<<
>>

1.3. Лікування підшкірних розривів ахіллова сухожилка

Проблема лікування ПРАС має свою певну історію. Відомо, що до 50-х років двадцятого століття головним способом лікування підшкірних розривів ахіллова сухожилка був консервативний.

Ця позиція підтримувалась думкою деяких

ортопедів [28, 60, 129, 99, 133] про можливість існування

часткових пошкоджень ахіллова сухожилка, які можна лікувати консервативно. Подальші клінічні спостереження [125, 92, 106] заперечують можливість часткового пошкодження.

До речі, із 121 пацієнта оперованого нами з приводу ПРАС ні у одного не було часткового пошкодження.

Переважна більшість травматологів-ортопедів цілком справедливо вважають, що консервативний метод лікування ПРАС не повинен застосовуватись. Електроміографічні дослідження довели, що відновлення зв’язку між кінцями сухожилка за рахунок рубцевої тканини не запобігає прогресуючого погіршення функціональних властивостей тенотомірованого м’яза [69].

Ці дані і клінічні спостереження багатьох авторів примусили висловити одностайну думку про те, що всі пошкодження ахіллова сухожилка, навіть часткові (якщо такі можливі) потребують оперативного лікування [32, 45, 53, 57, 23, 40, 115, 111, 79, 98].

Разом із тим, в літературі мають місце розбіжності щодо вибору показань до виду оперативного втручання. Є роботи в яких висловлюються рекомендації про необхідність диференційованого підходу до вибору способу відновлення цілості ахіллова сухожилка в залежності від морфологічних змін і довжини діастаза [108].

Методи відновлення цілості ахіллова сухожилка при його пошкодженні досить різноманітні і їх умовно можна розділити на чотири групи:

а) з’єднання кінців сухожилка за допомогою шва;

б) відновлення цілості за рахунок аутотрансплантата;

в) застосування аллотрансплантата;

г) використання синтетичних, штучних матеріалів;

Показаннями до оперативного лікування ПРАС взагалі є випадіння триголового м’яза з рухового акта із грубим порушенням функції кінцівки, яке виявляється кульгавістю, відсутністю опертя переднього відділу та порушення переката стопи [43, 44].

Враховуючи, що операції виконуються в ранні і задавнені строки після травми показання в свіжих і задавнених випадках різні. Так, в ранні строки, коли кінці сухожилка не мають значного розволокнення, а діагноз не перевищує 4см і їх можна співставити без натяжіння, рекомендують зближення сухожилка і накладання сухожильного шва [39, 60, 67, 40, 20, 21, 46, 130, 109, 111, 86]. При свіжих пошкодженнях з дефектом після видалення розволокнених кінців сухожилка виконують шов із додатковою мостоподібною пластикою [40].

Незважаючи на задовільні результати від шва при свіжих розривах ахіллова сухожилку окремі автори звертають увагу на те, що частота поопераційних гнійно-запальних ускладнень після відкритої ахіллографії залишається значною. Так, збірна статистика 20 авторів кінця 80-х років [141] довела, що після 775 відкритих операцій по відновленню ахіллова сухожилка відзначено 155 ускладнень, що склало 20%. Слід зазначити, що до цієї цифри не увійшли повторні розриви.

Вищезазначене спонукало ортопедів розробляти нові, більш шкодуючи технології, які можуть знизити процент ускладнень. В 1977 році була опублікована робота [107] в якій автори запропонували поєднати консервативний і оперативний методи. Вони описали так званий черезшкірний заглиблений шов. Метод за даними авторів має певні переваги за рахунок

відсутності розрізу, значного зменшення ускладнень, збереження ковзного апарату тощо [8, 32, 66, 12, 100, 132].

Стосовно виду шва слід сказати, що більшість авторів [75, 9, 10, 54, 19, 5, 17, 62, 83, 76, 79] пропонує шов Кюнео для цих цілей - насамперед лавсановий [86, 108]

Не можна не відзначити , що всі травматологи виступають проти застосування шовних ниток для шва сухожилка [64, 105, 124, 135]

У випадках задавнених пошкоджень при наявності значного діастаза між кінцями сухожилка (6-8 і більше см) пропонують різні відновні методи, враховуючи неможливість використання шва [57,115]

В якості пластичного матеріалу при дефектах ахіллова сухожилка в разі його розриву використовували аутотранс­плантат ахіллова сухожилка [71, 44, 57, 37, 74, 140, 80, 78, 91, 114, 89, 119, 98], частину сухожилка короткого або довгого малогомілкового чи підошовного м’язів [19, 7, 26, 133, 81].

