<<
>>

Інструментальні методи (рентгенографія, пневмографія, комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія) діагностики.

Дані літератури і наш досвід свідчать, що звичайна рентгенографія не може служити вірогідним критерієм в діагностиці ПРАС. Тому ми скористались пропозицією [6] щодо рентгенографії м’яких тканин з допомогою "м’яких рентгенограм" і виконали її у 37 хворих.

Аналіз даних і співставлення із даними звичайних рентгенограм не дає нам підстави погодитися з окремими авторами [6, 99], щодо можливості використання "м’яких

рентгенограм" для діагностики пошкоджень ахіллова сухожилка. Запропонована авторами методика не дає чіткої відповіді про наявність і, тим більш характер ушкодження сухожилка. Тому методика "м’яких рентгенограм" не має переваги перед звичайною рентгенографією.

Прикладом може служити Рис. 3.2.1 хворого К-т В.П., 1946 р. народження, історія хвороби №796/549, якого госпіталізовано в клініку 4.04.1996 р. з підозрою на ПРАС. Клінічне обстеження не дало остаточну відповідь про місце і характер пошкодження. На м’якому рентгенознімку (Рис. 3.2.1) контурується трикутник Катера, але пошкодження сухожилка (місце і характер) не визначається.

Рис. 3.2.1. Рентгенограма хворого К-Т контурується зменшений трикутник Кагера.

З метою уточнення можливостей пневмографії ми виконали її у 27 пацієнтів за методикою описаною раніш і співставили картину пошкодження з нормальною. Для цього ми вивчили нормальну пневмо- рентгенологічну картину нижнього відділу кінцівки.

Рис. 3.2.2 Схема співвідношень непошкодженого ахіллова сухожилка з оточуючими тканинами: 1- шкіра; 2- підшкірна клітковина; 3- ахілловий сухожилок; 4- трикутник Кагера (жирове тіло); 5- m. flexor hallucis longus; 6- триголовий м’яз; 7- малогомілкова кістка; 8- великогомілкова кістка; 9- п’яткова кістка.

На Рис.3.2.2. подана співвідношень непошкодженого

схема рентгенологічних ахіллова сухожилка з

оточуючими тканинами: шкірою, підшкірною клітковиною, м’язами, трикутником Кагера, п’ятковою кісткою. Слід підкреслити, що дані пневмографи кожного пацієнта контролювались даними операційного спостереження.

Аналіз пневмограм у свіжих випадках (17 пацієнтів) дозволив установити основні та додаткові ознаки ПРАС, які в

різних комбінаціях відзначені у 15 хворих. У 2-х пацієнтів переконливих пневмографічних ознак ми не виявили за рахунок розповсюдження і проникнення газу в підшкірну клітковину. У одного із них під час операції був установлений розрив передньої стінки сухожильного каналу. У другого газ розповсюджувався за рахунок невдало виконаної процедури.

Основними ознаками ПРАС слід вважати: зменшення розмірів трикутника Кагера; проникнення газу в місце пошкодження сухожилка; проникнення газу між m. flexus hallucis longus і переднім відділом трикутника Кагера.

Нами встановлено, що найбільш поширеними симптомами

при свіжих розривах ахіллова сухожилка були: зменшення

розмірів трикутника Кагера (15 хворих) і проникнення газу в

місце розриву сухожилка (14 хворих).

Прикладом може бути виписка із історії хвороби №1381/147 хворого Я-ша В.Б., 39 років, який

госпіталізований в клініку 1.09.1990 р. із попереднім діагнозом: пошкодження зв’язок гомілково-ступневого суглоба. В клініці установили діагноз: ПРАС. На пневмограмі (Рис. 3.2.3.) відзначено зменшення трикутника Кагера і проникнення газу в товщу сухожилка на відстані 3,5-4см. від п’яткового бугра. Крім того газ проникнув в трикутник Кагера між часточками жирової клітковини.

Основними пневмографічними симптомами слід також

вважати проникнення газу між m. flexor hallucis і переднім

відділом трикутника Кагера і деформацію його передньої стінки

(9 пацієнтів). Цей симптом свідчить про наявність гематоми, яка

накопичилась в жировому тілі трикутника і деформувала його.

Прикладом може служити виписка із історії хвороби №1475/452 пацієнта Б-a К.В., 47 років, якого було госпіталізовано із діагнозом: ПРАС.

З метою уточнення місця і характеру пошкодження виконана пневмограма (Рис.3.2.4.) і м’яка рентгенограма (Рис. 3.2.5.)

Рис, 3.2.3 Пневмограма хворого Я-ша. зменшення трикутника Кагера, проникнення газу в товщу сухожилка і трикутника Кагера.

Рис. 3.2.4 М’який знімок Рис. 3.2.5 Пневмограма

хворого Б-a. хворого Б-а.

На м’якій рентгенограмі (Рис.3.2.4.) відзначається деяке зменшення трикутника Кагера. Місце пошкодження сухожилка можна лише запідозрити, але чітких ознак пошкодження немає. На пневмограмі (Рис.3.2.5.) чітко відзначаються симптоми деконфігурації передньої стінки та зменшення і деформація трикутника Кагера в цілому, проникнення газу між кінцями сухожилку на відстані 6-7 см. від п’яткового бугра, а також входження газу проксимально між м’язами.

До додаткових, непостійних симптомів у рані строки слід віднести стовщення сухожилка на місці пошкодження і зменшення його контрастності. В окремих свіжих випадках пошкодження можна бачити зменшення контрастності тіні ахіллова сухожилка за рахунок збільшення щільності тіні гематоми в зоні трикутника Кагера.

Рис. 3.2.6 Пневмограма хворого P-а. Зменшення контрастності сухожилка.

Прикладом може бути виписка із історії хвороби № 1478/490 пацієнта P-а М.М., 39 років, якого

госпіталізовано 20.03.1990. із діагнозом: ПРАС. На пневмограмі (Рис.3.2.6.) відзначається зменшення контрастності ахіллова сухожилка за рахунок збільшення щільності трикутника Кагера (гематома). При цьому границя між ними навіть не простежується.

При задавнених пошкодженнях сухожилка (в строки 1-2 місяця і більше) введення газу в зону розриву значно утруднено за рахунок формування сполучної тканини між кінцями сухожилка.

В задавнених випадках нами виконані 10 пневмограм 10 пацієнтам.

Ми вперше звернули увагу на пневмографічний симптом - заокруглення кінців сухожилка в строки 1-1,5 місяця, який свідчить про початок формування "містка" із сполучної тканини. Операційні спостереження повністю підтвердили це припущення.

У шести пацієнтів із строком 1-1,5 місяця після травми ми відзначили наявність симптому заокруглення відрізків сухожилка.

Прикладом може бути виписка із історії хвороби № 759/139, пацієнта М-о Г.Т., 40 років, якого

госпіталізовано 4.11.1991. із діагнозом: ПРАС. Після травми пройшло 1,5 місяця. Клінічно відзначені симптоми слабкість триголового м’язу, неможливість стати на пальці, але місце пошкодження чітко не визначалось.

На пневмограмі (Рис. 3.2.7.) чітко відзначається проникнення газу в проміжок сухожилка із заокругленням проксимального і дістального відрізків. Крім того газ увійшов проксимально між м’язами. Тінь трикутника Кагера не визначається за рахунок рубцювання (підтвердилось оперативним

спостереженням).

Непостійним симптомом у задавнені терміни слід вважати різного ступеня "стовщення сухожилка". При цьому стовщення починається із кінців проксимального і дистального відрізків із захватом надалі майже всього сухожилка.

Симптом стовщення сухожилка демонструється на Рис.3.2.8. із пневмограми пацієнтки 4-ої Г.І., 42 роки, історія хвороби № 1218/729, яку госпіталізовано в клініку 3.05.1996р. із діагнозом: ПРАС. Після травми пройшло 5,5 місяців.

Узагальнюючи цей підрозділ слід сказати, що звичайна рентгенографія, а також рентгенографія з використанням "м’яких знімків” не можуть сьогодні претендувати на сучасні високо- інформативні способи діагностики ПРАС.

Що стосується пневмографії, то цей контрастний метод простий в застосуванні, не потребує спеціальних пристроїв і може бути рекомендований для більш широкого використання.

Рис.

3.2.7 Пневмограма хворого М-о. Відзначається проникнення газу між відрізками сухожилка і їх заокруглення.

Пневмографія корисна при свіжих розривах ахіллова сухожилка, а відомі і нові симптоми дають об’єктивну інформацію про стан сухожилка, вид розриву і його характер. Разом із тим сьогодні для діагностики пошкоджень кісткової та м’яких тканин широко застосовується комп’ютерна та магнітно- резонансна томографії. Питанням діагностики розривів ахіллового сухожилка присвячені поодинокі роботи, в яких висвітлені лише окремі симптоми пошкодження. Між тим їх діагностичні можливості розкриті далеко не повністю.

Слід також відзначити, що описані симптоми стосуються в переважній більшості визначення зменшення чи збільшення міцності сигналу. Візуальні симптоми пошкодження сухожилка практично не описані.

Рис. 3.2.8 Пневмограма хворої 4-ої. Відзначається стовщення кінців відрізків сухожилка.

На підставі вивчення даних комп’ютерних томограм ЗО пацієнтів (17 свіжих і 13 задавнених ПРАС) ми провели співставлення об’єктивних критеріїв - площі сухожилка, сагітального і поперечного діаметрів і щільності структури непошкодженого і розірваного сухожилка. Щільність сухожилка визначається по шкалі Хаунсфілда (Н). Одержані дані наведені в таблиці 3.2.1.

Як свідчать дані таблиці 3.2.1. при розривах відзначається стовщення кінців сухожилка, що відображається збільшенням площі, збільшення сагітального і поперечного діаметрів сухожилка. При цьому площа збільшується приблизно на 40%, а сагітальний діаметр - на 30-40%. В той же час щільність структури пошкодженого сухожилка знижується на 35-45%.

Таблиця 3.2.1

Об’єктивні критерії КТ-грами при свіжих розривах ахіллова

сухожилка
Площа в Сагітальний

діаметр в

Поперечний Щільність
діаметр в структури
Нормальний СМ* мм.. ... В (Н)
0,9 ± 0,2 5,3 ± 0,6 16,0 ± 1.8 110 ± 5
ахілловий сухожилок

Розрив ахіллова

1,6 ±0,4 9,4 ± 1,2 17,2 ± 1.,9 40/60 ± 10
сухожилка
Нами встановлено, що щільність кінців сухожилка

неоднакова: дистальний кінець має щільність близько норми - 80/90Н, а проксимальний має низьку щільність - 40Н.

На рівні розриву щільність була дуже низькою і складала 20/30Н за рахунок гематоми.

Слід відзначити, що вищенаведені дані одержані лише у двох пацієнтів із свіжими і у 7 - задавненими розривами. У

інших 12 пацієнтів чіткої різниці в показниках не було виявлено.

На КТ-грамах ахілловий сухожилок гарно визначався і на фоні м’яких тканин мав бобоподібну форму.

У візуальному зображенні ми виявили окремі симптоми, серед яких слід відзначити зменшення простору між великогомілковою кісткою та ахілловим сухожилком, а також появу "плямистого затемнення" на боці пошкодження.

Перший симптом пояснюється стовщенням розірваних кінців сухожилка, другий - гематомою в трикутник Кагера і між кінцями сухожилка.

Прикладом може служити Рис. 3.2.9. хворого Б-го. Р.Е., 1949р. народження, історія хвороби № 311/156, якого госпіталізовано в клініку 19.03.1996 року із підозрою на ПРАС. Клінічне обстеження встановило діагноз ПРАС.

Рис. 3.2.9 КТ-грама хворого Б-й Р.Е. збільшення площі сухожилка, збільшення сагітального і поперечного діаметра; симптом "плямистого затемнення"; округла форма сухожилка.

На КТ-грамі від 20.03.1996р. (Рис. 3.2.9.) подано зображення здорового (R) і пошкодженого (L) ахіллова сухожилків, на яких видно, що здоровий сухожилок має бобоподібну форму. На відзнаку - при розриві сухожилок збільшений в сагітальному і поперечному діаметрі із деформацією передньої стінки. Відзначається зменшення простору спереду ахіллова сухожилка, "симптом плямистого затемнення", форма пошкодженого сухожилка майже округла.

При задавнених розривах сухожилок стовщується майже в 2-3 рази, контури його не рівні, щільність збільшується до 60/90Н. Характерно збільшення простору трикутника Кагера до 40/50Н за рахунок заміщення сполучною тканиною. Візуально цей симптом має вигляд "плямистого затемнення" (Рис. 3.2.10.)

Рис. 3.2.10 КТ-грама хворого К-т В.П., 42 роки на відстані Зсм. від п’яткового бугра. Збільшення і округлення сухожилка, "плямисте затемнення" простору між великогомілковою кісткою і сухожилком.

Таким чином, при ПРАС на КТ-грамах можна визначати наступні симптоми:

- збільшення площі сухожилка майже в 1,5-2 рази;

- збільшення сагітального діаметра в 2 рази і поперечного - на 10-15%;

- зниження щільності структури сухожилка до 40/60Н;

- округлення сухожилка;

- деформацію переднього контуру сухожилка;

- зменшення простору між великогомілковою кісткою і сухожилком;

- "плямистого затемнення"

- неоднакової щільності дистального і проксимального кінців сухожилка.

Завершуючи підрозділ слід підкреслити, що комп’ютерна томографія як неінвазивний метод дослідження має певні переваги перед контрастною рентгенографією за рахунок більшої інформативності, чіткості і об’єктивності даних. Разом з тим, не можна не відзначити, що КТ не дає чіткого зображення місця і характеру розриву сухожилка, що й спонукало нас провести дослідження діагностичних можливостей магнітно- резонансної томографії.

МРТ виконана 26 хворим із ПРАС (15 свіжих і - 11 задавнених). Крім об’єктивного зниження сигналу, що свідчить про пошкодження, або зміну щільності тої чи іншої тканини, нас цікавили візуальні ознаки розриву ахіллова сухожилка. Усі візуальні зміни та відхилення від нормального зображення самого сухожилка та оточуючих його тканин ми віднесли до ознак пошкодження сухожилка, серед яких установили прямі та побічні.

До прямих ознак в свіжих випадках пошкодження віднесли виявлені нами симптоми:

- наявність поперечної смуги на сухожилку;

- наявність косих смуг в товщі проксимального і дистального відрізків;

- дірчасті просвітлення в товщі сухожилка.

До побічних симптомів в свіжих випадках ми віднесли один симптом:

- деформацію трикутника Кагера та хвилястість його переднього контуру.

До прямих ознак при задавнених ПРАС ми віднесли установлені нами симптоми:

- стовщення кінців сухожилка;

- хаотичні просвітлення в товщі сухожилка із проникненням в трикутник Кагера.

До побічних ознак віднесені:

- вирівнювання переднього контуру сухожилка; зменшення і деформація трикутника Кагера.

З метою розшифрування деяких симптомів наводимо окремі приклади.

Хворий К-ко Н.В., 1970р. народження, історія

хвороби №113/78, госпіталізовано 15.03.1990р. із діагнозом ПРАС - пошкодження до однієї доби. Клінічно визначається пошкодження сухожилка. З метою установлення локалізації і характеру пошкодження виконано МРТ дослідження (Рис. 3.2.11.)

Для пояснення симптому "дірчастих просвітлень в товщі

сухожилка" може служити наступний приклад.

Хворий Б-ць В.В., 1947р. народження, історія

хвороби №1326/971, госпіталізовано в клініку на другий день після травми. Клінічно установлений діагноз: ПРАС. З метою уточнення локалізації і характеру

пошкодження ахіллова сухожилка 18.02.1998р. виконано МРТ дослідження (Рис. 3.2.12)

Рис. 3.2.11 п’яткового

MPT-грама хворого К-ко, На відстані 4,5см. від бугра чітка поперечна смуга, що є ознакою локалізації пошкодження. В проксимальному і дистальному відрізках одиничні косі смуги - що стверджує про невелику зону розволокнення.

Рис. 3.2.12 MPT-грама хворого Б-ця. На відстані 5см. від п’яткового бугра в товщі ахіллова сухожилка визначаються дірчасті просвітлення довжиною 3,5-4,0см. із поперечною

смугою посередині. Цей симптом пояснюється масивним розволокненням.

Доцільно сказати, що МРТ симптоми у вищенаведених прикладах повністю підтвердилися операційними

спостереженнями.

З метою демонстрації побічного симптому в свіжих

випадках наводимо приклад.

Хвора М-а Г.В., 42 роки, історія хвороби

№1011/729, госпіталізовано в клініку 6.09.1996р. Клінічно установлений діагноз: ПРАС. На МРТ грамі (Рис. 3.2.13.) відзначається деформація трикутника Кагера і хвилястість його переднього контуру.

Рис. 3.2.13. MPT-грама хворої М-ої Г.В. Деформація трикутника Кагера і хвилястість його переднього контуру.

Цей симптом ми розглядаємо як ознаку проникнення гематоми в трикутник Кагера. Найчастіше він мав місце у випадках із значним розволокненням кінців сухожилка.

Розглядаючи ознаки у випадках задавнених пошкоджень,

слід відзначити симптом "стовщення кінців сухожилка".

Прикладом може служити Рис. 3.2.14. із МРТ-грами хворого Б-ша М.А., 48 років, якого госпіталізовано в клініку 02.02.1998р. через три місяці після травми. Клінічно відзначилися симптоми пошкодження сухожилка. На МРТ- грамі видно стовщення кінців сухожилка, більше проксимального.

Крім того відзначається побічний симптом: Зменшення і деформація трикутника Кагера.

Рис. 3.2.14. MPT-грама хворого Б-a М.А. відзначається зменшення і деформація трикутника Кагера.

До прямих ознак при задавнених ПРАС належить симптом "хаотичного просвітлення в товщі сухожилка із проникненням в трикутник Кагера.

Прикладом може служити Рис. 3.2.15. хворого К-гі В.М., 31 рік, якого госпіталізовано в клініку

24.12.1997р. із діагнозом ПРАС. На малюнку (МРТ) відзначаються хаотичні просвітлення в товщі сухожилка із проникненням в трикутник Кагера.

Рис. 3.2.15 MPT-грама хворого К-гі В.М. хаотичні просвітлення в товщі сухожилка із проникненням в трикутник Кагера.

Цей симптом відображає наявність гематоми, яка знаходиться в стадії рубцювання.

Узагальнюючи цей підрозділ слід відзначити, що за нашими даними МРТ є найбільш інформативним і об’єктивним методом дослідження у випадках ПРАС, який дає можливість чітко установити не тільки наявність, локалізацію пошкодження

ахіллова сухожилка, але й характер, ступінь розволокнення і зміни в оточуючих тканинах.

В завершенні третього розділу необхідно сказати, що діагностика підшкірних розривів ахіллова сухожилка не є простою, особливо в перші 1-3 доби, коли переважають симптоми пошкодження взагалі (біль, набряк, крововилив). Але при уважному клінічному обстеженні і використанні відомих і описаних в нашій роботі клінічних симптомів діагностика значно спрощується.

Крім того, у складних випадках свіжих пошкоджень реальну допомогу і об’єктивну інформацію можуть надати інструментальні методи, серед яких найбільш інформативним є МРТ, яка дає можливість об’єктивно оцінити візуальні виявлені нами прямі та побічні симптоми.

При відсутності МРТ достатньо інформації дає пневмографія.

3.3

<< | >>
Источник: ОСТАПЧУК Микола Петрович. ПІДШКІРНІ РОЗРИВИ АХІЛЛОВА СУХОЖИЛКА (діагностика, лікування). Дисертація на здобуття Докового ступеня кандидата медичних наук. Київ-2000. 2000

Скачать оригинал источника

Еще по теме Інструментальні методи (рентгенографія, пневмографія, комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія) діагностики.:

  1. ЗМІСТ
  2. ВСТУП
  3. Клінічна і інструментальна діагностика. Морфологічні зміни при підшкірних розривах ахіллова сухожилка.
  4. Інструментальні методи (рентгенографія, пневмографія, комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія) діагностики.
  5. РОЗДІЛ 5 ЗАКЛЮЧЕНИЯ
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -