<<
>>

ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И СПИДЕ (9)

1. Естественное течение ВИЧ-инфекции

ВИЧ-инфекция отличается непредсказуемостью: невозможно заранее определить, какие из многочисленных осложнений разовьются, как быстро будет прогрессировать болезнь и как долго проживет пациент.

У одних пациентов до самых поздних стадий, пока не разовьется тяжелый иммунодефицит, нет ни серьезных нарушений, ни осложнений. Другие на протяжении всего заболевания чувствуют сильнейшую слабость, страдают от высокой утомляемости и частых, но не опасных осложнений. Тогда как многие довольно быстро смиряются со своей болезнью, других годами терзают страх и неуверенность. Нередко кризисы в эмоциональной, психической, социальной, материальной и физической сферах следуют чередой, не позволяя пациенту свободно вздохнуть.

Самочувствие ВИЧ-инфицированных нарушено не постоянно, и многие долго остаются бодрыми и работоспособными, даже несмотря на наличие СПИД-инди- каторных заболеваний. В то же время ВИЧ-инфекция — тяжелая болезнь, из-за которой пациенты постепенно становятся все более зависимыми от окружающих, и которая в итоге требует интенсивного лечения и постоянного ухода. Подобно пожилым, многие ВИЧ-инфицированные неоднократно переживают смерть ровесников и родных, страдают когнитивными нарушениями и деменцией, теряют способность двигаться и управлять физиологическими отправлениями. Истощение и кахексия приносят больным душевные страдания и повышают риск пролежней. Смерть обычно обусловлена многими причинами, среди которых могут быть не поддающиеся лечению системные инфекции, злокачественные опухоли, нервные болезни, тяжелое истощение, полиорганная недостаточность.

2. Всесторонняя помощь

Во многих странах с ограниченными ресурсами медицинских работников катастрофически не хватает, к тому же выявлять больных, нуждающихся в паллиативной помощи, и следить за тем, чтобы они ее получили, сложно. Поэтому крайне важно, чтобы паллиативную помощь предоставляла объединенная многопрофильная медицинская бригада.

Пожалуй, для ВИЧ-медицины необходимость такого подхода наиболее очевидна — ни в одной другой области медицины пациенты не нуждаются в столь разносторонней клинической и психологической помощи. Кроме того, особого и крайне пристального внимания требуют уважение достоинства и соблюдение прав пациентов. В этих вопросах важную роль играют не только медицинские работники, но и семьи, друзья пациентов, общественные организации, которые должны окружить пациентов заботой и создать им уют, обеспечить умирающих максимально достойными и удобными условиями (табл. 10). Пациентов в тяжелом состоянии нередко можно избавить от необходимости часто посещать больницы. Для этого следует по возможности и необходимости использовать помощь на дому, местные хосписы, социальные службы. Состояние и, соответственно, потребности в лечении ВИЧ- инфицированных меняются часто, поэтому между различными службами, участвующими в их ведении, должна быть установлена тесная связь. Чтобы избежать лишних визитов к врачу и госпитализаций на поздних стадиях ВИЧ- инфекции, следует заранее обсудить с пациентом его распоряжения на случай утраты самостоятельности и пожелания относительно объема реанимационных мероприятий, а также выяснить, где он хотел бы умереть. Кроме того, каждого пациента необходимо обеспечить планом действий в непредвиденных обстоятельствах, чтобы он и его домашние знали, в каком случае и куда им обратиться.

Таблица 10. Участники помощи больным СПИДом

■ Медсестры

■ Врачи (в том числе специалисты ВИЧ-медицины)

■ Друзья

■ Священники

■ Общественные организации

■ Социальные службы

■ Хосписы общего профиля

■ Хосписы для ВИЧ-инфицированных

■ Местные группы поддержки

Людей, которые ухаживают за ВИЧ-инфицированным на дому, следует предупредить о риске заражения. В табл. 11 перечислены простые и действенные меры профилактики, которые показывают, что риск заражения ВИЧ в быту и при повседневном уходе за больным невелик.

Таблица 11. Профилактика заражения

■ Неповрежденная кожа надежно защищает от заражения

■ Порезы и раны на коже достаточно заклеить водонепроницаемым пластырем

■ Если нет перчаток, их успешно заменяют пластиковые пакеты

■ Необходимо соблюдать правила личной гигиены (мыть руки после контакта с кровью и любой биологической жидкостью и т д.)

1. Медицинская помощь

Лечение при ВИЧ-инфекции направлено одновременно на устранение острых и сдерживание хронических состояний. По мере приближения терминальной стадии болезни некоторые исследования и вмешательства становятся ненужными, поскольку на отдаленный прогноз уже не влияют.

Тем не менее, каждый новый симптом может потребовать инвазивных исследований, поскольку из-за необычных проявлений и широкого круга диагностического поиска можно упустить из вида простое и легко поддающееся лечению состояние. K примеру, если противогрибковые средства не снимают тошноту и боль за грудиной, следует провести гастроскопию. Кроме того, некоторые неприятные симптомы можно устранить только с помощью специфической терапии, направленной на вызвавшее их заболевание (например, герпес перианальной области, кандидоз рта и пищевода).

Безусловно, роль специфического лечения, которое способно устранить боль и другие симптомы, при СПИДе велика. Однако и симптоматическую терапию откладывать нельзя.

В табл. 12 приведены наиболее распространенные у ВИЧ-инфицированных симптомы, их причины (курсивом) и рекомендуемая симптоматическая терапия. Важные сведения содержит и табл. 13, посвященная основным причинам боли при ВИЧ-инфекции и СПИДе.

Таблица 12. Частые симптомы ВИЧ-инфекции и СПИДа
Симптом Лечение
Кашепь

Синусит с затеканием отделяемого в гортань, бактериальная легочная инфекция, пневмоцистная пневмония, саркома Капоши с поражением легких, туберкулез

Исследование мокроты, специфическая терапия по показаниям, возможно использование противоотечных средств
Диарея

Поддается лечению — обусловлена Campylobacter spp., Salmonella spp., Giardia lamblia, Clostridium difficile, цитомегаловирусной инфекцией Не поддается лечению — криптоспоридиоз, микроспоридиоз, неинфекционная диарея

Анализ кала, специфическая антимикробная терапия

Симптоматическая терапия затруднена, при неэффективности лоперамида и кодеина назначить морфин внутрь

Сниженный аппетит, тошнота, рвота

Кандидоз, злокачественные опухоли (вызывают также быстрое насыщение, острый живот), побочное действие препаратов, запор

Пересмотреть медикаментозную терапию кандидоза, оценить возможность побочного действия препаратов, можно назначить противорвотные средства, изменить рацион
Зуд

Сухость кожи, побочное действие препаратов, чесотка, фолликулит

Увлажняющие кремы и мази, противозудные средства, лечение чесотки, кортикостероиды для для местного применения
Недомогание, слабость, лихорадка

Неясного генеза, побочное действие препаратов

Обследовать; возможно, назначить кортикостероиды

Таблица 13.

Основные причины боли при ВИЧ-инфекции

■ Боль во рту и глотке — кандидоз, вирусная инфекция (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирус varicella-zoster), афтозный стоматит, злокачественная опухоль, гингивит, периодонтит

■ Боль за грудиной — кандидозный эзофагит, цитомегаловирусная или вызванная вирусом простого герпеса инфекция, гигантские язвы пищевода, рефлюкс-эзофагит, пневмоцистная пневмония

■ Головная боль — токсоплазмоз, криптококковый менингит, лимфома головного мозга

■ Боль в животе — диарея (инфекционная и неясного генеза), склерозирующий холангит, злокачественная опухоль (саркома Капоши, лимфома и др.), побочное действие препаратов (кларитромицина и др.), запор

■ Боль в перианальной области, промежности — инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (очень часто — подозревать в первую очередь), кандидоз, раздражение кожи при диарее

На поздних стадиях ВИЧ-инфекции многие симптомы и состояния требуют постоянных профилактики и лечения, поэтому часто пациенты получают несколько препаратов (если позволяют средства). Так, цитомегаловирусный ретинит требует пожизненного лечения, иначе приведет к слепоте. Системная инфекция, вызванная Mycobacterium avium-intracellulare, без лечения бывает причиной общего недомогания, лихорадки, анемии, изнуряющей слабости.

B подобных случаях иногда оправдана и специфическая терапия, которая часто включает два или три препарата, и симптоматическая терапия кортикостероидами. B табл. 14 перечислены состояния, которые часто сопровождают ВИЧ- инфекцию и требуют пожизненного лечения.

Таблица 14. Состояния при ВИЧ-инфекции, требующие пожизненной терапии
Клиническая картина Лечение
Цитомегаловирусный ретинит Возможны слепота, скотомы Ганцикловир или фоскарнет в/в (через постоянный в/в катетер), иногда ганцикловир можно назначать внутрь; эти препараты стоят дорого и назначаются только больничным врачом
Кандидоз Поражение ротоглотки и пищевода: боль во рту, глотке, пищеводе, дисфа- гия, снижение аппетита, тошнота, рвота; даже легкий кандидоз рта часто сопровождается серьезными симптомами и может быть признаком кандидоза пищевода Флуконазол, итраконазол (упорные случаи при тяжелом СПИДе часто требуют введения четырехкратных доз); амфотерицин в/в (в упорных случаях может потребоваться несколько курсов)
Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса Поражение ротоглотки или анально-генитальной области: боль, парестезии, язвы; иногда жалобы на «узлы» или кровотечения из прямой кишки B острых случаях ацикловир (иногда необходимы поддерживающая терапия и применение четырехкратных доз)
Инфекция,

вызванная

Mycobacterium

avium-intracellulare

Лихорадка, потливость по ночам, недомогание, утомляемость, снижение аппетита, похудание, диарея, анемия; симптомы бывают изолированными и множественными Существенно улучшить состояние способна комбинированная терапия (рифабутин, кларитромицин и этамбутол).
Саркома Капоши Поражение легких: сухой или влажный кашель, иногда приступообразный; нарастающая одышка, кровохарканье, выпот в плевральной полости

Поражение кожи, лимфатической системы, внутренних органов: местные симптомы — увеличение лимфоузлов, отеки, нарушение функции, язвы и некроз кожи, боль, часто приводит к выраженным уродствам и деформациям.

Симптоматическая терапия (транквилизаторы, наркотические анальгетики, кислород); химиотерапия и лучевая терапия малоэффективны; прогноз неблагоприятен.

Естественное течение бывает разным (с незначительными или выраженными нарушениями); химиотерапия и лучевая терапия способны облегчить состояние; кортикостероиды помогают при отечности, но способны усугубить инфекции

Таблица 14. Состояния при ВИЧ-инфекции, требующие пожизненной терапии (продолжение)
Клиническая картина Лечение
СПИД-дементный

синдром

Различные неврологические нарушения, в том числе деменция и психические расстройства Лечить сложно и тяжело, необходима многопрофильная помощь; антиретро-вирусная терапия и реабилитация дают хорошие результаты
Пневмоцистная

пневмония

Сухой кашель, иногда приступообразный и изнуряющий; боль в груди; одышка; лихорадка; потливость; недомогание; снижение аппетита Профилактика (первичная и вторичная) — как правило, постоянная (тримето- прим/сульфаметоксазол, дапсон, пентамидин)
Сопутствующий гепатит B или C Обычно обнаруживается случайно при исследовании функции печени Плохо поддается терапии, затрудняет использование гепатотоксичных препаратов
Примечание редактора. Некоторые приведенные в таблице препараты стоят дорого и в условиях ограниченных ресурсов доступны редко. Иногда их предоставляют в рамках клинических испытаний или безвозмездно распространяют производители. Здесь эти препараты указаны в качестве эталонных средств для лечения состояний, распространенных при ВИЧ-инфекции.

Если медикаментозная терапия возможна и проводится, ее необходимо регулярно пересматривать, поскольку она должна быть действенной, но включать минимальное число препаратов. Это необходимо еще и для оптимального распределения скудных запасов препаратов, доступных в рамках общественного здравоохранения.

При СПИДе, сопровождающемся скрытой или явной деменцией, когнитивные расстройства усиливаются под действием многих препаратов — снотворных, сильных наркотических анальгетиков, антидепрессантов.

Кроме того, и с медицинской, и с психологической точек зрения важную роль в лечении играет правильное питание. Комбинированная антиретровирусная терапия на поздних стадиях СПИДа часто способна улучшить состояние, если те, кто ухаживает за пациентом, способны соблюдать ее режим. B то же время, ее эффект не столь значителен, как на ранних стадиях болезни, и решать, стоит ли продолжать ее, следует вместе с пациентом.

4. Социальные и культурные вопросы

Многие ВИЧ-инфицированные и больные СПИДом гонимы обществом в силу своей принадлежности к группам, к которым большинство населения испытывает предубеждение. B действительности, зачастую сам диагноз ВИЧ-инфекции и сама болезнь служат поводом для социальной изоляции и дискриминации ВИЧ- инфицированных, независимо от того, принадлежат ли они к социальным меньшинствам (гомосексуалистам, потребителям инъекционных наркотиков и другим). B связи с этим иногда основной задачей паллиативной помощи и ведения умирающих становится моральная поддержка. B ней нередко нуждаются не только ВИЧ-инфицированные, но и их родственники и медицинские работники, которые столкнулись с ВИЧ-инфекцией и СПИДом, либо заразились ВИЧ. По возможности, к решению подобных проблем медицинские работники должны привлекать сотрудников общественных организаций и социальных служб.

Иногда пациентов и их родственников беспокоит, что в заключении о смерти будет указан СПИД. Этот вопрос полезно обсудить заранее. Многие врачи никогда не упоминают СПИД в заключении о смерти. Стоит ли так поступать, — вопрос спорный, и каждый лечащий врач должен решать его по своему усмотрению. Если закон допускает, извещение о смерти от СПИДа, направляемое в государственные учреждения эпидемиологического надзора, по желанию родственников, может быть анонимным.

<< | >>
Источник: Паллиативная помощь при ВИЧ-инфекции. 2017

Еще по теме ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И СПИДЕ (9):

  1. Ведение симптомов при ВИЧ/СПИДе
  2. Противовирусная терапия в паллиативном лечении детей, имеющих ВИЧ/СПИД
  3. История паллиативной помощи
  4. Содержание паллиативной помощи
  5. ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И СПИДЕ (9)
  6. ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ B ПЕДИАТРИИ (10)
  7. ВОПРОСЫ ПСИХИАТРИИ B ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ (11)
  8. ОРГАНИЗАЦИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И СПИДЕ
  9. б) Потребность в лечении боли и паллиативной помощи
  10. Содержание
  11. ВИЧ И ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ
  12. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВИЧ/СПИДа
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -