Кардиалгии в структуре психовегетативного синдрома (психогенные кардиалгии)
Этот тип боли согласно критериям психиатрического руководства DSM-ГѴ можно отнести к психогенным (соматоформным) расстройствам (подробнее см. главу 7.10. Термин «психогенная» по отношению к этому типу боли подчеркивает не исключительную, а лишь существенную роль психологических, поведенческих и социальных факторов в патогенезе.
Здесь erije раз хочется подчеркнуть, что в клинической практике для оценки болевого феномена (в данном случае кардиалгии) лучше всего применять многомерный подход в соответствии с биопсихосоциальной концепцией.Речь идет о наиболее часто встречающемся варианте боли в сердце, заключающемся в том, что сам феномен боли, будучи на какой-то период ведущим в клинической картине, находится одновременно в структуре различных аффективных и вегетативных нарушений, патогенетически связанных с болью в сердце (Вейн A.M. с соавт., 1981; Дюкова Γ.Μ., 1991). Умение врача помимо феномена кардиалгий «увидеть» еще и закономерно сопровождающие ее психопатологические и вегетативные нарушения, а также умение провести структурный анализ этих проявлений позволяют проникнуть уже на клиническом этапе в патогенетическую сущность указанных расстройств, что важно для их адекватной оценки и последующей терапии.
Локализация боли наиболее часто связана с зоной верхушки сердца, с областью левого соска и прекардиальной областью. B ряде случаев больной четко указывает одним пальцем на место боли. У одних больных наблюдается «миграция» боли, в то время какудругих боль имеет устойчивую локализацию. Боль может локализоваться также и за грудиной.
Характер болевых ощущений разнообразен: в основном боль ноющая, колющая, давящая, жгучая, сжимающая или пульсирующая.
Пациенты также указывают на пронизывающие тупые, щиплющие, режущие ощущения или на диффузные, плохо очерченные, не являющиеся по их реальной оценке собственно болевыми.
Ряд больных испытывают дискомфорт и неприятное ощущение «чувства сердца». Широта диапазона ощущений может быть выражена в разной степени, хотя в ряде случаев боль достаточно стереотипна.Характер течения боли чаще всего является волнообразным. Она не уменьшается под действием нитроглицерина и исчезает при прекращении. Кардиалгии психовегетативного характера, как правило, успешно редуцируются приемом валидола и седативных средств.
Длительность боли в области сердца чаще всего продолжительная, хотя мимолетная, кратковременная боль также может встречаться достаточно часто. Диагностически наиболее трудными для врача являются случаи боли приступообразного характера длительностью 3-5 мин., особенно располагающейся за грудиной, поскольку они требуют исключения стенокардии. Аналогичные трудности возникают при боли, впервые возникшей у лиц старше 40-50 лет, когда необходимо исключение инфаркта миокарда. Иррадиация боли в левую руку, левое плечо, левое подреберье, под лопатку, подмышечную об- ласть-достаточно закономерная ситуация в случае рассматриваемых кардиалгий. При этом боль может распространяться и в поясничную область, а также в правую половину грудной клетки. Нехарактерна иррадиация боли в зубы и нижнюю челюсть. Последний вариант чаще встречается при боли истинно стенокардического происхождения.
Давность кардиалгий несомненно играет важную роль в диагностике их генеза. Наличие боли в течение многих лет, чаще всего с юношеского возраста, повышает вероятность того, что боль в области сердца не связана с органическими заболеваниями.
Важным и принципиальным вопросом является оценка психовегетативного фона, на котором формируется кардиалгический синдром. Анализ имеющегося синдромального «окружения» кардиалгии позволяет, как было отмечено ранее, уже на клиническом уровне строить реальные диагностические гипотезы. Диагностическая ориентация исключительно на тот или иной параклинический метод исследования не является корректным подходом при рассмотрении описываемых ситуаций.
Психические (эмоциональные, аффективные) нарушения у больных проявляются по-разному. Чаще всего это проявления тревожно-ипохондрического и фобического плана. Нарушения ипохондрического характера порой усиливаются до состояния выраженной
тревоги, паники. B этих ситуациях резкое усиление указанных проявлений выражается в возникновении страха смерти - составной части вегетативных кризов (панических атак). Необходимо подчеркнуть, что при наличии тревожных, панических проявлений у больных с кардиалгией установление особенностей личности - один из критериев диагностики психогенного генеза. Кроме того, в диагностике этого типа кардиалгий можно пользоваться следующими критериями, предложенными в классификации DSM-W. Выделяют два основных критерия и три дополнительных фактора, которые можно ис- пользоватьдля выявления психогенной природы боли.
Основные критерии:
І.Преобладание множественной и пролонгированной боли. 2.0тсутствие органической причины болиили при наличии какой- либо органической патологии жалобы больного намного превышают те, которые были бы возможны для данной органической находки.
Три дополнительных фактора:
1. Существование временной связи между психогенной проблемой и развитием или нарастанием боевого синдрома.
2. Существование боли предоставляет пациенту возможность избежать нежелательной деятельности.
3. Боль дает пациенту право достичь определенной социальной поддержки, которая не может быть достигнута другим путем.
Психогенная боль (соматоформные болевые расстройства) в неврологической практике встречается достаточно часто (Lim L.E., 1994). B исследовании 4470 пациентов неврологического стационара в 9% случаев были выявлены психогенные неврологические расстройства, среди которых наиболее частым проявлением был болевой синдром (Lempert T., et al., 1990). B контексте этого типа боли весьма важной и интересной является так называемая проблема «выбора органа», т. e. выявление факторов, определяющих локализацию боли (голова, сердце, живот и т.д.).
Попытки объяснения локализации боли в зависимости от эмоции (например, агрессивность - боль в шее, страх - боль в животе, отчаяние - боль в пояснице, тревога - боль в груди) представляются любопытными, но малообоснованными. Резюмируя существующие взгляды по этому поводу, можно обозначить три группы факторов, в той или иной степени определяющих зону возникновения этого варианта боли: 1. Перенесенные заболевания, операции или наличие незначительных (чаще всего резидуальных) изменений со стороны органов данной зоны.2. Связь вышеуказанных факторов с фиксацией внимания к данной зоне, и что самое главное - фигурирование данной области в структуре психологического стресса, конфликта (жизненные события отражаются в конечном итоге на ощущениях боли). Например, «боль в сердце» у больного с многолетним, но не подтвержденным диагнозом «ревматизм», к которой присоединилась нехватка воздуха, расцененная врачами и самим пациентом какдекомпенсация «порока сердца» сопровождающаяся болевыми ощущениями в левой половине грудной клетки.
3. Включение определенных местных факторов, характерных для данной системы или органа. Например, усиленное грудное дыхание может вызывать мышечную боль в области грудной клетки, в последующем осложненную фиксацией внимания на данной области, разработкой определенных представлений, ипохондрических конструкций о возможном серьезном заболевании.
При анализе кардиалгического синдрома необходимо провести также анализ представлений самого больного о своем заболевании (внутренняя картина болезни). B ряде случаев определение степени «разработанности» внутренней картины болезни, степени ее фантастичности, мифологичности, соотношения представлений о своем страдании и степени их реализации в своем поведении позволяет установить причину тех или иных ощущений у больных, а также наметить направления психологической коррекционной терапии.
Вегетативные расстройства являются облигатными в структуре анализируемого страдания. B работах Вейна A.M., Молдовану И.В.
(1988), Торопиной Г.Г. (1992) показано, что ядром вегетативных нарушений у больных с жалобами на боль в области сердца, являются проявления гипервентиляционного синдрома: нехватка воздуха, неудовлетворенность вдохом, «ком в горле», «непрохождение воздуха в легкие» и др. Дыхательные ощущения иногда ошибочно расцениваются врачами как связанные с изменениями со стороны сердца указывающими на определенную степень сердечной недостаточности. Большинство пациентов (иногда и врачи) глубоко в этом убеждены, что приводит к резкому усилению тревожно-фобических проявлений, поддерживающих таким образом высокий уровень психовегетативной напряженности и способствующих персистированию боли в области сердца.Помимо расстройств дыхания у больных с болью в области сердца встречаются и другие симптомы, тесно связанные с гипервентиляцией: парестезии в дистальных отделах конечностей, в области лица (периоральная область, кончик носа, язык), изменения сознания (ли- потимии, обмороки), мышечные судороги в руках и ногах, дисфункция желудочно-кишечного тракта. Bce указанные и другие вегетативные нарушения могут носить перманентный и пароксизмальный характер. Последние встречаются наиболее часто.
B клинической практике отдельно выделяют психогенные кардиалгии с невыраженными вегетативными расстройствами.
Боль в этом случае отличается некоторым своеобразием. Чаще всего она локализована в области сердца в виде «пятачка», носит постоянный монотонный характер. Детальный анализ феномена боли зачастую свидетельствует о том, что термин «боль» достаточно условен по отношению к тем ощущениям, которые испытывает пациент. Речь скорее идет о сенестопатических проявлениях в рамках ипохондрической фиксации на область сердца. Выявление у больного его представлений о болезни (внутренней картины болезни) обнаруживает, как правило, наличие разработанной концепции болезни, с трудом или вовсе не поддающейся психотерапевтической коррекции. Как правило, несмотря на то, что боль чаще всего незначительная, пациент озабочен своими ощущениями настолько, что грубо изменяются его поведение, образ жизни и даже теряется трудоспособность.
B литературе подобные явления получили название кардиофобиче- ского и кардиосенестопатического синдромов. Чаще всего в клинической практике подобные проявления встречаются у мужчин. Специальный анализ, как правило, позволяет установить ведущие психические эндогенные механизмы симптомообразования. Вегетативные проявления скудны за исключением тех случаев, когда фобические нарушения резко обостряются, приобретая размеры панической атаки.
Следует также упомянуть еще один возможный вариант кардиалгии, когда боль в области сердца является своеобразной соматической маской депрессивных расстройств, вызывая у общепрактикующих врачей определенные диагностические трудности. Особое значение в этих случаях приобретают детальное исследование эмоциональноличностной сферы больного и оценка его психического статуса.
Анализ патофизиологических аспектов и различных клинических проявлений рассматриваемых состояний позволяет обнаружить мно- гоуровневость и полисистемность различных звеньев патогенеза и симптомообразования в возникновении боли в области сердца. Боль в области сердца в рамках психовегетативных расстройств является результатом сложных психических процессов, дисфункции интегративных неспецифических систем мозга, нарушений когнитивных, вегетативных, сенсорных, метаболических, гуморальных и других механизмов, участвующих в формировании боли.