<<
>>

Заключение

В период с 2000 по 2008 годы в Российской Федерации от болезней полости рта, слюнных желез и челюстей умерло полторы тысячи человек, преимущественно трудоспособного возраста. Среди умерших лишь 44,9% были лицами в возрасте 60 лет и старше: 28,8% мужчин и 67,8% женщин.

В течение анализируемого периода наблюдалось снижение числа умерших с 207 человек в 2000 году до 120 человек в 2008 году, наиболее выраженное снижение смертности наблюдалось среди мужчин. Доля лиц, умерших от стоматологических заболеваний в домашних условиях, уменьшилась за эти годы с 23,6% до 3,1%, а доля умерших в стационаре увеличилась с 70,8% до 93,8%. Рост доли лиц, умерших от стоматологических заболеваний в стационаре, отразился на росте доли случаев установления причины смерти по результатам вскрытия и снижении доли случаев установления причины смерти в результате осмотра трупа. Среди лиц до 60 лет доля случаев установления причины смерти по результатам вскрытия увеличилась с 65,3% в 2000 году до 82,1% в 2008 году, а среди лиц в возрасте 60 лет и старше - с 51,7% до 71,9%.

Причины, вызвавшие смерть мужчин, более многообразны, чем причины женской смертности. В список причин, являющихся потенциально летальными в текущий российских условиях, входит 62 болезни для мужчин и 48 болезней для женщин.

Более чем в половине случаев причиной смертельных исходов у мужчин послужили флегмона и абсцесс полости рта - 60,1% случаев. На втором месте по частоте смертельных исходов среди мужчин находятся воспалительные заболевания челюстей (9,1%), на третьем месте - абсцесс слюнной железы (4,2%), на четвертом месте - сиалоаденит (3,6%), на пятом - глоссит (1,8%). Ведущие причины смертности мужчин от стоматологических заболеваний связаны с инфекционным процессом, при которых смерть обусловлена недостаточной иммунной защитой организма. В отличие от женщин,

мужчины наиболее часто умирают от этих причин в среднем возрасте, что позволяет предположить в данном случае ослабление иммунного статуса, вызванного злоупотреблением алкоголем и курением.

Нередко (более чем в 1% случаев) в качестве причин смерти мужчин отмечались рецидивирующие афты полости рта, острый пародонтит и другие и неуточненные болезни пульпы и периапикальных тканей, нарушения развития зубов и челюстей. По-видимому, при этих заболеваниях непосредственной причиной смерти послужил развивающийся инфекционный процесс. Например, ретенированные третьи моляры могут приводить к таким осложнениям, как острый перикоронарит, периостит, остеомиелите абсцесс и флегмона. Возможность появления таких осложнений обусловлена отсутствием гигиенического ухода за полостью рта и неоказанием своевременной медицинской помощи. Такая ситуация наиболее достоверна среди маргинальных элементов, что подтверждает гипотезу о связи стоматологической смертности мужчин трудоспособного возраста со злоупотреблением алкоголем. Кроме того, нельзя исключить, что непосредственной причиной смерти в таких случаях может быть врачебная ошибка, не отраженная ни в каких медицинских документах. При установлении в качестве причины смерти пациента неосложненного стоматологического заболевания следует проводить тщательное расследование.

Причиной смертельных исходов женщин более чем в половине случаев были флегмона и абсцесс полости рта - в 53,1% случаев. Второе место среди причин женской смертности занимает сиалоаденит (11,4% случаев), находящийся на четвертом месте у мужчин. На третьем месте по частоте смертельных исходов среди женщин находятся абсцесс слюнной железы (6,8%), на четвертом месте - воспалительные заболевания челюстей (6,6%). Как и мужчин, ведущие причины смертности женщин от стоматологических заболеваний связаны с инфекционным процессом. Резкий рост смертности

женщин от болезней полости рта, слюнных желез и челюстей в возрасте после 60 лет позволяет связать недостаточность иммунной защитой организма женщин с гормональной перестройкой организма.

Неоднократно причинами смерти женщин являлись рецидивирующие афты полости рта (1,8%), острый и хронический пародонтит (по 1,1%), пародонтоз (1,1%), кариес зубов неуточненный, болезни твердых тканей зубов, атрофия слюнной железы (по 1,0%).

Наличие в этом списке кариеса зубов в качестве причины смерти свидетельствует или о низком качестве заполнения свидетельств о смерти, или о попытке сокрытия истинной причины смерти (например, анафилактический шок), что может предприниматься при наличии врачебных ошибок.

Полученные результаты показывают, что анализ распространения стоматологических заболеваний, являющихся потенциальными причинами смерти, следует проводить раздельно для мужской и женской популяции. Глоссит, нарушения развития челюстей, ретенированные зубы, периапикальный абсцесс без полости, пульпит, другие и неуточненные болезни пульпы, периапикальных тканей и пародонта — более мужские причины смерти, а хронический пародонтит, пародонтоз и неуточненные болезни твердых тканей зубов - более женские причины смерти.

При современном развитии здравоохранения и при существующей системе оказания российскому населению медицинской помощи все перечисленные причины не должны служить причиной смерти даже больных в преклонном возрасте.

Стоматологическая смертность свидетельствует о низкой доступности медицинской помощи, о ее низком качестве и, возможно, о допущенных профессиональных ошибках. Большинство смертельных случаев, по- видимому, связано с наличием тяжелых сопутствующих недугов у больных с наличием стоматологических проблем, что привело к потере сопротивляемости организма больного, развитию необратимых осложнений

и, как следствию, летальному исходу. Истинной причиной смерти в таких случаях послужили именно соматические заболевания, что замаскировано неправильным кодированием причин смерти. Среди случаев смерти от болезней полости рта, слюнных желез и челюстей, вероятно, есть доля врачебных ошибок, обусловленных разными причинами: или низкой квалификацией врачей, или отсутствием необходимых медикаментозных средств, или отсутствием взаимодействия разных специалистов и преемственности в лечении больных, или иными причинами.

Чтобы изучить вопрос о распространенности врачебных ошибок в стоматологии, необходимо изменить существующую сегодня практику ведения документов, поскольку никакой информации об ошибках в них не содержится, хотя анализ ошибок и причин их возникновения необходим для нормального развития стоматологической службы.

Возможность признания врачами своих ошибок требует изменения принципов взаимодействия сотрудников внутри медицинского учреждения и методов управления, изменения политики страхования врачебных ошибок, создания юридической безопасности профессиональной работы врача, изменения отношения врачей и пациентов, изменения системы ведения учетно-отчетной документации, а также повышения общественной ценности здоровья населения.

Повышение безопасности медицинской помощи возможно только через изменение культуры профессиональной деятельности, в том числе через пациентоцентрический подход и открытое обсуждение ошибок с целью обнаружения и устранения их причин (а не людей, совершивших ошибки). Без совершения шагов по изменению сложившейся ситуации не появится возможности реально заниматься управлением качеством медицинской стоматологической помощи, а следовательно, мы не сможем ликвидировать смертность от болезней полости рта, слюнных желез и челюстей.

Стоматологические заболевания часто служат причинами госпитализации российского населения в стационары круглосуточного пребывания, то есть в процессе оказания амбулаторно-поликлинической помощи заболевание развивается до осложненных форм. Анализ госпитализации населения XMAO в стационары круглосуточного пребывания в 2007 году выявил, что причинами госпитализации мужчин было 24 болезни полости рта, слюнных желез и челюстей, причинами госпитализации женщин - 25 болезней. Общими для обоих полов были 16 заболеваний, явившиеся причинами госпитализации. Среди причин госпитализации мужчин 6 заболеваний относятся к причинам смертности, среди причин госпитализации женщин - 7 заболеваний.

Наиболее частой причиной госпитализации мужчин и женщин в стационары круглосуточного пребывания является кариес дентина (39,2% и 55,4% соответственно). По-видимому, причина К02.1 используется как вспомогательный диагноз для увеличения сроков госпитализации при осложненных заболеваниях полости рта, слюнных желез и челюстей, поскольку ограничения на сроки госпитализации накладываются условиями оплаты по ОМС.

Об этом свидетельствуют два факта. Во-первых, различие возрастной структуры госпитализации мужчин и женщин с кариесом дентина в стационары круглосуточного пребывания и в дневные стационары при совпадении последней с возрастной структурой обращаемости населения в поликлинику по поводу кариеса дентина. Во-вторых, постоянство доли кариеса дентина в структуре причин госпитализации первого и второго полугодия, тогда как доля других заболеваний, не требующих инвазивных вмешательств, стала значительно меньше во втором полугодии, после интенсификации работы дневных стационаров.

Хронический апикальный периодонтит обуславливает 15,7% всех госпитализаций мужчин и 9,8% госпитализаций женщин, пульпит - 10,8% и 11,4% соответственно, воспалительные заболевания челюстей - 10,8% и

4,2%, острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения - 2,9% и 4,2%, хронический пародонтит - 2,9% и 2,8%.

Общими в списке ведущих причин смерти и списке ведущих причин госпитализации мужчин являются воспалительные заболевания челюстей, неуточненный кариес зубов, острый пародонтит, флегмона и абсцесс полости рта, сиалоаденит и абсцесс слюнной железы. Общими в списках ведущих причин смерти и госпитализации женщин являются эти же заболевания, а также дополнительно к ним хронический пародонтит.

Доля госпитализаций населения XMAO с болезнями, от которых за девятилетний период в стране умерло 5 и более человек (исключая диагноз К02.0 - «кариес эмали», госпитализаций с которым не было), составляет 28,4% для мужчин и 8,4% для женщин. Таким образом, около четверти госпитализаций в стационары круглосуточного пребывания мужчин и двенадцатая часть госпитализаций женщин обусловлено болезнями, связанными в нашей стране с риском для жизни.

Анализ обращаемости населения XMAO в поликлиники за медицинской стоматологической помощью в 2007 году показал, что в список причин обращений мужчин к стоматологам входит 101 заболевание, в список причин обращения женщин - 73. Ранги основных причин обращений мужчин и женщин за стоматологической медицинской помощью достаточно близки.

Заболевания, являющиеся потенциально летальными для мужчин в современных условиях российского здравоохранения, составляют около четверти (24,3%) всех обращений за стоматологической медицинской помощью в поликлиники мужчин ХМАО. Заболевания, которые послужили причиной госпитализации 3 и более человек, составляют более трех четвертей (78,2%) всех обращений мужчин за медицинской помощью.

Среди всех обращений в поликлиники женщин XMAO две трети (66,0%) составляют заболевания, являющиеся наиболее частыми причинами госпитализации, а доля потенциально летальных для них заболеваний

значительно меньше по сравнению с мужчинами и составляет 14,5%. Возможно, это объясняется меньшей госпитализацией пожилых лиц, что снижает частоту болезней - причин смертности, наблюдающейся в основном среди пожилых женщин.

Высокая распространенность среди населения стоматологических заболеваний, которые в российских условиях могут стать причиной госпитализации или смерти больных, с одной стороны, является отражением плохого состояния здоровья российского населения в целом. C другой стороны, госпитализация населения с заболеваниями, являющимися стандартными для оказания амбулаторной помощи, и, тем более, смертность от них, позволяют сделать заключение о высокой вероятности допускаемых врачебных ошибок, неточностей и недоработок. Из-за отсутствия специальной системы сбора информации о погрешностях в оказании медицинской помощи нет данных для подтверждения или опровержения такого заключения. Как следствие, нет базы для организации системы повышения качества медицинской помощи в стоматологии.

Анализ мнения врачей-стоматологов о распространенности в стоматологической практике врачебных ошибок и осложнений здоровья пациентов, обусловленных стоматологическими вмешательствами, показал, что ситуации, связанные с риском для здоровья пациентов вследствие стоматологических вмешательств, возникают достаточно часто. Наиболее часто в стоматологической практике встречаются аллергическая реакции на препараты, применяемые при стоматологических вмешательствах (встречались в практике 73,2% экспертов), обильное кровотечение (55,8%) и гипертонические кризы (44,6%).

По оценке экспертов риск появления большинства осложнений здоровья пациентов во время стоматологических вмешательств возрастает в пределах 10%, а при наличии у пациентов аллергии на лекарственные препараты или

сердечно-сосудистых заболеваний риск возрастает на 48,9% и 39,0% соответственно.

По мере накопления опыта все большее число экспертов считают, что многие нарушения здоровья оказывают влияние на вероятность появления осложнений в ходе стоматологических манипуляций. Среди экспертов с большим практическим стажем гораздо больше доля тех, кто оценил наибольшую степень влияния таких состояний, как врожденные пороки сердца, эпилепсия и наличие хирургических вмешательств в области головы и шеи, чем среди экспертов с небольшим стажем стоматологической практики. Такая ситуация заставляет задуматься о достаточности подготовки специалистов стоматологического профиля в области возможных осложнений, связанных с состоянием здоровья пациентов.

Эксперты признают, что информация о потенциальных рисках при стоматологических вмешательствах, связанных со здоровьем пациента, должна содержаться в документах, находящихся под рукой у стоматологов, и эти документы должны заполняться на основе объективных суждений врачей, а не со слов больного. Если просуммировать ответы тех экспертов, кто считает достаточной информацию, полученную со слов больного (стоматологом или в регистратуре), а также просуммировать ответы тех, кто считает необходимым собирать такую информацию на основании суждений специалистов, то ответы распределятся в среднем как один к четырем.

Большинство экспертов (65,4%) указали на необходимость разработки специального документа (по типу "паспорта здоровья"), содержащего нужную информацию о потенциальных рисках, связанных со здоровьем пациента. Но при этом частота таких ответов была обратно-пропорциональна стажу работы: коэффициент корреляции составил -0,44, что свидетельствует о наличии трудностей практической реализации такого подхода.

По оценке экспертов сумма средневзвешенных значений возможных ошибок применения местного обезболивания во время стоматологического

лечения равна 34,3%. Вероятность совершения какой-либо технической врачебной ошибки (внутрисосудистое введение местного анестетика, передозировка местных анестетиков, ошибочное инъекционное введение агрессивных растворов вместо лекарственного средства или поломка инъекционной иглы) составляет 6,0%. Вероятность ошибок, связанных с неправильной техникой проведения обезболивания (гематома, ишемия тканей, кратковременная потеря зрения, постинъекционный тризм, неврит лицевого нерва, парез лицевого нерва, эмфизема мягких тканей лица, парез мимической мускулатуры, птоз и диплопия) составляет 11,6%. Вероятность совершения ошибки, связанной с антисептикой (постинъекционный абсцесс, флегмона, некроз костной и мягких тканей) составляет 2,8%.

Сумма всех значений средневзвешенных ошибок по оценке более опытных экспертов меньше, чем по оценке экспертов со стажем работы менее 15 лет: 31,1% против 37,8%. Это же относится к суммарной вероятности совершения технических врачебных ошибок (5,3% против 6,7%) и ошибок, связанных с неправильной техникой проведения обезболивания (10,1% против 13,0%). Однако, оценка ими вероятности совершения ошибки, связанной с антисептикой, практически не отличается от оценки, сделанной респондентами со стажем работы менее 15 лет (2,82% и 2,80% соответственно).

Полученные результаты означают, что даже после приобретения большого практического опыта и высокой квалификации в каждом третьем случае применения местного обезболивания во время стоматологического лечения возможно какое-либо осложнение для здоровья пациентов.

Вероятность инъекционной ошибки, оцененная как сумма средневзвешенных значений, втрое превышают мнение большинства экспертов о вероятности каждой из указанных ошибок менее 1% (если посчитать суммарную вероятность, приняв вероятность каждой из указанных ошибок равным 0,5%, получим 11%). Такая ситуация косвенно отражает

сложившуюся практику сокрытия совершенных случайных ошибочных действий.

Отличие мнения стоматологов со стажем работы 15 лет и более от мнения экспертов с меньшим стажем работы связано с приобретением ими большего практического опыта, в результате чего оценки распространенности более редких проблем с соматическим здоровьем среди их пациентов выше, а более распространенных (например, гипертония), наоборот - ниже. Частота встречаемости больше по оценке опытных экспертов для анафилактического шока на 22%, для эпилепсии на 12%, для инсульта на 31%, для диабетической комы на 24% и для инфаркта миокарда - на 42%. Частота встречаемости меньше по оценке опытных экспертов для обмороков на 29%, для артериальной гипертензии на 33%, для неадекватной реакции пациентов на "укол" на 59%.

Наибольшую частоту врачебных ошибок эксперты отмечают при выполнении хирургических вмешательств, наименьшую - для ортопедических вмешательств.

Оценка экспертами приоритетных мер по снижению вероятности врачебных ошибок позволяет сделать заключение, что наиболее злободневной является проблема организации врачебной работы при оказании стоматологической помощи, а не повышение ее качества. Подготовка пациента к стоматологическому вмешательству на доврачебном этапе и предварительное заполнение медицинской документации нужной информацией, по мнению большинства специалистов, окажут гораздо более выраженное действие, чем внедрение стандартов оказания медицинской помощи.

Эксперты отметили высокую значимость открытости обсуждения совершенных ошибок как эффективного средства их предупреждения. Такую меру как регулярный разбор сложных случаев на внутриполиклинических конференциях около 40% экспертов считают весьма действенной и лишь 3%

- не действенной. Все эксперты отметили также действенность снижения рабочих нагрузок, что свидетельствует о нерациональной организации рабочего процесса в стоматологии в настоящее время.

Даже самая низкая средневзвешенная оценка действенности рассмотренных мер предупреждения врачебных ошибок превышает 10%, что означает наличие значительных резервов их снижения.

По оценке экспертов в текущих условиях 22,5% осложнений здоровья пациентов во время стоматологических процедур и врачебных ошибок при их проведении можно предотвратить. Наиболее пессимистический взгляд на возможность предотвращения врачебных ошибок высказывают зубные врачи (12,2%), наиболее оптимистичное мнение - у стоматологов-терапевтов (26,3%), хотя при оценке действенности мер предупреждения врачебных ошибок взгляд зубных врачей по сравнению с мнением стоматологов- терапевтов, наоборот, был более оптимистичен.

Мнения экспертов со стажем работы более и менее 15 лет расходятся по оценке действенности ряда мер, хотя расстановка приоритетов этих мер не меняется. Более опытные респонденты придают большее значение повышению квалификации среднего медицинского персонала и снижению рабочей нагрузки. Повышению информированности пациентов о защите их прав в случае врачебных ошибок респонденты с большим стажем работы придают меньшее значение, чем респонденты со стажем работы менее 15 лет.

C увеличением продолжительности стажа работы и с приобретением практического опыта работы в стоматологии желание обсуждать проблему врачебных ошибок уменьшается. Доля лиц, не давших никаких оценок, значительно больше среди экспертов со стажем работы более 15 лет по сравнению с менее опытными экспертами: при оценке частоты врачебных ошибок, связанных с обезболиванием, 30,1% против 12,4%; при оценке частоты осложнений, связанных со здоровьем пациентов, 23,1% против 9,1%, при оценке частоты ошибок при выполнении специфических

стоматологических вмешательств 24,3% против 8,3%; при оценке действенности мер предупреждения ошибок 7,6% против 2,9%. Число отказов о возможности снижения частоты врачебных ошибок почти в семь раз больше, чем число отказов оценивать действенность мер профилактики врачебных ошибок. Этот факт свидетельствует о том, что данная проблема находится вне зоны внимания большинства специалистов стоматологического профиля. Сложившаяся практика умалчивания и сокрытия врачебных ошибок на всех уровнях психологически сделала этот вопрос избегаемым. Поэтому специалисты часто не готовы даже анонимно обсуждать проблему предотвратимости неблагоприятных последствий стоматологических вмешательств.

Среди пациентов мнение о возможности осложнений здоровья в результате стоматологических вмешательств дифференцировано по полу, возрасту и уровню образования. Проанализировано мнение 1058 человек, пришедших на прием к стоматологу, из которых доля мужчин составляет 31,2%. Средний возраст опрошенных мужчин составляет 40,0 лет, женщин - 39,5 лет. Более четверти мужчин (28,5%) и 20,8% женщин обратились к врачу с острой болью, 19,6% мужчин и 25,3% женщин - с первыми признаками стоматологического заболевания. Уровень образования сказывается на поведении населения по сохранению здоровья зубов. Среди женщин с высшим и незаконченным высшим образованием обращается к стоматологу с профилактическим визитом 24,0%, с острой болью - 17,8%. Среди мужчин с высшим образованием эти показатели близки (23,8 и 25,4% соответственно). Среди лиц с начальным и средним образованием доля тех, кто обращается с острой болью больше доли тех, кто обращается к стоматологу с профилактическим визитом. Среди женщин со средним образованием эти показатели близки.

Среди пациентов, обратившихся к стоматологу с первыми признаками заболевания зубов или с профилактическим визитом, больше доля лиц,

выбирающих период с наилучшим самочувствием для посещения стоматолога, чем среди лиц, обратившихся с острой болью (10,2-13,1% против 8,3-9,3%). Чтение специальной литературы перед посещением врача чаще встречается среди тех, кто посещает стоматолога с профилактической целью или приходит на прием повторно. При этом 79,5% мужчин и 80,5% женщин никак не готовятся к посещением стоматолога. Этот показатель слабо дифференцирован в зависимости от повода визита к врачу, но у мужчин снижается с ростом уровня образования, оставаясь стабильным у женщин. Среди мужчин с высшим образованием доля тех, кто тем или иным образом готовится к визиту, составляет 20,0%, среди мужчин со средним и начальным образованием - 16,7%.

Частота использования седативных средств женщинами снижается с ростом уровня их образования, для мужчин этого не прослеживается. Среди мужчин доля лиц, выбирающих для посещения стоматолога период с наилучшим самочувствием, не зависит от уровня образования, среди женщин она наименьшая у лиц с начальным образованием. Среди мужчин не прослеживается зависимости частоты чтения специальной литературы с ростом уровня образования, среди женщин она растет.

Можно заключить, что женщины с ростом уровня образования более ответственно относятся к своему здоровью. Полученные результаты не позволяют сделать подобного заключения для мужчин.

Доля тех, кто тем или иным образом готовится к посещению стоматолога, снижается с ростом уровня доходов как среди мужчин, так и среди женщин. Обратнопропорциональную зависимость

самосохранительного поведения и уровня доходов можно объяснить завышенными ожиданиями качества предоставляемых медицинских услуг у лиц с высокими доходами, а также меньшим распространением «боязни стоматологов и зубной боли» среди лиц, добивающихся в жизни большего материального благополучия.

Доля лиц, готовящихся к посещению стоматолога, растет с увеличением возраста как среди мужчин, так и среди женщин. В возрастной структуре мужчин, которые готовятся к посещению стоматолога тем или иным способом, наибольшая доля приходится на возрастную группу 50-59 лет, в возрастной структуре женщин - на группу 40-49 лет.

Анализ мнений пациентов о наиболее существенных рисках для здоровья при посещении стоматолога показал, что наиболее вероятным респонденты посчитали возможность инфицирования во время стоматологических манипуляций - 37,2% мужчин и 50,1% женщин. На вероятность болевого шока указали 36,0% мужчин и 29,4% женщин, на аллергические реакции - 11,3% мужчин и 22,6% женщин. C ростом уровня образования увеличивается оценка значимости инфицирования как мужчинами, так и женщинами, при этом значимость обильного кровотечения как риска для здоровья снижается.

Более трети мужчин (36,1%) и более четверти женщин (26,9%) отметили, что они подвергались угрозам для здоровья в связи со стоматологическими вмешательствами, 67,3% мужчин и 72,9% женщин не ответили или затруднились с ответом на этот вопрос. На перенесенный болевой шок указали 11,9% мужчин и 7,6% женщин, на психологический стресс в связи со стоматологическими манипуляциями - 8,3% мужчин и 7,4% женщин, на аллергические реакции - по 4,3% мужчин и женщин. Среди мужчин распределение мнений об осложнениях здоровья их знакомых при посещении стоматолога примерно соответствует распределению мнений о возможных угрозах для их здоровья, среди женщин оценка частоты осложнений здоровья их знакомых несколько выше, особенно относительно вероятного инфицирования.

Пациенты стоматолога оценивают частоту различных осложнений здоровья, связанных стоматологическими манипуляциями, многократно выше, чем оценки, данные стоматологами: частота аллергических реакций

пациентами оценена вдвое, кровотечений — втрое, инфицирования — вчетверо, болевого шока - в десять раз больше, чем стоматологами. Если же проводить сравнение с расчетными оценками, полученными на основе оцененной экспертами частоты врачебных ошибок, то наблюдается гораздо большая близость мнений врачей и их пациентов. Средневзвешенная оценка частоты аллергических реакций во время местного обезболивания составляет 3,2%, что больше прямой оценки экспертами частоты этого осложнения (1,9%). Если просуммировать частоту анафилактического шока и неадекватной реакции пациента на "укол", то получим еще большую величину - 4,1%, что практически совпадает с оценками пациентов. Учитывая разную трактовку понятий специалистами и пациентами, можно также сделать заключение о близости оценок распространенности среди пациентов «болевого шока». Сумма средневзвешенных оценок экспертов частоты неврита лицевого нерва, невралгии и ошибочного введения агрессивных растворов вместо лекарственного средства во время местного обезболивания составляет 3,1%. Сумма частот таких «общих» осложнений здоровья пациентов, как коллапс и обморок, дает величину 6,2%, что значительно ближе к оценке этой частоты пациентами, чем к прямой оценке врачами (0,8%).

По результатам проведенного опроса пациентов стоматолога можно сделать заключение, что такие осложнения как психологический стресс, болевой шок и аллергические реакции после стоматологических манипуляций достаточно распространены. Эти состояния практически всегда обусловлены погрешностями в стоматологической работе. Список наиболее распространенных причин смерти и госпитализации позволяет с достаточной мерой уверенности утверждать, что во многих случаях к осложнениям стоматологических заболеваний привели врачебные ошибки во время стоматологических манипуляций. Для их предотвращения необходимо знание конкретных причин, чтобы получить возможность рационализации и

оптимизации организации оказания стоматологической помощи, в результате чего вероятность врачебных ошибок снизится.

Профессиональные ошибки в какой-то мере неизбежны, но из-за высокой общественной значимости врачебных ошибок необходимо существование механизма их контроля и профилактики.

На основе результатов проведенных исследований предлагается комплекс мер контроля и профилактики врачебных ошибок, реализующий первый этап развития системы безопасности пациентов. Эти меры основаны на организации системы внутреннего контроля качества с ведением соответствующего журнала, разборе и открытом обсуждении в коллективе всех случаев погрешности и неудач в работе, заинтересованности всех сотрудников в улучшении качества работы, опросе пациентов об их удовлетворенности оказанной помощью.

Выводы

1. В период 2000-2008 годы в Российской Федерации число смертей от болезней полости рта, слюнных желез и челюстей снизилось на 50,8% среди мужчин и на 26,7% среди женщин, всего умерло 1510 человек. Флегмона и абсцесс полости рта были причиной смертельных исходов у 60,1% мужчин и 53,1% женщин, воспалительные заболевания челюстей - у 9,1% мужчин и 6,6% женщин, абсцесс слюнной железы - у 4,2% мужчин и 6,8% женщин, сиалоаденит - у 3,6% мужчин и 11,4% женщин. Пик смертности мужчин приходится на возрастной интервал 40-49 лет (21,4%), пик смертности женщин - на возрастной интервал 70-79 лет (28,9%). Доля лиц, умерших от стоматологических заболеваний в домашних условиях, уменьшилась с 17,9% в 2000 году до 3,3% в 2008 году, доля случаев установления причины смерти по результатам вскрытия увеличилась с 59,4 до 76,7%.

2. Наиболее частыми причинами госпитализации мужчин и женщин в стационары круглосуточного пребывания являются кариес дентина (39,2 и

55,4% соответственно), хронический апикальный периодонтит (15,7 и 9,8%), пульпит (10,8 и 11,4%), воспалительные заболевания челюстей (10,8 и 4,2%). Наиболее частыми причинами госпитализации мужчин и женщин в дневные стационары являются хронический апикальный периодонтит (27,1 в 23,9% соответственно), кариес дентина (21,9 и 25,3%), пульпит (17,6 и 16,4%), хронический пародонтит (7,5 и 8,6%) и кариес эмали (5,1 и 4,5%).

3. Доля обращений в поликлиники XMAO с заболеваниями, которые послужили причиной летальных исходов российского населения, составляют 24,3% среди мужчин и 14,5% среди женщин. Доля обращений в поликлиники с заболеваниями, которые послужили причиной смерти населения ХМАО, составляет 1,7% для обоих полов. Заболевания, которые послужили причиной госпитализации трех и более человек, составляют 78,2% всех причин обращений мужчин и 66,0% обращений женщин.

4. По оценке экспертов суммарная вероятность ошибок применения местного обезболивания во время стоматологического лечения равна 34,3%. Вероятность совершения технической врачебной ошибки (внутрисосудистое введение местного анестетика, передозировка местных анестетиков, ошибочное инъекционное введение агрессивных растворов вместо лекарственного средства или поломка инъекционной иглы) составляет 6,0%. Вероятность ошибок, связанных с неправильной техникой проведения обезболивания (гематома, ишемия тканей, кратковременная потеря зрения, постинъекционный тризм, неврит лицевого нерва, парез лицевого нерва, эмфизема мягких тканей лица, парез мимической мускулатуры, птоз и диплопия) составляет 11,6%. Вероятность совершения ошибки, связанной с антисептикой (постинъекционный абсцесс, флегмона, некроз костной и мягких тканей) составляет 2,8%.

5. По оценке экспертов регулярное повышение квалификации специалистов сокращает риск врачебных ошибок на 25,4%, повышение эффективности доврачебного этапа оказания помощи (полнота сбора анамнеза, психологический настрой пациента, адекватная оценка рисков манипуляций) - на 25,4%, обязательность дополнительного обучения при введении новых технологий - на 25,1%, регулярный разбор сложных случаев на конференциях - на 22,6%. Проблема организации врачебной работы при оказании стоматологической помощи по мнению экспертов имеет высший приоритет по сравнению с повышением ее качества.

6. Среди пациентов стоматологов на перенесенную боль во время стоматологических манипуляций указали 11,9% мужчин и 7,6% женщин, на психологический стресс - 8,3 и 7,4% соответственно, на вероятное инфицирование - 7,9 и 4,3%, на аллергические реакции - по 4,3% мужчин и женщин. По оценкам стоматологов частота аллергических реакций среди их пациентов встречается в 1,9% случаев, обильного кровотечения - в 1,4%, гипертонического криза у пациентов - в 1,0%, инфицирования - в 0,8%, болевого шока - в 0,8%, сердечного приступа - в 0,6%. Оценки распространенности осложнений здоровья, сделанные пациентами, многократно превышают оценки, сделанные стоматологами, но близки к значениям, рассчитанным на основе экспертных оценок частоты врачебных ошибок. Это доказывает стремление стоматологов утаивать информацию об осложнениях здоровья пациентов, что подтверждается выявленной корреляционной связью продолжительности стажа работы экспертов с числом отказом отвечать на вопросы о наличии в их практике случаев осложнения здоровья пациентов (коэффициенты корреляции от 0,18 до 0,57 для разных осложнений).

7. Комплекс мероприятий по контролю и профилактике врачебных ошибок на уровне отдельного учреждения должен быть основан на создании возможности открытого обсуждения совершенных медицинских

ошибок, повышении заинтересованности всех сотрудников в улучшении качества работы, организации комплексной системы контроля качества оказываемой медицинской помощи, разработки условий для непрерывного повышения квалификации сотрудников. При этом обязательным условием являются изменение принципов управления учреждением, организация межведомственного сотрудничества, разработка иных принципов отчетности о деятельности учреждения, а также повышение личной и общественной ценности здоровья среди российского населения.

<< | >>
Источник: Айрапетян Симон Михайлович. Обеспечение безопасности пациентов в стоматологической практике. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва - 2011. 2011

Еще по теме Заключение:

  1. Заключение
  2. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  3. Заключение
  4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  6. Заключение: от понимания к действию
  7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  8. Параграф седьмой. О заключениях по двигательным действиям [мозга] и по тому, что с ними сходно, как [например], сон и бодрствование
  9. Параграф тринадцатый. Заключения по состоянию частей тела, которые являются как бы ветвями мозга, каковы, например, глаза, язык, лицо, проходы язычка2, миндалины, шея и нервы
  10. Параграф четырнадцатый. Заключения по соучастию органов, с которыми соучаствует мозг и к которым он близок
  11. Параграф десятый. Способы заключения о состоянии желудка
  12. Заключение
  13. Заключение
  14. Заключение
  15. 3.5. Заключение
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -