<<
>>

РОЗДІЛ 5 ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Підшкірні розриви ахіллова сухожилка ( ПРАС ) є тяжкою травмою опорно-рухового апарату людини, яка приводить до випадіння функції головного згинача стопи - триголового м’яза гомілки з порушенням мікроциркуляції, обміну, тонусу та біоелектричної активності.

В подальшому значно знижується фізіологічне натяжіння триголового м’яза і функція кінцівки в цілому, відзначаються атрофія, хронічний лімфостаз, обмеження рухів стопи тощо.

Питанням діагностики та лікування ПРАС присвячено досить багато робіт [45,71,57,34,54,11,77,113], які були опубліковані до 1980 року. В останні роки знову виник інтерес до цієї проблеми [39,26,29,12 ] особливо до інструментальних методів діагностики [84, 109,131] і удосконалення методів

оперативного лікування [117,108,118 ].

Це пов’язано з багатьма причинами. Однією є той факт, що більшість пацієнтів звертаються за кваліфікованою допомогою у віддалені терміни після травми. Дані літератури [44,68,53,26,226,93,127 ] наводять, що лише 8-12 % пацієнтів було госпіталізовано протягом першої доби, а 60% із задавненими пошкодженнями в строки від 1 місяця до 1 року після травми [40]. За нашими даними 39 %складають пацієнти, котрих госпіталізовано після 4х тижнів після пошкодження сухожилка.

Ці дані свідчать про недостатню компетентність лікарів і відсутність, або недостатність сучасних об’єктивних і інформативних методів діагностики.

Інтерес до проблеми ПРАС викликаний ще й тим, що багато питань цієї проблеми до цього часу остаточно не вирішені. Так дискутується питання: розривається здоровий, чи дегенеративно змінений сухожилок? В літературі недостатньо висвітлені питання діагностики свіжих і задавнених пошкоджень ахіллового сухожилка. Що стосується використання сучасних інструментальних методів діагностики, то в літературі є посилання на сонографію і практично відсутні роботи по застосуванню МРТ. Залишаються спірними і остаточно невирішеними питання диференційованих показань до різних методик оперативного втручання, поопераційного лікування та профілактики ускладнень особливо повторних розривів.

Все це спонукало нас провести дослідження з метою покращання результатів лікування хворих із ПРАС. Для цього ми обробили дані 121 історій хвороб пацієнтів, які були оперовані в клініці лікарні № 8 (база кафедри травматології - ортопедії № 1 - зав. Лауреат державної премії, Заслужений діяч науки і техніки України, проф. В.М. Левенець) і які є нашим власним матеріалом.

З метою розв’язання проблеми діагностики і лікування ПРАС ми виконали клінічне обстеження 121 хворих (до, пооперації), вивчили дані обзорної рентгенографії у 67 пацієнтів; 27 пневмо-рентгенографій; ЗО - комп’ютерної томографії і 26 магнітно-резонансної томографії. Крім того нами проведено морфологічне дослідження кусочків сухожилка, узятих під час операції у 71 пацієнта.

Узагальнюючи операційні спостереження слід сказати, що часткових ПРАС не буває. В 91,7% випадків сухожилок розривається в середині, в 6,6% - на місці прикріплення до

п’яткового бугра, або на відстані 1,5 - 1,0 см і в 1,7 % випадків в місці переходу в триголовий м’яз.

Аналізуючи клінічні прояви свіжих пошкоджень ахіллового сухожилка крім загальних симптомів, які характерні для будь-якого пошкодження (біль, набряк, крововилив ) ми виявили наступне: відсутність контурів ахіллового сухожилка, западання на місці розриву, відсутність підошовного згинання стопи, неможливість стояти на пальцях, симптоми Пірогова, Томпсона, О’Брайна, "силового навантаження". В процесі проведення дослідження ми виявили два нових симптоми, характерних для свіжих ПРАС. Перший симптом - відсутність або значне зменшення шкіряних складок по задній поверхні гомілки в положенні підошовного згинання. Другий симптом - це відсутність перекату із п’яти на пальці, коли пацієнт починає ходити після пошкодження.

При задавнених ПРАС (від 3-4 тижнів і більше) окремі симптоми повторювались, але деякі відзначались інші. Так, у задавнені строки визначались: гіпотрофія триголового м’яза; поява тяжа, імітуючого сухожилок на місці розриву; подовження сухожилку; збільшення рухів у бік тильного згинання стопи.

Дані літератури і наш досвід свідчать, що звичайна рентгенографія не може служити вірогідним критерієм в діагностиці ПРАС. Тому ми скористались пропозицією [6] щодо рентгенографії м’яких тканин з допомогою "м’яких рентгенограм". Проведене дослідження довело, що методика "м’яких рентгенограм" також не дає чіткої відповіді про наявність і, тим більш, характер ушкодження сухожилка. Тому ця методика не має переваги перед звичайною рентгенографією.

Аналізуючи дані пневмографи ми встановили, що найбільш поширеними симптомами при свіжих пошкодженнях

слід вважати: зменшення розмірів трикутника Кагера і проникнення газу в місце розриву сухожилка, менш значущий - проникнення газу між m. flexus hallucis longus і переднім відділом трикутника Кагера.

Введення газу в зону задавненого пошкодження значно ускладнено за рахунок сполучної тканини між кінцями сухожилка. Ми вперше описали симптом "Заокруглення кінців сухожилка у випадках 1-1,5 місяців після травми, який свідчить про початок формування "мостика" між кінцями пошкодженого сухожилка.

Слід також користуватись відомим симптомом "стовщення сухожилка", яке починається із кінців і поширюється на всю його довжину.

Таким чином, можна відзначити, що контрастна рентгенографія-пневмографія - простий метод, який не потребує спеціального обладнання і може бути рекомендований для більш широкого використання при свіжих пошкодженнях ахіллова сухожилка, особливо в тих установах, де відсутні сучасні інструментальні методи діагностики. Разом із тим, потрібно сказати, що можливості пневмографії обмежені і пошкодження із незначним крововиливом можуть залишатися непоміченими.

Ми провели дослідження по діагностичним можливостям КТ, при якому співставили (пошкоджений-здоровий сухожилок) об’єктивні критерії - площі сагітального та поперечного діаметрів і щільності структури непошкодженого і розірваного сухожилка. Останній показник визначався по школі Хаунсфілда (Н).

При розривах сухожилка нами встановлено стовщення його кінців, що відображається збільшенням його площі, сагітального і поперечного діаметрів.

До речі здоровий

сухожилок має форму бобу, а пошкоджений приблизно округлу. Площа пошкодженого сухожилка збільшується на 35-40%, а сагітальний діаметр на 30-40%. В той же час щільність його структури знижується на 35-45%.Нами встановлено, що щільність кінців сухожилка неоднакова: дистальний кінець має щільність близько норми-80/90 Н, а проксимальний має низьку щільність-40Н. На рівні розриву щільність була дуже низькою і складала 20/30Н за рахунок гематоми. Ці дані визначені лише у пацієнтів із свіжими розривами.

У візуальному зображенні ми вперше описали симптоми "зменшення простору між великогомілковою кісткою та ахілловим сухожилком" та "плямистого затемнення".

Слід зазначити, що КТ, як неінвазивний метод має певні переваги перед пневмографією за рахунок більшої інформативності, чіткості і об’єктивності даних. Однак не можна не сказати, що КТ не дає чіткого зображення місця і, що особливо, характеру розриву сухожилка.

На відміну від КТ магнітно-резонансна томографія (МРТ) крім об’єктивного зниження сигналу, що свідчить про пошкодження, дає деякі візуальні симптоми, наприклад: "наявність поперечної смуги на сухожилку". Ми вперше описали при свіжих пошкодженнях ахіллового сухожилка прямі та побічні симптоми. До перших відносяться "наявність косих смуг в товщі проксимального і дистального відрізків" і "дірчасті просвітлення" в товщі сухожилка. До других - "деформація трикутника Кагера та хвилястість його переднього контуру".

Нами вперше описані прямі і побічні симптоми при задавнених ПРАС. До перших віднесли "хаотичні просвітлення в товщі сухожилка із проникненням в трикутник Кагера", до

других - "вирівнювання переднього контуру сухожилка" і "зменшення і деформація трикутника Кагера".

Узагальнюючи цей підрозділ слід відзначити, що МРТ є найбільш інформативним і об’єктивним методом дослідження у випадках ПРАС, який дає можливість чітко установити не тільки наявність, локалізацію пошкодження сухожилка, але й його характер, ступінь розволокнення і зміни в оточуючих тканинах.

Проведені нами макро - та мікроскопічні дослідження структурно-функціонального стану розірваного в умовах помірного навантаження ахіллового сухожилка довели, що у більшості хворих вже в перший день після травми мають місце значні дегенеративно - дистрофічні та некротичні зміни кінців пошкодженого сухожилка. Зважаючи на вираженність патологічних змін, вони не могли розвинутися за такий короткий час після пошкодження і тому можна вважати, що вони мали місце ще до розриву сухожилка. Розрив сухожилка лише сприяє прогресуванню в ньому дистрофічних процесів.

Спонтанного відновлення ахіллового сухожилка ми не відзначали в жодного хворого. Це дає підставу стверджувати, що єдиним патогенетично обгрунтованим способом лікування з такими ушкодженнями слід вважати оперативний. Встановлені нами морфологічні особливості пошкодження ахіллового сухожилка дають підставу диференційовано підходити до вибору оптимального способу оперативного лікування залежно від характеру і тяжкості пошкодження ахіллова сухожилка. У 35% хворих із свіжими підшкірними розривами ахіллового сухожилка спостерігається настільки велике розволокнення, яке цілком виключає можливість первинного шва сухожилка.

Для досягнення мети дослідження нами вивчені результати обстеження і лікування 121 хворого (власний

матеріал) з приводу ПРАС, які були госпіталізовані в ортопедичне та травматологічне відділення лікарні №8 м. Києва. За віком хворі розподілялись наступним чином: до 20 років оперовані 3-й пацієнти, від 21 до 40 років-47 пацієнтів, від 41 до 60 років-65, і більше 60 років - оперовані 6 пацієнтів. Таким чином, найбільш пацієнтів -112- оперовані у працездатному віці.

Слід відзначити, що значна кількість пацієнтів звернулась за кваліфікованою допомогою у віддалені терміни після травми. Так, протягом 3 діб після травми госпіталізовано лише 58 пацієнтів, протягом 2-х тижнів - 9, від 2 до 4-х тижнів - 7, до 2-х місяців -35 і від 2-х місяців і більше - 12 пацієнтів. Як свідчать наведені дані більш як 39% пацієнтів звернулись і були оперовані в задавнені строки після травми.

Спираючись на наші клініко-пневмографічні, МРТ та гістологічні дослідження ми вважаємо, що методом вибору лікування ПРАС повинен бути оперативний. Разом із тим, слід сказати, що не може бути одного способу придатного для всіх пацієнтів. Критеріями можливих способів оперативного лікування, за нашими даними можуть бути: строк після травми, ступінь розволокнення кінців сухожилку, дегенеративно- дистрофічні зміни, а також діастаз після резекції пошкоджених кінців сухожилку.

Первинний шов сухожилка при ПРАС показаний:

• У випадках свіжих (до 3-х діб) пошкоджень без значного розволокнення і дегенеративних змін;

• Протягом 2-х і більше тижнів при наявності діастазу не більше 2-2,5 см., після резекції розволокнених кінців. У цих випадках первинний шов, як правило доповнюється пластикою сухожилком підошовного

м яза.

Пластичне відновлення цілості сухожилка показано:

• У випадках задавнених пошкоджень (2 і більше тижнів) при наявності значного розволокнення на тлі дегенеративно-дистрофічних змін.

• У випадках свіжих (до 3-х діб) пошкоджень при наявності значних дегенеративно-дистрофічних змін, розволокнення кінців і діастаза (після їх обробки) більше 2,5 см.

Ми вважаємо, що основною ознакою показань для первинного шва є умова можливості щільного співставлення кінців без натяжіння і відновлення ковзного апарату сухожилка, а тому показання до такої операції досить обмежені. Враховуючи вищенаведене ми виконали ми виконали наступні операції: первинний шов у 40 пацієнтів, первинний шов з пластикою сухожилком підошовного м’яза у 11 пацієнтів, і аутопластика трансплантатом ахіллового сухожилка у 70 пацієнтів.

Всі операції пластики (81) і частина первинного шва (21) виконано в умовах загального знеболювання ендотрахеальним способом: у 7 пацієнтів застосована перідуральна і у 12 - місцева анестезія.

При виконанні первинного шва ми застосували лавсановий шов за Кюнео, а пластику довгим сухожилком підошовного м’яза за нашою модифікацією способу Демічева.

Аутопластика сухожилка виконувалась за методикою Левенця (пояснення у розділі 4.2.). У всіх випадках поза залежності основного метода накладався блокуючий шов, який є надійною гарантією профілактики повторних поопераційних розривів сухожилка.

Після операції оперована кінцівка фіксувалась гіпсовою лангетою по передній поверхні стегна, гомілки і стопи в положенні згинання в колінному суглобі під кутом 150° і гомілково-ступневому суглобі у підошовному згинанні 120°. Через 2 тижні після знімання швів накладалась циркулярна гіпсова пов’язка в положенні 110°-115° в гомілково-ступневому, 160° в колінному суглобі. Через 4 тижні знімався блокуючий шов.

З 1996 року з метою профілактичних ускладнень ми вперше включили в поопераційну лікувальну програму препарати системної ензимотерапії - вобензим і флогензим. Наші дослідження довели, що поєднана дія флогензима і вобензима об’єктивно зменшує поопераційний набряк, запалення і сприяє відновленню обсягу рухів, що дає право рекомендувати системну ензимотерапію, як невід’ємну частину комплексної поопераційної терапії. Слід також відзначити відсутність ускладнень системної ензимотерапії.

Аналіз даних літератури свідчить, що після оперативного лікування ПРАС відзначаються від 6,2 до 7,9 %% ускладнень. Для оцінки результатів ми прийняли трибальну систему і визначили "добрий", "задовільний", і "незадовільний" результат. "Добрим" рахувався результат коли були відсутні гнійно- запальні ускладнення, повторні розриви, обмеження рухів, гіпотрофія триголового м’яза, слабість м’язів, заміна професії.

"Задовільним" вважався результат, коли у пацієнта мала місце гіпотрофія м’язів, або зменшення амплітуди рухів і слабість м’язів, але ці ускладнення не заважали виконувати професійні обов’язки. "Незадовільним" оцінювали результат при наявності повторного розриву, або атрофії та слабості м’язів з обмеженням рухів, які були причиною заміни професії.

Віддалені результати наведені в таблиці 1.

Таблиця 1.

Як свідчать дані таблиці 1 в 98% випадків результат оцінений позитивно. Як свідчать дані таблиці 1 в 98% випадків результат оцінений позитивно. Незадовільний результат визнаний у одного хворого, який грубо порушив поопераційний режим, внаслідок чого наступив повторний розрив. Інших ускладнень, які б привели до незадовільного результату не відзначено.

Таким чином, слід відзначити, що вибір способу операції (первинний шов і первинний шов із доповненням пластикою сухожилком підошовного м’яза; аутопластика ахіллового сухожилка за Левенцем) безперечно є основним фактором, який впливає на віддалений результат. Разом з тим не можна не сказати про важливість комплексного поопераційного лікування. З метою проведення подібного лікування слід госпіталізувати окремих пацієнтів в клініку до одержання стабільно-позитивних результатів.

<< | >>
Источник: ОСТАПЧУК Микола Петрович. ПІДШКІРНІ РОЗРИВИ АХІЛЛОВА СУХОЖИЛКА (діагностика, лікування). Дисертація на здобуття Докового ступеня кандидата медичних наук. Київ-2000. 2000

Скачать оригинал источника

Еще по теме РОЗДІЛ 5 ЗАКЛЮЧЕНИЯ:

  1. 6.9. Класифікація закладів охорони здоров’я за організаційно-правовою формою
  2. Приложения
  3. Пухлини нирок
  4. ЗМІСТ
  5. ВСТУП
  6. РОЗДІЛ 5 ЗАКЛЮЧЕНИЯ
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -