<<
>>

8.3. Социальные факторы. Условия и образ жизни семей в связи с их влиянием на репродуктивную систему мальчиков

По данным ряда авторов (Пивоваров Ю. П., 2001; Медик В. А., 2002), роль медико-биологических факторов, влияющих на состояние здоровья детей, наиболее существенна в возрасте 7 лет и младше.

После 7 лет эти факторы имеют меньшее значение, уступая свое влияние факторам, определяющим условия и образ жизни ребенка, поэтому анализ влияния медико-социальных факторов на формирование основных андрологических заболеваний мы решили начать именно с условий и образа жизни семей.

Проведенный социологический опрос показал, что среди матерей мальчиков контрольной группы, страдающих крипторхизмом, варикоцеле и фимозом, преобладали служащие и рабочие (табл. 8.7).

Таблица 8.7

Распределение матерей детей с патологией и мальчиков контрольной группы по социальному положению, %

b00002261.jpg

Со времени официального признания в России безработицы (1991 г.) ее особенностью является преобладание среди безработных женщин, официально зарегистрированных в органах службы занятости (их удельный вес составляет 62 – 64 %). Оставшиеся без работы родители, воспитывающие несовершеннолетних детей, а также инвалидов с детства, на 74 % представлены женщинами, в том числе среди безработных одиноких родителей 92 % – женщины, среди многодетных родителей 76 % – женщины. В последние годы происходит увеличение продолжительности периода безработицы у женщин. Удельный вес безработных и домохозяек среди матерей мальчиков контрольной группы составил 6,1 %, среди мальчиков, страдающих крипторхизмом, – 19,4 %, варикоцеле – 18,1 %, фимозом – 21,3 %.

Исходя из полученных данных, можно отметить, что среди матерей мальчиков с андрологической патологией более чем в два раза больше женщин, работающих на рабочих позициях, более чем в три раза больше безработных и домохозяек и значительно меньше служащих.

Проведенный расчет критерия ÷2 доказал статистическую значимость этой закономерности (р < 0,001).

Среди отцов мальчиков с имеющейся патологией и мальчиков контрольной группы преобладали рабочие и служащие (табл. 8.8). Однако статистически значимой закономерности между социальным положением отца и частотой андрологической патологии у детей установить не удалось.

Большинство матерей (18,4 – 42,3 %) детей с андрологической патологией работали в государственных учреждениях. В контрольной группе 37,7 % матерей работали в коммерческих организациях, а27,5 % – вгосударственных учреждениях.

Таблица 8.8

Распределение отцов детей с патологией и мальчиков контрольной группы по социальному положению, %

b00002270.jpg

Среди отцов мальчиков с андрологической патологией 29,1 – 40,3 % работали в государственных учреждениях, а 31,4 – 32,7 % – в коммерческих. В контрольной группе в коммерческих учреждениях работали 35,7 % отцов, а в государственных учреждениях – 29,2 %. Проведенный расчет критерия ÷2 показал отсутствие статистически значимой закономерности (р > 0,001) между местом работы родителей и наличием у детей варикоцеле, фимоза и крипторхизма.

Как указывают С. В. Алексеев, Ю. П. Пивоваров [и др.] (2001), производственные вредности, которые родители имели до зачатия ребенка, в дальнейшем негативно сказываются на течении беременности, родов и здоровье ребенка. Проведенное исследование показало, что производственные вредности были в анамнезе у 7,6 % матерей детей с варикоцеле, 4,8 % детей с фимозом и 2,9 % – скрипторхизмом. В контрольной группе 2,6 % матерей имели производственные вредности во время беременности или за год до ее наступления.

Среди отцов мальчиков с патологией производственные вредности за год до зачатия ребенка имели 3,8 % отцов детей, страдающих крипторхизмом, 6,6 % – варикоцеле, 5,8 % – фимозом, среди отцов детей контрольной группы производственные вредности были отмечены у 1,3 %.

В результате проведенного статистического анализа не удалось установить достоверной связи между наличием профессиональных вредностей у родителей и частотой андрологической патологии у детей.

Уровень образования родителей является важным социальным фактором, оказывающим влияние на многие стороны жизни семьи (табл. 8.9). Среди матерей детей с патологией преобладали женщины со средним и средним специальным образованием – 48,5 – 58,7 %, высшее образование имели 31,2 – 33,7 % опрошенных матерей детей. В контрольной группе матери с высшим образованием составили 46,8 %, среднее и среднее специальное образование было у 32,4 %.

Таблица 8.9

Распределение матерей детей с патологией и мальчиков контрольной группы по уровню образования, %

b00002280.jpg

Среди отцов детей с андрологической патологией высшее образование имели 41,7 – 54,8 %, среднее и среднее специальное 37,6 – 52,3 %, а среди отцов мальчиков контрольной группы – соответственно 58,4 % и 29,9 % (табл. 8.10).

Таблица 8.10

Распределение отцов детей с патологией и мальчиков контрольной группы по уровню образования, %

b00002284.jpg

Установить статистически достоверную связь между наличием у детей крипторхизма, варикоцеле, фимоза и образованием отца удалось. В то же время частота выявления у детей и подростков крипторхизма и варикоцеле зависит от уровня образованности их матерей. Эти заболевания чаще встречались в семьях, где матери имеют среднее и среднее специальное образование и реже – высшее. Возможно, это показатель уровня знаний матери и понимания важности проблемы, беспокоящей мальчика. Своевременное обращение матери к врачу-специалисту по поводу андрологического заболевания у подростка снижает вероятность развития заболевания в будущем.

Одним из важных медико-демографических факторов риска является многодетность семьи.

Так, М. А. Позднякова установила, что дети из многодетных семей в 1,7 раза чаще отстают в физическом развитии от своих сверстников, заболевания у них чаще протекают в осложненной форме, имеют тяжелое течение, выше распространенность хронических заболеваний, хуже распределение по группам здоровья. Т. Ю. Панфилова отмечает у детей из многодетных семей более высокий уровень андрологической патологии.

Семьи, в которых мальчики страдают андрологическими заболеваниями, по числу детей распределились следующим образом: семьи, имеющие одного ребенка, составили 63,5 – 47,5 %, двух детей – 33,7 – 42,7 %, трех и более детей – 2,8 – 9,8 %. В контрольной группе 42,9 % семей имели одного ребенка, 40,9 % – двух детей, 16,2 % – трех и более детей (табл. 8.11). Проведенный расчет критерия ÷2 показал отсутствие статистически значимой связи (р > 0,05) между числом детей в семье и наличием у них андрологических заболеваний.

Таблица 8.11

Распределение семей по числу детей с патологией и семей мальчиков контрольной группы, %

b00002291.jpg

Неполные семьи относятся к семьям медико-демографического риска. Многие авторы отмечают большую частоту недоношенности или рождения детей с низкой массой тела у женщин, не состоящих в браке (Резников С. Г., Панфилова Т. Ю., 2003). Брачно-семейное положение матерей оказывает также достоверное влияние на уровень перинатальной и младенческой смертности. Дети, рожденные вне брака, чаще болеют. Женщина, не имеющая мужа, как правило, не может обеспечить всестороннее развитие и воспитание ребенка, в связи с чем в неполных семьях чаще вырастают дети, склонные к асоциальному поведению (Чичерин Л. П., 2001).

В неполных семьях воспитывались 16,4 % мальчиков с крипторхизмом, 18,1 % детей с варикоцеле и 20,4 % мальчиков с фимозом. Среди детей контрольной группы в неполных семьях росли 18,2 %. Результаты настоящего исследования показали отсутствие статистически достоверной связи между составом семьи и распространенностью андрологических заболеваний у мальчиков.

Влияние уровня материального благосостояния семьи на здоровье детей отмечают большинство авторов, изучавших данную проблему (Медик В. А., Юрьев В. К., 2003). В настоящее время, в период экономического кризиса, роль этого фактора существенно возрастает.

В 3,8 – 4,8 % семей, имеющих ребенка с андрологическим заболеванием, средств не хватало даже на текущие расходы. В 24,1 – 38,8 % денег хватало только на питание и коммунальные услуги, 54,2 – 56,7 % семей могли накопить деньги на дорогую покупку, а 1,9 – 14,4 % семей жили в достатке и проблем с деньгами не имели. В контрольной группе эти показатели составили соответственно 12,3, 33,1, 40,9 и 13,7 %. Статистический анализ материала показал отсутствие статистически значимой связи между частотой андрологических заболеваний у мальчиков и материальным благосостоянием семьи (табл. 8.12).

Таблица 8.12

Распределение семей мальчиков с андрологической патологией и контрольной группы по уровню материального благосостояния, %

b00002299.jpg

По мнению Н. Г. Веселова, жилищные условия находятся на восьмом месте среди факторов риска, влияющих на здоровье детей. Н. Г. Филатова отмечает, что плохие жилищные условия являются фактором риска перинатальной патологии, а Л. В. Александрова утверждает, что уровень андрологической патологии у детей, проживающих в плохих жилищных условиях, значительно выше, чем у детей, проживающих в оптимальных условиях. На связь жилищных условий и здоровья детей указывают и ряд других авторов (Орел В. И., 1998; Панфилова Т. Ю., 2003).

В результате социологического опроса было установлено, что 3,8 – 9,7 % семей мальчиков основной группы проживали в отличных жилищных условиях, 43,8 – 66,4 % – вхороших, 26,0 – 45,7 % – вудовлетворительных и 0,9 – 6,7 % – вплохих. В контрольной группе отличные и хорошие жилищные условия имели соответственно 16,2 и 53,9 % мальчиков, удовлетворительные – 24,7 % и плохие – 5,2 % (табл.

8.13).

Таблица 8.13

Распределение семей мальчиков c андрологической патологией и мальчиков контрольной группы по жилищным условиям, %

b00002305.jpg

Проведенный анализ связи жилищных условий с частотой андрологических заболеваний у мальчиков показал статистически значимую связь лишь по варикоцеле. Эта патология чаще формируется в семьях, живущих в плохих и удовлетворительных жилищных условиях, и реже – в отличных и хороших.

Многие отечественные и зарубежные авторы подчеркивают отрицательное влияние вредных привычек родителей на состояние здоровья детей. Особенно негативно их воздействие в период беременности, когда закладывается организм ребенка. Так, А. Г. Иванов, исследовав состояние здоровья детей Калининской области, отмечает, что как среди городских, так и среди сельских матерей, не имеющих вредных привычек, дети первых трех лет жизни имеют более высокий индекс здоровья. Дети таких матерей реже болеют, в то время как у матерей с вредными привычками, наоборот, меньше неболеющих детей и больше болеющих часто. Аналогичную тенденцию отмечают и многие другие авторы. В США было описано своеобразное сочетание специфических уродств и умственной отсталости детей, родившихся у женщин, злоупотребляющих спиртными напитками. Такой тип сочетания патологий получил название алкогольный синдром плода (АСП). При исследовании частоты АСП среди больных алкоголизмом женщин установлено, что каждый третий родившийся у них ребенок имеет признаки АСП. У 33 % родившихся детей-идиотов родители были пьяницами, а 10 % были зачаты в состоянии алкогольного опьянения.

Пассивное курение формирует ту же патологию, что и активное курение, поэтому пассивные курильщики имеют риск заболеть болезнями органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, раком легких. Некурящие вдыхают до 14 мг высококанцерогенных веществ, содержащихся в табачном дыме, с задержкой их в легких в течение 70 дней (Repace J., Lowrey A., 1980). Часто в качестве пассивных курильщиков выступают женщины и дети. T. Hirayama представил данные о 14-летнем перспективном исследовании 91 540 некурящих японок в отношении показателей стандартизированной смертности от рака легкого в зависимости от курения их мужей. Для женщин, мужья которых курили меньше или больше пачки сигарет в день, риск развития рака легкого был соответственно в полтора и два раза выше, чем для женщин, мужья которых не курили. Опасность существует для некурящих жен курящих мужей, для детей, родители которых курят, для лиц, работающих рядом с курильщиками. На сегодняшний день стало ясно, что пассивное курение также наносит существенный ущерб здоровью населения.

Алкогольный быт семьи, пассивное курение ребенка, а также активное курение школьников существенно влияют на показатели здоровья. Такие семьи относятся к группе социопатических семей, требующих целенаправленной медико-социальной защиты. По результатам проведенного Всесоюзным научным центром медико-биологических проблем наркомании обследования подростков, состоящих на учете в одном из наркологических диспансеров Москвы, 75 % из них проживают в неполных семьях, половина которых распалась из-за употребления алкоголя одним из родителей. 56 % родителей этих подростков часто употребляют алкоголь. Семьи, в которых один или оба родителя злоупотребляют алкоголем и курят в пределах квартиры, должны быть отнесены к группе неблагополучных семей. Проведенный социологический опрос показал, что 20,9 – 40,3 % матерей основной группы до беременности активно курили, 6,6 – 10,5 % продолжали активно курить и во время беременности, а 26,2 – 32,1 % подвергались воздействию продуктов горения табака пассивно за счет того, что отец ребенка или кто-либо из членов семьи курил в присутствии беременной. В контрольной группе активно курили до беременности 16,3 % женщин, во время беременности – 1,3 %, пассивно курили – 10,2 % (табл. 8.14).

Таблица 8.14

Соотношение подверженных воздействию продуктов горения табака матерей детей с патологией и матерей детей контрольной группы, %

b00002316.jpg

Проведенный расчет критерия ÷2 доказал статистически значимое влияние курения на формирование репродуктивного здоровья мальчиков. Доказано, что на формирование крипторхизма и фимоза значительно (р < 0,001) влияет как курение женщины до беременности, так и активное и пассивное курение во время беременности. Варикоцеле чаще возникает у мальчиков, матери которых во время беременности подвергались пассивному воздействию продуктов горения табака.

На вопрос о злоупотреблении алкоголем никто из матерей детей контрольной группы, детей с фимозом и крипторхизмом не ответил положительно, однако достоверность полученных ответов вызывает сомнения. Очевидно, для изучения этого вопроса требуется проведение специального исследования по другой методике.

Естественно, что установить связь между состоянием андрологического здоровья ребенка и частотой злоупотребления алкоголем матерью нам не удалось. В то же время 17,1 – 18,4 % отцов детей с андрологическими заболеваниями злоупотребляли алкоголем; в контрольной группе таковых было только 5,8 %. Доказано статистически значимое влияние злоупотребления отца алкоголем до беременности на формирование варикоцеле и фимоза у мальчиков (p < 0,001).

До рождения ребенка периодически принимали наркотики 2,8 – 7,7 % отцов детей с андрологической патологией и 0,98 % матерей детей с фимозом. В контрольной группе никто из опрошенных не указал на употребление наркотиков родителями. Расчет критерия ÷2 показал, что даже периодическое употребление до рождения ребенка отцом наркотиков статистически значимо влияет на формирование у сына крипторхизма.

На здоровье ребенка значительное влияние оказывает психологический климат в семье. Так, А. М. Дюкарева указывает, что неблагоприятный психологический климат в семье приводит к повышению вероятности развития патологических отклонений в состоянии здоровья морфологического и функционального характера. В большинстве семей как основной, так и контрольной группы психологический климат был хорошим или удовлетворительным, лишь 2,9 % респондентов из семей детей с фимозом и 1,3 % контрольной группы отметили наличие плохого психологического климата в семье (табл. 8.15). Доказать наличие статистически значимого влияния психологического климата в семье на частоту нарушений репродуктивной системы мальчиков не удалось.

Таблица 8.15

Распределение семей мальчиков c патологией и контрольной группы по состоянию психологического климата, %

b00002325.jpg

Эмоциональный стресс – состояние ярко выраженного психоэмоционального переживания человеком конфликтных жизненных ситуаций, которые остро или длительно ограничивают удовлетворение его социальных или биологических потребностей. Под стрессом понимают состояние организма при воздействии необычных раздражителей, приводящее к напряжению неспецифических адаптационных механизмов организма. Стресс может служить патогенетической основой развития невротических, сердечно-сосудистых, эндокринных заболеваний, болезней суставов и обмена веществ (Исаев Д. Н., 1994). На наличие стрессов до рождения ребенка указали 20,9 – 24,3 % матерей основной и 20,7 % контрольной группы, а также 3,8 – 8,6 % отцов основной и 10,4 % контрольной группы. Связи между стрессом в анамнезе у родителей и частотой крипторхизма, варикоцеле и фимоза у детей не выявлено.

На негативное влияние абортов на здоровье женщины, последующие роды и здоровье ребенка указывают большинство авторов, изучавших эту проблему (Панфилова Т. Ю., 2003). 28,6 – 47,1 % матерей детей с андрологической патологией имели аборты в анамнезе. В контрольной группе таковых было 23,4 %.

Среди женщин основной группы, имевших аборты в анамнезе, у 48,8 – 64,4 % был один аборт, у 16,1 – 37,1 % – два аборта, а у 14,1 – 19,5 % – три и более абортов. В контрольной группе 64,9 % перенесших аборты женщин сделали один аборт, 21,2 % – два аборта, 13,9 % – три и более аборта (табл. 8.16).

Таблица 8.16

Распределение имевших аборты в анамнезе матерей детей с патологией и матерей мальчиков контрольной группы, %

b00002332.jpg

Среди всех сделанных абортов у женщин основной группы 54,2 – 67,3 % были сделаны по желанию, 31,8 – 45,8 % составили самопроизвольные аборты и выкидыши, 1,9 % – аборты по медицинским показаниям. В контрольной группе 59,5 % составили аборты по желанию, 40,5 % – самопроизвольные аборты и выкидыши. Аборты в анамнезе у матери статистически достоверно влияют на частоту формирования фимоза и крипторхизма у сыновей.

Некоторые женщины по тем или иным причинам не обращаются в медицинские учреждения, а самостоятельно или с помощью знакомых пытаются прервать беременность. При неудачной попытке такие действия, с одной стороны, могут негативно сказаться на здоровье плода, а с другой стороны, привести к рождению нежеланного ребенка.

Основной задачей планирования семьи является рождение только желанных детей от готовых к этому событию родителей. Известно, что нежеланные дети не получают должной заботы и внимания, показатели их здоровья, как правило, хуже. В. Ю. Альбицкий считает, что нежеланный ребенок относится к группе медико-социального риска. Л. В. Красавина отмечает, что семьи с нежеланными детьми, с жестоким обращением с детьми или потенциально подготовленные к такому обращению должны быть отнесены к семьям группы риска. Среди матерей детей с андрологическими заболеваниями 2,8 – 5,8 % пытались избавиться от данной беременности самостоятельно. В контрольной группе никто из респондентов не дал положительного ответа на этот вопрос.

Доказано статистически значимое влияние попытки прервать беременность на частоту возникновения фимоза у рожденного ребенка.

