КРАТКОЕ РЕЗЮМЕ

Сводка о стране

Казахстан независимая республика, расположенная в центрально- азиатской степи, занимает площадь в 2.7 миллиона квадратных километров. Казахстан имеет протяженную границу с Россией на севере, граничит с Китаем на востоке, с Кыргызстаном, Узбекистаном, и Туркменистаном на юге.

Казахстан является унитарной страной с президентской формой правления. Президент избран народным голосованием на 7-ми летний срок, (количество сроков не лимитировано), президент назначает премьер-министра, кабинет министров и региональных управляющих - акимов. Страна разделена на 14 административных округов, плюс три города (Алматы, Байконур, и столица Астана). Области подразделяются на 220 районов. Областные акиматы традиционно очень сильны, а акимы владеют значительной силой и являются ключевыми фигурами в принятии решений связанных с системой здравоохранения, как и областной департамент финансов.

Казахстан является членом ООН и нескольких региональных организаций: СНГ, Шанхайской Организации Сотрудничества, Европейского экономического сообщества (совместно с Российской федерацией, Беларусью, Кыргызстаном и Таджикистаном), и Центрально Азиатским экономическим сообществом (с Кыргызстаном, Узбекистаном и Таджикистаном). Казахстан стремиться стать членом ВТО.

Система здравоохранения

Казахстан унаследовал систему здравоохранения Советского союза, организованную по модели Семашко. Система здравоохранения принадлежала государству, планирование было централизованным, и основными принципами являлось: бесплатное и доступное медицинское обслуживание для всех. Еще до независимости Министерство здравоохранения Казахстана, приняло стратегию созданную в Москве, централизованно организованную многоступенчатую структуру- с республиканского уровня на областной и ниже на районный уровень.

С момента независимости в 1991 году Казахстану было необходимо разработать свою собственную стратегию и планирование. Разработка политики высоко централизованна и осуществляется правительством под управлением президента. Национальная политика здравоохранения разработана правительством и осуществляется государственными и местными органами власти. Министерство здравоохранения является верхушкой в иерархии системы здравоохранения, но медицинские услуги осуществляются в основном областными департаментами, которые достаточно автономны в работе в их регионах. Тем не менее, в исключительном ведении Министерства здравоохранения находятся всё основные управленческие функции, включая аккредитацию и государственную закупку товаров и услуг. «Государственная Программа Реформ и Развития Здравоохранения» на 2005-2010 годы предусматривает для первой стадии (2005-2007) ревизию системы централизованного административного руководства с передачей власти с национального на региональный уровень.

В Казахстане, как и во многих других республиках бывшего Советского Союза, учреждение, которое во всем мире предпочитают называть одним словом - хоспис, появилось лишь в девяностых годах. Пока нет статистических данных о том, сколько людей нуждается в паллиативной помощи, то есть помощи безнадежно больным, однако необходимость существования такого учреждения очевидна. Об этом свидетельствуют статистические данные по республике. Высокий показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями. Показатель смертности от злокачественных новообразований остается одной из главных причин. Такой немаловажный показатель как показатель болезненности (распространенности злокачественных новообразований) из года в год растет. Практически 1/5 часть пациентов с онкозаболеваниями - это пациенты со злокачественными новообразованиями IV стадии, нуждающиеся в соответствующей профессиональной медико-психологической помощи. Но, если больным с онкопатологией стараются помочь более ли менее на основе системного подхода, то такие заболевания как туберкулез, СПИД, неонкологические хронические прогрессирующие заболевания в терминальной стадии развития оказываются вне служб паллиативной помощи, а в большей степени на плечах общей медицинской сети.

На сегодняшний день паллиативная служба Казахстана имеет разрозненную структуру и представляет собой функционирование специализированных учреждений в основном в Северном и Восточном регионах республики: хосписы действуют в шести городах республики - в Алматы, Павлодаре, Караганде, Усть-Каменогорске, Семипалатинске и Костанае. В таких учреждениях содержатся не только онкобольные, но также и больные пожилого и старческого возраста с терапевтической патологией, нуждающиеся в поддерживающей терапии.

Хосписы в Казахстане во многом отличаются от подобных учреждений развитых стран. Прежде всего, они финансируются государством, в то время как во многих странах до 80% бюджета хосписов составляют благотворительные взносы, пожертвования частных лиц и компаний, вклады государственных и негосударственных организаций и религиозных фондов.

Считается, что хосписы экономически невыгодны, хотя более выгодного учреждения в нравственном аспекте не существует. По данным ВОЗ, каждого безнадежного онкобольного окружают десять - двенадцать близких: семья, коллеги, друзья, соседи. Без помощи хосписа, оказавшись один на один с проблемой умирающего больного, эти люди вынуждены бросать работу, испытывать бесконечные угрызения совести, чувство вины, боязнь заболеть раком. Суммируя эти факторы, приходишь к выводу, что хоспис - самое выгодное вложение капитала для государства, которое думает о своих гражданах и о том, чтобы они возвращали затраченное на них государством.

В Государственной программе реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005-2010 годы, в главе «Реформирование и развитие системы организации медицинской помощи населению» отмечается: «...будут предусматриваться развитие службы реабилитации и паллиативной помощи (хосписы, больницы сестринского ухода и так далее) с привлечением заинтересованных министерств и ведомств, а также с участием международных и неправительственных организаций», что свидетельствует о заинтересованности государства в развитии паллиативной помощи в стране.

Таким образом, оказание паллиативной помощи в Казахстане находится на стадии становления. Она характеризуется нехваткой медицинских кадров и специализированных коек, несмотря на высокие показатели заболеваемости. Паллиативная помощь, как неотъемлемая часть онкологической службы не имеет своей единой, стандартизированной правовой основы для деятельности. В связи с чем, предлагается ряд рекомендаций по совершенствованию службы по оказанию паллиативной помощи и развитию данного направления в целом по стране.

Существующие проблемы и задачи паллиативной помощи

Существует ряд проблем, связанных с вопросами организации и управления паллиативной помощи в стране:

• одна из основных проблем паллиативной помощи - кадровая - нехватка, отсутствие квалифицированных специалистов по оказанию паллиативной помощи;

• отсутствие закона о паллиативной медицине;

• отсутствие унифицированных стандартов ведения больных в терминальной стадии заболевания, с неизлечимыми болезнями;

• немаловажная задача - это подготовка (обучение) специалистов паллиативной медицины;

• необходимость разработки соответствующих образовательных стандартов и документов;

• введение преподавания специальности паллиативная медицина в образовательных учреждениях страны на всех уровнях медицинского образования.

Рекомендации

Для развития службы паллиативной медицины в стране необходима разработка единых подходов, организационных и экономических механизмов и стандартов для открытия специализированных учреждений паллиативной помощи, а, кроме того, развитие холистического подхода, философии оказания паллиативной помощи населению Казахстана.

Для более успешного развития паллиативной помощи в стране необходимо создание Рабочей группы по разработке предложений и координации предоставления паллиативной помощи населению по различным направлениям.

Кроме того, необходима разработка и внедрение унифицированной программы развития паллиативной помощи в стране.

С конца XVIII века умирающий пациент становится предметом интереса и заботы профессиональной медицины, и только во второй половине ХХ века начинает формироваться специальное направление - паллиативная медицина (помощь умирающим больным). Бурное развитие паллиативной медицины в наше время связано с общекультурными и собственно медицинскими причинами. Среди этих причин увеличение продолжительности жизни, что влечет за собой проблему ухода за пожилыми и престарелыми, возрастание частоты онкологической заболеваемости, неуклонный рост ВИЧ инфицированных, а следовательно больных со СПИД, рост других социальнозначимых и обусловленных болезней, требующих решения вопросов об улучшении качества жизни, достойного ухода из жизни и соблюдении прав человека в современном мире /1, 8/.

Инициатором рождения системы паллиативной помощи как помощи инкурабельным раковым больным была Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). В 1970-е годы небольшая группа экспертов под покровительством ВОЗ начинает движение за развитие паллиативной помощи более чем в 40 государствах, ведущими среди которых являются Швейцария, США, Великобритания, Канада, Голландия, Бельгия, Франция и Австралия. Паллиативная помощь принимает статус специальной дисциплины со своими правами, академическими и клиническими позициями, специализированными научными исследованиями и литературой, комплексными программами развития и становится новым направлением общественного здравоохранения /6, 7, 8/.

С начала 80-х отдел онкологии ВОЗ начал развитие глобальной инициативы по внедрению мероприятий, обеспечивающих адекватное обезболивание и доступность опиоидов для больных раком во всем мире. В связи с быстрым ростом заболеваемости злокачественными новообразованиями во всем мире, в 1982 году ВОЗ объявляет о необходимости создания нового направления здравоохранения и предлагает определение паллиативной помощи.

В прежнем определении ВОЗ (1982) паллиативная помощь определялась как помощь больным, радикальное лечение которым уже не показано. Эта формулировка суживала определение паллиативной помощи, и она должна была трактоваться как помощь на последних стадиях заболевания. Сегодня, однако, общепризнанно, что принципы паллиативной помощи должны быть применены как можно раньше в случае любого хронического, в конечном счете, инкурабельного заболевания. Это изменение появилось благодаря новому пониманию того, что проблемы, возникающие в конце жизни пациента, зарождаются уже на ранних стадиях болезни.

В связи с «выходом на арену» СПИДа, стремительным постарением населения и продолжающимся нарастанием числа больных злокачественными новообразованиями и другими прогрессирующими заболеваниями в 2002 году ВОЗ расширила свой подход к определению паллиативной помощи. В то время как ранее паллиативной помощью считалось симптоматическое лечение больных злокачественными новообразованиями, сейчас это понятие распространяется на пациентов с любыми инкурабельными

хроническими заболеваниями в терминальной стадии развития, среди которых, конечно, основную массу составляют онкологические больные.

Можно выделить три основных группы больных, требующих специализированной паллиативной помощи в конце жизни:

• больные злокачественными новообразованиями 4 стадии;

• больные СПИДом в терминальной стадии;

• больные неонкологическими хроническими прогрессирующими заболеваниями в терминальной стадии развития (стадия декомпенсации сердечной, легочной, печеночной и почечной недостаточности, рассеянный склероз, тяжелые последствия нарушений мозгового кровообращения и др.).

Таким образом, создание системы паллиативной помощи инкурабельным больным является одним из приоритетных направлений клинической медицины большинства стран мира. Не является исключением и Республика Казахстан, где, несмотря на успехи в диагностике и совершенствовании методов лечения больных раком, проблема оказания паллиативной помощи пациентам с распространенными формами злокачественных новообразований требует принципиального решения. В стране также остаются нерешенными вопросы оказания паллиативной помощи инкурабельным пациентам с туберкулезом, СПИДом и другими заболеваниями в терминальных стадиях.

Цели и задачи проводимого исследования

В связи с вышеперечисленными проблемами было решено провести исследование для изучения особенностей паллиативной медицины в Республике Казахстан. Для определения потребностей и возможностей оказания паллиативной помощи в стране Фонд Сорос Казахстан (ФСК) выделил финансирование на исследование.

Целью исследования явилось изучение системы предоставления паллиативной помощи в стране и разработка рекомендаций по ее совершенствованию и развитию.

Для достижения цели были выделены следующие задачи:

1. Изучить общую ситуацию по системе здравоохранения и концепцию паллиативной помощи как неотъемлемой ее части в Республике Казахстан.

2. Описать систему предоставления паллиативной помощи, ее особенности в Республике Казахстан, предпосылки создания и развития паллиативной помощи в стране, вопросы политики и миссии данной службы, организации и системы образования в данном направлении.

3. Провести сбор и анализ мнений различных групп населения, изучить общественное мнение относительно возможности развития и потребности в паллиативной помощи.

4. Определить перспективы и разработать рекомендации для развития паллиативной помощи в стране

Целевая группа

Для изучения проблемы ФСК было выбрано 4 основные группы сообщества:

• население,

• лица, предоставляющие медицинскую помощь - медицинские работники,

• представители неправительственных организаций, занимающихся вопросами предоставления паллиативной помощи,

• представителей религиозных организаций.

Кроме того, использовался опыт национальных и международных экспертов, изучающих вопросы предоставления паллиативной помощи в Республике Казахстан.

Методы исследования и статистической обработки результатов исследования

Полный период исследования продлился с декабря 2007 по апрель 2008гг. Этап планирования собственно исследования, разработки и апробации анкет социологического опроса (анкеты прилагаются к отчету) для четырех целевых групп завершился переговорами с департаментами здравоохранения о возможности проведения подобного рода исследований. Далее был этап проведения опроса целевых групп, анализ данных литературы, обработка полученных результатов.

Источники полученных результатов

Для проведения комплексной оценки паллиативной помощи и потребности в ней населения были использованные следующие источники.

Данные Интернета и опубликованных работ:

Регистр по социально-значимым заболеваниям Республики Казахстан

Статистические сборники с информацией о населении, состоянии здоровья и служб здравоохранения

Обзорная сводка о состоянии здоровья в Казахстане, 2005 - ВОЗ Европейское бюро.

Системы здравоохранения в переходный период, выпуск 9, № 7, 2007 - Казахстан: обзор системы здравоохранения

Доклад Генерального секретаря. Декларация о приверженности делу борьбы ВИЧ/СПИДом и Политической декларации по ВИЧ/СПИДу: на полпути к достижению целей в области развития, сформулированных в Декларации тысячелетия, 2008.

Цели развития тысячелетия в Казахстане, 2007.

Данные проведенного интервью в четырех целевых группах в 10 городах Республики Казахстан - Астана, Алматы, Караганда, Костанай, Павлодар, Тараз, Семипалатинск, Усть-Каменогорск, Уральск, Шымкент.

Для достижения основных целей и задач исследования в работе применялись методы комплексного анализа, включающего как использование методов количественного, так и методов качественного анализа распространения явлений в выборочной совокупности.

Критерий хи-квадрат ( χ²).

один из наиболее употребляемых в медицине статистических критериев. Этот критерий подходит для качественных данных. Отличием критерия является его непараметричность - независимость от формы распределения. Критерий χ², как и ряд других критериев, основывается на сопоставлении частот наблюдаемых событий с теми, что могли бы иметь место, если бы события происходили случайно.

Формула вычисления критерия в общем виде:

гдеобозначает суммирование. Иными словами, критерий равен сумме отношений

квадратов разностей фактической и ожидаемой частоты к ожидаемой. Для этого надо принять во внимание число наблюдаемых случаев, точнее - число степеней свободы. Под числом степеней свободы обычно понимают число изученных случаев минус число параметров, ограничивающих вариации. В случае таблиц сопряжения, подобной рассмотренной выше табл. 2,5, число степеней свободы составляет (r-1) (c-1), где r - число строк, а c - число колонок в таблице.

подходящий статистический критерий для независимых совокупностей. Поэтому если исследуются связанные совокупности, то его использование нежелательно. Столь же нежелательно использовать χ² для анализа ординальных данных, поскольку это приводит к потере чувствительности эксперимента - достоинства ординальных данных перед качественными не будут использованы.

Важным достоинством критерия χ² является его приложимость к практически любому числу категорий (в n m - таблице n и m могут быть больше двух). Условия для корректного применения критерия следующие: 1) чтобы в каждой ячейке было хотя бы одно наблюдение и, 2) желательно, чтобы не более 20% ячеек имели ожидаемое число событий менее 5. В ситуации, когда много ячеек таблицы содержат менее 5 наблюдений, прибегают к объединению близких групп. При этом численность наблюдений в объединенных ячейках увеличивается.

Критерий χ² не следует применять, если общее число обследованных менее 20. Уверенно можно применять, если оно более 40. Если от 20 до 40, то только в том случае, когда ожидаемое число наблюдений в каждой ячейке 5 и более (в случае четырехпольной- 4 и более).

Метод нормированных остатков

Критерий χ² определяет только наличие зависимости между двумя переменными, и не показывает ни характер, ни силу этой зависимости. Поэтому, в дополнение к критерию χ² рекомендуется использовать метод нормированных остатков, который позволяет выявить

наличие и направление (избыток или недостаток) статистически значимого различия между наблюдаемой и ожидаемой частотой в таблицах сопряженности.

Нормированные остатки, определяются по формуле:

где- наблюдаемая частота ячейки таблицы,- ожидаемая частота ячейки таблицы.

Направление зависимости показывает знак нормированного остатка. Если нормированный остаток больше 0, то в данной ячейке таблицы существует избыток наблюдаемой частоты по сравнению с ожидаемой частотой. Если нормированный остаток меньше 0, то в данной ячейке таблицы существует недостаток наблюдаемой частоты по сравнению с ожидаемой частотой. Считается, что существует статистически значимое различие между наблюдаемой и ожидаемой частотой, если абсолютное значение нормированного остатка больше или равно 2. Другие предельные значения принимаются в соответствии со следующей таблицей.

Однако, правила применимы, только в том случае, если ожидаемая частота не меньше 5.

Обработка данных проводилась с помощью двух программ Epi Info и SPSS.

Epi Info - специализированное программное обеспечения, используемое не только в здравоохранении для изучения эпидемий различных заболеваний, но и в других социальных сферах для изучения общественного мнения.

Основные функции Epi-Info:

• создание вопросников (базы данных MS Access) на основе анкет с возможностью логических переходов между вопросами;

• ввод данных в созданные вопросники с возможностью контроля значений полей данных;

• получение аналитических данных (корреляция, среднее значение, попарный анализ и др.);

• поддержка наиболее известных платформ систем управления базами данных (MS Access, Oracle и др.).

Системные требования:

Операционная система: Microsoft Windows линейки 9X и выше.

CPU: Pentium и выше, с частотой не менее 200 МГц;

RAM - 50 Mb и выше.

SPSS является самой распространенной программой для обработки статистической информации. SPSS - это аббревиатура от Statistical Package for the Social Sciences (Статистический пакет для социальных наук).

Функции SPSS:

1) «SPSS Base» (базовый модуль) позволяет проводить частотный анализ, расчет статистических характеристик, таблиц сопряженности, корреляций, построения графиков. Этот модуль включает t - тесты и большое количество других непараметрических методов, такие как многомерный линейный регрессионный анализ, дискриминантный анализ, факторный анализ, кластерный анализ, дисперсионный анализ, анализ пригодности (анализ надежности) и многомерное шкалирование.

2) «Regression Models» включает в себя различные методы регрессионного анализа, такие как: бинарная и мультиномиальная логистическая регрессия, нелинейная регрессия и пробит - анализ.

3) «Advanced Models» содержит различные методы дисперсионного анализа (многомерный, с учетом повторных измерений), общая линейная модель, анализ выживания, включая метод Каплана - Майера и регрессию Кокса, лог-линейные, а также логит-лог-линейные модели.

4) «Tables» служит для создания презентационных таблиц.

5) «Amos» включает методы анализа с помощью линейных структурных уравнений.

6) «AnswerTree» (дерево решений) включает четыре различных метода

автоматизированного деления данных на отдельные группы (сегменты). Деление проводится таким образом, что частотные распределения целевой (зависимой) переменной в различных сегментах значимо различаются.

7) «Categories» содержит различные методы для анализа категориальных данных, а именно: анализ соответствий и три различных метода оптимального шкалирования (анализ однородности, нелинейный анализ главных компонент, нелинейный канонический корреляционный анализ).

8) «Clementine» - эта программа для data mining (добычи знаний), в которой пользователю предлагаются многочисленные подходы к построению моделей, к примеру, нейронные сети, деревья решений, различные виды регрессионного анализа.

9) «Conjoint» (совместный анализ) применяется при исследовании рынка для изучения потребительских свойств продуктов на предмет их привлекательности.

10) «Data Entry» (ввод данных) предназначен для быстрого составления вопросников, а также ввода и чистки данных. Заданные на этапе создания вопросника вопросы и категории ответов потом используются в качестве меток переменных и значений.

11) «Exact Tests» (точные тесты) служит для вычисления точного значения вероятности ошибки (величины p) в условиях ограниченности данных при проверке по критерию χ² и при непараметрических тестах.

12) «GOLDMineR» содержит специальную регрессионную модель для регрессионного анализа упорядоченных зависимых и независимых переменных.

13) «SamplePower» при его помощи может быть определен оптимальный размер выборки для большинства методов статистического анализа, реализованных в SPSS.

14) «SPSS Missing Value Analysis» служит для анализа и восстановления закономерностей, которым подчиняются пропущенные значения.

15) «Trends» содержит различные методы для анализа временных рядов, такие как: модели ARIMA, экспоненциальное сглаживание, сезонная декомпозиция и спектральный анализ.

Системные требования для инсталляции SPSS 10.0 следующие: операционная система не ниже Windows95; процессор Pentium 90МГц (или более), не менее 16 Мбайт оперативной памяти, не менее 80 Мбайт свободного места на жестком диске (для базовой системы) и еще 80 Мбайт для работы SPSS, привод CD-ROM, видеокарта с минимальным расширением 800*600 (SVGA).