АКТУАЛЬНОСТЬ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВИЧ/СПИДе

В ранние годы эпидемии СПИДа врачи и другие специалисты, занятые оказанием медико-санитарной помощи, столкнулись с заболеванием, которое они не могли понять, не говоря уже о том, чтобы лечить.

Клиницисты научились сосредоточивать внимание на целях оказания помощи, поддерживая пациентов в контексте угрожающего жизни заболевания и обсуждения вариантов выбора метода лечения с точки зрения качества жизни и предпочтения вида лечения пациентом и членами его семьи, а не принимать решение за своих пациентов (как это происходит при более односторонней и иерархической модели, которая часто превалирует в медицинских кругах). При невозможности предупредить заболевание или даже вылечить его было важно обеспечить облегчение при помощи ослабления боли, других симптомов и преодолеть страдания, вызванные прогрессирующим заболеванием. Наступило понимание того, что нужды пациентов являются многомерными — медицинскими, психологическими и духовными, — и что их нужно решать с точки зрения мультидисциплинарного подхода к оказанию помощи, что в конце концов оправдывает эту сложность, особенно в конце жизни. Близкие родственники, члены семьи пациента были также в центре внимания при оказании помощи пациентам на раннем этапе эпидемии СПИДа, и лица, оказывающие помощь, часто присутствовали на похоронах и заупокойных службах, а также оказывали официальные и неофициальные услуги родственникам, понесшим тяжелую утрату.

Необходимо отметить, что медицинская помощь пациентам со СПИДом в «доВААРТ»-эру представляла собой ни что иное, как комплексную паллиативную помощь, и что многие из элементов паллиативной медицины остаются центральными по отношению к общепринятому лечению пациентов с ВИЧ даже в эру специфической терапии. Действительно, широко используемое Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) определение паллиативной медицины соответствующим образом описывает комплексное лечение пациентов с распространенными стадиями ВИЧ-инфекции:

«Паллиативная медицина занимается изучением и ведением пациентов с активным, прогрессирующим заболеванием на поздних стадиях, для которых жизненный прогноз ограничен, и целью лечения является улучшение качества жизни. Паллиативная медицина представляет собой активное тотальное лечение пациентов, у которых болезнь не отвечает на терапевтическое лечение. Борьба с болью, другими симптомами, а также психологические, социальные и духовные аспекты приобретают первостепенно важное значение. Целью паллиативной помощи является достижение наилучшего качества жизни пациентов и членов их семей».

Закономерным следует считать появление нового поколения специалистов, которые не застали раннюю эру лечения СПИДа и пришли к пониманию паллиативного подхода внутри терапевтической парадигмы ВААРТ. Не вызывает сомнения, что эта парадигма имеет более точную медико-биологическую тенденцию, и маловероятно, что она объединит проблемы паллиативной помощи и ведения пациентов в конце жизни, так проблемы конца жизни становятся все менее неизбежными, чем раньше. Однако важно признать, что «излечивающая» дихотомия по сравнению с паллиативной является ложной. Если в настоящее время и есть специалисты-исследователи, которые верят в возможность эрадикации ВИЧ или излечения от СПИДа, то их очень мало. В действительности, более реальная оценка приводит к заключению, что ВИЧ-инфекция является хроническим прогрессирующим заболеванием, которое у одних пациентов можно успешно лечить, но которое у других может приводить к значительной смертности.

Вместо ложной дихотомии либо лечебной, либо паллиативной тактики в настоящем руководстве говорится о том, что оба подхода необходимо рассматривать на протяжении всего течения ВИЧ-инфекции. Вместо простой и вводящей в заблуждение структуры последовательного специфического лечения, а затем паллиативной помощи, требуется более динамичная и интегрированная структура, которая учитывает меняющиеся потребности пациента на протяжении хода заболевания, но без жесткого выбора того или иного варианта медицинской помощи. Совершенно ясно, что на ранних фазах ВИЧ- инфекции могут и должны преобладать лечебные или нозологически специфичные методы лечения (ВААРТ, специфические режимы, направленные на профилактику оппортунистических инфекций), а на более поздних этапах большее значение приобретают паллиативные подходы (лечение боли и симптомов, вопросы качества жизни в дополнение к продлению жизни по возможности).