Желудочно-кишечные расстройства у больных распространенным раком

Диспепсия — это симптомокомплекс, сопровождающийся чувством дискомфорта в эпигастрии или в правом подреберье после еды (иногда сопровождающееся тупыми болями) и включающий тошноту и/или рвоту, метеоризм, расстройства стула.

Синдром сдавления желудка возникает при неспособности желудка к растяжению из-за внешних препятствий (чаще из-за гепа- томегалии). Подобные явления могут встречаться как при раке желудка, так и после гастрэктомии («синдром маленького желудка»). Клинические проявления и их лечение при сдавлении желудка представлены в табл. 6.

Этиопатогенез и лечение диспепсии у больных прогрессирующим раком

Таблица 5

Клинические проявления и лечение сдавления желудка

Таблица 6

Тошнота и рвота. При прогрессирующем раке существует множество потенциальньж причин тошноты и рвоты (рис. 7). Важно идентифицировать наиболее вероятные из них у каждого пациента (табл.

Рис. 7. Этиологические уровни тошноты и рвоты.

Таблица 7

Классификация антиэметиков по уровню воздействия

Противорвотные средства выбора при прогрессирующем раке

Таблица 8

Икота вызывается персистирующими спазмами диафрагмы.

Длительная икота может создавать серьезный дискомфорт пациенту, мешая еде, отдыху и сну. Икота также может усиливать тошноту или провоцировать боль, вызванную костными метастазами. Икота чаще всего вызывается раздражением диафрагмы (инфильтрация пищевода, желудка, легкого опухолевым процессом; мезотелиома плевры; перитонеальный канцероматоз; инфекционные и воспалительные процессы в грудной или брюшной полостях: эмпиема плевры, поддиафрагмальный абсцесс, химический плевродез; выраженная гепатомегалия, выраженный асцит), растяжением или обструкцией желудка вследствие обструктивного перерастяжения опухолью. Кроме того икоту могут провоцировать эзофагит, раздражение диафрагмального нерва опухолью средостения, опухоли головного или спинного мозга, метаболические нарушения (уремия). Пациентам с длительной или мучительной икотой необходимо сделать рентгенологическое исследование органов грудной клетки и определить уровень содержания сывороточного креатинина.

Лечение. Если икота возникает периодически или на короткий период, специальное лечение не требуется, кроме, возможно, одного из так называемых «домашних методов», патогенетическим механизмом которого является вагусная (прием столовой ложки гранулированного сахара, питье с «неправильной» стороны стакана, массаж наружного слухового прохода, стимуляция чихания) или назофарингеальная (носовой тампон, назогастральный зонд) стимуляция. Это выполняется также путем вагальной стимуляции или путем повышения уровня рС0₂ в крови (произвольная задержка дыхания, дыхание в бумажный мешок). Уменьшение растяжения желудка может быть достигнуто приемом аэрированной (питье с заглатыванием воздуха) или мятной воды (которая расслабляет эзофагеальный сфинктер), метоклопрамида (что ускоряет опорожнение желудка) или введением назогастрального зонда.

Если приступ икоты продолжается и не купируется простыми мерами, может быть назначен хлорпромазин 25—50 мг в\в. Это может вызвать некоторую седацию и постуральную артериальную гипотензию, но обычно эффективно останавливает приступ. Пероральный прием хлорпромазина в дозе 10—25 мг через каждые 6 часов можно продолжать в течение нескольких дней. Имеются сообщения, что облегчение в данной ситуации могут также принести галоперидол, баклофен, амантадин и бензодиазепины.

Для предупреждения приступов икоты необходимо устранить первопричину, если это возможно. Возникновение икоты вследствие интракраниальных причин может быть предупреждено назначением фенитоина или карбамазепина. Увеличение желудка в объеме лечится симптоматически, но, если возможно, следует стараться уменьшить влияние первопричины. Если икота персисти- рует, и ее основная причина не может быть устранена, то обычно помогает непрерывный прием хлорпромазина в дозе 10—25 мг через каждые 6 часов.

Терминальный уход. Икота, беспокоящая в терминальной фазе болезни, требует назначения хлорпромазина. Лечение причины икоты рассматривается только в том случае, если это поможет создать комфортную атмосферу пациенту, также, например, как при облегчении патологического расширения желудка.

Дисфагия — это затруднения, возникающие при акте глотания. Акт глотания происходит в три стадии. B первой, или бук- кальной, фазе пища и жидкость произвольно проталкиваются в заднюю часть глотки действиями языка и неба. Bo время второй, или фарингеальной, фазы начинается действие глотательного рефлекса, заключающееся в закрытии верхних дыхательных путей для предотвращения вдоха и аспирации в трахею пищевых масс. B третьей, или эзофагеальной, фазе пища продвигается вниз по пищеводу при помощи рефлекторной перистальтики. B процессе акта глотания может возникать дисфагия, обусловленная различными причинами, наиболее характерными для определенной его фазы. B буккальной фазе — собственно опухоль, обусловливающая внутреннюю обструкцию; воспаление, сопровождающееся стоматитом в результате инфекции, химио-, лучевой терапии; ксеросто- мия; нейромьппечная дисфункция, возникающая вследствие: осложнений хирургических манипуляций, дисфункции черепных нервов; церебральных или стволовых нарушений; при общей слабости.

Таким образом, в каждой фазе дисфагия может быть вызвана воспалением, обструктивным поражением или нейромышечной дисфункцией. Нейромышечная дискоординация может быть вы- званалибо физическимидефектами, либо местным повреждением нервов вследствие локальной опухолевой инфильтрации или оперативного вмешательства. Признаки неврологической дисфункции также наблюдаются при параличах черепно-мозговых нервов и поражениях ствола мозга.

Клинические признаки. Уровень и причина дисфагии зачастую могут быть установлены при сборе анамнеза. Нарушения буккаль- ной фазы глотания ведут к неспособности доставить пищу к ротоглотке, пища остается во рту, и зачастую при этом развивается слюнотечение. При фарингеальной дисфагии пища застревает в глотке, и при попытках глотания возникает рвотный рефлекс, кашель, поперхивание и регургитация пищи через нос. Пациенты с пищеводными нарушениями жалуются, что пища застревает на уровне грудины. Боль, связанная с дисфагией (odynophagia), предполагает наличие воспаления, но может быть вызвана злокачественной инфильтрацией. Обструкция, вызываемая опухолью, обычно способствует развитию дисфагии, которая в начале больше манифестирует при глотании твердой пищи, а в процессе прогрессирования трудности начинаются и при глотании жидкости. Вследствие нейромьппечной патологии при глотании твердой пищи и жидкости дисфагия развивается практически одинаково.

Диагностика обязательно должна включать обследование ротоглотки на определение каких-либо признаков опухоли или инфекции. Следует выяснить функцию черепных нервов. Tест глотания воды часто может позволить пациентам выявить большую специфичность в отношении этих симптомов. Функции глотки и пищевода могут оцениваться с помощью эндоскопии, а если есть риск аспирации, применяется разведенный раствор бариевой смеси. Пациентам с пищеводной дисфагией требуются рентгенография органов грудной клетки или компьютерная томография, чтобы выявить заболевание средостения, а эндоскопия может использоваться для дифференциации внутритканевой патологии от внешнего сдавления.

Лечение зависит от уровня и причины обструкции, а также от стадии болезни пациента. При буккальном или фарингеальном уровне (стоматит, фарингит, ксеростомия) рекомендуется проведение стандартной терапии этих состояний (см. ниже). При обструкции опухолью рассматриваются возможности выполнения хирургических методов лечения, радиотерапии, применения физических методов лечения (лазеротерапия). Еслидиагностируется сдавление извне или нейромьппечная дискоординация — назначается терапия кортикостероидами, определяется целесообразность радиотерапии. Кроме того проводится обучение правильному питанию с рекомендациями по диете, обучение систематическому соблюдению общей гигиены полости рта. Эзофагеальный уровень дисфагии определяется развитием эзофагита, образованием хронических стриктур, возникновением так называемой нейромьпнечной дискоордина- ции, а также может быть следствием сдавления пищевода извне. При эзофагите рекомендуется проведение так называемой стандартной терапии (см. ниже). Хронические стриктуры лечатся дилатационными методами. Рекомендациями по диете, назначениями препаратов кортикостероидного ряда корректируется нейромьпнеч- ная дискоординация. Нивелированию проявлений эзофагеальной дисфагии, обусловленной сдавлением извне, способствует назначение препаратов кортикостероидного ряда, сеансов радиотерапии, системной терапии. Если опухоль распространяется внутритканно в стенке пищевода или растет в его просвет — рассматривается возможность питания посредством пищеводного зонда, с применением методов радиотерапии, системной терапии, эндоскопической лазерной резекции, эндоскопической лучевой терапии, паллиативного протезирования просвета пищевода.

Если определяется полная обструкция орофарингоэзофаге- альной зоны пищеварительного тракта, а по психолого-социальным показаниям целесообразно продолжение питания — проводится парентеральное питание, питание через назогастральный зонд, выполняются: фарингостомия, гастро- или еюностомия.

ЕІациенты с орофарингеальной дисфагией нуждаются в обучении принятию пищи, включая помощь в выборе правильного положения тела, способствующего более легкому глотанию и меньшей вероятности аспирации. Рекомендации по диете, включающие частое дробное питание мягкой сочной пищей, очень важны. Кортикостероиды могут помочь в лечении дисфагии, вызванной наружной компрессией, местной инфильтрацией нервов или дисфункцией черепно-мозговых нервов. ЕІри этом можно рассматривать вопрос о радиотерапии и системной терапии. Yla- циентам с тяжелой орофарингеальной дисфагией или прецедентом аспирации, для которых продолжение питания представляется целесообразным и важным, требуется альтернативный метод кормления. Альтернативой в данной ситуации являются: кормление через назогастральный зонд, чрескожную фарингостому, хирургически выполненную гастро- или еюностому и чрескожную эндоскопически выполненную гастростому. Длительная назогаст- ральная интубация может привести к осложнениям со стороны носа или пищевода; кроме того, это — не вполне эстетично и удобно. Эндоскопическое наложение чрескожной гастростомической трубки под местной анестезией — более простая процедура, чем хирургическая гастростомия; также доказано, что она может быть вполне надежным средством поддержания питания. Этот метод имеет низкую частоту осложнений, но не годится для пациентов с асцитом, пептической язвой или геморрагическим диатезом.

Обструкция пищевода на некоторое время может положительно ответить на лечение кортикостероидами. Может быть рассмотрено применение радиотерапии или системной терапии по чувствительности. Эндоскопическая лазерная резекция является методом выбора при экзофитно растущей опухоли, когда это технически достижимо. Она имеет преимущество в том, что снятие явлений дисфа- гии происходит сразу после манипуляции (по сравнению с лучевой терапией, когда получение положительного эффекта приходится ожидать в течение периода от одной до нескольких недель) и может повторяться так часто, насколько это клинически требуется.

Последнее время нередко применяется введение эндопищеводных трубок при обструкции пищевода экзофитной опухолью. Протез может устанавливаться при помощи эндоскопа или через небольшой разрез в верхней области передней брюшной стенки. Последняя процедура предпочтительнее, так как позволяет использовать трубку большего диаметра и надежно ее фиксировать. Преимущество интубации заключается в немедленном снятии дисфагии (включая способность пациента глотать слюну) и в способности принимать полужидкую пищу. После введения трубки очень важны положение тела и поведение пациента, так как трубка допускает относительно свободный желудочно-пищеводный рефлюкс. Диета пациенту рекомендуется сначала жидкая, далее в течение недели постепенно можно переходить на полужидкую или твердую диету. Пациентам советуют многократный прием пищи мелкими порциями и сопровождать это аэрированным питьем. Пищу, которая может вызывать обструкцию трубки (рыба; пища, содержащая комки; свежий хлеб) следует избегать. Если происходит блокада протеза, пациент может попытаться прочистить трубку с помощью аэрированного напитка. Если это не помогает, прием жидкости ограничивается глотками разведенной 3% перекиси водорода, которые принимаются каждые полчаса. Это обычно прочищает трубку в течение нескольких часов, хотя может потребоваться эндоскопическое очищение.

Накопление слюны у пациентов с полной обструкцией как фарингеальной, так и пищеводной, может вызывать слюнотечение и привести к аспирации. Это может быть преодолено, если обструкция пищевода будет устранена, но назогастральный зонд и гастростомия не смогут снять данную проблему. Слюноотделение может снизить назначением антихолинэргических препаратов или фенотиазина.

Терминальный уход. Пациенты с орофарингеальной дисфагией должны быть обеспечены консервативным лечением с целью оптимизации питания. Если развивается полная обструкция пищевода, следует рассмотреть вопрос об установлении искусственной пищеводной трубки. Это обычно не сопровождается какими-либо серьезными осложнениями и может значительно улучшить качество последних недель или дней жизни, если позволит проглатывать слюну.

Эзофагит. Наиболее частыми причинами развития эзофагита у пациентов с распространенным раком являются: опухолевая инфильтрация, побочное действие лучевой, химиотерапии, инфицирования, следствие рефлюкса содержимого желудка. Сама опухолевая инфильтрация предрасполагает к инфицированию, местному раздражению пищеварительными соками. Облучение вызывает эзофагит во время и сразу после лечения; это может произойти даже при низких дозах и может быть более выражено при одновременном проведении химиотерапии. Химиотерапия и нейтропе- ния, независимо друг от друга или вместе, могут вызвать эзофагит и предрасполагать ко вторичной инфекции. Тяжелая орофарингеальная инфекция может распространиться на пищевод, особенно у пациентов с нейтропенией. Рефлюкс-эзофагит нередко имеет место у онкологических больных.

Эзофагит вызывает боль при глотании (одинофагия), некоторую степень затруднения глотания (дисфагия) и может вызывать боль в области средостения, подобную стенокардии с иррадиацией в шею, спину и плечи. Тяжелый эзофагит может приводить к рвоте с кровью или мелене. Для рефлюкс-эзофагита характерно чувство жжения за грудиной (изжога), что связано с регургитаци- ей кислого желудочного содержимого в пищевод и глотку. При обследовании можно обнаружить орофарингеальную инфекцию или причину повышения внутрибрюшного давления (гепато- и/или спленомегалия, асцит, кишечная непроходимость, запор). Рефлюкс-эзофагиту могут способствовать пролонгированное применение эндоэзофагеального, назогастрального зонда, длительное вынужденное горизонтальное положение тела, персистирующая рвота, назначение по различным причинам антихолинергических препаратов, лекарств, обладающих антихолинергическим побочным действием.

Исследование с контрастированием бариевой смесью может показать неровности или изъязвления слизистой. Для установления причины инфекционного эзофагита часто необходимо выполнение эндоскопии с биопсией и культуральное исследование, но от них следует воздерживаться у пациентов с тяжелой нейтропенией и геморрагическим диатезом.

Лечение направлено на снятие боли, предупреждение и лечение изъязвлений, контроль рефлюкса, лечение инфекции и, если возможно, лечение основного заболевания. Боль при слабом эзофагите обычно хорошо «отвечает» на анальгетики первой и второй ступени лестницы ВОЗ и местные анестетики, но тяжелый эзофагит зачастую требует систематического назначения опиоидов. Местные анестетики могут быть эффективны (такие как лидокаин), применяемые также, как при стоматитах, но с проглатыванием препарата. Однако использование местных анестетиков перед приемом пищи для предупреждения одинофагии чревато возможностью аспирации, поскольку анестезирует глотку. Другим средством может быть прием столовой ложки растительного или растопленного животного масла примерно за 15 минут до еды. Использование антацидов в комбинации с обволакивающими средствами (диметикон, алгинат) также помогает снять боль; cy- кральфат оказывает аналогичное действие. Важно питаться жидкой или полутвердой пищей, избегая слишком горячих и слишком холодных блюд.

Меры по снижению изъязвления и стимуляции заживления включают применение антацидов и сукральфата. Продукция желудочной секреции может быть уменьшена назначением блокаторов Н₂-рецепторов или омепразола, а гастро-эзофагеальный рефлюкс — применением метоклопрамида или цисаприда. Лечение инфекционного эзофагита состоит в назначении соответствующих антимикробных препаратов, как это прописано для купирования стоматита.

Терминальный уход. Лечение эзофагита должно быть чисто симптоматическим. Этому может способствовать возвышенное положение головного конца кровати, назначение местных анестетиков в комбинации с антацидами и манипуляциями с диетой. Систематическое назначение опиоидных анальгетиков показано при сильной боли.

Метастазы в печенъ широко встречаются при распространенных формах рака различных локализаций. Более чем у половины пациентов с опухолями желудочно-кишечного тракта печень поражается метастазами. Кдругим опухолям, также часто метастази- руюгцим в печень, относятся рак легкого, рак молочной железы и меланома.

Клинические проявления. У некоторых пациентов метастазиро- вание в печень протекает практически бессимптомно. Более часто происходит общее и неспецифическое ухудшение здоровья пациента, сопровождающееся анорексией, тошнотой и потерей веса. Может отмечаться дискомфорт, сопровождающийся болью в правом подреберье, усиливающиеся придьжании, кашле или перемене положения тела. Выраженная гепатомегалия может вызывать симптомы растяжения брюшины и компрессии желудка: желудочно-пищеводный рефлюкс и раннее насыщение. Раздражение брюшной поверхности диафрагмы может вызывать болевые ощущения в области правого плеча.

При обследовании обычно определяется некоторое увеличение печени, которая может быть чувствительной при пальпации и бугристой. Может наблюдаться желтуха. Пациенты с выраженной ге- патомегалией могут иметь признаки гиповентиляции нижней доли правого легкого, что провоцируется высоким стоянием купола диафрагмы справа.

У пациентов с метастазами в печень боль может возникнуть остро, быть интенсивной и может быть неверно расценена как следствие патологии легкого или плеча. Боль вызывается мелкими разрывами капсулы печени или периметастатическим кровоизлиянием. Если болевые ощущения локализуются в правом верхнем квадранте передней брюшной стенки, а пациент отмечает повышенную чувствительность и оберегает эту область, диагноз обычно ясен. Острая боль в правом плече может быть ошибочно принята за проявление местной патологии, если не предполагать возможность отраженной диафрагмальной боли. Острая плевральная боль на уровне базальных сегментов правого легкого в сочетании со снижением их вентиляции и «шумом трения» плевры может симулировать диагноз пневмонии или эмболии ветвей легочной артерии. Метастазы в печень могут приводить к высокому стоянию правого купола диафрагмы; возможно образование в небольшом количестве плеврального выпота, и правильной постановке диагноза помогает выявление наличия местной болезненности и предположение, что у пациента могут быть метастазы в печень.

Диагностика метастазов в печень осуществляется по клиническим признакам, отклонениям от нормы функциональных печеночных проб и подтверждается результатами ультразвукового исследования или компьютерной томографии. Биопсия не требуется для дифференцирования метастатического поражения от другой патологии, если определен первичный очаг опухоли и известна его клеточная структура. Если первичный очаг не выявлен, необходимо рассмотреть возможность проведения верификации диагноза. Если по каким-либо причинам верификацию диагноза метастатического поражения печени злокачественной опухолью выполнить невозможно, то в медицинских документах онкологический диагноз описывается как результат консилиума с пояснением, по каким объективным причинам не была проведена верификация. Диагноз должен быть завизирован лечащим врачом, заведующим клиническим отделением, в котором обследовался пациент, и представителем администрации лечебного учреждения (онкологического или неонкологического профиля), которое берет на себя ответственность постановки данному пациенту онкологического диагноза.

Лечение. При определении чувствительности опухолей должна рассматриваться возможность системной терапии. Такие методы доставки к опухоли химиопрепаратов как, например, внутриартериальная печеночная инфузия, могут улучшить уровень опухолевого ответа и симптомного контроля, но требуют специальных условий и оборудования. Хирургическое лечение солитарных или малого числа метастазов может обеспечить улучшение, но практически не показано у пациентов с более распространенными формами рака. Применение лучевой терапии ограничено степенью толерантности здоровой печеночной ткани к облучению. Дозы в 24 Гр фракциями по 3 Гр будут давать значительное симптоматическое улучшение у большинства пациентов с переносимой токсичностью. Bo время облучения печени нередко развиваются анорексия, тошнота, рвота и преходящие отклонения от нормы функциональных печеночных тестов. Более высокие дозы облучения вызывают лучевой гепатит, который сопровождается портальной гипертензией и асцитом, и проявляется через 1—3 месяца после курса лечения. Сейчас изучается возможность использования радиоизотопов, которые можно доставить более селективно к опухоли, что позволит подвести более высокую дозу местного облучения и обеспечит более высокий паллиативный лечебный эффект.

Симптоматическое лечение метастазов в печень заключается в использовании анальгетиков, антиэметиков и подборе диеты. Боль обычно хорошо контролируется ненаркотическими анальгетиками (аспирин, парацетамол) кроме эпизодов сильной острой боли, которую следует лечить режимом покоя и опиоидными анальгетиками. Исключение жирной пищи и дробное питание небольшими порциями способствует симптомному улучшению.

Кортикостероиды имеют большое значение в паллиативной помощи больным с множественными метастазами в печень. Обычно происходит значительное уменьшение анорексии, тошноты и дискомфорта. Они могут помочь также при кожном зуде, если таковой развивается. Обычные дозы кортикостероидов составляют 25—50 мг/сут в перерасчете на таблетированный предни- золон, хотя иногда улучшение отмечается при более низких дозах.

Благоприятный эффект продолжается в течение нескольких недель, затем для закрепления улучшения состояния дозу можно увеличить или перевести на поддерживающую суточную дозу, исходя из показателей функциональных печеночных тестов.

Печеночная недостаточность нередко отмечается у пациентов с множественными метастазами в печень или с хронической обструкцией желчных путей в терминальной стадии болезни. Печеночная недостаточность может также встречаться у онкологических больных и без метастатического поражения печени вследствие разнообразных причин, некоторые из которых обратимы или могут быть корректируемы. Это — прием по различным показаниям лекарств (противоопухолевые, неспецифические противовоспалительные средства, антибиотики), облучение, алкоголь, вирусная инфекция, генерализованная инфекция, окклюзия печеночной вены и другие.

Клинические проявления печеночной недостаточности выражаются желтухой, асцитом, периферическими отеками, печеночной энцефалопатией, вторичными почечной недостаточностью и инфекцией. Синдром печеночной энцефалопатии развивается, когда вещества, утилизированные из кишечника, достигают мозга через систему портальной вены, через коллатеральные сосуды, не проходя детоксикационной переработки печенью. Повышение уровня содержания аммиака в крови является причиной некоторых проявлений этого синдрома, но в его формировании участвуют и другие токсические субстанции, поэтому уровень аммиака в крови не всегда коррелирует с тяжестью состояния пациента.

Печеночная энцефалопатия может быть вызвана недостаточной функцией печени у пациентов вследствие различной патологии, включая инфекцию, гиповолемию или желудочно-кишечные кровотечения. Избыток протеина в пище, запоры и желудочно-кишечные кровотечения способствуют повышению продукции и абсорбции аммиака и других азотистых соединений. K гиповолемии могутпривестиприменениедиуретиков, геморрагии, септицемия, быстрое выполнение лапароцентеза. Применение некоторых групп медикаментозных препаратов, употребление алкоголя, присоединение вирусного гепатита, генерализация инфекции способны повлечь дальнейшее повреждение печени. Ha фоне выше перечисленных причин развития печеночной энцефалопатии может развиваться уремия, влекущая за собой дополнительные метаболические нарушения. Применение седативных препаратов, транквилизаторов, опиоидных анальгетиков в описываемой ситуации определяет дополнительный компонент угнетения центральной нервной системы — лекарственный.

Клинические проявления печеночной энцефалопатии варьируют от нарушений психических функций легкой степени до комы. B начальной фазе это может быть апатия, изменения личности и нарушения характера сна. Далее процесс может прогрессировать до летаргии, дезориентации во времени и пространстве, раздражительности и психомоторного возбуждения, что ведет к сомнолен- ции, ступору и коме. Может отмечаться сладковатый затхлый запах изо рта (foetor hepaticus).

Лечение. Лечение печеночной недостаточности зависит от ее причины, стадии болезни пациента и прогноза. У пациентов в терминальной стадии болезни проводятся мероприятия только по созданию и поддержанию уюта и комфорта. У пациентов, не относящихся к категории терминально больных, лечению подвергается основополагающая причина, также как предпринимаются меры по предупреждению печеночной энцефалопатии. Лечение печеночной энцефалопатии заключается в устранении или лечении какого-либо способствующего этому фактора, безбелковой диете, пероральном приеме лактулозы (30 мл через каждые 8 ч) или не- омицина (1 г ежедневно), с целью уменьшения продукции аммиака. Возбуждение лечат диазепамом или другими бензодиазепинами. При галлюцинациях и психозах проводится лечение хлорпромази- ном или галоперидолом. У пациентов, самочувствие которых предположительно может стабилизироваться, препараты, угнетающие центральную нервную систему, применяются с осторожностью. У терминальных больных нет противопоказаний к их применению для контроля неврологических и психиатрических симптомов.

Обструкция желчевыводящих путей опухолью происходит чаще при карциноме поджелудочной железы, но может быть вызвана любой опухолью, инфильтрирующей область ворот печени.

Для обструкции желчных путей характерны желтуха, светлое окрашивание кала, темная моча и кожный зуд. При опухолевой этиологии обструкции боль возникает реже, чем при холелитиазе. Кожный зуд может быть интенсивным и вызываться отложением желчных солей в коже; их отсутствие в кишечнике приводит K мальабсорбции и стеаторее.

Печеночные функциональные тесты показывают увеличение уровня билирубина и щелочной фосфатазы, непропорциональное повышению уровня трансаминаз. Ультразвуковое исследование является довольно точным средством диагностики, выявляя билиарную обструкцию в 90% случаев, однако не позволяет определить локализацию и причину обструкции. C этой целью целесообразно проводить компьютерную томографию. Прямая холангиография также обеспечивает точное определение места и причины обструкции. Ee можно проводить либо эндоскопически (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография), либо чрескожной канюляцией печеночных протоков (чрескожная транспеченочная холангиография). Оба метода являются инвазивными и могут сопровождаться осложнениями. B первом случае существует опасность панкреатита и перфорации желчных путей, во втором — сепсиса, желчного перитонита и кровотечения.

Лечение. Выбор методов лечения опухолевой обструкции желчных путей определяется стадией заболевания и прогнозом. Кожный зуд часто значительно облегчается после устранения обструкции. Некоторую ценность имеют медикаментозные средства, обычно рекомендуемые для лечения зуда вследствие билиарной обструкции, такие как холестирамин, блокаторы Н₂-рецепто- ров, антигистаминные препараты, кортикостероиды, андрогены и НПВС. Системная противоопухолевая терапия может рассматриваться для лечения чувствительных к ней опухолей. Иногда благотворное действие оказывают кортикостероиды. Радиотерапия не играет большой роли в лечении внепеченочной билиарной обструкции. Доза облучения ограничена токсическим действием на печень.

Выбор способа устранения обструкции желчного тракта зависит от уровня блокады. При преампулярной обструкции может быть произведено хирургическое шунтирование или эндоскопическая установка стента. При обструкции проксимальных внепеченочных протоков обычно требуется эндоскопическая или чрескожная транспеченочная катетеризация. Последний способ может быть представлен простым наружным дренажем или проведением катетера за место обструкции, что позволяет осуществить внутреннее дренирование в кишечник. Хирургическая декомпрессия требует, чтобы невовлеченная часть желчного тракта проксимально к обструкции была доступна для хирургического анастомоза с кишечником. Она является наиболее эффективной для низких обструкций в области ампулы. Хирургический метод или наложение стентов способствуют дренажу желчных солей в кишечник, что предупреждает мальабсорбцию. Так как стенты и катетеры, установленные любым способом, могут осложняться восходящим холангитом, они требуют регулярной замены. У значительной части пациентов после установки стента может наступить повторная обструкция вследствие его смещения или прогрессирования опухолевого процесса.

Терминальный уход. Лечение билиарной обструкции в последние дни или недели жизни только симптоматическое. Если нет уверенности в коротком жизненном прогнозе, можно рассматривать возможность нехирургического стентирования, особенно при сильном зуде.

Запор (констипация) — редкое (менее 3 раз в неделю) и затрудненное опорожнение кишечника — частый симптом при прогрессирующем раке. При запоре отмечается чрезмерная твердость и уменьшение объема каловых масс, часто метеоризм и боли в животе. Механизм развития запора связан с дискинезией толстого кишечника и/или нарушением акта дефекации. Этому способствуют анорексия, дегидратация, гиподинамия, побочное действие лекарств, болезненная дефекация, непроходимость кишечника, параплегия и психологические проблемы у стеснительных пациентов.

Лечение запора необходимо начинать с установления анамнеза привычного режима опорожнения кишечника и приема пациентом слабительных. Для выяснения состояния прямой кишки обязательно ее пальцевое исследование. При определении лечебной тактики следует помнить, что более физиологичным является не усиление двигательной активности кишечника, а увеличение объема и размягчение его содержимого. Пациенту следует увеличить количество потребляемой жидкости и клетчатки (фрукты, овощи, злаковые). Пациенты, не принимающие закрепляющих лекарств, могут успешно применять сенну или бисакодил в таблетках. При назначении опиоидов целесообразно одновременное назначение слабительных (лучше комбинации кишечного стимулянта и размягчителя каловых масс). Для выбора оптимального средства лечения запора необходимо ориентироваться в классификации слабительных средств (табл. 9). Придлительном запоре и неэффективности пероральных слабительных назначают свечи с глицерином и бисакодилом, а если это не помогает — прибегают к помощи клизм.

Клизмы способствуют дефекации, размягчая содержимое и растягивая толстый кишечник. Начинают с введения гипертонического раствора натрия фосфата или натрия хлорида, при необходимости вечером делают клизму с растительным маслом, а утром с гипертоническим раствором. B особо упорных случаях показана мануальная эвакуация содержимого ампулы прямой кишки.

Понос (диарея) — учащенное или однократное опорожнение кишечника с выделением жидких, увеличенных в объеме каловых масс. Патогенез диареи сводится к ускоренному пассажу содержимого по кишечнику и замедленному всасыванию жидкости из просвета кишки. Диарея, отмечаемая у 7—10%

Классификация слабительных средств

Таблица 9

больных со злокачественными новообразованиями, может быть вызвана разными причинами (табл. 10). Лечение диареи включает назначение лоперамида, при спастических болях — холиноблокаторов и с целью улучшения метаболизма жиров — панкреатических ферментов. При диарее, вызванной лучевым лечением, иногда эффективны лечебные клизмы с настоями вяжущих трав.

Причины и лечение диареи у больных распространенным раком

Таблица 10

Кишечная непроходимость у больных генерализованным раком в зависимости от ситуации может быть:

— механической и/или функциональной,

— высокойи/илинизкой,

— одного или нескольких отделов кишки,

— частичнойилиполной,

— динамической или постоянной.

Этиопатогенез, клинические проявления и медикаментозное лечение кишечной непроходимости у больных прогрессирующим раком представлены в табл. 11. Цель лечения кишечной непроходимости у больных генерализованным раком — обеспечение покоя и комфорта пациента и членов его семьи. Болезненных и инвазивных процедур следует избегать. Необходимость энтерального кормления через назогастральный зонд и внутривенного введения жидкости таким больным возникает крайне редко. Пациентам рекомендуют пить и есть (пусть в минимальных количествах) свои любимые напитки и блюда в любое удобное для них время. Чаще пациенты считают, что питаться им лучше всего утром. Прием антихолинергических препаратов и уменьшение количества потребляемой жидкости могут вызвать жажду и сухость во рту. При этом внутривенные инфузии показаны редко.

Уменьшить эти явления удается при тщательном уходе за полостью рта. Облегчение приносят полоскания водой полости рта

Этиопатогенез, клинические проявления и медикаментозное лечение кишечной непроходимости у больных прогрессирующим раком

Таблица 11

каждые 30—40 минут или рассасывание маленьких кусочков льда. Для устранения боли применяют морфин или другие опиоиды. При кишечных коликах не назначают прокинетические лекарственные препараты, отменяют формирующие массу осмотические слабительные и средства, стимулирующие функцию кишечника. Если кишечная колика не купируется введением опиоидов, назначают гиосцин (скополамин) подкожно.

Необходимо устранить тошноту и попытаться уменьшить рвоту хотя бы до одного-двух раз в день. При этом выбор противорвотного средства зависит от наличия у пациента кишечной колики. Если колика есть, назначают гиосцин (скополамин), если нет, рекомендуется следующая последовательность назначений:

— метоклопрамид подкожно (помогает отдифференцировать функциональную непроходимость от механической);

— при отсутствии эффекта от метоклопрамида назначают гиосцин (скополамин) с учетом его антисекреторных свойств или аналог соматостатина — октреотид (300— 600 мкг/сут), не обладающий антихолинергическим действием;

— при постоянной тошноте, часто вызываемой токсическими факторами, добавляют галоперидол 5—10 мг/сут. При неудачах проводимой терапии назначают тизерцин 50— 150 мг/сут, при этом примерно половина пациентов испытывают седативный эффект.

Если существенную роль в этиологии кишечной непроходимости играет сопутствующий запор, может быть эффективной высокая фосфатная клизма. Из слабительных средств назначают стимуляторы функции толстого кишечника.

Асцит — скопление жидкости в брюшной полости, обусловленное портальной гипертензией при поражении печени, а также гипоальбуминемией и водно-электролитными расстройствами. Патогенез, клинические проявления и тактика лечения асцитического процесса у онкологических больных представлены в табл. 12.

Примерная схема лечения диуретиками злокачественного асцита приведена в табл. 13. По достижении удовлетворительного результата доза спиронолактона или фуросемида должна быть уменьшена.

Неудовлетворительные результаты диуретической терапии чаще всего связаны с непереносимостью желудком спиронолактона, недостаточной продолжительностью проводимой терапии, недостаточной дозой спиронолактона и недостаточной дозой фурор- семида в упорных случаях. Лапароцентез показан пациентам с

Патогенез, клинические проявления и тактика лечения асцитического процесса у онкологических больных

Таблица 12

Таблица 13

Лечение злокачественного асцита диуретиками

массивным асцитом и болями в животе, обусловленными высоким давлением в брюшной полости. Он проводится по стандартной методике, подробно описанной в соответствующих пособиях. Для дренирования лучше использовать периферический или центральный венозный катетер, который позволяет удалить максимально возможное количество жидкости с минимальными осложнениями. Процедуру можно повторить, если мочегонные средства недостаточно эффективно предотвращают накопление жидкости.

Ксеростомия или сухость во рту развивается вследствие уменьшения выработки слюны, распространенного поражения слизистой щек или вследствие чрезмерного испарения слюны изо рта. B определенной степени ксеростомия проявляется с возрастом, и у

пациентов более старшего возраста вероятность возникновения ксеростомии значительно выше вследствие любой причины.

Причины ксеростомии. Продукция слюны уменьшается при дегидратации (лихорадочное состояние, полиурия, рвота, диарея, плохое всасывание воды в кишечнике); при нарушении функции слюнных желез (радиотерапия, хирургия, злокачественная инфильтрация, сиаладенит инфекционный или обструктивный); при возрастной ксеростомии; при тревожном состоянии; вследствие действия лекарств (антихолинергические, антигистаминные, транквилизаторы, фенотиазины, нейролептики, антидепрессанты, опиоиды, симпатомиметики, диуретики). Уменьшение продукции слюны наблюдается также при обширном поражении слизистой вследствие эрозии, инфильтрации, инфекции, ятрогенных воздействий (радиотерапия), нейтропенического мукозита; при повышенном испарении вследствие дыхания ртом, гипервентиляции, курения, низкой влажности окружающего атмосферного воздуха, оксигенотерапии.

Ксеростомия вызывает дискомфортное состояние в полости рта, болевые ощущения и предрасполагает к развитию стоматита и инфицированию слюнныхжелез. Онапроявляется, кроме болевого синдрома, ощущением жажды, изменением вкуса, трудностями при актах жевания и глотания, при разговоре, при фиксации зубных протезов (как следствие, сопровождается плохим питанием, неспособностью принимать лекарства), неприятным запахом изо рта (галитозом). Лучевая терапия вызывает качественные изменения, а также снижение притока слюны: слюна становится более вязкой и плохо служит для увлажнения, а снижение щелочного в норме pH предрасполагает к кариесу зубов и развитию инфекции. Объективное обследование показывает сухую слизистую рта с наличием скудного количества тягучей вязкой слюны. Язык красный и гладкий, губы — сухие и потрескавшиеся. Рот зачастую облеплен кусочками пищи, и здесь же могут наблюдаться явления мукозита и эритемы. При развитии сиаладенита пальпация области слюнных желез болезненна.

Лечение. При ксеростомии обращают внимание на соблюдение гигиены полости рта (полоскание полости рта, уход за губами, гигиена зубов, уход за протезами), чтобы содержать слизистую влажной и предотвратить развитие стоматита. Также необходим частый прием жидкости. Следует избегать широко распространенных средств для полоскания рта, содержащих спирт, потому что они оказывают подсушивающий эффект на слизистую оболочку. Принимаемая пища должна быть мягкой, влажной и вызывать аппетит. Следует избегать факторов, вызывающих или интенсифицирующих ксеростомию (дегидратация, пониженная влажность воздуха, курение, тревожное состояние), а также проанализировать лекарственное лечение пациента. Могут быть полезны стимуляторы слюновыделения (диетические: сосание кусочков замороженного тоника, лимонада, цитрусовых напитков, ананаса, раствора лимонной кислоты, таблеток аскорбиновой кислоты, жевательная резинка без сахара, лимонная карамель, медленно рассасываемые конфеты; лекарственные стимуляторы слюнообразования: бетанекол, неостигмин, пилокарпин). Фармакологические стимуляторы слюнообразования имеют системные побочные эффекты, которые обычно перевешивают их благоприятное действие. Кроме того существуют искусственные заменители слюны, которые следует применять перед едой или перед сном. Они содержат смазывающее вещество (муцин или карбоксиметилцел- люлоза), сахарозаменитель (сорбитол, ксилитол), ионы, сохраняющие минерализацию зубов, ароматизаторы и консерванты.

Терминальный уход. Тщательный туалет полости рта имеет огромное значение в терминальной стадии заболевания. Поддержание слизистой полости рта в увлажненном и чистом состоянии будет уменьшать местный дискомфорт, предупреждать развитие стоматита и предупреждать чувство жажды при дегидратации. Это может быть достигнуто регулярными полосканиями и использованием спреев. Возможно, это потребуется делать каждый час, чтобы поддерживать комфортное состояние пациента.

Стоматит — это воспаление, инфекция или изъязвление слизистой оболочки полости рта. Причинные и предрасполагающие к стоматиту факторы: прямое повреждение слизистой полости рта, нейтропенический мукозит и нейтропенический сепсис при химиотерапии; прямое повреждение слизистой полости рта, ксеростомия, осложняющие применение лучевой терапии; уменьшение количества слюны со снижением ее щелочности при ксеро- стомии; развитие гингивита, кариеса зубов, плохо подобранные зубные протезы вследствие неполноценной гигиены полости рта; нарушение усвоения питательных веществ при развитии истончения и атрофии слизистой; инфекция различной этиологии ротовой полости (грибковая, вирусная, бактериальная, афтозные язвы); применение лекарств (кортикостероиды, антибиотики), применение которых предрасполагает к развитию грибковой инфекции.

Ведущим симптомом стоматита является боль. Длительно нелеченный стоматит ведет к развитию истощения организма, дегидратации, нарушению усвоения питательных веществ, к неспособности приема пероральных лекарств. У пациентов с подавленным иммунитетом стоматит может стать первичным очагом для развития генерализованного инфекционного процесса. У пациентов с выраженной степенью стоматита зачастую развивается депрессивное состояние.

Объективное обследование выявляет эритему разной степени, скарификации, изъязвленияикровоточивость слизистой. Может развиться грибковая, вирусная или бактериальная инфекция, поэтому для дифференциальной диагностики необходимо проведение микробиологического исследования. Кандидозная инфекция обычно имеет проявление в виде небольших белых бляшек на воспаленной слизистой, а в особенно тяжелых случаях язык бывает плотно обложен. Кандидозная инфекция может также проявляться в виде диффузной эритемы слизистой без присутствия каких-либо белых бляшек. Бактериальный стоматит, чаще всего вызываемый грам-отрицательными микроорганизмами, проявляется локальными серого или коричневого цвета поражениями слизистой с псевдомембранозными образованиями. Стоматит, вызванный вирусом простого герпеса, очень часто сопровождается интенсивным болевым синдромом и вызывает различной степени везикулообразования и изъязвления с образованием коричневатых псевдомембран. Везикулообразования можно наблюдать на губах и на кожных покровах вокруг рта. У онкологических больных довольно часто встречаются афтозные язвы.

Профилактика. Bce пациенты с распространенными формами злокачественных новообразований, особенно те, которым проводятся химио- и лучевая терапия, нуждаются в специальных мероприятиях по уходу за полостью рта, чтобы предупредить развитие стоматита. B превентивный уход за полостью рта следует включать: регулярное полоскание физиологическим раствором или специально продаваемыми средствами для полоскания; исключение применения для полоскания спиртосодержащих растворов; по показаниям проведение противогрибковой терапии; если отмечаются признаки миелосупрессии, рассматривается назначение антисептиков (например, мирами- стин). Обязательно следует обращать внимание на гигиену губ (применение вазелина, вазелинсодержащих косметических или лечебных препаратов), гигиену зубов (регулярная чистка мягкой щеткой), уход за зубными протезами (очищение после каждого приема пищи, погружение на ночь в раствор слабого антисептика). При приеме пищи следует избегать очень горячих и очень плотных ингредиентов. Профилактическая противогрибковая терапия должна проводиться всем пациентам с риском развития стоматита, а у больных с миелосупрессией частоту развития бактериального стоматита снижает назначение обработки полости рта растворами антисептиков, например такими, как хлоргексидин.

Лечение боли. Bce виды стоматита характеризуются болезненностью, особенно при тяжелых формах. Боль от слабой до умеренной обычно лечат полосканием полости рта растворами, содержащими анестетики или анальгетики, в сочетании с пероральным приемом анальгетиков или без них. Сильная боль купируется назначением опиоидных анальгетиков; при невозможности перорального приема морфин назначается парентерально.

B процессе лечения стоматита целесообразно применение некоторых местных анестетиков и анальгетиков разных фармакологических групп, в разных лекарственных формах. Из местных анестетиков: лигнокаин (ксилокаин) в виде 2% гелевого раствора по 15 мл 4 раза в неделю (полоскать и сплевывать) или в виде 10% спрея; бензокаин — 20% раствор, по 10—15 мл каждые 4 часа (полоскать и сплевывать), в виде геля применять с мягким массажем через каждые 4—6 часов; диклонин — 0,5 или 1% раствор, по 15 мл каждые 4 часа (полоскать и сплевывать), в виде геля применять с мягким массажем через каждые 4—6 часов; 0,5% раствор кокаина, по 10 мл каждые 4 часа (полоскать и сплевывать). Из нестероидных противовоспалительных препаратов: 0,15% раствор бензидамина (Диффлам) по 15 мл каждые 4 часа (полоскать и сплевывать), а также в виде мази; салицилаты; ди- фенгидрамин (эликсир дифенгидрамина и каопектат в равных частях) по 15—30 мл раствора каждые 2—4 часа (полоскать и сплевывать); или эликсир дифенгидрамина с антацидом (гидроксид аллюминия) и гелем лигнокаина в равных частях — по 15— 30 мл раствора каждые 2—4 часа (полоскать и сплевывать). Продолжительность эффекта от полосканий растворами перечисленных препаратов составляет от 30 до 60 минут, причем пациентам рекомендуется не принимать пищу в эти периоды. Чрезмерное применение лигнокаина или его повышенное всасывание на изъязвленной слизистой может вызывать побочные эффекты CO стороны сердечно-сосудистой системы. Дифенгидрамин в сочетании с каопектатом или антацидным препаратом, считается, укрепляет слизистую ротовой полости.

Активное лечение. Основное в лечении — это регулярное полоскание полости рта для удаления инородных тел (крошек и т.п.) и поддержания слизистой в увлажненном состоянии. Следует избегать полосканий растворами, содержащими спирт или фенол, так как они способны провоцировать болевые ощущения и более глубокие повреждения слизистой. Самое простое и доступное средство для санационного полоскания — это обычный солевой раствор, который может быть приготовлен путем разведения одной чайной ложки соли в одном литре теплой воды. Если в ротовой полости образуются корочки, применяются другие полоскания (содо-солевой раствор; раствор перекиси водорода). Содо-солевой раствор готовится разведением одной чайной ложки соды и одной чайной ложки соли в одной литре воды. Раствор перекиси водорода эффективен, но он способен вызывать образование большого количества пены и не может применяться для проведения туалета полости рта у пациентов с угнетением сознания или со сниженным рвотным рефлексом. Возможно применение более приятных по органолептическим свойствам препаратов, например, раствор пербората натрия. У ослабленных пациентов для туалета ротовой полости применяются изготовленные промышленным методом, мягкие, смоченные соответствующими препаратами (антисептик, анальгетик, очищающее вещество) тампоны, которые апплицируются на полчаса/час несколько раз в день. Это может помочь в решении проблемы частых полосканий полости рта и прицельной доставки необходимого лекарства к нужному месту.

Лечение инфекции. Когда известен возбудитель инфекции, проводится специфическая антибактериальная терапия. Если возбудитель неизвестен, то рекомендуется полоскание раствором по- видона-иодина, так как он активен против бактерий, грибов и вирусов. Кандидоз может лечиться рядом препаратов местного действия, а в особо тяжелых случаях внутрь назначают кетоконазол или флюконазол. Антибиотики для лечения бактериальной инфекции подбираются на основе результатов бактериологического исследования, но они обязательно должны быть активны в отношении грам-отрицательных микроорганизмов, которые чаще всего бывают причиной стоматитов. Иногда при тяжелой форме стоматита пациентам рутинно назначают метронидазол. Fepne- тические высыпания на губах лечатся местным применением идоксуридина, ацикловира или повидон-иодина; они наиболее эффективны при частом применении (1—2 раза в час) во время продромы. Еерпетический гингивостоматит лечится местным применением повидон-иодина и системным назначением ацикловира, перорально или парентерально. ЕІри афтозных изъязвлениях могут помочь полоскания растворами, содержащими хлоргекси- дин или тетрациклин, и местные аппликации с лидокаиновым или бензокаиновым гелем. Местные аппликации с триамсинолоном или гидрокортизоном могут помочь, если применять их в продромальной фазе.

Терминальный уход. Для поддержания длительного комфортного состояния в ротовой полости важна непрерывность ухода. При интенсивной боли оптимально применение опиоидных анальгетиков. Системное назначение антибиотиков неприемлемо; может быть продолжено местное лечение, если это не причиняет пациенту дополнительных неудобств и приносит облегчение боли.

Изменение вкуса причиняет страдание многим онкологическим пациентам. Вкус может быть ослаблен (гипогеузия), утерян (агеузия) или искажен (дисгеузия), а изменения могут быть или тотальные, или влияющие на какой-то вид вкусовых ощущений. Изменения вкуса зачастую являются причиной плохого питания. Вкус важен как для питания, так и для пищеварения, поскольку он стимулирует выработку слюны, а также желудочно-кишечную моторику и секрецию. Потеря вкуса приводит к плохому питанию и плохому пищеварению. Причинами изменения вкуса могут быть: патологическое состояние полости рта (уменьшение числа вкусовых сосочков — хирургия, лучевая терапия, химиотерапия, возрастные изменения; ухудшение восстановления вкусовых сосочков — лучевая терапия, химиотерапия, плохое питание; ухудшение стимуляции вкусовых сосочков — плохая гигиена полости рта, некротизируемая опухоль, стоматит, ксеростомия), нарушение функции VII пары черепно-мозговых нервов, метаболические расстройства (гипопитуитаризм, гипоадренергия, диабет, почечная недостаточность), побочные действия лекарств (химиотерапия; препараты, вызывающие ксеростомию). У некоторого числа онкологических больных нарушения вкуса нельзя объяснить ничем, кроме прогрессирования опухолевого процесса; они нивелируются на фоне противоопухолевой терапии.

Лечение. Коррекция нарушенного вкуса включает ликвидацию причины (уход за полостью рта: общая гигиена, лечение стоматита, ксеростомии; коррекция неврологических и метаболических нарушений; коррекция назначений или дозировок лекарств), помощь в приготовлении и подаче пищи (горячая, с сильным ароматом, возбуждающим кисловатым вкусом, аппетитным видом), в применении стимуляторов аппетита (кортикостероиды, алкоголь, добавки цинка). Выбор и подача пищи являются основным направлением лечения, поэтому здесь может помочь привлечение диетолога. Если есть подозрение, что нарушение вкуса вызвано приемом лекарства, его следует отменить. Некоторым пациентам помогают кортикостероиды и алкоголь, возможно за счет повышения аппетита и настроения. Предлагаются добавки цинка, основываясь на возможном сочетании нарушений вкуса с недостаточностью цинка, но их роль у пациентов с запущенным раком и нарушениями вкуса не установлена.

Терминальный уход. Аномалии вкуса не вызывают большой тревоги в терминальной фазе. Если пациент продолжает принимать пищу, следует удовлетворять все его пищевые фантазии. При всем этом ухаживающие за пациентом должны понимать, что роль питания на данном этапе жизненного пути не имеет решающего значения.

4.3.