КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПРИ ВИЧ/СПИДе

С самого начала эпидемии в клинических исследованиях была документально подтверждена высокая частота боли и других патологических симптомов у пациентов со СПИДом. Возникновение боли связывали с различными причинами, в частности:

1.

2. Воздействием ВИЧ на системный иммунный ответ (например, дистальная сенсорная полиневропатия; миопатия, связанная с ВИЧ).

3. Побочными эффектами лекарственных средств, используемых для лечения ВИЧ-инфекции (например, дидезоксинуклеозид-связан- ная периферическая невропатия; головные боли, связанные с приемом зидовудина; желудочно-кишечные расстройства, связанные с применением ингибиторов протеаз).

4. Неспецифическими эффектами хронического истощающего заболевания, совместно с другими разнообразными причинами.

Некоторые из этих причин становятся менее актуальными в эпоху ВААРТ. В частности, вклад специфической оппортунистической инфекции в болевые синдромы и другие симптомы при СПИДе сократился, так как снизилась частота таких инфекций. Однако следует отметить, что в некоторых случаях частота и распространенность боли едва ли может действительно сократиться со временем. Как это часто бывает при СПИДе, парадокс снижения смертности заключается в том, что, живя дольше, некоторые пациенты могут таким образом быть более подвержены новым осложнениям и боли, как и при отмечаемом увеличении частоты периферической невропатии, которая происходит при более длительной выживаемости больных СПИДом. Далее, в недавнем примере потенциального перекрывания паллиативной и нозологически специфичной терапии при СПИДе, было обнаружено, что степень тяжести невропатии, обусловленной СПИДом, связана с уровнями в плазме крови вирусной нагрузки.

Несмотря на высокую частоту развития боли при СПИДе в нескольких исследованиях было показано, что боль у пациентов со СПИДом зачастую диагностируется и лечится недостаточно. Эта ситуация может отражать как недооценку большинством врачей влияния боли на качество жизни пациентов, так и нежелание самого пациента серьезно рассматривать любое проявление боли, особенно при употреблении наркотиков в анамнезе. Независимо от причин неадекватное лечение боли в итоге приводит к снижению качества жизни пациентов — исход, который во многих случаях можно предотвратить своевременной диагностикой и правильным лечением. В последние годы совершен значительный прорыв в лечении боли различной этиологии. Сейчас возможно полностью оценить и эффективно лечить боль у пациентов со СПИДом (включая наркоманов) при помощи стандартных методов диагностики и рационального принятия решений на основе практики доказательной медицины и здравого смысла. Эти методы оценки боли и борьбы с ней должны стать неотъемлемой частью фармацевтического арсенала специалистов в области лечения ВИЧ/СПИДа.

Помимо боли у пациентов со СПИДом выявлена высокая частота других симптомов, возникающих чаще на поздних (но не обязательно) стадиях заболевания. Кроме того, в ряде исследований говорится о том, что врачам часто не удается выявить и надлежащим образом лечить широко распространенные симптомы, о которых нередко сообщают больные СПИДом.

• боль (ноцицептивная, нейропатическая);

•желудочно-кишечные (тошнота/рвота, диарея, запор);

•дыхательные (одышка, кашель, мокрота);

• конституциональные (усталость/потеря массы, анорексия, лихорадка, потливость);

• неврологические (делириум/ажитация, деменция, депрессия); •дерматологические (сухость кожи, зуд, декубитальные/кожные повреждения).

В табл. 1 приводятся краткие обобщенные данные нескольких ключевых исследований, проведенных в Великобритании, Канаде, Франции и Италии, в которых изучали выраженность симптомов у стационарных больных с ВИЧ-инфекцией. Привлекает внимание тот факт, что в различных популяциях отмечается постоянство симптомов даже при неодинаковых критериях отбора, разных временных периодах и различных методах определения распространенности симптомов.

Таблица 1

Распространенность симптомов у больных с ВИЧ-инфекцией в различных популяциях

**

- в Великобритании не исследовалось

Адаптировано по Fantoni M, Ricci F, Del Borgo C, et al. (1997), Kelleher P, Cox S, McKeogh M.

Интересное дополнение к приведенным фактам представляют данные исследования более 3000 больных с ВИЧ-инфекцией, получавших лечение в США в 1996 г. , этой выборке частота наиболее распространенных симптомов в течение последних шести месяцев была следующей:

•лихорадка, потливость или озноб (51 %);

•диарея (51 %);

• тошнота или анорексия (50 %);

• онемение, покалывание или боль в конечностях (49 %);

• головная боль (39 %);

• потеря массы тела (37 %);

• вагинальные выделения, боль или воспаление (36 %);

• инфекционный синусит или боль (35 %);

• проблемы со зрением (32 %);

• кашель или одышка (30 %).

В другом исследовании у пациентов со СПИДом, получавших амбулаторное лечение в Нью-Йорке в начале 1990-х годов, было обнаружено в среднем 16,7 текущих настоящих симптомов (при помощи шкалы оценки симптомов), из которых наиболее частыми были беспокойство (86%), утомляемость (85%), грусть (82%) и боль (76%).⁴⁰ Заслуживает внимания соответствие типов симптомов и их высокая распространенность в этой популяции с данными предварительно опубликованных исследований в относительно невыборочной популяции пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Так же как боль, другие симптомы при СПИДе могут быть вызваны специфическими эффектами оппортунистических инфекций (например, потоотделение и лихорадка при диссеминированной МАК- инфекции, или одышка при пневмонии, вызванной Pneumocystitis carinii — РСР), явным прогрессированием собственно ВИЧ-инфекции (например, потеря веса тела, утомляемость), побочным действием лекарственных средств (например, тошнота и рвота вследствие приема антиретровирусных препаратов) или неспецифическими проявлениями терминальной стадии заболевания (например, депрессия, усталость, недомогание). Как и в исследованиях распространенности боли, большая часть наблюдений относительно частоты симптомов при СПИДе была получена в эру «до ВААРТ» или в самом ее начале, поэтому специфические эффекты определенных оппортунистических инфекций могут быть снижены по мере того, как эти нозологические единицы будут менее распространены.

1. Продление хронической фазы заболевания у части пациентов с более длительным течением последнего этапа, что требует более внимательного отношения к лечению симптомокомплекса у этой категории больных.

2. Признание широкого кумулятивного диапазона токсичности лекарственных средств и симптоматических последствий, которые происходят у пациентов, находящихся на долгосрочной антиретровирусной терапии.

3. Сравнительная оценка токсичности лекарственных средств и эффектов прогрессирования заболевания поднимает важные клинические проблемы, связанные с конкурирующей эффективностью и токсичностью различных терапевтических вариантов (например, сбалансированный выбор между возможностью обеспечения краткосрочного качества жизни по сравнению с долгосрочным продлением жизни у пациента, ожидающего потенциально токсический антиретровирусный режим лечения, решая, может ли нозологически специфичная терапия также оказывать действительное паллиативное воздействие в данной ситуации и т. д.).

4. Возникновение сопутствующих коморбидных состояний, осложнивших лечение пациентов со СПИДом, включая хронический вирусный гепатит (особенно гепатит С), хроническое сопутствующее психиатрическое заболевание и употребление наркотиков.

Клиницисты, обслуживающие пациентов со СПИДом, должны быть знакомы с наукой и практикой паллиативной медицины, которая появилась в качестве быстро развивающейся и набирающей силу специальности, получившей широкое развитие в Великобритании, Канаде, США и других странах мира. В России за последние 15 лет достигнуты определенные успехи в развитии данной области здравоохранения. В литературе по паллиативной медицине документально подтверждены впечатляющие успехи в понимании патофизиологии и лечении множества наиболее широко распространенных симптомокомплексов, таких как диспепсия, одышка, утомляемость и потеря веса. В ряде этих работ освещена паллиативная помощь в контексте СПИДа.

Хотя некоторые сложные синдромы и симптомы, такие как боль, требуют внимания специалиста по паллиативной медицине, во многих случаях лица, обеспечивающие первичную медико-санитарную помощь при ВИЧ-инфекции, могут выявлять и лечить широкий диапазон симптомов, используя общепринятые в паллиативной медицине подходы, улучшающие качество жизни пациентов. Фундаментальные знания в области клинической фармакологии должны быть частью клинического опыта каждого специалиста, оказывающего помощь при заболевании СПИДом. Как это сейчас принято в области фармакологического лечения СПИДа, клиницисты также должны быть знакомы с ожидаемыми возможностями взаимодействия между антиретровирусными лекарственными препаратами и другими лекарствами, применяемыми при СПИДе, равно как и с лекарствами, широко использующимися в паллиативной медицине, включая опиоиды, бен- зодиазепины, противосудорожные средства, а также седативные и гипнотические препараты. Как было указано в редакционной статье журнала «Pain» в 1986 году: «До 19 века медицинская помощь большей частью была направлена на лечение симптомов, тогда как естественное течение болезни выбирало курс к выздоровлению или смерти. К1900 году как врачи, так и пациенты обратились к поискам первопричин болезни и конечного средства лечения. В ходе этого нового направления симптомы были расположены с одной стороны как дорожные знаки на одной стороне шоссе, которые вели по направлению к намеченной точке назначения. Терапия, направленная на явно выраженные симптомы, была очернена и отвергнута как просто симптоматическая... Тем не менее, непосредственное возникновение физических мучений и страданий требует немедленного внимания, в то время как продолжаются долгосрочные исследования фундаментальных методов терапии. Старые методы лечения и оказания помощи и ухода должны быть вновь открыты, и лучшие достижения современной медицины необходимо направить на проведение новых исследований и разработку видов лечения, специально предназначенных для борьбы с болью».

Такая же комбинированная стратегия не менее актуальна и в отношении лечения ВИЧ, чем медицинская помощь в целом.