<<
>>

Методы регионарного обезболивания

Несмотря на терапию сильнодействующими анальгетиками, около 65% больных с прогрессирующим раком продолжают испытывать больразличнойстепениинтенсивности. B 10—15% случаев пациенты с распространенными формами злокачественных новообразований нуждаются в проведении инструментальных методов обезболивания (эпидуральная анестезия, центральная электронейростимуляция, радиочастотная нейродеструкция, консервативная и хирургическая денервация).

Эпидуральная анестезия как метод высокоэффективного обезболивания применяется с конца XIX века. Открытие рецепторных зон спинного мозга, высокочувствительных к опиоидам, а также к их эндогенным лигандам — эндорфинам, позволило теоретически обосновать и широко внедрить в практику спинномозговую и эпидуральную аналгезию опиоидными анальгетиками. Методика заключается в проведении в эпидуральное пространство специальных катетеров и введением туда аналгезирующих средств. Ha сегодняшний день препаратами выбора для проведения эпидуральной аналгезии являются местные анестетики и морфина гидрохлорид. B настоящее время в клинической практике местные анестетики оцениваются по следующим характеристикам: анальгетический потенциал, длительность латентного периода, продолжительность анальгетического эффекта, токсичность. Какправило, длительное применение практически всех местных анестетиков может сопровождаться развитием системной и локальной токсичности. Достаточно быстро развивается тахифилаксия, что требует увеличения дозы препарата или сочетания его с морфина гидрохлоридом. Взаимодействие с опиоидными рецепторами спинного мозга на уровне введения может обеспечивать аналгезию в дозах, которые при обычных способах введения морфина имели бы лишь малый и краткосрочный эффект. Морфин весьма полярен и, плохо диффундируя в капилляры, долго остается B спинномозговой жидкости. Отсюда тенденция к более длительной аналгезии и, по мере распространения морфина до уровня ствола мозга, возможность седации и угнетения дыхания.

Поэтому введение морфина интраспинально должно выполняться квалифицированным специалистом, знающим относительные риски и выгоды метода. Эпидуральное применение морфина показано онкологическим больным с локализацией боли ниже T1, когда не удается добиться успеха фармакотерапией, проводимой согласно принципам, отмеченным выше. Некоторые специалисты считают, что эпидуральное введение морфина показано также пациентам, особо чувствительным к побочным эффектам пероральных опиоидов. Этот способ введения обеспечивает лучшее качество аналгезии и меньший седативный эффект. B случаях, когда эпидуральное обезболивание проводится в течение длительного периода, целесообразна постановка эпидурального катетера. Длительное эпидуральное применение морфина имеет высокий уровень безопасности в опытных руках. Наиболее частое из осложнений — инфицирование кожи и подкожных тканей в зоне выхода катетера при наружной системе. Полностью имплантированные системы для дробного или непрерывного введения минимизируют этот риск. Профилактика эпи- дуритов ведется с помощью бактериальных фильтров и подкожного туннелирования катетера. Такие осложнения, как эпидуральная гематома, абсцесс и менингит не регистрировались в центрах со специализированными лечебными бригадами. Явления в виде зуда, тошноты и задержки мочи — частые для послеоперационных пациентов — не типичны у онкологических больных. Толерантность при использовании интраспинальной техники в дебюте онкологической боли не развивается быстрее, чем при системном применении опиоидов. Если лечение по этой методике начато после того, как боль стала резистентной к высоким дозам системных опиоидов, спинальное введение опиоида оказывается менее эффективным. Многие специалисты рекомендуют в этих случаях эпидурально добавлять титруемые дозы местного анестетика.

Центральная электронейростимуляция заключается в торможении активности нейронов задних рогов спинного мозга, связанных с ноцицептивной афферентацией, электрическим током определенной силы и частоты, который подается в эпидуральное пространство специальными электродами. Рекомендуемые электрические параметры воздействия: бифазные прямоугольные импульсы длительностью 0,2-0,5 мс с частотой следования от 2 до 70 Гц.

Сила тока и напряжение подбираются по субъективным ощущениям пациента. Из осложнений наиболее часто встречается дислокация электрода, что приводит к неадекватному обезболиванию. Профилактикой этого осложнения служит надежная фиксация электрода к коже или его подкожное туннелирование. При длительном применении иногда отмечают местное воспаление кожньж покровов вокруг электрода и контактный дерматит под накожными индифферентными электродами. K побочным эффектам метода относят сегментарные мышечные сокращения и ощущение «вибрации», которые возникают при низкочастотной (от 2 до 20 Гц) стимуляции и иногда могут носить непереносимый характер. Недостатками центральной электронейростимуляции являются вариабельность анальгетического эффекта, зависящая от патогенеза боли и сроков стимуляции. B то же время, этот метод позволяет отказаться от применения лекарственных препаратов или значительно уменьшитьихдозировку, тем самым снижая риск возникновения побочных эффектов и аллергических реакций.

Радиочастотная нейродеструкция — это метод, основанный на эффекте выделения тепловой энергии при прохождении через биологические ткани токов ультравысокой частоты. Электрод, подключенный к генератору тока, подводится к анатомической области, в которой планируется произвести деструкцию через изолированную канюлю. Интенсивность нагревания ткани зависит от ее импеданса. Размер коагуляционного поражения находится в прямой зависимости от степени нагрева ткани и контролируется датчиком, обеспечивающим точное измерение температуры. Достоинства радиочастотной нейродеструкции: контроль зоны поражения, возможность воздействия на очень ограниченные участки; быстрая реабилитация пациента после процедуры; длительный эффект (месяцы); отсутствие риска формирования невромы; малая частота развития осложнений и побочных эффектов; возможность повторного проведения. Метод имеет целый ряд противопоказаний и ограничений, таких как очевидные психические нарушения или наркотическая зависимость у пациента, деаффе- рентационная боль, отсутствие реалистического взгляда на исход лечения (уменьшение боли, а не ее полное устранение), недостаточный эффект от предварительной диагностической блокады и т.д.

Основным ограничением применения данного метода для лечения хронической боли у онкологических больных является его дороговизна.

Консервативная и хирургическая денервация. Консервативная денервация производится интраспинальным введением нейроли- тиков, таких как спирт или фенол. При этом распространение нейролитического раствора, и, соответственно, размер повреждения трудно предвидеть, поэтому возможны нежелательные побочные эффекты, которые могут стать постоянными. Для хирургиче- скойденервациипроводятмалые операции: хордотомию, нейродеструкцию периферических нервов и др. Однако хордотомия — это сложная, далеко небезопасная операция, которая в ряде случаев приводит к повреждению двигательных нервов, а нейродеструкция периферических нервов может вызвать формирование невриномы и усилить деафферентационную боль. После такого рода хирургических вмешательств боль может рецидивировать, а повторная операция может быть затруднена или невозможна.

Очевидно, что современные инвазивные методы лечения хронической боли достаточно эффективны, HO для их проведения необходимо наличие: специалистов — анестезиологов или хирургов, владеющих этой техникой; специального инструментального оснащения; стерильных условий и специального ухода с целью профилактики инфекционных осложнений. Несмотря на сложности, связанные с применением инвазивных методов лечения хронической боли, многие авторы считают, что их необходимо включать в терапию, когда все остальные методы исчерпали свои возможности, преимущественно у пациентов с тяжелым болевым синдромом, предполагаемая продолжительность жизни которых не превышает трех месяцев.

3.3.7.

<< | >>
Источник: Г.А. Новикова и др. Паллиативная помощь онкологическим больным / Под редакцией профессора Г.А. Новикова, академика РАМН, профессора В.И. Чиссова — M.: ООД «Медицина за качество жизни», 2006— 192 с.. 2006

Еще по теме Методы регионарного обезболивания:

  1. ТЕМА № 7 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ
  2. Местная реакция на травму
  3. Глава VIII ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ У БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ В ДАЛЕКО ЗАШЕДШИХ СТАДИЯХ
  4. Модель структуры организации помощи инкурабельным онкологическим больным в регионах РФ.
  5. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХБС (Д.ЦЕХ И СОАВТ., 1992)
  6. АДЪЮВАНТНАЯ ТЕРАПИЯ ХБС РАЗНОГО ТИПА
  7. Врач - анестезиолог-реаниматолог
  8. Хронический тонзиллит, принципы диагностики и лечение
  9. СОДЕРЖАНИЕ
  10. 2Л. Организация системы паллиативной помощи онкологическим больным в России
  11. Лечение хронической боли онкологического генеза
  12. Методы регионарного обезболивания
  13. Некупируемая боль
  14. АНАЛЬГЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
  15. Методы нейровизуализации
  16. 2. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ
  17. 2. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ
  18. Раздел 4. Методы обследования онкологических больных и принципы диагностики злокачественных новообразований
  19. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -