозг и костеобразующие клетки, губчатая кость, свободная кортикальная кость, васкуляризованная кость (на сосудистой ножке));

Б. Аллотрансплантаты классифицируются по следующим показателям:

1. Анатомическая характеристика (кортикальные, губчатые, костно- хрящевые);

2. Технология обработки (свежие, замороженные, заморожено-высушенные (лиофилизированные), деминерализованные);

3. Способы стерилизации (химическая (в процессе изготовления), радиационная, оксидом этилена (газообразная));

4. Форма имплантатов (порошок, гель, паста или «замазка», стружка, пластины или блоки, массивные);

В. Материалы из скелетных тканей.

1. Остеокондуктивные блоки или гранулы;

2.

Остеокондуктивные цементы;

3. Остеоиндуктивные блоки;

4. Биокомпозиционные материалы.

Большинство хирургов используют аутоткани (примерно в 30-40% всех случаев костной пластики), несмотря на то, что при этом методе пластики объем получаемой кости зачастую недостаточен. К тому же, нередко у пациентов

длительное время сохраняется боль в месте забора тканей и рубцевание донорского участка, всегда существует риск его инфицирования (Вырупаев С.В., 2002; Губин М.А., 1998; Ходорковский М.А., 1998; Enneking W.F., 1991; TakaokaK., 1996). Количество осложнений при использовании аутотканей (по данным Aaron A.D. с соавторами) (Aaron A.D., 1994) составляет 39% от числа забранных аутотрансплантатов.

За последние десятилетия в качестве альтернативы аутотканям в восстановительных операциях все чаще стали использоваться имплантаты аллогенного происхождения. Не секрет, что успех любой пластической операции с использованием биологических имплантатов в значительной степени определяется качеством последних, и наличием остеоиндуктивных или остеокондуктивных свойств.(Дьякова С.В., 1999; Жарков А.В., 2007; Сысолятин П.Г., 1984)

В современной имплантологии можно выделить несколько уровней технологических разработок в изготовлении биопластических материалов, в данном случае костных алло- и ксеноимплантатов (ArtsJ.J., 2006). Так, I уровень не предусматривает глубокой переработки донорских тканей. На этом уровне ткани или забираются в асептических условиях и консервируются низкими температурами, либо очищаются, обезжириваются и обрабатываются химическими реагентами, достигая тем самым одновременной консервации и стерилизации (Salai M., 2000).

На II уровне ткани подвергают более серьезной обработке. Примером может служить процесс изготовления деминерализованных костных аллоимплантатов, где в костной ткани с помощью декальцинации растворами кислот меняют соотношение минерального и органического компонентов. В таких случаях материал приобретает наряду с остеокондуктивными и дополнительные остеоиндуктивные свойства.

При этом деминерализация кости может быть поверхностной, частичной или полной. В зависимости от степени декальцинации материал имеет разные механические и пластические характеристики, что дает хирургу возможность выбирать материал в зависимости от конкретной

клинической ситуации (Волова Л.Т., 1997; Загородний Н.В., 2006; Кириллова И.А., 2004).

III уровень предполагает создание биокомпозиционных материалов, содержащих как основные компоненты костной ткани, так и биоактивные субстанции, к которым относятся: факторы роста, морфогенетические белки и другие компоненты костного матрикса. Биоактивным субстанциям отводят роль активаторов и регуляторов физиологической регенерации тканей. Кроме того, на стадии имплантации в состав таких материалов могут быть включены и трансплантируемые различные клетки-предшественники фибробластов. В настоящее время создание биокомпозиционных материалов в России приобрело приоритетный характер (Абоянц Р.К., 1997; Григорьян A.C., 2000; Щепкина, Е.А., 2007).

Биоматериалы, претендующие на роль имплантатов, должны удовлетворять следующим требованиям по составу и свойствам костной ткани:

1) по химическим свойствам — отсутствие токсичности и нежелательных химических реакций с тканями и межтканевыми жидкостями, отсутствие коррозии;

2) по механическим характеристикам - материал должен обладать аналогичными механическими характеристиками по отношению к кости (например, различие в упругости может привести к утрате имплантата вследствие резорбции находящегося с ним в контакте костного вещества);

3) по биологическим свойствам — отсутствие реакций со стороны иммунной системы организма, срастание с костной тканью, стимулирование процесса образования костной ткани (остеосинтеза);

4) по свойству прорастания костной ткани в имплантат - необходимо наличие в имплантате сквозных пор размером 100-150 мкм. (Путляев В.И., 2004)

Среди используемых в настоящее время биологических, полусинтетических и синтетических материалов частично деминерализованные лиофилизированные костные имплантаты (ДЛКИ) являются наиболее перспективной и интересной разновидностью пластического материала. ДЛКИ, а также деминерализованный

лиофилизированный костный матрикс (ДЛКМ), который характеризуется высокой степенью деминерализации, содержат факторы роста кости(инсулиноподобные факторы роста, тромбоцитарный фактор роста, костные морфогенетические белки, фибробластический фактор роста, трансформирующий фактор роста), что обуславливает их хорошие остеоиндуктивные свойства в костном ложе (Воложин А.И., 2002; Сойфер В.В., 2005; Шехтер А.Б., 1997; Geesink R.G., 1999). В основном, данную способность деминерализованных имплантатов связывают с наличием в них неколлагенновых белков, которые потенцируют рост костной ткани. Разработанные, и во многом изученные ДЛКИ, явились эффективным материалом, который расширил возможности восстановительной хирургии (Калугин А.В., 1996; Меркулов В.Н., 2000) и нашел широкое применение в клинической практике (Killian J.T., 1998; Solheim E., 1998). ДЛКИ сочетает в себе как остеоиндуктивные свойства, так и остеокондуктивные, но наиболее важным компонентом при этом, без сомнения, является остеоиндукция, осуществляемая через высвобождаемые из экстрацеллюлярного матрикса субстанции факторов роста кости. Этот механизм представляет интерес не только с экспериментальной, но и с клинической точки зрения, так как он, в отличие от процессов, протекающих при остеокондукции, позволяет активно воздействовать на слабое, в остеогенном отношении, ложе, побуждая кость к регенерации (Андрианов В.Л., 1986; Денисов В.М., 1993; Савельев В.И., 1993; Фон Верзен Р., 1993; BaasJ., 2006).

Деминерализованная кость может использоваться большими фрагментами, полосками, стружкой, пудрой и т.д. Уменьшение размеров частиц деминерализованной кости позволяет улучшить работу с материалом при заполнении костных дефектов, используя инъекционный способ введения (Адонина О.В., 2004; Панин А.М., 2004; Тенилин Н.А.,1996; Aspenberg P., 1986).

Вместе с тем, ряд экспериментальных исследований показал значительные отличия остеоиндуктивных возможностей готовых ДЛКИ, которые зависят от множества факторов, таких как возраст доноров, сроки забора тканей после их смерти, температура, при которой ткани сохраняются (Han B., 2003,Schwartz Z.,

1996), режим деминерализации, методы и условия стерилизации и многие другие параметры (Савельев В.И., 1996). В связи с этим, взгляды о преимуществе деминерализованной кости перед другими имплантатами разделяют не все авторы. Так, клинические данные японских исследователей показали, что аллоимплантаты, которые были полностью деминерализованы и стерилизованы оксидом этилена полностью резорбировались без образования новых костных структур (Kakiuchi M., 1987). Эти данные дали им достаточно оснований для того, чтобы исключить деминерализацию из процесса обработки имплантатов, используемых в клинике (Kakiuchi M., 1996). Анализируя результаты лечения 144 пациентов, Jorgenson S.S. с соавторами (Jorgenson S.S., 1994) отдали предпочтение аутотрансплантатам из гребня подвздошной кости деминерализованным имплантатам, используя их при пластике альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти. Вполне справедливо мнение (Сивков С.Н., 1988; Денисов В.М., 1996), которые считают, что деминерализованный костный матрикс обладает менее выраженными антигенными свойствами, чем нативная кость, тем не менее, пересадка его вызывает определенные изменения иммунной системы реципиента. К тому же, в деминерализованных участках прочность кости снижается до 0; в то же время в зоне с сохраненным минералом она не изменяется по сравнению с контролем (Матвейчук И.В., 1987). В связи с этим в последние годы деминерализованный костный имплантат используется лишь в качестве носителя или депо для других остеогенных веществ, таких как факторы роста кости или морфогенетические белки.(BouxseinM.L., 2001)

Обладая хорошими остеокондуктивными свойствами, большое распространение получили недеминерализованные лиофилизированные костные имплантаты (НЛКИ) (Лекишвили М.В., 2008; Панасюк А.Ф., 2004; Снетков А.И., 2003; Convery F.R., 1998; Emerson R.H., 1989; Gross A.E., 1993; Oakeshott R.D.,

1987; Ochs B.G., 2008; Paproski W.G., 1994;Paprosky W.G., 2005; Piccaluga F., 2002; Vargas B., 2009; Wang J.W., 2006). У недеминерализованных костных имплантатов, в отличие от деминерализованных, не столь выражены остеоиндуктивные свойства, однако определенная механическая прочность

позволила широко применять их при различных костнопластических операциях (Ochs B.G., 2008). НЛКИ не только обеспечивают адекватные сроки формирования биологической стабильности (Board T.N., 2006), но и сохраняют в период стрессового ремоделирования первичную стабильность (Karrholm J., 1994).

За последние 15 лет заметно увеличилось использование искусственных имплантатов, таких как трикальция фосфат, гидроксиапатиты различной степени дисперсности, синтетические биодеградируемые полимеры (N-винилпирролидон, метилметакрилат и т.д.), морские кораллы и т.д. Чаще их используют для заполнения небольших дефектов костной ткани (Крысь-Пугач А.Л., 2000; Чергештов Ю.И., 2000; Lane J.M., 1999; Moed В.R., 2003; Vallet-Regi, M., 2001). Для придания искусственным материалам высоких пластических свойств делаются попытки по созданию их комбинаций с биологическими тканями или клетками (Hollinger J.O., 1996; BruderS.P., 1998).

Есть мнение, что снижение скорости деградации недеминерализованных лиофилизированных костных имплантатов(НЛКИ) (Astrand J., 2002) и более длительное сохранение его остеокондуктивных и остеоиндуктивных свойств способствует удержанию механических характеристик кости на высоком уровне (Kesteris U., 2006), что, по мнению автора, снижает риск развития неблагоприятных результатов оперативного лечения. Это стало возможным за счет применения препаратов, действие которых направлено на повышение скорости образования костной ткани.(Базарный В.В., 2007; Соловьева Л.Г., 2006)

Наиболее перспективным направлением повышения остеоиндуктивности костных имплантатов и усиления регенерации костной ткани является создание биокомпозитных материалов, содержащих основные компоненты ткани (трикальцийфосфат, гидроксиапатит, костные белки). (Берлянд А.С., 1992; Воложин А.И., 2005; Курдюмов С.Г., 1997)

На данный момент представлено множество материалов, включающие в себя разные качества по отдельности и, несмотря на многочисленные

исследования и публикации, не существует идеального остепластического материала, сочетающего в себе все необходимые свойства.

<< | >>
Источник: Долинер Михаил Эллевич. Изучение остеоиндуктивной активности остеопластических материалов, содержащих рекомбинантный морфогенетический белок кости rhBMP-2, в экспериментальных моделях. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. МОСКВА - 2014. 2014

Еще по теме Воспалительные и не воспалительные процессы в альвеолярных отростках верхней и нижней челюстей:

  1. 3.2. Заболевания полости рта
  2. Старость, старение
  3. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ И ПОЛОСТИ РТА. ОДОНТОГЕННЫЙ СЕПСИС.
  4. Раздел 4. Методы обследования онкологических больных и принципы диагностики злокачественных новообразований
  5. 1.5. Злокачественные опухоли челюстей
  6. Заключение
  7. СОДЕРЖАНИЕ
  8. Воспалительные и не воспалительные процессы в альвеолярных отростках верхней и нижней челюстей
  9. Список литературы
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -