<<
>>

Конституциональные нарушения

Анорексия, или потеря аппетита, развивается в той или иной степени у всех больных с распространенными формами онкологических заболеваний. Пониженное потребление пищи является главным фактором в потере веса и в развитии кахексии, хотя в этом также участвуют и другие метаболические процессы.

Центры гипоталамуса несут ответственность за координацию чувства голода и аппетита. При нормальных обстоятельствах аппетит стимулируется вкусовыми, обонятельными и визуальными раздражителями и уменьшается при наполнении желудка. Центры также чувствительны к артериовенозному градиенту содержания сахара в крови; высокое и низкое содержание вызывают подавление или стимуляцию аппетита, соответственно. Существует также выход из кортикальных центров, отражающий эмоциональное и психологическое состояние.

Существует много различных причин анорексии, и часто у больных с распространенными формами онкологических заболеваний их может быть одновременно несколько. B некоторых случаях анорексия вызывается присутствием самого рака, что доказывается появлением этого симптома у больных, имеющих еще малые или скрьпые опухоли. Только наличие боли уже может стать причиной анорексии, хотя механизм этого невыяснен. У пациентов с далеко зашедшим раком может развиться отвращение к некоторым видам пищи, например, к красному мясу, и этих пациентов надо отличать от пациентов с истинной анорексией или отвращением к любой еде.

Потере аппетита могут способствовать различные сопутствующие заболевания или осложнения основного страдания: стоматит вследствие развития мукозита, инфекционного процесса; дурнопахнущие язвы, пролежни; побочные эффекты лечебных воздействий (лучевая терапия, химиотерапия, лекарственные препараты). Потеря аппетита может сопровождать синдром тошноты и рвоты, развивающийся вследствие метастатического поражения печени, желудочно-кишечного тракта, головного мозга.

Заболевания и различные патологические состояния желудочно-кишечного тракта: эзофагит, дисфагия, маленький желудок (гастрэктомия), сдавление желудка (гепатомегалия, спленомегалия, асцит), кишечная непроходимость, запор; метаболические нарушения (гиперкальциемия, гипергликемия, гипонатриемия); органнаяне- достаточность печени, почек, надпочечников также не способствует нормализации аппетита. Психологические аспекты (беспокойство, депрессия, равнодушие к окружающей действительности), определенные религиозные и культурные проблемы могут тоже создавать препятствие желаемому и регулярному приему пищи и в должном объеме.

Лечение. Лечение анорексии важно и необходимо по двум причинам. Во-первых, наличие должного аппетита и прием пищи улучшают моральное состояние пациента и снижают тревогу у членов семьи. Во-вторых, сохранение оптимального питания может отсрочить начало кахексии, и пациент будет переносить возможное противораковое лечение лучше. Первичное лечение анорексии исходит из того, что причина или многие из причин поддаются изменению или частичному устранению. Пересматривается медикаментозное лечение пациента. Необходим адекватный контроль боли. Очень ценной может быть помощь диетолога, особенно для тех пациентов, у которых развивается извращение аппетита, или существуют особые религиозные или культурные потребности. Для других пациентов важны хотя и простые, но необходимые на их взгляд мероприятия, включающие: частый прием пищи небольшими порциями; еда должна быть такой, какую они хотят и тогда, когда хотят; прием пищи, находясь в комнате без дополнительных запахов; предоставление вкусной, визуально аппетитной пищи, — все это может оказать благоприятный эффект. Активность, даже пассивные физические упражнения, могут способствовать появлению и усилению аппетита.

Полезным может быть применение стимуляторов аппетита. Небольшое количество алкоголя, принимаемое до или во время еды, может стимулировать аппетит, а также дать некоторое количество калорий. Кортикостероиды будут создавать субъективное улучшение аппетита и хорошего состояния у большинства пациентов.

Можно провести пробный курс приема преднизолона в суточной дозе 15—30 мг в течение недели. Прогестогены будут улучшать аппетит и приводить к набору веса; они, возможно также оказывают анаболический эффект. Однако существуют значительные побочные эффекты при приеме доз, которые рекомендуются (медроксипрогестерона ацетат, 400—800 мг/сут или мегест- рола ацетат, 800 мг/сут). Можно ли достичь благоприятного эффекта при приеме меньших доз и меньшем количестве побочных эффектов, пока не установлено. Антигистаминные препараты (ципрогептадин, 4—8 мг внутрь, 3 раза в сутки) применяются как стимуляторы аппетита, но они обладают слабым эффектом и вызывают сонливость. Амфетамины (амфетамин, метамфетамин), подавляющие аппетит у здоровых людей, могут стимулировать его у больных с распространенным раком, главным образом, за счет создания ощущения общего хорошего самочувствия. Метоклоп- рамид может улучшить аппетит, ускоряя опорожнение желудка. Bce эти лекарственные средства оказывают паллиативный эффект, улучшая симптомы, и мало влияют на объективное изменение статуса питания или развитие кахексии, возможно, за исключением прогестогенов.

Больным с прогрессирующим онкологическим заболеванием и членам их семей могут потребоваться объяснения и переубеждения относительно анорексии. Анорексия и плохое питание зачастую очень расстраивает пациента и его семью, поэтому может быть необходима тщательная и продолжительная дискуссия и объяснение. Если главной причиной анорексии является прогрессирующий опухолевый процесс, необходимо объяснить, что обход проблемы энтеральным или парентеральным питанием с малой вероятностью улучшит течение симптомов или выживание, HO наверняка послужит добавлением к общему дистрессу пациента.

Кахексия — это характерное прогрессирующее истощение, наблюдающееся у больных с распространенными формами злокачественных новообразований. Она возникает вследствие комбинации плохого питания, метаболических или питательных потребностей опухоли, и, что более важно, но менее понятно, вследствие метаболических аномалий, вызываемых присутствием опухоли.

Нарушение питания происходит по разнообразным причинам: плохое питание (сниженный объем принимаемой пищи вследствие анорексии), функциональная блокада (рот, пищевод, желудок), мальабсорбция, рвота, диарея, свищи, потеря белков (изъязвление слизистой, кровотечение, повторные лапароцентезы) и пр. Однако раковая кахексия — это не просто форма голодания, что подтверждается тем фактом, что интенсивная терапия питанием, включая энтеральное и парентеральное, не уменьшает и не предотвращает ее. Важной аномалией при раковой кахексии является нарушение метаболизма белков, углеводов и жиров, которое, как считается, относится к высвобождению воспалительных цитокинов, включая фактор некроза опухоли (кахектин), интерлейкины IL-1, IL-биу-интерферон. Именно этинарушения метаболизма несут главную ответственность за истощение, потерю веса и астению у больных с распространенными формами злокачественных новообразований.

Клинические проявления кахексии хорошо известны: потеря веса, летаргическое состояние, потеря мышечной массы, астения, потеря жирового слоя, бледность, анемия, отеки (гипоальбумине- мия), плохое заживление ран, пролежни. Прогрессирующая кахексия часто связана с тревогой или депрессией как у пациента,

так и у его семьи. Поддержание социальньж взаимосвязей становится все более трудным.

Лечение. Ha лечение кахексии затрачиваются огромные медицинские, физические и психологические усилия. Общие пути лечения, которые следует рассматривать, — это полное или частичное устранение причин снижения питания, анорексии, лечение опухоли (если возможно), лекарственное лечение кахексии, диетические меры (общие, пищевые добавки, энтеральное питание), коррекция психо-социальных последствий кахексии. Цели и возможность активного лечения должны четко пониматься. Есть несколько доказательств, что интенсивная нутритивная терапия, включая энтеральное и парентеральное питание, будет улучшать вьтживаиие или физические симптомы. При этом диетическая и нутритивная терапия может оказать положительное воздействие на психологическое состояние пациента и уменьшить тревогу в семье.

Появление способности принимать пищу и наслаждаться едой поможет моральному состоянию пациента. Выражение озабоченности в отношении приема пищи и советы по диете дадут пациенту ощущение, что о нем заботятся. Когда это возможно и оправдано, причины анорексии следует устранять по возможности полностью или хотя бы частично. Это может привести к физическому улучшению, но более вероятно, улучшит эмоциональное состояние. Если это возможно, рассматривается противоопухолевое лечение, и, если оно успешно, оно может способствовать приостановлению или уменьшению прогрессирования кахексии.

B настоящее время не существует удовлетворительной лекарственной терапии кахексии. Кортикостероиды, ципрогептадин, алкоголь и метоклопрамид могут уменьшить анорексию, но не влияют на метаболические причины кахексии. Прогестогены могут проявить анаболический эффект, увеличить массу тела, но их эффект на вьтживаиие не установлен. Другие препараты, которые сейчас изучаются для лечения кахексии, включают анаболические стероиды, такие как нандролонадеконат и ингибитор глюконеогенеза гидразина сульфат. Более детальное понимание роли цитокинов в возникновении кахексии и в развитии эффективных блокирующих агентов поможет создать более патогенетическое лечение в будущем. Изменения в диете и советы очень важны, особенно для пациента, который может и хочет есть. Общие мероприятия включают частый прием пищи небольшими порциями, а также то, что пациенту хочется и когда хочется. Больных, которые долго находились на диете с низким содержанием солей и жиров, можно поощрить прекращением такой диеты. Пациенты с проблемами кишечника, относящимися к опухолевому процессу, которые длительное время принимали диету с большим содержанием клетчатки, могут пожелать изменить процент содержания клетчатки. Пищевые добавки, направленные на поддержание или увеличение калорийности и усиление обычной пищи сахаром или сливками, могут помочь достичь этого. Коммерчески доступные пищевые добавки содержат в большей степени белки и углеводы; выбор между разными препаратами возможно зависит от вкуса пациента.

Использование мультивитаминных добавок не принесет никакого вреда и может быть положительно оценено пациентом и семьей.

Энтеральное питание занимает мало меставлечении больных с распространенными формами злокачественных новообразований. Энтеральное питание требует установки назогастрального зонда или наложения гастро- или еюностомы. Пациентов с блокадой верхних отделов желудочно-кишечного тракта можно лечить таким путем, особенно если прогноз их онкологического заболевания более чем несколько недель. K побочным эффектам энтерального питания относятся: передозировка жидкости, ощущения спазмов в области живота и диарея. Хроническая назогастральная интубация предрасполагает к развитию рефлюкса и аспирационной пневмонии. Поднятие изголовья постели и назначение соответствующего объема и частоты питания позволит избежать этих проблем.

Прямые показания для парентерального питания встречаются редко. Парентеральное питание практически не эффективно ни для улучшения выживания, ни для ответа на противораковое лечение, оно имеет значительные осложнения и довольно дорого стоит. Кандидатом для парентерального питания может рассматриваться пациент, неспособный принимать пищу в течение двух недель или более в связи с проведением особого метода противоракового лечения, при котором имеется уверенный шанс положительного ответа. Для проведения парентерального питания требуется опытная команда медицинского персонала.

Коррекция психологических и социальных последствий кахексии очень трудна, но имеет важное значение. Как для пациента, так и для семьи прогрессирующая кахексия олицетворяет собой прогрессирование онкологического заболевания, поэтому консультирование и обсуждение с разными членами мультидисциплинарной команды может способствовать восприятию и пониманию. Семья нуждается в том, чтобы их разубедили пытаться заставлять пациента есть, так как это только будет вызывать физическое страдание и чувство вины. Им следует помочь проявить любовь к пациенту другими путями, чем кормлением или их попытками заставить пациента принимать пищу.

Астения — это генерализованная слабость, связанная с повышенной усталостью и утомлением. Пациент быстро устает и менее способен к разным видам активности. Bce пациенты с распространенным онкологическим заболеванием страдают в различной степени астенией на некоторых стадиях своего заболевания. Статистическая частота встречаемости астении на разных стадиях заболевания не определяется, потому что симптомы очень субъективны, а воспроизводимые объективные критерии не разработаны. Астения не обязательно может коррелировать с показателями физической активности.

Астения обычно связана с прогрессированием онкологического заболевания, хотя должны учитываться и другие причины, так как многие из них доступны для лечения и паллиативной помощи. Астения бывает более часто у пациентов с запущенным заболеванием, которые потеряли значительную часть веса и мышечной массы. Мышечная слабость может наблюдаться у пациентов без потери веса вследствие связанных с кахексией изменений скелетных мышц, сопровождающихся в дальнейшем при прогрессировании явлениями миастенического синдрома (синдром Итона-Ламберта), полимиозита. Астения нередко развивается: при канцероматозной или независимой от прогрессирования опухоли полинейропатии; при наличии внутричерепной опухоли, паранеопластической энцефалопатии; на фоне острого «помрачения» сознания или делирии; при метаболических нарушениях (электролитный дисбаланс — Na, К, Ca, PO4, дегидратация, почечно-печеночная недостаточность); при эндокринных нарушениях (недостаточность функции надпочечников, эктопическая секреция адренокортикотропного гормона, диабет); вследствие плохого питания (дефицит питания, мальабсорбция); при анемии, инфекционном процессе (вторичном или первичном); как проявление психических нарушений (беспокойство, депрессия, зависимость, скука, бессонница). Синдром астении может сопровождать лечебные мероприятия, проводимые из лучших побуждений, но обладающие определенными побочными эффектами (противоопухолевое лечение: химио-, лучевая терапия; назначения: интерферона, опиоидов, транквилизаторов, седативных, гипотензивных, гипогликемических препаратов, антидепрессантов, диуретиков).

Лечение. Направленность лечения зависит от категории причины астении и от той ситуации, в которой его возможно провести. Коррекция некоторых нечасто встречающихся метаболических нарушений может привести к значительному улучшению. Трансфузия может оказать благоприятный эффект, если пациент находится в состоянии анемии, но если недавно имела место активная кровопотеря, то ответ на терапию часто бывает недостаточным и временным. Если астения связана с кахексией и прогрессированием заболевания, может рассматриваться назначение противоопухолевого лечения, если это возможно. Кортикостероиды могут обеспечить симптоматическое улучшение у большинства пациентов, но эффект может продлиться всего несколько недель. Механизм действия не известен, HO возможно это происходит за счет субъективного ощущения улучшения общего состояния. Кортикостероиды при лечении астении следует использовать осторожно из-за риска развития проксимальной миопатии при пролонгированной терапии. Амфетамины и метилфенидат могут вызвать симптоматическое улучшение, вероятно также за счет центрального механизма.

Для большинства пациентов прогрессирующая слабость является отражением далеко зашедшего заболевания и невозможности коррекции или лечения первопричин. Лечение состоит из физической и психологической поддерживающей терапии, чтобы дать возможность приспособиться и справиться со сложившейся ситуацией насколько возможно. Психологическая адаптация к прогрессирующей слабости более трудна, и пациенты и семья должны заново определить цели и ожидания.

При небольшой слабости физическая деятельность и активность поощряются с некоторыми физическими ограничениями пациента. Физиотерапия может помочь как физически, так и психологически. Активность, обеспечивающая отход от ощущения слабости пациентом и от его беспомощности, поощряется привлечением к занятиям музыкой, чтением, играми и хобби, которые его радуют. По мере того, как слабость прогрессирует, пациент в своей повседневной жизни будет все больше нуждаться в посторонней помощи. Следует рассмотреть вопрос о физических вспомогательных средствах, включая рамки для ходьбы («ходунки»), кресла-каталки, поддерживающие рельсы. Реорганизация ближайшей окружающей среды пациента для того, чтобы приспособить к уменьшению подвижности, поможет поддержать чувство его независимости. Продолжающиеся физические упражнения и физиотерапия могут оказать благоприятный эффект на уменьшающуюся силу мышц. Когда пациент становится прикованным к постели, будь то в стационаре или дома, требуются меры по защите кожных покровов, заключающиеся в регулярных поворотах в постели и изменении положения тела. Продолжающаяся физиотерапия в виде массажа и пассивных физических упражнений также могут улучшить удобства пациента. Поручни на кровати и подвесные кольца над головой могут обеспечить слабому пациенту дополнительную поддержку.

Важны доброта и понимание со стороны тех, кто оказывает помощь. Скука или ощущение изоляции не должны иметь места. Депрессия, печаль и чувство беспомощности и неадекватности чаще всего можно преодолеть сочувственной беседой и только иногда лекарственными средствами.

Дегидратация развивается естественно как аспект процесса умирания. Будет или нет умирающий онкологический больной получать внутривенную гидратацию, нужно ли ему это — часто дебатируется как этический аспект, но практически немного показаний существует для этого вида лечения у данной категории пациентов.

Дегидратация должна рассматриваться как физиологический процесс у умирающих пациентов. Сухость во рту представляется единственным симптомом, который можно адекватно купировать хорошим уходом за полостью рта. Умирающие пациенты не жалуются на жажду. Дегидратация у умирающих пациентов имеет ряд преимуществ: сниженная продукция мочи требует меньше движения для осуществления процесса мочеиспускания или снижает вероятность недержания мочи; уменьшение гастроинтестинальной секреции может способствовать уменьшению частоты и объема тошноты, рвоты и диареи; снижение легочной секреции уменьшает одышку и терминальный застой, а снижение перитуморального отека может уменьшить боль. Искусственная гидратация будет производить противоположные эффекты, вносящие дискомфорт в жизнь пациента и его семьи. Оборудование, требующееся для искусственной гидратации, может создавать определенное препятствие непосредственному контакту с членами семьи в то время, когда такое присутствие необходимо для всех.

Встревоженным родственникам, которые требуют проведения искусственной гидратации для терминальных больных, необходимо объяснить, что это вероятно только увеличит страдания пациента и не повлияет на исход. Им нужно помочь сфокусировать внимание на реальных аспектах неизбежной смерти пациента.

Для пациентов, которые неизлечимо больны, не в состоянии пить жидкость, но сохраняют способность наслаждаться имеющим смысл существованием, может рассматриваться проведение искусственной гидратации, внутривенной или подкожной.

Гипертермия и потливость. Гипертермия нередко встречается у онкологических больных, чаще по причине присоединения инфекционно-воспалительного процесса. Гипертермия может вызываться действием лекарств и может быть реакцией на трансфузию или на саму опухоль. Повышение температуры, связанное с опухолью, происходит вследствие освобождения пирогенов из опухоле- вьж клеток, лейкоцитов или других нормальных клеток — биологически активных веществ, которые действуют на центр терморегуляции в гипоталамусе. По мере повышения температуры пациент ощущает озноб и дрожь; когда температура спадает развивается потливость. Спровоцированные опухолевым процессом гипертермия и потливость встречаются наиболее часто при болезни Ходжкина и других лимфомах и менее часто — при большом числе других опухолей. Повышенная потливость вызывает у больного не только дискомфорт, но может также являться причиной гиповоле- мии. У взрослых профузное потоотделение может привести к потере более 2-х литров жидкости в течение часа. До начала лечения необходимо четко определить все возможные причины повышенного потоотделения. Лечение гипертермии, спровоцированной опухолью, лучше всего осуществляется путем контроля роста опухоли. Если это недостижимо, бывает достаточно небольшого изменения в окружающей среде (частая смена постельного белья, применение фена, обтирания). Циметидин 400 мг на ночь может предупредить лихорадку у части больных с Ходжкинской лимфомой. Если все это не помогает, а повышение температуры и потливость мучительны, можно попытаться назначить кортикостероиды (преднизолон, 15—30 мг/сут). Известно, что функция потовых желез регулируется симпатической холинергической системой, поэтому назначение препаратов антихолинергического действия позволяет купировать повышенное потоотделение. Если потоотделение сопровождается гипертермией, прежде всего необходимо исключить инфекцию, а B случае ее подтверждения назначить соответствующую терапию. Когда причина повышенной температуры достоверно не определена, следует использовать жаропонижающие средства и усилить теплообмен путем охлаждения кожных покровов. Нестероидные противовоспалительные препараты и другие эффективные антипиретики могут также уменьшить потоотделение у больных с нормальной температурой путем прямого воздействия на гипоталямус. При карциноидном синдроме может быть использован в качестве антагониста вазоактивных пептидов, продуцируемых опухолью, менее специфический препарат — октреотид (50 мкг подкожно 2 раза в день). Кортикостероиды могут применяться, но в терапии повышенного потоотделения они менее эффективны, чем нестероидные противовоспалительные препараты. Если пациент получает диуретики, необходимо уменьшить дозу или отменить их, чтобы снизить вероятность развития гиповолемии.

Гормональные проблемы и приливы. Приливы возникают у большинства женщин с недостаточной функцией яичников разной

этиологии. Аналогичные симптомы бывают у мужчин, получающих лечение эстрогенами, аналогами лютеотропного гормона или после орхидэктомии; эти симптомы редко встречаются при лечении антиандрогенами.

Приливы описываются как начинающийся дискомфорт внизу живота, а также в эпигастрии с быстро следующим за этим интенсивным ощущением жара, идущим по направлению к голове. Кожные покровы, в основном на лице, краснеют, и обычно имеют место сочетанные тревога и повышенное потоотделение, а затем ощущение крайней усталости. Могут быть другие симптомы вазомоторной нестабильности, включая парестезии, ощущение «мурашек», раздражительность, сердцебиение, ночной пот и нарушения сна. Приливы часто вызываются эмоциональным расстройством, горячим питьем и едой, теплой комнатой или постелью и приемом алкоголя.

Лечение у женщин проводится гормональным замещением эстрогенами в комбинации с прогестероном. Если эстрогенная терапия плохо переносится или существует эстрогензависимая опухоль, можно попытаться провести лечение препаратами прогестерона, такими как норэтистерон (10—30 мг/сут), или медрок- сипрогестерона ацетат (30—100 мг/сут). Может быть альтернативой клонидин (25—75 мг/сут), но он эффективен у малого числа пациентов. Терапия клонидином может создать улучшение состояния страдающим приливами мужчинам.

4.5.

<< | >>
Источник: Г.А. Новикова и др. Паллиативная помощь онкологическим больным / Под редакцией профессора Г.А. Новикова, академика РАМН, профессора В.И. Чиссова — M.: ООД «Медицина за качество жизни», 2006— 192 с.. 2006

Еще по теме Конституциональные нарушения:

  1. Особенности клиники и диагностики гепатобилиарных нарушений у детей, проживающих на территориях санитарно-гигиенического неблагополучия
  2. ГЛАВА 3. ВОЗРАСТНЫЕ И КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ОРГАНИЗМА ДЕТЕЙ
  3. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  4. Варианты нарушения привязанности между матерью и ребенком:
  5. 12. Влияние вида психического дизонтогенеза на становление самооценки и уровня притязаний в детском возрасте. Методы диагностики
  6. 40. Темперамент и характер. Факторы формирования акцентуированных и патологических черт характера в детском возрасте. Виды психопатий
  7. 24. Психосоматические нарушения в детском возрасте в контексте психологического анализа и психотерапии
  8. Проявления вегетативной дисфункции у лиц с ДСТ
  9. СОДЕРЖАНИЕ
  10. Конституциональные нарушения
  11. Типы нарушений психоэмоциональной сферы
  12. Вегетативные нарушения
  13. ГЛАВА 4. РЕАКТИВНОСТЬ И ЕЕ РОЛЬ В ПАТОЛОГИИ
  14. НАРУШЕНИЯ МИНЕРАЛЬНОГО ОБМЕНА (МИНЕРАЛЬНЫЕ ДИСТРОФИИ). АВИТАМИНОЗЫ. НЕКРОЗ.
  15. Нарушения секреции соляной кислоты и пепсина
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -