Глава 2 Хоспис - учреждение, призванное оказывать паллиативную помощь больным в терминальной стадии болезни

«Хосписы необходимы нашему обществу, в котором уровень боли превзошел все мыслимые пределы. Хоспис- это путь к избавлению от страха перед страданием, сопутствующим смерти, путь восприятия ее как естественного продолжения жизни; это дом, в котором соединяются высочайший гуманизм и профессионализм...Помощь другим важна и для самого помогающего.Только активная помощь другим может как-то успокоить нашу совесть,которая все же должна быть беспокойной»

Академик Д.

Хосписная служба является частью системы паллиативной помощи, которая осуществляет в конце жизни больного и после его смерти (помощь родственникам в период тяжелой утраты). Этот временной период в разных странах составляет в основном от 6 недель до 6 мес. до срока предполагаемой смерти пациента (рис. 1). Больной направляется в хоспис, когда исчерпаны все возможности радикального или патогенетического лечения, и традиционные лечебные учреждения отказываются от госпитализации такого пациента в свои стационары.

Хоспис

«Что бы ни случилось, мы не оставим Вас.

Вы умираете, но мы по-прежнему с вами».

Роберт Дж. Твайкросс

Страшное слово «рак», которое ассоциируется со смертью, болью и одиночеством. Боль и одиночество для инкурабельных онкологических больных; боль и страдание, которые никто не может облегчить; ощущение полной беспомощности родственниками умирающего больного...

Что может сделать наше общество для тех, кому суждено умереть от неизлечимой болезни? Наступает время, когда ни облучение, ни оперативное лечение, ни химиотерапия не могут остановить прогрессирование заболевания, означает ли это сегодня, что медицина просто «умывает руки» и оставляет больного на попечение родственников или в полном одиночестве, наедине со страданием и страхом смерти?

Ответом на этот вопрос стало появление хосписов в Западной Европе, Америке, а позднее в Восточной Европе и России.

Как заболевание человека рак известен с древнейших времен. Он являлся одной из наиболее распространенных причин смерти, которой предшествуют часто длительные физические и духовные страдания. Термин рак («канцеронома») был предложен еще Галеном, который, по-видимому, нашел сходство между опухолевой деформацией, рисунком расширенных венозных сосудов и внешним видом рака или краба. Павел из Эгины повторяет то же сравнение и добавляет свою версию названия: рак называется так потому, что подобно настоящему раку он упрямо держится за каждую часть тела, которую поражает.

Рак впервые упоминается как причина смерти в 1629 году в «Билле о смерти», который ежегодно издавался в Англии.

В древности слово «хоспис» имело ряд значений, перекликающихся с целями и задачами современного хосписа. Латинское слово «hospes» первоначально означало «гость». Но позднее оно стало применяться со значением «хозяин», а слово «hospitalis», прилагательное от «hospes», означало «гостеприимный, дружелюбный к странникам». От этого слова произошло и другое - «hospitium», означавшее дружеские, теплые отношения между хозяином и гостем (также hospitable - «гостеприимный» в английском языке).

Больные госпитализируются в хоспис на определенный период времени, обычно на 7-25 дней для снятия сильной боли и купирования других симптомов, подбора адекватной терапии. Хоспис как медико-социальное учреждение служит местом избавления от страданий пациентов в терминальной стадии хронических заболеваний, пристанищем для тех пациентов, которым не может быть организована соответствующая медицинская помощь и уход в домашних условиях - для тех больных, от которых отказываются все традиционные лечебные учреждения.

Обычно в структуру хосписа как самостоятельного учреждения входит стационар на 25-30 коек (на 300-400 тыс. населения по стандартам ВОЗ), поликлиническое отделение (выездная служба и дневной стационар) и организационно-методический кабинет. Общение выездной бригады с пациентом и его семьей обычно начинается на дому (хоспис на дому). В состав выездной службы входят врачи, медицинские сестры, социальный работник, психолог и священнослужитель. Другие специалисты приглашаются при необходимости. В дневном стационаре пациенты получают правовую, социальную, психологическую или реабилитационную помощь, лечебные и физиотерапевтические процедуры.

В стационаре больные находятся на свободном режиме. Их могут посещать и принимать участие в уходе близкие и родные. После подбора адекватного лечения больной возвращается домой. Связь с ним, однако, не прерывается, и сестры выездной службы продолжают посещать его на дому, оказывая консультативную помощь и психологическую поддержку.

Основными показаниями для госпитализации в хоспис являются:

• необходимость подбора адекватного обезболивания и купирования других тягостных симптомов при отсутствии эффекта от проводимой терапии на дому;

• необходимость проведения манипуляций, которые не могут быть выполнены в домашних условиях;

• отсутствие условий для оказания паллиативной помощи на дому (одинокие пациенты, сложная психологическая ситуация в семье и другие социальные причины);

• предоставление кратковременного отдыха ухаживающим за больным родственникам.

Боль - один из наиболее частых и страшных симптомов рака. Более половины больных страдают от нестерпимой боли в терминальной стадии болезни. Боль у инкурабельных больных контролируется в большинстве случаев при использовании трехступенчатой схемы ВОЗ. Хоспис, пожалуй, единственное медицинское учреждение, где знают, как избавить больного раком от боли, и могут это правильно сделать. Здесь не боятся назначения наркотиков, но это не самое главное. Боль носит многокомпонентный, тотальный характер. При правильном подборе медикаментозной схемы с одновременным решением психологических, социальных и духовных проблем пациента сильнодействующие наркотики используются лишь у 44,5% больных (Плавунов Н.Ф., Миллионщикова В.В., 1997). Следует отметить, что, прежде всего в хосписе соблюдаются основные принципы обезболивания при раке:

• прием лекарства внутрь;

• по часам (а не по требованию);

• по восходящей (с повышением дозы);

• индивидуально для каждого больного;

• придавая большое значение деталям.

Лишь соблюдение этих принципов и обучение самого больного и его родственников позволяет добиться хороших результатов в обезболивании. Немало важным является предпочтение перорального метода введения лекарства, затем накожно, подкожно и внутривенно. Это должно соблюдаться для того, чтобы не доставлять дополнительных неприятностей и без того страдающему больному. Не следует лекарства вводить больному в виде болезненных внутримышечных инъекций.

Хосписной службой оказывается также социальная помощь. Социальная поддержка больных и их родственников заключается, прежде всего, в бесплатности услуг хосписа. Ни в стационаре, ни при выездах и опеке больных на дому с них не должны браться деньги. Гуманистический принцип - за смерть нельзя платить, как и за рождение - свят, и только его соблюдение дает право учреждению, оказывающему помощь умирающим, называться хосписом. Следует особо подчеркнуть милосердный характер движения, в котором участвуют не только медики, но и сотни волонтеров-добровольцев.

Хосписы призваны оказывать поддержку родственникам умершего больного в период тяжелой утраты. Для этого организовывается специальная служба, оказывающая психологическую поддержку близким умершего больного.

Пациентами хосписа являются преимущественно больные злокачественными новообразованиями. В последнее время во всех странах, в том числе и в России, стали появляться хосписы для больных СПИДом и хосписы для больных хроническими прогрессирующими заболеваниями (неонкологических больных.) Положительный опыт в использовании хосписов для ухода за больными СПИДом и их лечения накоплен в США, Канаде, Великобритании, Нидерландах и других странах. В частности, в Филадельфии (США) открылся уже третий хоспис, относящийся к системе «Дома Калькутты», где пациенты будут находиться в отдельных комнатах, имеющих индивидуальные туалеты и ванны; кухня, прачечная, столовая, гостиная и комната для медитации - общие для всех постояльцев хосписа. Многие больные, попадая в такие хосписы, «начинают новую жизнь» - настолько здешние условия лучше их прежнего образа жизни.