Избежать нежеланной беременности можно путем использования контрацептивов. Однако использование контрацепции, особенно гормональной, должно происходить только под контролем врача. Длительное использование гормональной контрацепции может негативно сказаться на здоровье женщины и рожденных ею детей. В нашем исследовании установлено, что гормональной контрацепцией до рождения ребенка пользовались 15,2 – 20,4 % матерей детей с андрологической патологией и 11,1 % женщин контрольной группы.

Большинство использующих гормональную контрацепцию женщин основной и контрольной групп пользовались ею менее года (табл. 8.17).

Таблица 8.17

Распределение матерей по продолжительности применения гормональной контрацепции до рождения ребенка c андрологической патологией и матерей мальчиков контрольной группы, %

b00002342.jpg

Проведенный расчет критерия ÷2 не позволил доказать статистическую значимость связи использования гормональной контрацепции матерью до рождения ребенка с частотой андрологических заболеваний у детей (р > 0,001).

Среди врачей существуют диаметрально противоположные точки зрения на физические нагрузки в жизни подростков. Одна предлагает нагрузки на молодой организм любого объема и интенсивности, другая – предельную и неоправданную осторожность и не рекомендует физические нагрузки в период гормональной перестройки. Истина находится посредине между этими точками зрения. Активные занятия спортом и физические перегрузки оказывают негативное влияние на здоровье (Медик В. А., Юрьев В. К., 2003). При этом оздоровительный эффект регулярных больших физических нагрузок не может считаться доказанным, есть много аргументов в пользу умеренных и регулярных тренировок для подростков. Такие физические нагрузки способствуют повышению физического развития и работоспособности, а также улучшению самочувствия. Происходит стабилизация психологического состояния подростков, уменьшение депрессии и уровня тревожности, повышение самооценки и переносимости стрессовых воздействий. Очевиден и иммуностимулирующий эффект адекватно подобранных физических нагрузок, что сказывается в снижении частоты простудных заболеваний у детей и подростков. Эти положительные стороны воздействия физических нагрузок нельзя не учитывать у лиц молодого возраста, поскольку в молодости закладываются основы здоровья и долголетия. В процессе адаптации к физическим нагрузкам происходят изменения во всех органах и системах, так или иначе причастных к обеспечению энергией работающих мышц.

Таким образом, выраженные адаптационные сдвиги происходят не только в мышцах, но и в нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, дыхательной системах и, безусловно, во всем опорно-двигательном аппарате. Положительный эффект наблюдается в основном при тренировке выносливости. Напротив, физические нагрузки, направленные на развитие силы, не приводят к развитию всех перечисленных положительных адаптационных сдвигов, а могут явиться причиной развития патологии. Поэтому в подростковом возрасте, особенно в период гормональной перестройки, нецелесообразно развитие силы в ущерб тренировкам на выносливость. В случае если объем и интенсивность физических нагрузок превышают возможности организма, возникает реальная опасность перенапряжения тех или иных органов или систем.

Учитывая результаты проведенных исследований, можно сделать вывод о благоприятном влиянии на здоровье подростков умеренных нагрузок при занятиях физической культурой. Поэтому мы предположили, что активные занятия спортом со значительными физическими нагрузками у некоторых мальчиков могут способствовать формированию варикоцеле (табл. 8.18).

Таблица 8.18

Занятия видами спорта со значительной физической нагрузкой детьми с варикоцеле и мальчиками контрольной группы, %

b00002351.jpg

Среди детей с варикоцеле активно занимались спортом 49,5 % мальчиков, в контрольной группе таковых было 17,5 %. Проведенный статистический анализ подтвердил наше предположение и доказал, что занятия спортом со значительными физическими нагрузками являются одним из факторов, способствующих формированию варикоцеле.

По мнению ряда авторов (Панфилова Т. Ю. [и др.], 2003), возраст родителей существенно влияет на здоровье детей. Неблагоприятным является возраст старше 35 лет и моложе 18 лет для матери и старше 45 лет для отца. В обследованной группе родителей детей с андрологической патологией матери в возрасте до 18 лет составили 4,8 – 5,8 %, старше 35 лет – 2,8 – 9,8 %, отцы в возрасте старше 45 лет – 0,9 – 6,7 %. В контрольной группе – соответственно 15,6, 8,4 и 3,8 %. Сравнение возраста родителей детей основной и контрольной групп не выявило статистически значимых различий (табл. 8.19).

Таблица 8.19

Зависимость наличия андрологической патологии у мальчиков основной и контрольной групп от возраста родителей, %

b00002358.jpg

Состояние здоровья родителей во многом определяет здоровье рожденного ими ребенка. Имеется статистически достоверная связь между заболеваемостью у родителей и детей. Наличие хронической патологии у родителей негативно сказывается на здоровье ребенка. Среди родителей мальчиков, страдающих крипторхизмом, 20,2 % отцов и 9,7 % матерей имели хронические заболевания до рождения ребенка. Среди мальчиков, страдающих варикоцеле, их было 15,2 и 10,4 %, страдающих фимозом – 28,1 и 18,4 %. В контрольной группе 9,1 % отцов и 11,1 % матерей имели хронические заболевания. В результате статистического анализа материала удалось доказать значимое влияние лишь наличия хронических заболеваний у отца на формирование фимоза, в связи с чем мы посчитали целесообразным более детально рассмотреть влияние здоровья родителей и ближайших родственников на формирование андрологической патологии у мальчиков.

Течение, исход беременности, родов, состояние здоровья рожденных детей во многом определяются состоянием физического развития родителей. Т. П. Васильева [и др.] отмечают, что рождение недоношенных детей чаще отмечается при наличии таких факторов риска со стороны здоровья женщины, как низкий рост матери и нарушения обмена (ожирение или дефицит массы тела).

Ожирение – одна из самых распространенных форм нарушений жирового обмена. Частота его не имеет тенденции к снижению, особенно в экономически развитых странах, где число беременных с этой патологией достигает 15,5 – 26,9 %. Ожирение отрицательно влияет на функции различных органов и систем организма. Это создает предпосылки для развития экстрагенитальных заболеваний и снижения сопротивляемости инфекции, что повышает риск развития патологического течения беременности, родов, послеродового периода у женщин, а также перинатальной заболеваемости и смертности новорожденных (Кулигин О. В., 1998).

По данным Т. П. Голиковой, общее количество осложнений у рожениц с ожирением больше, чем в популяции. Среди них преобладают гестозы, аномалии родовой деятельности, несвоевременное излитие околоплодных вод, патологическое течение последового и раннего послеродового периода. Среди осложнений у рожениц с I степенью ожирения чаще имели место острая гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрывы шейки матки I – II степени. У рожениц со II и III степенью ожирения отмечен рост числа аномалий родовой деятельности, гестозов, требующих интенсивной терапии. Количество оперативных вмешательств у рожениц с ожирением также больше, чем в популяции. Самое большое количество операций произведено у рожавших женщин со II степенью ожирения. Таким образом, ожирение является отрицательным преморбидным фоном для развития беременности и течения родов.

Осложнения достоверно чаще отмечаются при сочетании ожирения с другими экстрагенитальными заболеваниями. Следовательно, женщин с ожирением следует относить к группе риска развития осложнений во время беременности, при родах, а также заболеваний у рожденных ими детей.

Среди родителей детей, страдающих крипторхизмом, имели избыточную массу тела 21,2 % матерей и 14,4 % отцов, страдающих варикоцеле – соответственно 14,2 и 11,4 %, фимозом – 18,4 и 15,5 %. В контрольной группе избыточная масса тела была зафиксирована у 12,9 % матерей и 7,8 % отцов. Парная оценка фактора «избыточная масса тела» у родителей детей основной и контрольной групп не выявила статистически значимых различий. В норме максимальное количество дней кровотечения при менструациях должно быть 3 – 4, кровопотеря – не более 50 мл, регулярность в пределах 27 – 29 дней, и менструации должны быть безболезненными (Петренко А. А., 2003). Нарушения менструального цикла указывают на нарушение репродуктивного здоровья женщины и требуют лечения. На репродуктивном здоровье рожденных детей может сказаться как сам факт нарушения менструальной функции, так и проводимая коррекция. В нашем исследовании нарушения менструального цикла в анамнезе имели 23,1 – 23,8 % матерей, имеющих детей с андрологическими заболеваниями, и 15,6 % женщин контрольной группы. Коррекция менструального цикла проводилась у 25,1 – 60,1 % женщин основной и 25,1 % контрольной группы. Большинство больных женщин прошли антибактериальную и гормональную терапию (табл. 8.20). Расчет непараметрического критерия ÷2 показал отсутствие статистически достоверной связи между наличием и терапией нарушений менструального цикла у матерей и частотой фимоза и крипторхизма у их детей, однако терапия нарушений менструального цикла статистически достоверно влияет на формирование варикоцеле.

Таблица 8.20

Виды проведенной терапии при нарушении менструального цикла у матерей мальчиков основной и контрольной групп, %

b00002371.jpg

В. А. Цинзерлинг и В. Ф. Мельникова считают, что внутриутробные инфекции в настоящее время являются ведущей патологией детского возраста. Они не только приводят к высокой летальности, особенно в перинатальный период, но в ряде случаев являются причиной инвалидности, обусловленной врожденными пороками развития и хроническими заболеваниями. Возрастание частоты инфицирования беременных в современных условиях делает эту проблему весьма актуальной. Характер иммунной перестройки организма женщины придает своеобразие течению инфекционного процесса в период беременности, в результате чего создаются предпосылки для более выраженной, чем обычно, генерализации инфекции и попадания возбудителя в послед.

Поражение последа может вызываться всеми известными классами микроорганизмов, как в период острого инфекционного заболевания беременной, так и при наличии у нее очагов хронической инфекции. Так, например, при гриппе в последе описаны характерные изменения, обусловленные внутриклеточным размножением вируса, которые выявляются во всех структурах материнской и зародышевой частей плаценты и экстраплацентарных оболочках. Бактериальные неспецифические плацентиты могут возникать при гематогенном пути инфицирования. Источником инфекции в таких случаях являются очаги инфекции вне матки при ангине, пневмонии и т. п. В этом случае в плаценте часто выявляются абсцессы, септические тромбы и септические инфаркты.

Инфицирование хламидиями, микоплазмами, вирусами генитального герпеса и т. п. у взрослых происходит в основном половым путем, но может происходить и за счет наличия хронической инфекции, активизированной в период беременности. Заражение детей происходит внутриутробно, чаще инфицированными околоплодными водами контактным и восходящим путями, реже трансплацентарно. Скрытые инфекции у родителей плохо выявляются, трудно лечатся и могут в дальнейшем оказать влияние на репродуктивное здоровье ребенка.

Проведенный социологический опрос показал, что 23,1 – 33,9 % матерей и 8,6 – 18,6 % отцов основной группы имели диагностированные скрытые инфекции в анамнезе.

Матери (62,8 – 83,3 %) и отцы (44,4 – 88,8 %), которым был поставлен диагноз скрытой инфекции, проходили лечение по этому поводу. В контрольной группе лишь 3,3 % матерей и 2,6 % отцов имели в анамнезе скрытые инфекции, из них 60,2 % матерей и 75,1 % отцов лечились от этих заболеваний. Доказано статистически значимое влияние скрытых инфекций у матери и отца на формирование крипторхизма и фимоза у их детей. В связи с тем что варикоцеле представляет собой варикозное расширение вен гроздевидного сплетения семенного канатика, причиной которого может быть отсутствие клапанов вен (яичковой вены), естественным было предположить влияние наследственного фактора на развитие данной патологии. В результате проведенного исследования установлено, что венозной патологией страдали 56,1 % матерей и ближайших родственников мальчиков с варикоцеле по материнской линии, в то время как в контрольной группе их было только 21,4 %. Отцов с венозной патологией и их ближайших родственников с той же патологией в основной группе было 37,1 %, в контрольной – 13,6 %. Статистическая обработка подтвердила гипотезу о важной роли наследственности в формировании варикоцеле. Как в основной, так и в контрольной группе среди всех видов венозной патологии преобладали варикозное расширение вен нижних конечностей и геморрой (табл. 8.21).

Таблица 8.21 Виды венозной патологии у отцов и ближайших родственников по отцовской линии мальчиков основной и контрольной групп, %

b00002381.jpg

Статистически значимое влияние (р < 0,001) на формирование варикоцеле оказывает наличие венозной патологии по линии матери и по линии отца, а также наличие заболевания у ближайших родственников (табл. 8.22).

Таблица 8.22

Виды венозной патологии у матерей и ближайших родственников по материнской линии мальчиков основной и контрольной групп, %

b00002385.jpg

Выявленные закономерности, подтверждающие значимую роль в формировании варикоцеле наследственных факторов, позволили предположить, что такую же роль может играть наследственность в формировании крипторхизма и фимоза. Проведенный социологический опрос показал, что у 21,2 % отцов и ближайших родственников ребенка с крипторхизмом в анамнезе тоже был крипторхизм. В контрольной группе таковых не было. Среди ближайших родственников, страдающих крипторхизмом, преобладали родственники по отцовской линии – 86,3 %. У детей, страдающих фимозом, 16,5 % отцов и близких родственников также страдали фимозом.

Сахарный диабет – самое частое эндокринное заболевание подростков. В 1991 г. в России подростки среди больных сахарным диабетом составили 0,36 %, а среди больных с абсолютным дефицитом инсулина – 2,2 %. При этом различий в заболеваемости среди сельских и городских жителей нет. Диабет – мультифакториальное заболевание, важнейшая роль в его развитии принадлежит наследственности. Манифестации болезни способствуют инфекции, психотравмы, травмы головы и др. У подростков особую роль играют вирусы (паротита, краснухи, кори, ветряной оспы и др.), поражающие островки Лангерганса. Гены, управляющие подверженностью подростка инсулинозависимому сахарному диабету, располагаются в 6-й хромосоме среди главного комплекса гистосовместимости. Такой диабет имеет долгий продромальный период (до четырех лет). Декомпенсация обмена наступает через 10 – 12 лет. Поэтому провоцирующий фактор может воздействовать на организм уже в раннем детстве или даже в эмбриональном периоде.

Течение сахарного диабета во время беременности отличается лабильностью, увеличением потребности в инсулине, повышенной предрасположенностью к кетоацидозу и диабетической коме. У матерей, страдающих сахарным диабетом, дети рождаются крупными за счет выраженной жировой ткани (Эрман Л. В., 2001). У таких детей развивается диабетическая фетопатия, характеризующаяся отечностью, цианозом, кушингоидной внешностью, незрелостью. Отмечается диспропорция между головой и туловищем плода в виде превалирования окружности плечевого пояса. Период новорожденности характеризуется нарушением процесса адаптации к внеутробному существованию. В первые часы после рождения высока вероятность неонатальной гипогликемии, которая может проявляться судорогами. Однако у детей и подростков сахарный диабет достаточно длительное время может находиться в скрытой стадии. Первый пик развития заболевания приходится на 6 лет, второй – на препубертатный и пубертатный периоды, после чего проявления сахарного диабета снижаются.

Установлено, что сахарным диабетом страдали 28,8 % родителей и близких родственников мальчиков с крипторхизмом, 22,8 % детей с варикоцеле, 26,2 % с фимозом и 9,7 % родителей и родственников мальчиков контрольной группы. Попарная оценка удельного веса больных сахарным диабетом ближайших родственников у детей основной и контрольной групп показала статистически значимое влияние наличия сахарного диабета на формирование фимоза и крипторхизма.

Эндокринные заболевания были зафиксированы у 16,2 – 19,4 % ближайших родственников детей с андрологической патологией и у 14,3 % родственников детей контрольной группы. Среди эндокринных заболеваний ведущая роль принадлежала заболеваниям щитовидной железы (табл. 8.23).

Таблица 8.23

Виды эндокринной патологии у родителей и родственников детей с патологией и родителей и родственников мальчиков контрольной группы, %

b00002395.jpg

Заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся как снижением, так и повышением ее функции, часто выявляются у молодых женщин в детородном возрасте. Эти заболевания могут влиять на мать и на ее ребенка в течение беременности и после родов. Тем не менее при своевременном их выявлении можно избежать серьезных проблем. Причиной повышения функции щитовидной железы во время беременности чаще всего является болезнь Грейвса (Хашимото), при которой происходит аутоиммунная реакция с образованием антител, стимулирующих щитовидную железу. В течение беременности активность иммунной системы снижается у большинства женщин с болезнью Грейвса. Во время беременности функция щитовидной железы улучшается, однако проводить лечение этой патологии необходимо, чтобы предотвратить поступление большого количества тиреоидных гормонов через плаценту, что может привести к ряду осложнений со стороны плода. У не прошедших лечение беременных с аутоиммунным тиреоидитом могут рождаться дети с признаками врожденного (спорадического) кретинизма. Однако это является редким осложнением беременности, поскольку его тяжелые формы сопровождаются нарушением менструальной функции и бесплодием.

В течение беременности потребность в тиреоидных гормонах для матери и плода возрастает (Потемкин В. В., 1985). Есть данные, что низкие уровни тиреоидных гормонов у матерей могут приводить в последующем к понижению IQ у их детей. Этот эффект может проявиться в течение первых нескольких недель беременности. Послеродовый тиреоидит также может развиваться у матерей со сниженной функцией щитовидной железы, особенно если было выявлено умеренное ее понижение в начале беременности и в крови обнаруживались антитиреоидные антитела. Гормоны щитовидной железы сохраняют оптимальный уровень тканевого обмена, стимулируют расход кислорода тканями, участвуют в регуляции сахарного и жирового обмена в процессах роста и развития. Эти многочисленные действия гормонов обосновывают предположение, что активность щитовидной железы изменяется во время беременности в целях соответствующей активации метаболизма матери и, в частности, плода. Найти доказательство статистически значимого влияния наличия у ближайших родственников эндокринной патологии на формирование заболеваний репродуктивной системы у мальчиков не удалось.

Аллергия приводит к чрезмерным реакциям иммунной системы на различные субстанции, вырабатывая антитела. Если феномен аллергии имеет место, то при контакте с аллергеном организм реагирует усилением защитных мер, при этом выброс соответствующих антител непропорционально стимулируется. Защита от антигенов с помощью антител является важнейшей функцией иммунной системы. Высвобождающийся гистамин приводит к соответствующей симптоматике. Предрасположенность к аллергии может передаваться по наследству. У детей, матери которых страдают аллергией, вероятность гиперчувствительности выше на 25 – 30 %. Если оба родителя страдают гиперчувствительностью, этот показатель может увеличиться до 50 %. Однако определить все причины развития заболевания одной наследственной предрасположенностью к аллергии невозможно. В группе детей с андрологическими заболеваниями у 21,9 – 30,1 % матерей и 11,4 – 21,2 % отцов отмечались аллергические заболевания. Расчет непараметрического критерия ÷2 показал статистически значимое влияние аллергических заболеваний у матери на формирование фимоза и крипторхизма у их сыновей, а аллергических заболеваний у отца – на формирование крипторхизма. Однозначно объяснить влияние аллергической гиперактивности у родителей на появление у детей андрологической патологии достаточно сложно. Этот вопрос нуждается в дополнительном глубоком изучении. Однако можно предположить, что появление андрологической патологии на фоне выраженных аллергических реакций у родителей также несет наследственное начало. Возможно, это происходит в результате усиления нарушений, связанных с задержкой продвижения яичка при крипторхизме или проявлением сужения крайней плоти при фимозе у мальчиков.

В последние годы у населения ряда регионов продолжает отмечаться увеличение размеров тела новорожденных. Появились регионы с уменьшением антропометрических показателей детей при рождении. Наконец, существуют территории, где интенсивное увеличение размеров тела новорожденных наблюдалось в 40 – 50-е гг. ХХ в. с незначительным их приростом в 60-е гг. и стабилизацией по некоторым признакам в 70-е гг. Можно сделать вывод, что у детей разной этнотерриториальной принадлежности и живущих в разных социально-экономических условиях отдельные циклы изменений могут не совпадать во времени и развиваться асинхронно. Масса тела при рождении как объективный показатель внутриутробного роста обусловлена, хоть и в незначительной степени, генетическими факторами. Исследованиями Penrose (1954) установлено, что только в 38 % случаев у здоровых новорожденных масса тела может быть детерминирована наследственными факторами, в то время как в остальных 62 % случаев большое значение имеют внешние факторы, например общее состояние здоровья и питание матери (8 %), состояние здоровья при данной беременности (6 %), порядковый номер беременности (7 %), возраст матери (1 %). Убедительный вес недифференцированных факторов, оказывающих влияние на массу тела при рождении, достигает 30 %. По всей вероятности, определенную роль играет уровень Т, поскольку дети мужского пола рождаются с большей массой. Преобладающее влияние материнских факторов на массу тела при рождении постепенно нейтрализуется, в дальнейшем начинают действовать собственные гены ребенка.

Влияние средовых факторов на скорость роста детей изучается уже в течение почти 200 лет. Наиболее важным признано влияние питания. Значимый дисбаланс питания, приводящий к недостаточности незаменимых аминокислот, витаминов и минеральных компонентов, как и калорийная недостаточность, могут приводить к задержке роста детей.

Очень важны современные представления о том, что активация всей цепочки гормональных стимуляторов роста весьма значимо определяется интенсификацией питания. Наиболее чувствительны к пищевому обеспечению инсулиноподобные ростовые факторы 1 и 3. Калорийность питания может быть интенсифицирующим фактором даже при малом участии собственно гормона роста. Отсюда находит свое объяснение возможность самого феномена алиментарной акселерации (так называемое укрупнение плода) и существенное изменение темпа роста у детей, даже с умеренным ограничением аппетита и реального питания.

Учитывая вышесказанное, можно предположить возможность влияния массы тела при рождении на формирование репродуктивного здоровья мальчиков. Распределение больных и здоровых детей по массе тела при рождении представлено в табл. 8.24.

В результате проведенного статистического анализа удалось установить, что у детей с высокой массой тела при рождении чаще встречается крипторхизм.

Таблица 8.23

Масса тела при рождении детей с андрологической патологией и мальчиков контрольной группы, %

b00002411.jpg

Давно доказано, что недоношенность является фактором риска для здоровья ребенка. Среди детей с андрологической патологией 12,5 – 19,4 % родились недоношенными. В контрольной группе удельный вес детей, родившихся недоношенными, составил 11,1 %.

Статистический анализ материала показал, что в дальнейшем у таких детей фимоз диагностируется гораздо чаще. К осложнениям беременности относятся токсикозы. Возникая во время беременности, они, как правило, прекращаются после ее окончания. Существуют многочисленные теории, объясняющие их развитие (аллергическая, токсическая, иммунологическая, нейрорефлекторная, гуморальная и др.). Условно токсикозы делят на ранние и поздние. Наиболее частая клиническая форма раннего токсикоза – рвота беременных, реже встречаются слюнотечение, дерматозы, бронхиальная астма, желтуха беременных. Рвота беременных нередко наблюдается на фоне слюнотечения, сопровождается тошнотой, снижением аппетита, изменением вкусовых ощущений. Легкая форма не отражается отрицательно на общем состоянии беременной. При токсикозе средней тяжести отмечаются слабость, похудание, снижение диуреза, потеря аппетита. Наиболее тяжелая форма токсикоза – неукротимая рвота.

Поздние токсикозы включают водянку беременных, нефропатию, преэклампсию, эклампсию. Водянка характеризуется отеками, отрицательным диурезом, быстрым нарастанием массы тела беременной (более 300 г в неделю). У некоторых беременных заболевание прогрессирует и переходит в нефропатию. Нефропатия часто развивается на фоне водянки или предшествующих экстрагенитальных заболеваний (гипертоническая болезнь, нефрит). Такие формы токсикоза называют сочетанными, они характеризуются триадой симптомов: отеки, гипертензия, протеинурия. При преэклампсии на фоне предшествующей нефропатии появляются жалобы на сильную головную боль, расстройство зрения, боль в подложечной области. Эклампсия – высшая стадия токсикоза второй половины беременности, характеризующаяся судорогами с потерей сознания. Чаще всего она возникает на фоне тяжелой формы нефропатии или преэклампсии. К осложнениям беременности относится и угроза выкидыша. Среди матерей больных детей лишь 22,0 – 37,2 % не имели осложнений беременности. В контрольной группе таковых было 50,2 % (табл. 8.25).

Таблица 8.25

Виды осложнений беременности у матерей детей с андрологической патологией и матерей мальчиков контрольной группы, %

b00002420.jpg

Среди осложнений беременности у женщин основной и контрольной групп преобладали ранние токсикозы. Осложнения беременности в дальнейшем статистически достоверно влияют на формирование крипторхизма у детей (табл. 8.26).

Таблица 8.26

Осложнения в родах у матерей мальчиков с андрологической патологией и мальчиков контрольной группы, %

b00002424.jpg

Продольное положение плода, при котором над входом в малый таз предлежит его тазовый конец, носит название тазового предлежания. Наиболее часто тазовое предлежание может быть обусловлено следующими причинами: повторными родами, многоводием, аномалиями матки, пороками развития плода, низким расположением или предлежанием плаценты. Существует точка зрения, что формирование тазового предлежания зависит от зрелости вестибулярного аппарата плода, поэтому оно чаще выявляется при небольшом сроке беременности. Роды при тазовом предлежании значительно чаще приобретают осложненное течение и сопровождаются большей перинатальной смертностью и заболеваемостью, в связи с чем их относят к числу патологических. Можно предположить, что тазовое предлежание плода может сказаться на репродуктивном здоровье ребенка. Полученные в результате проведенного медико-социального исследования данные позволили установить, что среди детей с крипторхизмом 17,3 % родились в тазовом предлежании.

Мальчиков с варикоцеле, родившихся в тазовом предлежании, оказалось 12,4 %, с фимозом – 10,7 %. В контрольной группе родилось в тазовом предлежании 24,7 % детей. Установить статистически достоверную связь между тазовым предлежанием плода и развитием в дальнейшем андрологических заболеваний у детей не удалось.

От осложненных родов в основной группе детей родились 8,7 % мальчиков с крипторхизмом, 11,4 % – сварикоцеле, 16,5 % детей с фимозом и 7,8 % детей контрольной группы. Среди осложнений родов преобладали родовые травмы, кесарево сечение и обвитие пуповиной.

Ручные манипуляции, которые осуществляют принимающие роды врач или акушерка с целью облегчения выведения головки и плечиков плода (акушерские пособия), могут приводить к травматизации плода. Акушерские пособия применяются, как правило, при большой массе плода, суженном тазе, неправильном вставлении головы, тазовом предлежании. К травматизации часто приводят неоправданное применение приемов защиты промежности, чрезмерные повороты головы при ее выведении, тяга за голову при выведении плечевого пояса и пр. Так, приемы защиты промежности направлены на сдерживание быстрого продвижения головы плода по родовым путям. С одной стороны, это предохраняет промежность от чрезмерного растяжения, с другой – увеличивает время пребывания плода в родовых путях, что при соответствующих условиях усугубляет гипоксию. Травматический фактор играет основную роль в повреждениях спинного мозга плода.

В современном акушерстве кесарево сечение – наиболее часто производимая родоразрешающая операция. Частота ее в последние годы составляет около 10 % от общего числа родов. Имеются сообщения о более высокой частоте кесарева сечения в отдельных стационарах, особенно за рубежом (до 20 % и выше). На частоту этой операции влияют многие факторы: профиль и мощность родовспомогательного учреждения, характер акушерской и экстрагенитальной патологии у госпитализированных беременных и рожениц, квалификация врачей и др. Увеличение частоты операций кесарева сечения в последние годы связано с расширением показаний к оперативному родоразрешению в интересах плода.

Состояние новорожденного после кесарева сечения определяется не столько самим оперативным вмешательством и анестезиологическим пособием, сколько той патологией беременности и родов, которая явилась показанием для абдоминального родоразрешения, степенью доношенности и зрелости плода. В случаях сочетания серьезных осложнений беременности и родов с осложнениями, возникающими при операции (трудное или травматичное извлечение плода), анестезиологическом пособии (гипоксия, гиперкапния, использование высоких концентраций наркотических средств), или с недостаточной эффективностью реанимационных мероприятий возрастает число детей с постнатальной асфиксией и другими заболеваниями периода новорожденности, что в дальнейшем может явиться причиной нарушений здоровья детей. Результаты попарной оценки фактора «осложненные роды» у матерей детей основной и контрольной групп показали, что этот фактор в дальнейшем статистически достоверно влияет на формирование варикоцеле и фимоза.

Выявленные при медико-социологическом опросе родителей нарушения мочеиспускания у детей с фимозом после рождения составили 29,2 %. Затруднились ответить на этот вопрос 35,9 % опрошенных родителей. В контрольной группе выявленные нарушения мочеиспускания составили 5,8 %, затруднились ответить на поставленный вопрос 14,1 %.

Нарушение мочеиспускания при фимозе имело место при его сочетании с баланопоститом (у 53,3 %). В контрольной группе этой патологии оказалось небольшое количество, поэтому и нарушений мочеиспускания отмечается значительно меньше. Результаты оценки фактора нарушение мочеиспускания у детей после рождения в основной и контрольной группах показали, что этот фактор статистически не влияет на формирование фимоза. Скорее, он обусловлен самой патологией и может только усугубить ее течение за счет воспаления и наличия сужения крайней плоти.

Удельный вес сопутствующих запоров среди детей с варикоцеле (21,9 %) и мальчиков контрольной группы (9,1 %), а также длительность отмеченных запоров в старшем возрасте (39,2 %) и в контрольной группе мальчиков (21,1 %) подтвердили наше предположение о том, что длительные запоры являются одним из факторов, способствующих формированию этой патологии (табл. 8.27).

Таблица 8.27

Длительность отмеченных запоров у детей с варикоцеле и мальчиков контрольной группы, %

b00002439.jpg

<< | >>
Источник: В. Е. Мирский, С. В. Рищук. Руководство по детской и подростковой андрологии.

Еще по теме 8.3. Социальные факторы. Условия и образ жизни семей в связи с их влиянием на репродуктивную систему мальчиков:

  1. №2 Основные составляющие здорового образа жизни. Социальные условия формирования здорового образа жизни.
  2. Основные составляющие здорового образа жизни
  3. Социальные условия формирования здорового образа жизни
  4. ВЛИЯНИЕ ПАРАЗИТИЧЕСКОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ НА ПАРАЗИТОВ
  5. 50. Социальные факторы отклоняющегося поведения
  6. 6. Образ жизни и здоровье.
  7. 7. Основные составляющие здорового образа жизни.
  8. 16. Понятие о групповом поведении животных. Распространенность одиночного и группового образа жизни.
  9. 1.3. Влияние демографических и социальных факторов на качество жизни реципиентов почечного трансплантата
  10. Факторы, влияющие на качество жизни реципиентов почечного трансплантата
  11. Факторы, влияющие на образ жизни; пол человека
  12. Социальные факторы
  13. Показатели качества жизни детей школьного возраста
  14. Резюме
  15. Социальная педиатрия как область научного знания, сфера практического действия и предмет преподавания
  16. Состояние здоровья и качество жизни детей раннего возраста из семей мигрантов
  17. Оценка социально-бытовых условий работниц основной иконтрольной группы
  18. Глава 2 База, программа, методика исследования
  19. Условия и образ жизни
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -