ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Повышение качества медицинского обслуживания является одним из наиболее приоритетных направлений развития отрасли здравоохранения и ее отдельных подотраслей, в том числе и стоматологии (31, 62, 102, 165, 110, 112, 116, 119, 169).

Важность изучения вопросов, связанных с качеством оказания стомато­логических услуг определяется все возрастающими требованиями со стороны потребителей, часто приводящими к конфликтным ситуациям, жалобам, пре­тензиям и в ряде случаев к судебным разбирательствам. По данным отдель­ных исследований стоматология находится на первом месте по числу судеб­ных исков (39, 104, 105, 111, ИЗ, 115, 118, 167).

Стремительное развитие рынка стоматологических услуг способствует увеличению числа организаций различных форм собственности, качество оказания услуг в которых существенно разнится между собой. Выраженные различия отмечаются и при гарантиях качества. Это связано с материально- техническими условиями, квалификацией кадров, наличием современных технологий, доступностью услуг и многими другими факторами. Макси­мальный объем стоматологических услуг оказывается на терапевтическом приеме при лечении патологии твердых тканей зубов (24, 25, 37, 38, 80, 81, 116, 117, 144, 146).

Наиболее распространенным и простым способом восстановления раз­рушенных коронок зубов является пломбирование. Организационно­технические основы такой работы не требуют особенных условий, пломби­рование зубов может осуществляться на обычном поликлиническом приеме C использованием любых пломбировочных материалов в однослойной технике. Следует отметить, что данный подход к лечению патологии твердых тканей зубов используется, и по сей день в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) стоматологического профиля различных форм собственности (17, 19, 25, 199, 200).

Однако современная стоматология стала располагать более прогрессив­ными методами лечения, которые позволяют восстанавливать не только ана­томическую целостность зуба и воссоздавать форму, но и эстетику макси­мально приближенную естественному зубу.

Проведение реставрации зубов является трудозатратным видом деятель­ности, требующим высокой квалификации врача-стоматолога, применения эксклюзивных методик и совершенных конструкционных и вспомогательных материалов. Данные работы зачастую носят сугубо индивидуальный харак­тер, где прогнозирование затрат времени не представляется возможным и определяется объемом замещаемого дефекта и применяемой техники восста­новительной терапии (29, 30, 36, 41-43, 49, 50, 154-156, 160, 170).

К настоящему моменту практическое здравоохранение не располагает официально утвержденными клиническими алгоритмами проведения рестав­рационных работ, что создает риск для несоблюдения технологий врачами- стоматологами и отсутствие механизмов оценки качества проведенных работ (51, 169).

По мнению Щепина О.П. и соавт. (173) при создании систем оценки ка­чества медицинской помощи большое значение имеет правильный выбор критериев, который зависит от оцениваемого объекта и быть специфичным для различных этапов оказания медицинской помощи и отдельных ее видов.

При определении критериев качественной эстетической (художествен­ной) реставрации зубов наиболее важным аспектом является адекватность выбора технологии восстановления зубов и ее соблюдение. Часто в литера­туре можно встретить упоминание об авторских методиках. На практике их применение возможно лишь в том случае, если они зарегистрированы как официальная медицинская технология и рекомендованы для практического

здравоохранения. Данное требование является необходимым для обеспече­ния безопасности проводимых работ и снижения рисков для пациентов (65, 157, 162, 182, 183, 203, 220-222).

Многообразие «авторских» методик, различные реставрационные мате­риалы, которые появляются в арсенале врачей с высокой частотой по време­ни, привели к тому, что какие-либо критерии качества так и не сформирова­лись (13, 14, 18, 20, 25).

Достаточно противоречивыми являются литературные сведения относи­тельно критериев качества проведения реставрации, способов препарирова­ния кариозных полостей и техники применения композитных материалов. Отсутствие единых критериев приводит и к отсутствию на практике адекват­ных систем оценки качества, которая, как правило, опирается на субъектив­ное мнение эксперта, чаще всего связанное с его личным опытом (32, 56-58, 62, 65, 73, 78, 89, 94, 103, 109, 114, 148, 158, 171, 172).

Таким образом, все вышесказанное определило актуальность проведе­ния настоящего исследования.

Цель исследования

Научное обоснование, разработка и внедрение системы оценки качества техники прямой эстетической реставрации зубов композитными материалами и определения ее клинической эффективности.

В ходе исследования решались следующие задачи:

1. Провести анализ существующих подходов к оценке качества замеще­ния дефектов зубов конструкционными материалами, с учетом функ­циональных и эстетических компонентов.

2. Разработать алгоритмы проведения техники прямой эстетической рес­таврации зубов с использованием композитных материалов

3. Уточнить критерии качества техники прямой эстетической композит­ной реставрации зубов.

4. Научно обосновать, разработать и внедрить организационную техноло­гию оценки качества техники прямой этической реставрации зубов.

5. Оценить эффективность внедренной технологии оценки качества пря­мой эстетической композитной реставрации и выработать рекоменда­ции для практического здравоохранения.

Научная новизна исследования

Впервые на научной основе с применением методов «доказательной» медицины проведен анализ существующих подходов к оценке качества за­мещения дефектов зубов конструкционными материалами, с учетом функ­циональных и эстетических компонентов, а также отбор наиболее эффектив­ных технологий прямой эстетической реставрации зубов.

Обоснованы и разработаны алгоритмы техники прямой эстетической реставрации зубов, дифференцированные, в зависимости от топографии ка­риозных полостей и видов композитных материалов и впервые проведено их описание по технологии «флоу-чарт».

Уточнены критерии качества техники прямой эстетической композитной реставрации зубов, произведена их разработка для использования в рамках системы оценки качества.

Впервые разработана, экспериментально апробирована и внедрена в деятельность практической стоматологии организационная технология оцен­ки качества техники прямой этической реставрации зубов композитными ма­териалами.

Практическая значимость работы

Проведен анализ существующих подходов к оценке качества замещения дефектов зубов конструкционными композитными материалами, с учетом функциональных и эстетических компонентов.

Разработаны алгоритмы проведения техники прямой эстетической рес­таврации зубов, которые могут быть применимы в деятельности врачей-

стоматологов организаций различных форм собственности дифференциро­ванно в зависимости от ресурсной обеспеченности и видов используемых в практике композитных материалов.

Уточнены критерии, показатели и система оценки качества техники прямой эстетической композитной реставрации зубов, служащие методиче­ской основой для внедрения в практическую деятельность, а также информа­ционной основой для непрерывного улучшения качества и повышения удов­летворенности потребителей исходом лечения.

Разработан экспертный протокол качества, который может быть реко­мендован, как для внутреннего контроля, так и в работе органов управления здравоохранением при проведении внешнего контроля качества случаев эс­тетической реставрации зубов, в работе профессиональных медицинских ас­социаций, лицензирующих органов и страховщиков.

Установлены на основе научного исследования факторы, снижающие качество проведения техники прямой эстетической реставрации зубов, а так­же причины, приводящие к профессиональным рискам, целесообразно реко­мендовать при подготовке врачей-стоматологов на до- и последипломном уровнях.

Сформированный классификатор несоответствий и порядок проведения корректирующих и предупреждающий действия целесообразно использовать в стоматологических организациях, внедряющих в практическую деятель­ность систему управления качеством.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Разработанные в исследовании алгоритмы являются основой для со­блюдения технологии проведения прямой эстетической реставрации зубов и оценки качества, а также способствуют гарантии качественного выполнения работ и достижению максимального эстетического и функционального эффекта.

2. Критерии качества прямой эстетической реставрации зубов, как изме­рительные инструменты в системе оценки качества.

3. Организационная технология оценки качества прямой эстетической реставрации зубов - основа для непрерывного улучшения качества и повышения эффективности лечения, разработки корректирующих и предупреждающих действий.

Внедрение результатов исследования

Предложенные теоретические и практические сведения о подходах к оценке качества техники прямой эстетической реставрации зубов, выработка направлений в оценке качества; требования к каждому конкретному этапу проведения реставрации; единые (минимально необходимые) требования к порядку проведения реставрации; алгоритмы, теоретико-методологическое обоснование источников информации о критериях качества, критерии каче­ства, показатели качества, экспертный протокол качества, система оценки качества, положительная динамика показателей качества и эффективность проведения техники прямых эстетических реставраций в клинике; классифи­катор корректирующих и предупреждающих действий внедрены в практику Лечебно-профилактического стоматологического центра ГОУ' ВПО «МГМСУ», ГУ «Стоматологическая поликлиника №5» УЗ CAO г. Москвы и ГУ «Стоматологическая поликлиника №7» УЗ ЮЗ АО г. Москвы.

J

Результаты проведенного исследования используются в учебном про­цессе на последипломном уровне кафедре стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО с интернами и ординаторами, слушате­лями ФПДО.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно- практической межрегиональной конференции «Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении» (Иркутск,

2008 год), XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва,

2009 год).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совмест­ном заседании кафедр стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, госпитальной терапевтической стоматологии и лаборатории мате­риаловедения НИИ стоматологии МГМСУ 11 января 2009 г. (протокол №17).

Автором лично осуществлено клиническое стоматологическое обследо­вание 429 пациентов с композитными реставрациями различных групп зубов. Автором проанализировано более 1893 литературных источников (общий от­бор), имеющих отношение к проблемам замещения дефектов коронок зубов композитными материалами; 126 источников с доказательными данными; 63 нормативно-правовых актов; стандартизованные (формализованные) регист­рационные карты обследования - 1324 шт., экспертиза качества ранее прово­димых реставраций - 224 случая.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глава, выводов и практических рекомендаций, списка литерату­ры, включающего 226 источников, в том числе 62 иностранных авторов. Ра­бота иллюстрирована 9 рисунками и 9 таблицами.

Публикации результатов исследования

По результатам проведенного исследования опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 в журналах из перечня ВАК РФ.

1. Бокучава Э.Г. Особенности пародонтального статуса у пациентов с по­терей минеральной плотности костной ткани периферического скелета. / С.Д. Арутюнов, А.Л. Верткин, Н.В. Плескановская, А.В. Наумов, Д.Р.

Кутушева //ж. «Ученые записки Санкт-Петербургского государст­венного медицинского университета им. академика И.П.Павлова». — Т.15.-№2.-2008.-С.70.

2. Бокучава Э.Г. К вопросу о разработке алгоритмов проведения эстетической реставрации зубов //Сибирский медицинский журнал. - 2008.-№6.-С.90-91.

3. Бокучава Э.Г. К вопросу о выборе критериев качества эстетической реставрации зубов И Сб. «Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении». Вып.2.

- Иркутск: РИО ИГИУВа, - 2008. - С. 134-136.

4. Бокучава Э.Г. Клинико-организационные аспекты использования алго­ритмов эстетической реставрации зубов // Сб. «Современные управлен­ческие и диагностические технологии в практическом здравоохране­нии». Вып.2. — Иркутск: РИО ИГИУВа, - 2008. - С.136-138.

5. Бокучава Э.Г. Некоторые проблемы обеспечения качества эстетической реставрации зубов // Сб. «Современные управленческие и диагностиче­ские технологии в практическом здравоохранении». Вып.2. - Иркутск: РИО ИГИУВа, - 2008. - С.138-140.

6. Бокучава Э.Г. О разработке экспертного протокола качества техники прямой эстетической реставрации зубов // Сб. научных работ XXXI Ито­говой конференции молодых ученых МГМСУ. - M., - 2009. - С.

7. Бокучава Э.Г. Мостовидный протез для восстановления отсутствующих второго премоляра и/или первого моляра прямым методом. Патент РФ № 2333733. 20.09.08. / Т.Н. Черкезишвили, А.М. Гаджиева.

Выражаю глубокую искреннюю благодарность моим учителям заслу­женному врачу России, доктору медицинских наук, профессору Арутюнову Сергею Дарчоевичу и доктору медицинских наук, профессору Кицулу Игорю Сергеевичу за предложенную тему исследования, научное руководство, еже­дневную консультативную, методическую и моральную поддержку при осу­ществлении научной работы и подготовке диссертации.