2Л. Организация системы паллиативной помощи онкологическим больным в России

B мире существуют несколько организационных форм помощи больным с неизлечимыми опухолями. Наиболее полно служба паллиативной помощи представлена в системе хосписов Великобритании, где онкологическим больным в финальной стадии их жизни оказывается всеобъемлющая медицинская, социальная и психологическая помощь.

Основу организуемой системы составляют головные онкологические учреждения, ежедневно занимающиеся лечением больных со злокачественными новообразованиями. При их методической помощи в идеальном варианте создаются территориальные организационно-методические центры паллиативной помощи онкологическим больным (Территориальные центры) или одно из подразделений системы паллиативной помощи: отделение пал- лиативнойпомощи, хоспис, кабинетпротивоболевойтерапии, патронажная служба.

B организационную структуру Территориального центра целесообразно включить кабинет противоболевой терапии, процедурную, дневной стационар, отделение (палаты) паллиативной помощи и/или хоспис. Основные направления деятельности Территориального центра:

— организационно-методическая работа — внедрение в практику программы помощи больным с распространенными формами злокачественных новообразований; статистический учет этого контингента больных; организация кабинета противоболевой терапии, отделения (палат) паллиативной помощи и патронажных бригад в регионе; обучение среднего медицинского персонала; внедрение в практику передовых организационных форм оказания паллиативной помощи онкологическим больным и новых эффективных методов лечения; анализ работы кабинета противоболевой терапии, хосписа и отделения паллиативной помощи в регионе; контроль за ведением медицинской документации; составление отчетов о результатах работы в регионе; организация научно-практических семинаров и конференций;

— лечебная работа — амбулаторный прием больных в кабинете противоболевой терапии; госпитализация больных в дневной стационар для выполнения инвазивных методов обезболивания; лечение больныхвстационаре; консультации онкологических больных с наиболее тяжелыми синдромами; расчет потребности в лекарственных средствах.

Территориальные центры функционально и методологически подчиняются головным онкологическим учреждениям, органам здравоохранения регионов РФ и находятся в функциональном взаимодействии со службами амбулаторной помощи больным c распространенными формами злокачественных новообразований, стационарной помощи и помощи на дому — выездные патронажные бригады. Предлагаемая модель структуры территориальной службы паллиативной помощи онкологическим больным в России представлена на рис. 1.

Рис. 1. Модель структуры организации паллиативной помощи онкологическим больным в регионах РФ.

Ha сегодняшний день при методической помощи Центра паллиативной помощи онкологическим больным (Приказ M3 РФ № 222 от 27.06.2001) и головных онкологических учреждений на местах в нескольких регионах страны по предлагаемой модели созданы и функционируют территориальные центры, которые координируют работу организуемой на местах системы паллиативной помощи онкологическим больным и способствуют эффективному взаимодействию специалистов, занимающихся этой проблемой в различных регионах РФ.

Функциональные связи между медицинскими учреждениями, участвующими в проведении организационно-методической работы по созданию в России системы специализированной помощи неизлечимым онкологическим больным, представлены на рис. 2.

Рис. 2. Модель координации организационно-методических мероприятий по оказанию паллиативной помощи онкологическим больным в России.

Такая модель взаимодействия руководителей органов здравоохранения и представителей медицинских учреждений онкологического профиля позволяет координировать деятельность во всех регионах РФ и создает на местах условия для преемственного подхода к оказанию помощи этому контингенту больных.

Централизованный принцип взаимодействия структур системы способствует разработке и внедрению в практику здравоохранения единых организационных форм и методов оказания паллиативной помощи онкологическим больным в России.

Основу амбулаторной помощи онкологическим больным, страдающим хроническим болевым синдромом составляют кабинеты противоболевой терапии (приказ Минздрава РСФСР № 128 от 31 июля 1991 r.), где больным с распространенными формами злокачественных новообразований оказывается квалифицированная медицинская помощь. Собственный и мировой опыт позволил создать и рекомендовать к использованию оптимальную организационную структуру кабинета противоболевой терапии (рис. 3), определить направления его деятельности, предложить необходимое штатное расписание.

Рис. 3. Организационная структура кабинета противоболевой терапии.

Врачебный и сестринский персонал кабинета противоболевой терапии ведет амбулаторный прием больных, оказывает консультативную помощь и осуществляет лечение пациентов в дневном стационаре, а также на закрепленных за этим кабинетом стационарных койках онкологического или общетерапевтического профиля. При таком объеме работы оптимальный штат врачебного и сестринского персонала кабинета противоболевой терапии составляет 2 врача-анестезиолога или онколога, 3 медицинские сестры-анестезистки или процедурные медицинские сестры и 2 санитарки. При условии выделения автотранспорта органами здравоохранения региона такой штат позволяет также оказывать медицинскую помощь на дому нетранспортабельным больным с распространенными формами злокачественных новообразований. Это дает возможность сократить количество дорогостоящих неспециализированных выездов бригад «скорой медицинской помощи» и повысить качество медицинского обслуживания больных с распространенными формами злокачественных новообразований.

Основными направлениями деятельности кабинета противоболевой терапии являются: оказание лечебно-консультативной помощи онкологическим больным в амбулаторных условиях, в дневном стационаре и на дому; оказание психологической и моральной поддержки онкологическим больным и их родственникам; содействие в оказании пациентам социальной и духовной поддержки; внедрение новых методов лечения; ведение медицинской документации (амбулаторной карты или истории болезни, специальной документации по оценке эффективности лечения хронической боли); статистический учет больных с распространенными формами злокачественных новообразований; учет и хранение лекарственных средств в соответствии с приказами; организационно-методическая работа с районными онкологами и участковыми терапевтами; обучение родственников больных основам оказания ухода, медицинской и психологической помощи; составление отчетов о результатах работы и ежегодное их представление в головное онкологическое учреждение региона.

Порядок работы медицинского персонала кабинета противоболевой терапии определяется руководителями органов здравоохранения и головных онкологических учреждений регионов согласно производственной необходимости и затратам времени на прием больных. B перспективе необходимо рассмотреть вопрос O переименовании кабинетов противоболевой терапии в кабинеты паллиативной помощи с расширением полномочий для решения задач не только терапии хронической боли, но и контроля за другими патологическими симптомами, что позволит улучшать качество жизни пациентов в амбулаторных условиях и на дому.

Для оказания стационарной помощи нуждающимся в госпитализации больным с распространенными формами злокачественных опухолей предусмотрена организация хосписов (приказ Минздрава № 19 от 01.02.1991) и отделений (центров) паллиативной помощи (приказ Минздрава РФ № 270, пункт 1.6 от 12.09.97). Согласно последнему, на базе существующих лечебных учреждений онкологического и общетерапевтического профиля организуются отделения (центры) паллиативной помощи онкологическим больным в структуре онкологическихдиспансеров, многопрофильных больниц или многопрофильных детских больниц. Мощность отделения и штатное расписание определяются руководителем органа управления здравоохранением в соответствии с потребностью в данном виде помощи. Штаты медицинского персонала отделения устанавливаются в пределах общей штатной численности медицинского персонала и должны предусматривать должности онкологов, анестезиологов-реаниматологов, психотерапевтов, средних медицинских работников, имеющих сертификат соответствующего специалиста.

Основными задачами отделения паллиативной помощи и хосписа является создание оптимальных условий для больных с распространенными формами злокачественных новообразований, оказание им качественной паллиативной помощи. B соответствии с этим на отделение (центр) возлагаются функции: оказание квалифицированной паллиативной помощи онкологическим больным; оказание амбулаторной помощи в лечебно-консультативном кабинете, дневном стационаре, стационаре и надому; оказание консультативной помощи медицинским учреждениям по организации паллиативной помощи онкологическим больным; внедрение новых методов лечения; проведение паллиативных хирургических вмешательств (лапароцентез, торакоцентез, эпицистостомия), инвазивных методов обезболивания (регионарная анестезия, центральная электронейростимуляция, химическая денервация, радиочастотный нейролизис), фармакотерапии болевого синдрома, интракорпоральной детоксикации, электроимпульсной терапии, лазеротерапии, эндолимфатического введения лекарственных средств и др.; повышение квалификации врачей, среднего и младшего медицинского персонала по оказанию медицинской помощи и уходу за больными с распространенными формами рака; проведение комплекса мероприятий по социальной реабилитации онкологических больных; оказание психологической поддержки и моральной помощи больным и их родственникам; содействие в оказании пациентам духовной поддержки; ведение медицинской документации (амбулаторной карты или истории болезни, специальной документации по оценке эффективности лечения хронической боли); статистический учет больных с распространенными формами злокачественных новообразований; учет и хранение лекарственных средств в соответствии с приказами; обучение родственников больных основам оказания ухода, медицинской и психологической помощи; составление отчетов о результатах работы и ежегодное их представление в головное онкологическое учреждение региона.

Puc. 4. Организационная структура отделения паллиативной помощи.

тивной помощи в регионе, на одно из них могут быть возложены обязанности территориального организационно-методического центра.

Функции хосписа предусматривают следующее: оказание квалифицированной паллиативной помощи онкологическим больным в стационаре и на дому; оказание консультативной помощи медицинским учреждениям по организации паллиативной помощи онкологическим больным; внедрение новых методов лечения; проведение фармакотерапии болевого синдрома, интра- корпоральной детоксикации, паллиативных хирургических вмешательств (лапароцентез, торакоцентез, эпицистостомия); повышение квалификации врачей, среднего и младшего медицинского персонала по оказанию медицинской помощи и уходу за больными с распространенными формами рака; проведение комплекса мероприятий по социальной реабилитации онкологических больных; оказание психологической поддержки и моральной помощи больным и их родственникам; содействие в оказании пациентам духовной поддержки; ведение медицинской документации (амбулаторной карты или истории болезни, специальной документации по оценке эффективности лечения хронической боли); статистический учет больных с распространенными формами злокачественных новообразований; учет и хранение лекарственных средств в соответствии с приказами; обучение родственников больных основам оказания ухода, медицинской и психологической помощи; составление отчетов о результатах работы и ежегодное их представление в головное онкологическое учреждение региона. Структура хосписа представлена на рис. 5.

B отделение паллиативной помощи и хоспис больные госпитализируются по следующим показаниям:

— наличие морфологически подтвержденного диагноза зло-

Puc.

качественного новообразования в ситуации, когда возможности противоопухолевого лечения исчерпаны или его невозможно проводить из-за распространенности опухолевого процесса;

— наличие хронической боли или других патологических симптомов, ухудшающего качество жизни больного с распространенным злокачественным новообразованием.

Существующий опыт патронажа онкологических больных IV клинической группы на дому свидетельствует о высокой эффективности этого вида специализированной медицинской помощи, позволяющей повысить качество жизни этих пациентов. B этой связи организация патронажной помощи на дому неизлечимым онкологическим больным является одним из приоритетных направлений деятельности системы паллиативной помощи. Структура системы патронажной помощи онкологическим больным на дому представлена на рис. 6.

Рис. 6. Организационная структура системы патронажной помощи.

Работа бригад патронажной помощи осуществляется по следующим направлениям: наблюдение за наиболее тяжелыми больными, закрепленными за кабинетом противоболевой терапии, и их лечение на дому; наблюдение за больными, выписанными из отделения паллиативной помощи или хосписа, и их лечение на дому; выявление и курация на дому нетранспортабельных и одиноких онкологических больных; выявление онкологических больных, нуждающихся в госпитализации для проведения паллиативных хирургических вмешательств, регионарных методов обезболивания и инструментальных методов диагностики и лечения; обучение родственников больных основам оказания медицинской и психологической помощи; оказание психологической помощи и моральной поддержки онкологическим больным и их родственникам; содействие в оказании онкологическим больным социальной и духовной поддержки; забота о повышении качества жизни больных с распространенными формами злокачественных новообразований; ведение медицинскойдокументации (амбулаторнойкар- ты или истории болезни, специальной документации по оценке эффективности лечения хронической боли); статистический учет больных с распространенными формами злокачественных новообразований; учет и хранение лекарственных средств в соответствии с приказами; обучение родственников больных основам оказания ухода, медицинской и психологической помощи; составление отчетов о результатах работы и ежегодное их представление в головное онкологическое учреждение региона.

Ha представленной схеме видно, что основная роль принадлежит альтернативному варианту медицинской и социальной помощи, оказываемой на добровольной основе сестрами милосердия, добровольцами, священослужителями и родственниками больных. Совместная деятельность медицинского персонала кабинетов паллиативной помощи, хосписов, отделений паллиативной помощи и представителей альтернативной медицинской и социальной помощи больным с распространенными формами злокачественных новообразований расширяет сферу деятельности бригад патронажной помощи по лечению большого количества тяжелобольных и одиноких пациентов, в том числе не закрепленных по ряду причин за кабинетами противоболевой терапии, отделениями паллиативной помощи, хосписами, обеспечивает им и их родственникам моральную и психологическую поддержку, что значительно повышает эффективность проводимой терапии и качество жизни этого контингента больных.

Ha сегодняшний день организация патронажной помощи в нашей стране, как правило, возможна лишь на основе привлечения дополнительных внебюджетных средств и активного участия в ежедневной работе представителей альтернативной медицинской и социальной помощи при условии их эффективного взаимодействия с медицинским персоналом государственных медицинских учреждений онкологического профиля.

2.2.