ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

Остеопороз - одно из грозных заболеваний человека, поражающее преимущественно пожилых людей, суть которого заключается в прогрессирующем снижении массы кости в единице её объёма.

По данным Б. Лоренса и Л. Д. Мельтона (2000) только в США ежегодно происходит 1.5 миллиона переломов, связанных с остеопорозом и из них около 700000 переломов позвоночника, 250000 переломов шейки бедра, 250000 переломов дистального отдела лучевой кости и около 300000 переломов других отделов скелета. Лечение и реабилитация больных остеопорозом требует огромных материальных затрат. Так по данным Л. Я. Рожинской (2000) в Европе стоимость госпитализации и восстановительного лечения одного больного с переломом проксимального отдела бедренной кости обходится от 20 до 40000 долларов. Кроме того, современные методики консервативного и оперативного лечения вызывают неудовлетворенность последующими результатами, что требует поиска новых подходов к лечебным мероприятиям и разработки методов влияния на процессы ремоделирования при остеопорозе у пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости (С.С. Родионова и соав., 2003). Зачастую, в условиях отечественной медицины, пациенты не могут полностью обследоваться и приобретать необходимые лекарственные препараты и фиксаторы. Все это ведет к неадекватному лечению. Отсюда вытекает проблема хирургического пособия пациентам с остеопорозом, особенно с повреждениями проксимального отдела бедренной кости. В этих условиях артропластика тазобедренного сустава становится безальтернативным методом лечения таких больных.

По современным представлениям эндопротезирование тазобедренного сустава - динамично развивающееся направление в ортопедии. Ежегодно в мире производится 400000-500000 тотальных замещений тазобедренного

сустава. Только в Германии каждый год выполняется более 150000 операций артропластики (Дустман Х.О., Крюкханс А., 2000).

Основными показаниями к эндопротезированию тазобедренного сустава у взрослых пациентов являются дегенерати вно-дистрофичсские заболевания (коксартроз. асептический некроз, кистовидная перестройка), ревматоидный артрит, переломы шейки бедренной кости (Н.В. Загородний 1998, С.С. Родионова 2000).

Несмотря на значительные успехи, вопрос лечения последствий травм и заболеваний тазобедренного сустава посредством артропластики остается актуальным и до конца нс решенным (С.С. Родионова и соазт., 2002; В.И. Нуждин и соавт., 2003). Это связано с тем, что примерно 70% переломов шейки бедренной кости у лиц старше 45 лет обусловлены остеопорозом (Lyritis G.P, 1991). По мнению ряда авторов (С.С. Родионова 2002. Л.Я. Рожинская 2003), основным фактором риска развития переломов шейки бедренной косій при остеопорозе язляется снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ). Остеопороз имеет место у 47% пациентов перенесших артропластику по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний (С.С. Родионова к соавт.; 2002, А.Ф. Лазарев и соавт., 2003). Процесс стрессового ремоделирования костной ткани, происходящий вокруг имплантата, в условиях остеопороза, сопровождается (по данным денситомстрии), значительной потерей кортикальной кости (А.В. Балберкин и соавт., 1999, 2003). Чрезмерная потеря костной массы приводит к развитию нестабильности и необходимости реэндопротезирования уже в ранние сроки (С.П. Миронов, 2000).

Таким образом, определенная часть операций эндопротезирования тазобедренного сустава выполняется пациентам с остеопорозом, что неизбежно повышает частоту такого грозного послеоперационного осложнения, каким является нестабильность искусственного сустава (1-16% по данным мировой литературы).

Кроме остеопороза на развитие асептического расшатывания влияет дизайн эндопротеза, коэффициент трения в узле подвижности, радиус головки, продукты износа материалов (металл, керамика, полиэтилен, костный цемент), ожог костной ткани полимеризующимся метилметакрилатом, повреждение сё жесткими компонентами импланта и инструмента.

Для профилактики потери МПКТ вокруг эндопротеза помимо совершенствования дизайна бедренного и ацетабулярного компонентов, улучшения качества металла для их изготовления и крепления в кости, важны биомеханические аспекты распределения механической нагрузки в системе кость-цсмснт-имплант з условиях остеопороза. Стабильная фиксация является необходимым условием нормального функционирования искусственного сустава и адаптации к нему костной ткани (В.В. Троцснко, 1993).

Вопрос о форме ножки бедренного компонента эндопротеза для цементной фиксации и структуре его поверхности остается дискугабельным. Ряд авторов использует только шероховатые бедренные компоненты (Дустман Х.О., Крюкханс А., 2000), другие придерживаются концепции «гладкой

поверхности» (J.L. Fowler ct al., 1970; А.А. Ильин и соавт., 2000). В этой связи является актуальным поиск новых форм эндопротеза тазобедренного сустава, в наибольшей степени учитывающий как особенности его имплантации в измененную при остеопорозе костную ткань, так и функционирование а условиях извращенног о стрессового ремоделирования.

Не менее важной проблемой в плане скорейшего восстановления утраченных конечностью функций и профилактики асептической нестабильности эндопротезов являются сроки проведения индивидуальных лечебно­реабилитационных мероприятий, учитывающих предоперационный статус пациента и состояние больных в послеоперационном периоде. Большое значение приобретает контроль над восстановлением функции оперированной конечности, с помощью современных методов биомеханики и функционального лечения (И.Б. Героева 1995, В.В. Агаджанян и соавт., 2000).

Всё вышесказанное определяет актуальность избранной нами темы.

Цель работы.

Разработка системы диагностических и хирургических мероприятий направленных на улучшение результатов лечения пациентов с заболеваниями и повреждениями тазобедренного сустава на фоне остеопороза с использованием технологии эндопротезирования конструкцией «СФЕН Ц».

Задачи исследования.

1. Изучить в эксперименте связь различных видов костного цемента с кортикальной и губчатой костью в зависимости от способа его введения.

2. Изучить связь между формой костномозгового канала бедренной кости и выбором типоразмера эндопротеза «СФЕН Ц» у больных с остеопорозом.

3. Разработать методику выбора оптимального типоразмера эндопротеза «СФЕН Ц» с учетом анатомических параметров бедренной кости у пациентов с остеопорозом.

4. Оценить в послеоперационном периоде прочность фиксации ножки конструкции «СФЕН Ц» в канале бедренной кости в зависимости от его формы, вида цемента и способа его введения.

Научная новизна.

1. Показана и оценена связь различных видов костного цемента (высоковязкостный, низковязкостный) с кортикальной и губчатой костью в зависимости от способа его введения (пальцевое, шприцевое). Установлено, что в условиях потери МПКТ, низковязкостный цемент, введенный в костномозговой канал шприцем имеет наибольшие силы сцепления с костной тканью, чем высоковязкостный цемент, введенный пальцем. Эти показатели составляют 1,83 МПа против 1,70 МПа.

2. Оценена связь между анатомическими параметрами канала бедренной кости и выбором типоразмера эндопротеза «СФЕН Ц». Показано, что точноподобранный типоразмер эндопротеза «СФЕН Ц» имеет максимальную площадь контакта в системе протез-цемент-кость, которая составляет 66% обработанной поверхности.

3. Получены данные, что потеря МПКТ вокруг ножки эндопротеза «СФЕН Ц» в первые 6 месяцев после операции не превышает 50-60 % от исходного уровня, к концу 12 месяцев этот дефицит уменьшается до 5-10 %.

Практическая значимость работы.

1. Обоснована возможность использования эндопротеза «СФЕН Ц» цементной фиксации тазобедренного сустава у больных остеопорозом

2. Улучшены результаты эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с остеопорозом при использовании конструкции «СФЕН Ц>> за счет оценки анатомических параметров канала бедренной кости и применения адекватной техники артропластики.

Положения, выносимые на защиту.

1. У пациентов с установленным диагнозом остеопороз при эндопротезировании тазобедренного сустава конструкцией «СФЕН Ц» показано шприцевое введение низковязкост ного цемента.

2. В период стрессового ремоделирования потеря МПКТ вокруг бедренного компонента эндопротеза «СФЕН Ц» составляет 50-60 % от исходного уровня, к году' эти показатели составляют 5-10 %.

Основные положення работы доложены на второй конференции с международным участием «проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» 12-13 февраля 2003 года, ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова, Москва, на международном конгрессе «травматология и ортопедия: современность и будущее» 7-9 апреля 2003 года и рязанской областной научно-практической конференции «эндопротезирование тазобедренного сустава отечественными имплантатами» 15 января 2004 года.

По теме диссертации опубликовано две научных статьи в научно- практических журналах. Всего опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения и 4 глав: это обзор литературы, материал и методы исследования, эндопротезирование тазобедренного сустава конструкцией «СФЕН Ц», результаты лечения больных. Имеются заключение, выводы, список литературы, включающей 183 источника из которых 107 отечественных, приложения, наблюдения. Диссертационная работа иллюстрирована 49 рисунками, 27 таблицами, 5 графиками.