<<
>>

Лечение опиоидными анальгетиками

При хронической боли, не купирующейся неопиоидными анальгетиками, назначаются опиоиды. Механизм действия опио- идных анальгетиков обусловлен их способностью связываться со специфическими μ (мю)-, к (каппа)- и д (дельта)- рецепторами ЦНС.

Иммуноцитохимические исследования показали большую концентрацию опиоидных рецепторов в поверхностных слоях задних рогов спинного мозга. Опиоиды легко проникают туда из окружающей спинномозговой жидкости, что обусловливает их терапевтическое применение методом интратекального и эпидурального введения. Кроме того, уже доказано, что опиоиды имеют специфическое периферическое действие в очаге воспаления, а также присутствуют на иммунокомпетентных клетках, которые мигри- руюткзоне воспаления. Однако возможность применения опиои- дов для местного обезболивания нуждается в дополнительном изучении.

K слабым опиоидам относятся кодеин и трамадол, являющиеся д-агонистами. B нашей стране зарегистрирована пролонгированная форма кодеина: дигидрокодеин-ретард с продолжительностью действия 12 ч в таблетках по 60, 90, 120 мг (суточная доза до 360 мг). Трамадола гидрохлорид, ингибирующий обратный захват норэпинефрина и серотонина, выпускается в растворе для инъекций, каплях, капсулах и суппозиториях. Трамадол обычно принимается по 50—100 мг каждые 6 ч, а его ретардная таблетированная форма — трамундин по 100—200 мг каждые 12 ч. Высшая суточная доза трамадола составляет 400 мг, но в исключительных случаях, например у онкологических больных, возможно сокращение интервала и увеличение суточной дозы. Наиболее частые побочные эффекты трамадола — головокружение, тошнота, констипация и сонливость.

K сильнодействующим опиоидам относятся промедол, про- сидол, бупренорфин, омнопон, морфин и фентанил.

Промедол (тримеперидин) является синтетическим опиоид- ным агонистом. Выпускается в таблетках по 0,025 г и ампулах по 1 мл 1% и 2% раствора (высшая суточная доза 200 мг внутрь и 160 мг парентерально).

При парентальном применении болеутоляющий эффект более выражен. По имеющимся данным, при длительном применении тримеперидина, особенно в высоких дозах, в крови может накапливаться нейротоксичный метаболит нормеперидин, в особенности у пациентов с нарушенной почечной функцией. Это ограничивает применение тримепередина для лечения хронической боли.

Просидол — отечественный синтетический опиоидный агонист, анальгетическое действие которого проявляется как при парентеральном, так и при энтеральном введении. Просидол хорошо всасывается через слизистую оболочку ротовой полости. Выпускается в буккальных таблетках по 0,02 г и в ампулах по 1 мл 1% раствора (высшая суточная доза до 250 мг). Его достоинства заключаются в наличии буккальной таблетированной формы, минимальных побочных свойствах и хорошей переносимости тяжелобольными. Недостатком просидола при лечении хронической боли является относительно кратковременное действие (3—5 ч), поэтому число его приемов может достигать 5—8 в сутки. Промедол и просидол следует рассматривать как промежуточные анальгетики между 2-й и 3-й ступенями «обезболивающей лестницы».

Бупренорфин — полусинтетический дериват алкалоида тебаи- на, частичныйд-агонист и частичный л -антагонист. Бупренорфин отличают более высокий, чем у морфина, анальгетический потенциал (при внуртимьппечном введении 0,4 мг бупренорфина эквивалентны 10 мг морфина) и более продолжительный анальгетический эффект (6—8 ч). Для бупренорфина характерен так называемый «потолочный» эффект: увеличение дозы свыше 3,6 мг/сут не сопровождается усилением аналгезии, что считается основным недостатком бупренорфина при лечении хронической боли. Формы выпуска бупренорфина — таблетки по 0,2 мг и ампулы, содержащие 0,3 мг в 1 мл раствора для инъекций (максимальная суточная доза 3,6 мг). Совсем недавно в нашей стране зарегистрирована TTC бупренорфина, предназначенная для лечения хронической боли сильной и средней интенсивности. После наложения TTC бупренорфин абсорбируется через кожу, концентрация в крови достигает минимального эффективного уровня 100 пг/мл через 12—24 ч.

После удаления TTC концентрация в плазме снижается постепенно, Tl/2 — 30 ч. Выводится бупренорфин с желчью (69%) и почками (30%). Длительность экспозиции TTC — 72 ч. Оценка анальгетического эффекта проводится через 24 ч. TTC наклеивают на чистую сухую кожу сразу же после снятия защитной пленки и прижимают на 30 сек. Следующее наложение TTC осуществляют на другое место (повторное наложение на одно и то же место возможно через 6 сут). Длительность лечения TTC бупренорфина определяется характером и продолжительностью болевого синдрома.

Омнопон — содержит около 50% морфинаиоколо 35% других алкалоидов опия (кодеин, наркотин, папаверин и тебаин). По силе действия примерно в 1,5—1,8 раза слабее морфина. Выпускается в ампулах по 1 мл 1% и 2% раствора (высшая суточная доза 160 мг).

Морфин является классическим представителем опиоидных анальгетиков — агонистов //-рецепторов. Морфин быстро всасывается как при приеме внутрь, так и при подкожном введении. Действие развивается через 10—15 мин при подкожном введении и через 20—30 мин после перорального введения. Действие однократной дозы продолжается 3—5 ч. Форма выпуска: ампулы по 1 мл 1% раствора морфина гидрохлорида. B Российской Федерации зарегистрирована и разрешена к применению пролонгированная форма морфина — MCTконтинус в таблетках по 10, 30, 60 и 100 мг, действующая 12 ч. Разовая дозадля обычных форм морфина 10—20 мг и 100 мг для пролонгированных форм, высшая суточная — 50 и 200 мг соответственно, детям — 0,2—0,8 мг/кг. Прием внутрь 60 мг однократно или 20—30 мг на фоне регулярного прима эквивалентно 10 мг, введенных внутримышечно. При приеме таблеток пролонгированного действия разовая доза — 10—100 мг, кратность приема — 2 раза в сутки (при невозможности глотания таблетку MCT континус можно ввести ректально). При болях на фоне злокачественных заболеваний — таблетки-депо из расчета 0,2—0,8 мг/кг каждые 12 ч.

Фентанил — опиоидный анальгетик, агонист преимущественно //-опиатных рецепторов ЦНС, спинного мозга и периферических тканей.

Повышает активность антиноцицептивной системы, увеличивает порог болевой чувствительности. Основными терапевтическими эффектами препарата являются обезболивающий и седативный. TTC фентанила — дюрогезик, представляющий co- бойпрозрачныйпрямоугольныйпластырь, — обеспечиваетпосто- янное системное высвобождение этого сильнодействующего синтетического опоиоидного анальгетика в течение 72 часов, при этом терапевтическая концентрация в сыворотке крови постепенно увеличивается в первые 12—24 ч, сохраняясь относительно постоянной в течение оставшегося периода (Т1/2 после четвертой аппликации — около 17 ч). Концентрация в крови пропорциональна размеру TTC. После повторных аппликаций достигается равновесная концентрация фентанила в плазме, которая поддерживается с помощью последующих аппликаций TTC того же размера. После удаления пластыря концентрация препарата постепенно снижается. Т1/2 после аппликации TTC — 17 ч (13—22 ч) при однократном применении и 17—30,8 ч после 5 аппликаций продолжительностью по 72 ч. У пожилых, истощенных или ослабленных больных клиренс фентанила может быть сниженным, что приводит к удлинению его Т1/2. Пластырь накладывают на плоскую поверхность кожи (нераздраженную, с минимальным волосяным покровом, при необходимости вымытую чистой водой без применения моющих средств и тщательно высушенную) и плотно прижимают (места аппликации чередуют). Дозу подбирают индивидуально. При толерантности к опиоидам при переходе к лечению фентанилом начальную дозу рассчитывают по соответствующим таблицам (см. ниже), исходя из предшествующей суточной потребности в анальгетиках; при использовании дозы более 300 мкг/ч возможны дополнительные или альтернативные способы введения.

По современным представлениям при терапии интенсивной хронической боли онкологического генеза оптимальным следует считать назначение продленных лекарственных форм опиоидов сильной потенции — морфина и фентанила, которые не имеют «потолкового эффекта» и отвечают современным принципам противоболевой фармакотерапии.

Побочные эффекты и осложнения лечения опиоидными анальгетиками

При лечении хронической боли высокой интенсивности следует учитывать, что аналгезия — лишь одно из многочисленных свойств опиоидов. B эффективных анальгетических дозах морфин и его аналоги могут вызывать седацию, снижение физической активности, тошноту, рвоту, запоры, задержку мочи и другие нежелательные побочные явления, ухудшающие качество жизни больного. Есть несколько возможностей борьбы с этими побочными эффектами:

1. Изменить режим дозирования или способ введения того же препарата для достижения относительно постоянной концентрации в крови, так как пиковые уровни чаще вызывают побочные эффекты.

2. Заменить опиоид. B целом все сильные наркотические анальгетики имеют подобные побочные действия в эквианальгетических дозах. Многие специалисты полагают, что некоторые пациенты переносят одни опиоиды лучше, чем другие, и рекомендуют при плохой переносимости попытаться заменить препарат (табл. 2).

3. Добавить лекарственное средство, устраняющее побочные эффекты. B частности, седативный эффект при длительном лечении опиоидами может компенсироваться назначением стимуляторов типа кофеина. Для профилактики запоров пациентам, получающим опиоиды, должны назначаться препараты, размягчающие стул и усиливающие перистальтику кишечника. Применяются легкие слабительные (например, сенналакс, бисакодилв свечах, лактулоза). При тошноте и рвоте могут назначаться меток-

Таблица 2

Эквианальгетические дозы опиоидов, применяемых для лечения хронической боли онкологического генеза1

Примечания:

ПО — перорально, BM — внутримышечно, ПК — подкожно, GJI — сублингвально, P — ректально, ТД — трансдермально.

I I — терапевтические возможности препарата исчерпаны. Целесообразно применить более сильнодействующий анальгетик. * — не рекомендуется для длительного применения в высоких дозах вследствие накопления в организме токсичного метаболита нормеперидина.

** — при использованиидозы более 300 мкг/ч возможныдополнительные или альтернативные способы введения.

1 — Адаптировано по источникам:

Государственный реестр лекарственных средств РФ, 2005; Eagel B.A., Foley K.M. Opioid analgesics. Chapter 8. In Current Neuro!ogica!Drugs, ed. L. Rowland, et al. PMladelphia: Current Medicine, 2000; Neal I. Weinreb, Barry M. Kinzbranner, and Micael Clarck. Pain management. Chapter 6. In 20 Common Problems In End-Of-Life Care, ed. B.M. Kinzbranner, et al. McGraw-Hill, Medical Publishing Division, 2002.

Паллиативная помощь онкологическим больным

лопрамид, мотилиум. Зудустраняютантигистаминныепрепараты, кортикостероиды.

Угнетение дыхания редко наблюдается у пациентов, длительно получающих опиоиды, но когда боль купирована, пациент может глубоко заснуть, что значительно повышает риск гиповентиляции из-за обструкции дыхательных путей при западении языка. B таких ситуациях достаточно бывает разбудить пациента, чтобы ликвидировать эту угрозу. Для купирования угрожающего угнетения дыхания, вызванного введением наркотического анальгетика, используется налоксон в стандартном разведении: 0,4 мг в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия (по 0,5 мл в/в каждые 2 минуты). Доза должна тщательно титроваться во избежание развития тяжелого синдрома отмены с судорогами и сильной болью. Для детей и пациентов с массой тела меньше 40 кг налоксон разводится в дозе 0,1 мг. Необоснованное назначение налоксона онкологическим больным с нарушениями сознания, не связанными с передозировкой опиоидов, приводит к ухудшению состояния и рецидиву боли.

4. Использовать способ введения, который сводит к минимуму концентрацию лекарства в зоне возможного развития побочного действия. У пациентов с возможной опиоид-индуцированной частичной кишечной непроходимостью предпочтительны не пероральные, а парентеральные и трансдермальные формы опиоидов, минующие ЖКТ. Интраспинальное введение опиоидов обеспечивает меньшую концентрацию их в области ствола мозга, снижая риск седации, тошноты, рвоты.

Смешанные агонист-антагонисты — налбуфин (нубаин) и бу- торфанол (морадол) — производят аналгезию, взаимодействуя с опиоидными л -рецепторами, но на уровне //-рецепторов действуют как антагонисты морфина. B лечении онкологической боли агонист-антагонисты не имеют убедительно доказанных преимуществ перед чистыми агонистами //-рецепторов, за исключением снижения риска дыхательных расстройств. При применении агонист-антагонистов возможны такие осложнения, как нарушения поведения и галлюцинации. Любой из препаратов этой группы, даже частичный //-агонист бупренорфин, может вызвать острую опиоидную абстиненцию, если назначается пациентам, длительно получающим морфиноподобные опиоиды. He рекомендуется применение этих средств в качестве препаратов первой линии, однако в отдельных случаях они могут быть эффективны при плохой переносимости других опиоидов. B этом случае их можно применять для контролируемой пациентом аналгезии, поскольку они не имеют пролонгированных лекарственных форм.

3.3.4.

<< | >>
Источник: Г.А. Новикова и др. Паллиативная помощь онкологическим больным / Под редакцией профессора Г.А. Новикова, академика РАМН, профессора В.И. Чиссова — M.: ООД «Медицина за качество жизни», 2006— 192 с.. 2006

Еще по теме Лечение опиоидными анальгетиками:

  1. ЛЕЧЕНИЕ ПОРАЖЕНИЙ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
  2. Стратегия лечения запора
  3. СОДЕРЖАНИЕ
  4. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
  5. Диагностика болевого синдрома и оценка эффективности обезболивания
  6. Лечение хронической боли онкологического генеза
  7. Лечение неопиоидными анальгетиками
  8. Лечение опиоидными анальгетиками
  9. Желудочно-кишечные расстройства у больных распространенным раком
  10. Неврологические расстройства
  11. ФАРМАКОТЕРАПИЯ БОЛИ ПРИ ВИЧ/СПИДе
  12. Анальгетики центрального действия:
  13. Рекомендации по лечению боли в спине
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -