ОЦЕНКА БОЛИ ПРИ ВИЧ/СПИДе И ВЫБОР ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ

Для оптимального лечения боли у пациентов с ВИЧ/СПИДом требуется междисциплинарный подход. Начальная оценка призвана определить этиопатогенез боли и исходное состояние пациента, которые будут влиять на выбор лечебной тактики.

Лестница боли ВОЗ

Выбор обезболивающих средств следует проводить в соответствии с принципами так называемой «лестницы обезболивания», предложенной всемирной организацией здравоохранения. Необходимо, чтобы медицинский персонал чувствовал себя уверенно при назначении одного или двух лекарственных препаратов, находящихся на каждой «ступеньке», включая умение успешно бороться с побочными эффектами лечения; легко переходил с одного уровня «лестницы обезболивания» на другой; знал взаимодействие между лекарственными препаратами; и, наконец, знал схемы применения лекарственных препаратов. Различные виды вспомогательной терапии также являются немаловажными компонентами лечения боли и играют ключевую роль при СПИДе, особенно при лечении нейропатической боли.

Оценка боли при ВИЧ/СПИДе

В ранние годы развития хосписного движения в Великобритании С. Сондерс предложила концепцию «тотальной боли», которая подчеркивает важность не только физических, но и психологических, социальных и духовных аспектов при лечении пациентов, страдающих от боли. Исходя из этого было признано, что для оптимального ослабления или устранения боли у пациента со СПИДом требуется тесное сотрудничество между всеми членами «бригады», оказывающими медико-социальную помощь.

Первым шагом в лечении является комплексная оценка боли. Профессиональный медицинский работник при оказании помощи больным СПИДом должен обладать полным набором теоретических и практических знаний этиологии и принципов лечения боли, включая глубокое понимание различных видов обсуждаемых болевых синдромов при СПИДе, а также близкое знакомство с параметрами и критериями соответствующего фармакологического лечения.

Комплексная оценка включает следующие аспекты:

• сбор точных анамнестических данных (внимательное изучение истории болезни) и физикальное обследование, при помощи которого можно обнаружить поддающийся выявлению синдром (например, опоясывающий лишай, бактериальная инфекция или невропатия), который можно вылечить при помощи общепринятых методов терапии;

• установление наличия боли в анамнезе, что может дать ценную информацию о природе лежащего в основе процесса и в действительности помочь выявить другие поддающиеся лечению нарушения и расстройства;

• описание качественных характерных особенностей боли, ее течение во времени и манипуляции, которые усиливают или снижают интенсивность боли.

Интенсивность боли (в данный момент, в среднем, в лучшем случае, в худшем случае) оценивается для определения силы необходимого обезболивающего препарата и оценки эффективности проводящегося в настоящее время лечения. Дескрипторы боли (жгучая, стреляющая, тупая или острая) призваны помочь определению механизма боли (ноцицептивная соматическая или висцеральная, невропатическая), а также прогнозированию реакции пациента на различные классы анальгетиков и коанальгетиков (НПВП, опиоиды, антидепрессанты, противосудорожные препараты, пероральные местные анестетики, кортикостероиды и т. д.). Кроме того, необходимо проводить подробную медицинскую и психосоциальную оценку (включая наличие в анамнезе употребления наркотиков). По возможности необходимо установить контакт с членами семьи или близкими пациента для включения их в процесс планирования терапии боли. Во время этапа оценки боль необходимо лечить агрессивными методами, в то время как жалобы на боль и психологические проблемы подлежат постоянному процессу повторных многократных оценок.

Инструменты для оценки боли

Оценка боли представляет собой непрерывный процесс, который необходимо повторять снова и снова на протяжении всего периода лечения. Легкодоступные, простые в применении и клинически обоснованные параметры и инструменты упрощают оценку боли и увеличивают надежность получаемых при этом результатов.

• интенсивность боли;

• уровень аналгезии;

• влияние боли на состояние функций пациента (настроение, общие и

специфические виды активности);

• контроль побочных эффектов и осложнений лечения.

Многие инструменты оценки боли основываются на визуальном аналоговом тестировании. Три наиболее широко применяющихся оценочных инструмента для оценки интенсивности боли. Это — Шкала вербальных оценок (ШВО), Числовая шкала (от 0 до 10 баллов), и Визуально-аналоговая шкала (ВАШ). Шкала «гримас боли» Вонг- Бэйкера, показывающая рисунки лица, отображающие переживание болевых ощущений, может быть использована у детей, у пациентов, не знающих языка, на котором говорит медицинский работник, а также у неграмотных пациентов. Можно также воспользоваться так называемой «Картой оценки боли по памяти», так как она является весьма полезным с клинической точки зрения инструментом, позволяющим пациентам довольно подробно сообщать об испытываемой ими боли. Эта карта состоит из визуальных аналоговых шкал, которыми измеряют интенсивность боли, уровень аналгезии, а также настроение пациента. «Краткая анкета боли» представляет собой еще один инструмент для оценки боли, который широко применяется в исследованиях боли при онкологических заболеваниях и СПИДе, а также в клинической практике. В этой анкете имеется подшкала, при помощи которой оценивается влияние боли на семь аспектов качества жизни и функционирования пациента.

Многопрофильный подход

Большинство рекомендаций, разработанных специалистами для лечения болей при раке, затрагивают вопросы устранения боли при СПИДе. Считается, что принципы оценки и лечения боли у онкологических больных и пациентов с ВИЧ/СПИДом не имеют фундаментального отличия. Следовательно, они должны также применяться у пациентов с ВИЧ/СПИДом. В отличие от боли при раке, при ВИЧ вероятность излечения основной причины более высока. Оптимальным при СПИДе является многопрофильное лечение боли, включающее фармакологические, психотерапевтические, познавательно-поведенческие, анестезиологические и реабилитационные подходы. Сложность взаимодействия между познавательными, эмоциональными, социальнообщественными и ноцицептивными аспектами боли при СПИДе определяет такую модель многопрофильного вмешательства.