Для пластики також застосовували метод ауто- чи аллопластики fascia lata [2, 67, 43, 119, 129], або консервовані аллотрансплантати ахіллова сухожилка [23, 40, 11, 42, 43].

В літературі нам зустрілись роботи про застосування з метою пластичного матеріалу капронової сітки [33, 58];

лавсанової стрічки [1, 47, 121]

Аналізуючи дані літератури, слід відзначити що при значних дефектах сухожилка, тобто при задавнених пошкодженнях, більшість авторів використовує пластику дефекту аутотрансплантатом за Чернавським, Нікітіним, Тайгером, або їм подібним способом.

Методика В.А.Чернавського (1953) полягає в наступному: здійснюють вимір дефекту сухожилка, який підлягає заміщенню

(Рис. 1.2) після цього із сухожильного розтяжіння триголового м’яза висікають аутотрансплатат необхідної довжини і лоскут відвертають донизу. При цьому лоскут залишається зв’язаним із центральним кінцем сухожилка. Ущільнені кінці сухожилок попередньо розсікають і як стулки розводяться убік. Вільний кінець трансплантату укладають в розсічений дистальний кінець сухожилка і накладають шви [71].

Рис. 1.2 Пластика ахіллова сухожилка за Чернавським В.А.

Методика Т.Д.Нікітіна (1953) здійснюється так. Виділяють кінці сухожилка (Рис. 1.3) і зближають їх. Після цього із латерального (зовнішнього) краю сухожилка ікроніжки викроюють лоскут. Ширина лоскуту повинна дорівнювати половині або третині ширини сухожилка м’яза. Лоскут повертають донизу і покривають кінці пошкодженого ахіллова сухожилка, послідовно накладають шви [45].

Рис. 1.3 Пластика ахіллова сухожилка за Нікітіним Т.Д.

Пластику аутотрансплантатом за Нікітіним, Чернавським, Тайгером і їм подібне визнають і застосовують багато травматологів-ортопедів у "чистому" виді, або із деякими модифікаціями. Разом із тим, окремі автори [54] вважають, що аутотрансплантація крім позитивних має і негативні риси: скелетування проксимального відрізка сухожилка, порушення кровопостачання, а головне - це неможливість лоскуту трансформуватись в дійсно сухожильну тканину.

Наші клінічні спостереження дають підстави не погодитися із цією думкою. Жодного разу ми не відзначали порушень кровообігу після пластики сухожилка.

Нам здається, що загальним недоліком вищезазначених методів є те, що при мостоподібній пластиці на місці перегинання лоскуту утворюється "зайвий" шар сухожилка, який може заважати його рухам.

Не можна не звернути увагу на той факт, що використання для заміщення дефекту аллотрансплантатів, штучних матеріалів за даними літератури відносяться до 80-х років. Ми не знайшли

жодної роботи після 85-87 років, присвяченої цьому питанню, в той час коли роботи по застосуванню аутопластики друкуються і в 90-ті роки.

Відомо, що успіх будь-якого оперативного втручання залежить не тільки від вірно обраних показань і способу, техніки операції, а й від раціонального поопераційного лікування. Ми не зустріли робіт, в яких в достатній мірі були б висвітлені принципи поопераційного лікування. В окремих роботах є поодинокі рекомендації щодо проведення ЛФК [44], електростимуляції [37], масажу [11], грязелікування [54], фізіотерапії [7] і т.і. В той же час в роботах останніх років [98, 132] відзначається, що від кваліфіковано проведеного поопераційного лікування в значній мірі залежить кінцевий позитивний результат.

Одним із важливих питань в програмі поопераційного лікування є вид і строк іммобілізації кінцівки. Дані літератури свідчать що у визначені термінів мають серйозні розбіжності. Більшість авторів рекомендують 6 тижнів іммобілізації [38, 39, 20, 21, 34, 11, 114, 106]. Разом з тим, опубліковано і інші рекомендації. Так окремі автори [10] вважають за доцільне іммобілізувати кінцівку протягом 14 днів, інші [16, 61, 56, 74] - 1 місяць, другі [69] - 2 місяця. Слід відзначити, що для

іммобілізації всі автори використовували гіпсову пов’язку в положенні згинання коліна до кута 150° і підошовного згинання стопи під кутом 110-120°. В останні роки є окремі повідомлення [79] про іммобілізацію еластичною пов’язкою до коліна на і місяць.

В багатьох роботах приведені ускладнення після оперативного лікування ПРАС, загальній процент яких складає від 4 до 13,8% [33, 36, 46, 63,74, 77, 103, 118, 120,141]. Серед

В®V .... ' т ... 9-Й-™ " •'wwwimsiwMSiM.r

них найчастіше зустрічаються нагноєння рани, некроз шкіри і сухожилка, лігатурні нориці, рубцеві зрощення сухожилка із шкірою, обмеження рухів, послаблення триголового м’язу [46,77].

Незважаючи на достатньо гарне самопочуття пацієнтів після операції (відчували себе добре, не скаржились, не кульгали, працювали, займались спортом), об’єктивні показники звичайно не досягали норми. Так, приблизно у 40-50% оперованих пацієнтів спостерігалась слабкість триголового м’язу [59], а сила підошовного згинання стопи була знижена до 62% у порівнянні із здоровою кінцівкою [93].

Не слід забувати, що одним із важких ускладнень є повторні розриви, частота яких після пластичного відновлення цілості ахіллова сухожилка досягає 4-8% [34, 8, 31, 40, 103, 84, 98, 139].

Оцінюючи ефективність результатів лікування ПРАС в залежності від строків пошкодження автори [128, 94, 135]

підкреслили, що задавнені пошкодження сухожилок дають значно гірші результати.

Підводячи підсумки огляду літератури, слід зазначити, що ПРАС частий вид травми серед людей працездатного віку. Діагностика ПРАС не дуже складна, але в багатьох випадках діагноз встановлюється через 1-3 місяці, а інколи і пізніше. Ці обставини приводять до задавнених пошкоджень, які характеризуються значним дефектом сухожилка, порушеннями нервово-м'язового апарату, що значно погіршує результати лікування.

До цього часу в повній мірі не з’ясовано питання - пошкоджується "здоровий" сухожилок, чи дистрофічні зміни сприяють пошкодженню.

Практично відсутні дані про можливості використання сучасного і адекватного методу - МРТ в діагностиці ПРАС; обмежені дані літератури про застосування для цих цілей КТ.

Ми не знайшли в літературі сучасної програми профілактики найбільш значних ускладнень після пластичного відновлення цілості ахіллова сухожилка: набряку, гнійно- запальних ускладнень, повторних розривів.

Вищезазначені спірні, неповні та нез’ясовані і суперечливі питання і спонукали нас провести теперішнє дослідження.

<< | >>
Источник: ОСТАПЧУК Микола Петрович. ПІДШКІРНІ РОЗРИВИ АХІЛЛОВА СУХОЖИЛКА (діагностика, лікування). Дисертація на здобуття Докового ступеня кандидата медичних наук. Київ-2000. 2000

Скачать оригинал источника

Еще по теме 1.3. Лікування підшкірних розривів ахіллова сухожилка:

  1. Лікування туберкульозу ока
  2. Специфічна імунопрофілактика туберкульозу
  3. Рогова оболонка
  4. Ретробульбарний неврит.
  5. МЕХАНІЧНІ УШКОДЖЕННЯ ОРГАНА ЗОРУ.
  6. ПОЛОГОВА ТРАВМА НОВОНАРОДЖЕНИХ
  7. ОСТАПЧУК Микола Петрович. ПІДШКІРНІ РОЗРИВИ АХІЛЛОВА СУХОЖИЛКА (діагностика, лікування). Дисертація на здобуття Докового ступеня кандидата медичних наук. Київ-2000, 2000
  8. ЗМІСТ
  9. ВСТУП
  10. РОЗДІЛ 1 ПІДШКІРНИЙ РОЗРИВ АХІЛЛОВА СУХОЖИЛКА: ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ (огляд літератури)
  11. Клінічна і інструментальна діагностика. Морфологічні зміни при підшкірних розривах ахіллова сухожилка.
  12. 1.3. Лікування підшкірних розривів ахіллова сухожилка
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -