Введение

Актуальность исследования

Проблема лечения кариеса дентина до настоящего момента остается не решенной в силу того, что успех лечения заболевания во многом определяется выбранной методикой (Гиззатуллина Л.Л.

В последние десятилетия практикующими стоматологами активно применяется метод глубокого фторирования дентина с использованием дентин- герметизирующей жидкости, включающий одновременное применение разных по составу жидкостей (Lehmann R., 2012): фтористый силикат магния, гидроокись меди-кальция и фтористый натрий в качестве стабилизатора. Входящая в состав высокодисперсная гидроокись меди-кальция обладает в 100 раз более мощной дезинфицирующей силой, чем гидроокись кальция, входящая в состав лечебных прокладок (Buchalla W., et al., 2007).

заполняющая просвет дентинных трубочек, содержащая медь субстанция (щелочной фторид меди), оказывает перманентное бактерицидное действие, за счет малого размера кристаллов 50 А, что намного меньше диаметра дентинных канальцев. По наблюдениям A. Knappwost (1999), кристаллы не должны иметь очень малые размеры, с целью предотвращения их «вымывания» из дентинных канальцев во время обработки полости ортофосфорной кислотой. Кристаллы дентин-герметизирующего ликвида при проникновении их в дентинные канальцы, «фиксируются в них». Нанесенный на дно и стенки полости препарат способен десятилетиями предотвращать вторичный кариес (Fuss Z., et al., 2002).

При диагностике кариеса особое внимание должно быть уделено состоянию пульпы зуба, так как первая реакция в пульпе наблюдается сразу после распространения кариозного процесса с эмали на дентин (Ерофеева Л.М. с соавт., 2013). В зависимости от этого выбирают метод лечения: наложение на дно препарированной полости кальцийсодержащих подкладок (при интактной пульпе и плотном слое дентина) с предварительной обработкой полости слабыми растворами антисептика (Frentzen M., et al., 2001.) или отсроченное пломбирование зубов (Луцкая И.К., 2000).

В практике терапевтической стоматологии данные методы не всегда демонстрировали свою состоятельность, так как помимо непосредственного воздействия на очаг повышенной деминерализации не оказывалось опосредо­ванного воздействия на пульпу зуба, а, исходя из общих принципов физиологии необходимо сочетанное воздействие на патологический очаг, который, в данном случае представляется очагом деминерализации (Cox C.F, et al., 2001).

Именно по этой причине поиск метода «профилактического пломбирова­ния» ведется не первый год (Кисельникова Л. П., 2000).

Для активизации процессов минерализации дентина используется метод глубокого фторирования (Hetz G ., 2004) и воздействия физических факторов, таких как низкоинтенсивное лазерное излучение (Yilmaz H.G., et al., 2014).

В работах последних лет показано, что высокой информативностью при различных воспалительных процессах челюстно-лицевой области отличается

оценка иммунного статуса, активности иммунокомпетентных клеток, осуществля­ющих основные защитные реакции (Максимовский Ю.М. с соавт., 2003). Доказано, что одним из условий, предрасполагающих к развитию осложнений кариеса, является иммунодефицит, что обусловливает необходимость учитывать состояние иммунитета при стоматологических вмешательствах (Сафиуллина

A. M., 1996; Stack W.E. et al., 1990; Heumader E. et al., 1995). Однако, с учётом локализован-ности воспалительного очага большой интерес представляет изучение иммуно-логических показателей не только крови, но и непосредственно ткани пульпы зуба, вовлеченной в патологический процесс (Nakanishi T. et al., 2005; Freitas P. et al., 2007; Staquet M.J. et al., 2008). Во врачебной практике, в том числе и в стоматологии, широкое применение нашла лазерная техника (Kita T., et al., 2014).

Противокариесное действие импульсного лазерного света слагается из нескольких компонентов: непосредственное действие на твердые ткани зуба, приводящего к изменению проницаемости эмали, усилению микротвердости и реминерализации; опосредованного воздействия через пульпу зуба, проявляющее- гося стимуляцией микроциркуляции и метаболизма, повышением деятельности одонтобластов с образованием заместительного дентина. (George R., et al., 2014). Кроме непосредственного местного, лазерное излучение оказывает общее действие, выражающееся в стимуляции механизмов иммунной защиты организма, нейрогуморальной и других систем, приводящей к мобилизации общих адаптивных реакции организма, сохранению уровня его гомеостаза (Чудновский

B. М., с соавт., 2002).

Лечебное действие НИЛИ подтверждается показателями цитохимических анализов с определением динамики ферментного статуса лимфоцитов, т.к. существуют неопровержимые свидетельства того, что метаболические изменения в лейкоцитах периферической крови отражают аналогичные изменения во внутренних органах, активность патологических процессов в организме, выраженность гипоксии, также дают возможность определения эффективности проводимых методов лечения (Партенадзе А.Н., Яцык Г.В., 2010).

Степень разработанности темы исследования

Исходя из вышеизложенного, с целью повышения эффективности лечения, разработан новый метод (Патент на изобретение № 286816) лечения кариеса дентина, заключающийся в одновременном применении дентин-герметизи- рующей жидкости с воздействием на нее низкоинтенсивного лазерного излучения.

Цель исследования

Целью данной работы является разработка и экспериментально-клиниче­ское обоснование метода лечения кариеса зубов, с использованием глубокого фторирования дентина и непосредственного воздействия низкоинтенсивного ла­зерного излучения.

Задачи исследования

1. Изучить морфологические изменения в тканях зуба (дентин и пульпа) у крыс и собак при общепринятой методике лечения кариеса зубов.

2. Исследовать структурные особенности пульпы и дентина при лечении кариеса зубов с применением метода глубокого фторирования дентина и низкоинтенсивного лазерного излучения.

3. Провести сравнительный анализ структурных изменений дентина и пульпы в экпериментальных группах животных при общепринятом методе лечения кариеса зубов и с использованием методики глубокого фторирования дентина и низкоинтенсивного лазерного излучения.

4. Обосновать выбор экспозиции воздействия низкоинтенсивного лазерного

излучения при помощи метода микрокристаллографии дентин-

герметизирующей жидкости.

5. Разработать методику и оценить клинический эффект лечения больных с кариесом дентина с применением глубокого фторирования и низкоинтенсивного лазерного излучения.

Научная новизна

1. Впервые проведен сравнительный анализ структурной организации дентина и пульпы у экспериментальных животных (крыс и собак) при общепринятой методике и с применением метода глубокого фторирования дентина и лазерной терапии.

2. На экспериментальной модели описана морфологическая картина реактивных изменений, возникающих в пульпе и твердых тканях при лечении экспериментального кариеса дентина с применением метода глубокого фторирования дентина и лазерной терапии.

3. Впервые при помощи микрокристаллографии in vitro изучено влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на кристаллообразование в дентин- герметизирующем ликвиде и обоснована экспозиция воздействия низко­интенсивного лазерного излучения.

4. Дано обоснование метода лечения больных с кариесом дентина с применением глубокого фторирования дентина и низкоинтенсивного лазерного излучения.

5. Впервые дана оценка эффективности метода глубокого фторирования дентина и низкоинтенсивного лазерного излучения при лечении кариеса дентина.

Теоретическая и практическая значимость работы

Предложенный метод является альтернативой общепринятому способу лечения кариеса дентина с применением прокладок на основе одонтотропных и

антибактериальных средств. Применение этого метода способствует снижению послепломбировочных болей у пациентов. Представлено гистологическое подтверждение улучшения состояния пульпы зуба в отдаленные сроки наблюдения.

Методология и методы исследования

Для всех участников клинического исследования являлось обязательным ознакомление и подписание информированного согласия, одобренного в локальном этическим комитете Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого».

Экспериментальная модель формировалась с учетом литературных данных в собственной модификации. Условия содержания и кормления экспериментальных животных выполнялись согласно «Санитарным правилам по устройству, оборудованию и содержанию экспериментально-биологических клиник», утвержденным Приказом МЗСССР № 1179 от 10.10.83 г. Исследования выполнялись в соответствии с Европейской конвенцией о защите позвоночных животных, используеиых для экспериментов или в иных научных целях (ETS № 123) (Страсбург, 18 марта 1986 г).

Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины, в дизайне когортного проспективного исследования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование метода лечения кариеса дентина на экспериментальных моделях с применением глубокого фторирования дентина и низкоинтенсив­ного лазерного излучения вызывает увеличение популяции одонтобластов в 1,4 раза, увеличивает содержание клеточных элементов пульпы, в частности: фибробластов, макрофагов; приводит к увеличению объемной плотности сосудов микроциркуляторного русла пульпы в 3,4 раза, стимулирует пролиферацию эндотелиоцитов, улучшает кровоснабжение и, следовательно, повышает ее регенераторный потенциал.

2. Использование метода глубокого фторирования дентин-герметизирующей жидкостью с непосредственным воздействием на нее низкоинтенсивным лазерным излучением снижает риск возникновения рецидивного кариеса в 3,9 раза и появления послепломбировочной боли, гарантируя при этом хороший эстетический результат постоянных пломб.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность результатов проведенного исследования определяется значительным и репрезентативным объемом клинических наблюдений (n=218) и гистолгических препаратов зубов экспериментальных животных (n=214) с использованием современного объективного метода исследования, а также адекватной статистической обработкой.

Основные результаты диссертационного исследования докладывались и обсуждались на IV международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2005), XII научной конференции Института медицинского образования НовГУ «Актальные проблемы современной медицины» (В. Новгород, 2005), на республиканской межвузовской научно­практической конференции ИМО НовГУ (В. Новгород, 2006), на X научно­практической конференции по детской стоматологии «Огоматология детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний» (Санкт-Петербург,

2014), на совместном заседании кафедр терапевтической стоматологии, морфологии человека (В. Новгород, 2013), проблемной комиссии Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава мудрого (2014), на проблемной комиссии «Стоматология, челюстно­лицевая хирургия» ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России (2014).

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре стоматологии ИМО НовГУ, ЦНИУЛ ИМО НовГУ, на кафедре морфологии ИМО НовГУ, внесены в практическую деятельность стоматологического отделения ООО «Соната» (В. Новгород).

По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 7 статей в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Личное участие автора в получении результатов

Личный вклад автора осуществлялся на всех этапах подготовки и проведения научной работы. Автором проанализирована современная отечественная и зарубежная литература по теме диссертационного исследования, изучены, освоены более ранние методики лечения кариеса дентина. Разработана модифицированная методика лечения кариеса дентина. Получен патент на изобретение № 2286816 от 10.11.2006 г. Лично автором освоены методики морфологического исследования препаратов тканей зубов экспериментальных животных на кафедре морфологии человека ИМО НовГУ. Забор, подготовка и анализ исследуемого материала осуществлялась лично автором. Автором самостоятельно разработан дизайн исследования, проведен сбор анамнеза, клиническое обследование и лечение больных, статистическая обработка результатов исследования, обоснование формулы прогноза, проведен анализ, обобщение, интерпретация полученных данных, сформулированы выводы, положения, выносимые на защиту, даны практические рекомендации.

Все материалы, представленные в диссертации и опубликованные в печати, собраны, обработаны и проанализированы лично автором.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, из них 102 отечественных и 191 зарубежных автора. Работа изложена на 141 странице машинописного текст, содержит 42 рисунка, 28 таблиц.