Понятие и природа паллиативной медицинской помощи

Как считается, паллиативная медицинская помощь обрела форму системной практической деятельности на основе личностно-ориентированного подхода, направленной на улучшение ухода за теми, кто приближается к концу своих жизней, относительно не столь давно.

Предоставление паллиативной медицинской помощи взрослым пациентам достаточно широко начало применяться в 1960-х гг.^[75]

B Великобритании и в некоторых других государствах поддержка здоровья и благополучия всегда исторически оказывалась прежде всего религиозными организациями, а затем уже благотворительными организациями и государством^[76]. Современная паллиативная помощь наиболее ярким образом выражена в деятельности движения хосписов. Первым таким учреждением считается Хоспис святого Христофора - созданная в Лондоне в 1967 г. благотворительная организация. Это был первый в мире обучающий и научно- исследовательский хосписный центр. Вдохновителем его создания и деятельности явилась Сесилия Сандерс (Cicely Saunders)^[77], разработавшая основные принципы оказания паллиативной помощи, основанные на принципах медицинской этики и принципе гуманности^[78]. Развитие данных принципов и их претворение в жизнь привело к созданию движения «Хоспис», обеспечивающего достижение мирной смерти без неопределенного изнуряющего лечения с созданием атмосферы доверия и общения⁸⁸, но отрицающего идеи эвтаназии.

1975 г. активист хосписного движения Бальфур Маунт при выборе названия для своей новой клиники в Монреале обратил внимание на путаницу в терминах, так как во франкоязычной Канаде слово «хоспис» уже использовалось в другом контексте, что привело к появлению термина «паллиативная помощь»⁸⁹.

Впрочем, по мнению некоторых исследователей, паллиативная помощь применялась еще в 460 г. до н. э. в Греции. B частности, такая помощь практиковалась Гиппократом.

Первый хоспис в России был открыт в 1990 г. по инициативе и при активном личном участии английского журналиста В. Зорзы и врача-психиатра A.B. Гнездилова в Лахте (г. Санкт-Петербург). B 1994 г. по инициативе В. Зорзы был открыт и Первый Московский хоспис, который возглавила В. В. Миллионщикова⁹⁰.

B настоящее время паллиативная помощь является многопрофильной деятельностью, привлекающей к участию самые различные подразделения системы здравоохранения.

Понятие «паллиативная помощь» произошло от слова «паллиатив» (от латин. palliatus), означающего «дающий временное облегчение болезни, но не излечивающий». Сесилия Сандерс считала, что, «освободив больного от боли и страданий, мы даем ему возможность примириться с собой и найти смысл своей жизни и смерти. Эта идея легла в основу хоспис- ной философии. Как считается, хосписная и паллиативная помощь - это реализация надежды на то, что существует путь борьбы с чувством безнадежности, с болью и страхами; паллиативная помощь, организованная должным образом, помогает жить, а не существовать, постоянно крича от нестерпимой боли, позволяет покинуть этот мир в успокоении и сохраняя чувство человеческого достоинства»⁹¹.

Хосписы и объединения по оказанию паллиативной помощи всего мира подписали Международную декларацию о помощи умирающим - Корейскую декларацию хосписной и паллиативной помощи от 18.03.2005⁹², которая содержит рекомендации органам власти соответствующих государств принять перечень мер, в том числе учесть хосписную и паллиативную помощь в приоритетах государственной политики в области здравоохранения, гарантировать право человека на доступ к хосписной и паллиативной помощи, предоставлять соответствующие необходимые ресурсы для реализации программ и оказания услуг паллиативной помощи, а также обеспечить доступ к необходимым лекарственным препаратам, в том числе доступ беднейших слоев населения к морфину⁹³.

⁸⁸ Lopez N. M., Miranda T.R., Reyes Nieto M. E.

⁸⁹ Белая книга: стандарты и нормы хосписной и паллиативной помощи в Европе. Ч. 1, 2009 // . - 46 p. - P. 1.

⁹⁹ Хосписное движение в России // .

⁹¹ .

⁹² Declaration on Hospice and Palliative Care, March 2005 / 2nd Global Summit ofNational Hospice and Palliative Care Associations // . Русский перевод: Международная декларация о помощи умирающим - Корейская декларация хосписной и паллиативной помощи от 18.03.2005 // .

⁹³ Buckley J. Palliative Care: An Integrated Approach. - Chichester: Wiley-Blackwell (A John Wiley & Sons, Ltd.), 2008. -331 p. -P. 8.

19

Паллиативная помощь направлена на обеспечение облегчения боли пациента и других мучительных симптомов, поддержание его жизни, но ее целью не является ни ускорить смерть пациента, ни привести к ее отсрочке, поскольку в рамках концепции паллиативной помощи умирание рассматривается как естественный процесс. Паллиативная помощь предполагает интегрированность психологических и духовных аспектов ухода за пациентами, а также предоставление поддержки пациентам для того, чтобы они могли жить как можно активнее и комфортнее до самой своей смерти. Впрочем, система паллиативной помощи реагирует на потребности пациентов и их семей, и потому такая помощь может предоставляться не только в терминальной стадии болезни, но и в начале болезни, в том числе в сочетании с лечением, направленным на продление жизни пациента^[79].

B научной литературе и в официальных документах представлено множество определений паллиативной помощи, но все они достаточно схожи. Проанализировав эти определения, можно прийти к выводу о том, что центральным элементом концепции предоставления паллиативной помощи является улучшение или поддержание на надлежащем или возможном уровне качества жизни пациента и его семьи. Практически все подходы к оказанию паллиативной помощи предполагают оказание не только медицинской поддержки и ухода, но также и психологической и духовной поддержки, в том числе поддержки семье пациента после его смерти.

По словам Г.А. Новикова, C.B. Рудого, M.A. Вайсмана и др., «основными целями паллиативной помощи являются поддержание у больного стремления к жизни при одновременном восприятии смерти как естественного процесса, обеспечение уменьшения боли и смягчение других беспокоящих больного симптомов, психологическая и духовная поддержка больного, обеспечение системы мер, поддерживающих у больного способность как можно более длительно вести активную жизнь, вплоть до самой смерти, обеспечение мер оказания помощи семье больного во время его болезни, а также его кончины»^[80].

Одним из кратких определений понятия паллиативной помощи является определение, в соответствии с которым такая помощь представляет собой всестороннюю помощь, предоставляемую пациентам, страдающим от заболеваний, не поддающихся излечению^[81].

Национальный Институт злокачественных новообразований США определяет паллиативную помощь как помощь, направленную на улучшение качества жизни пациентов с серьезными угрожающими жизни заболеваниями, основной целью которой является превенция или лечение на как можно более ранней стадии симптомов заболевания, побочных эффектов такого лечения, а также решение психологических, социальных и духовных проблем, связанных с лечением пациента^[82].

Дж. Эндрю Биллингс определяет паллиативную помощь как всеобъемлющую междисциплинарную помощь, основное внимание которой сосредоточено на улучшении качества жизни пациентов, находящихся в терминальной стадии болезни, и их семей, с учетом того, что ключевыми элементами помощи пациентам и их семьям являются обеспечение физического комфорта, психосоциальной и духовной поддержки, а также скоординированное предоставление необходимыхуслуг^[83].

По мнению Дайен И. Мейер, паллиативная помощь является медицинской помощью, направленной на облегчение страданий и обеспечение поддержки для достижения наилучшего качества жизни пациентов, сталкивающихся с серьезными угрожающими жизни заболеваниями, и их семей.

Бальфур Маунт, Джофри Хэнкс и Лорна МакГолдрик определяют паллиативную помощь как реализацию «индивидуализированных целостных моделей предоставления помощи внимательным, чутким и этичным терапевтическим образом с применением навыков общения, с вниманием к деталям, тщательно оценивая ситуацию и применяя углубленные знания»^[85].

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения: «Паллиативная помощь - это подход, позволяющий улучшить качество жизни пациентов и их семей, столкнувшихся с проблемой, связанной с опасными для жизни заболеваниями, реализуемый в целях превенции и облегчения страданий больного благодаря раннему выявлению, точному диагностированию и лечению боли, а также оказания помощи в решении других проблем - физических, психосоциальных и духовных»^[86].

Согласно Руководству Всемирной организации здравоохранения «Паллиативная помощь. Контроль онкологических заболеваний. Знания в действии» 2007 r., «паллиативная помощь удовлетворяет потребности всех пациентов, нуждающихся в помощи согласно симптомам, и потребности пациентов и их семей в психологической и поддерживающей терапии. Это особенно верно, когда пациенты находятся на продвинутой стадии болезни и имеют очень мало шансов на исцеление или когда они сталкиваются с терминальной фазой заболевания. Из-за эмоциональных, духовных, социальных и экономических последствий... удовлетворение службами паллиативной помощи потребностей пациентов и их семей с момента установления диагноза может эффективно улучшить качество жизни и способности справиться с трудностями»^[87].

Приведем также указываемую Всемирной организацией здравоохранения в Руководстве «Комплексная борьба с раком шейки матки» цель паллиативной медицинской помощи - «избежать ненужных страданий и улучшить качество жизни больных раком ... поздних

стадий и их семей посредством эмоциональной поддержки, устранения симптомов, помощи умирающим больным, а также родственникам после смерти больных.

B Докладе Комитета экспертов Всемирной организации здравоохранения «Терапия канцерогенной боли и паллиативная помощь» 1990 г. цели паллиативной помощи были сформулированы и того короче: «забота о качестве жизни пациентов и их утешение в смерти»^[89].

Ценностно-целевое определение паллиативной помощи выводится через ее задачи, так же определенные Всемирной организацией здравоохранения^[90]:

- обеспечивает облегчение страданий, вызванных болью и другими мучительными симптомами;

- утверждает жизнь и рассматривает смерть как нормальный процесс:

- не связана намерениями ни ускорить, ни отсрочить смерть;

- интегрирует психологическую и духовную поддержку пациента:

- предлагает и реализует систему мер поддержки, призванной обеспечить пациенту возможность жить как можно активнее до момента смерти:

- предлагает и реализует систему мер поддержки семьи больного, призванной обеспечить возможность психологически справиться во время болезни пациента и с его смертью;

- реализует комплексный междисциплинарный подход к удовлетворению потребностей пациента и его семьи, в том числе, в случае необходимости, включает организацию ритуальных услуг;

- направлена на повышение качества жизни пациента и связана с положительным влиянием на течение болезни;

- применяется на ранних стадиях болезни в сочетании с другими методами лечения, которые предназначены для продления жизни (такие, как химиотерапия или лучевая терапия), и включает в себя исследования, необходимые для лучшего понимания и управления негативными клиническими осложнениями.

Согласно документу Европейской ассоциации паллиативной помощи «Белая книга: стандарты и нормы хосписной и паллиативной помощи в Европе»^[91] (со ссылкой на Дж. Митчелла и Дж. Прайса^[92]) приводится следующее разъяснение: «Паллиативная помощь - активная, всеобъемлющая помощь пациенту, страдающему заболеванием, которое не поддается излечению. Главной задачей паллиативной помощи является купирование боли и других симптомов, а также решение социальных, психологических и духовных проблем.

B основе паллиативной помощи лежит междисциплинарный подход, при этом в процесс оказания помощи вовлекаются сам пациент, его родные и общественность. B известном смысле основная концепция паллиативной помощи - это удовлетворение нужд пациента, где бы он ни получал такую помощь, дома или в больнице. Паллиативная помощь утверждает жизнь и отношение к смерти как к естественному процессу; не имеет намерений ни отсрочить, ни приблизить наступление смерти. Ee задачей является обеспечить, насколько это возможно, лучшее качество жизни пациента до самого конца».

Для определенного смыслового разграничения понятий «паллиативная помощь», «поддерживающая помощь» и «хосписная помощь» в документе Европейской ассоциации паллиативной помощи «Белая книга; стандарты и нормы хосписной и паллиативной помощи в Европе»¹⁰⁸ (со ссылкой на К. Сентино, Д. Кларка и др.¹⁰⁹) даются следующие интерпретации;

«Целью хосписной помощи является забота о пациенте как о целостной личности, помощь в решении всех его проблем - связанных с физической, эмоциональной, социальной и духовной сферами жизни. Ha дому, в отделении дневного пребывания или в хосписе, помощь предоставляется пациенту, который приближается к концу жизни, и тем людям, которые его любят»;

«Поддерживающая помощь - это предупреждение и устранение отрицательного воздействия на организм злокачественного онкологического заболевания (рака) и противоопухолевого лечения. Это касается физических симптомов и психосоциальных проблем, а также побочного действия лечения рака в течение всего периода болезни, в том числе проведение реабилитации и оказание поддержки людям, выжившим с этим диагнозом».

Строго говоря, никакой ясности в разграничение этих понятий рассматриваемый документ не привнес.

Тем более что его авторы сами указывают, что «существует в значительной степени «наложение друг на друга» и отсутствие четких отличий между терминами «паллиативная помощь» и «поддерживающая помощь»»¹¹⁰.

B Резолюции Парламентской Ассамблеи Совета Европы от 28.01.2009 № 1649 (2009) «Паллиативное лечение: образец инновационного подхода к здравоохранению и социальной политике»¹¹¹ принятое ВОЗ определение подвергается критике: «Ассамблея подчеркивает, что в данном определении инновационный потенциал такой деятельности не нашел должного отражения, из-за чего в общественном мнении может сложиться представление о паллиативном лечении как о гуманитарном излишестве, непозволительном в нынешней тяжелой экономической ситуации» (п. 3).

Паллиативная помощь рассматривается в двух аспектах: как общий подход к предоставлению медицинской помощи и как направление деятельности, специальность.

¹⁰⁸ Белая книга: стандарты и нормы хосписной и паллиативной помощи в Европе. Ч. 1, 2009 // . - 46 p. - P. 7-8.

¹⁰⁹ Centeno C., ClarkD., LynchT. etal. EAPCAtlas of Palllatlve Care inEurope.-Houston: IAHPC Press, 2007.

¹¹⁰ Белая книга: стандарты и нормы хосписной и паллиативной помощи в Европе. Ч. 1, 2009 // . - 46 p. - P. 8-9.

¹¹¹ Резолюция Парламентской Ассамблеи Совета Европы № 1649 (2009) от 28.01.2009 «Паллиативное лечение: образец инновационного подхода к здравоохранению и социальной политике» // .

Выделяют три основные области медицинской деятельности по предоставлению паллиативной помощи:

- оценка состояния больного и лечение боли и иных симптомов, причиняющих ему беспокойство, включая психиатрические симптомы;

- обсуждение целей помощи и обеспечение поддержки при принятии комплексных медицинских решений;

- предоставление практической и психосоциальной поддержки, управление осуществлением ухода за пациентом.^[93]

Паспорт Госпрограммы РФ «Развитие здравоохранения» от 24.12.2012 основной задачей оказания паллиативной медицинской помощи умирающему больному определяет «обеспечение, насколько это возможно, человеку достойного качества жизни на ее завершающем этапе»^[94].

Часть 1 ст. 36 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-Φ3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяет паллиативную медицинскую помощь как «комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан». Данное краткое определение, в принципе, отражает основные сущностные моменты в содержании этого понятия, отвечающие определению ВОЗ, - применительно, правда, только к неизлечимо больным. Для более четкого уяснения смысла исследуемого понятия необходимы его большая детализация и уточнение, а также расширение перечня адресатов такой помощи.

Согласно Паспорту Подпрограммы 6 Госпрограммы РФ «Развитие здравоохранения» от 24.12.2012^[95], «паллиативная медицина - область здравоохранения, призванная улучшить качество жизни пациентов с различными нозологическими формами хронических заболеваний преимущественно в терминальной стадии развития в ситуации, когда возможности специализированного лечения ограниченны или исчерпаны. Паллиативная помощь больным не ставит целью достижение длительной ремиссии заболевания и продление жизни (но и не укорачивает ее)... Паллиативная помощь призвана повышать качество жизни пациента, невзирая на предполагаемую небольшую продолжительность жизни». При этом главным принципом паллиативной медицины указанной Госпрограммы определяется нижеследующий: «от какого бы заболевания пациент ни страдал, каким бы тяжелым это заболевание ни было, какие бы средства ни были использованы для его лечения, всегда можно найти способ повысить качество жизни больного в оставшиеся дни»^[96]. Этот же документ устанавливает цель паллиативной помощи: «целью паллиативной помощи пациентам с поздними стадиями активного прогрессирующего заболевания и небольшой предполагаемой продолжительностью жизни является максимальное повышение качества жизни, не предусматривающее ускорение или отдаление смертельного исхода. Поддержание максимально возможного

качества жизни пациента является ключевым моментом в определении сущности паллиативной медицины, так как она ориентирована на лечение больного, а не поразившей его болезни. Паллиативная помощь занимается целым рядом аспектов жизни инкурабельного пациента - медицинских, психологических, социальных, культурных и духовных. Помимо ослабления боли и купирования других патологических симптомов, необходимы психосоциальная и духовная поддержка пациента, а также оказание помощи близким умирающего при уходе за ним и в горе утраты... Паллиативное лечение начинается тогда, когда все другие виды лечения больше не являются эффективными, когда человек начинает говорить о смерти, когда начинают отказывать жизненно важные органы. Целью такого лечения является создание для пациента возможностей лучшего качества жизни. Оно должно быть направлено не только на удовлетворение физических потребностей пациента, но и на удовлетворение не менее важных - психологических, социальных и духовных запросов больного. B паллиативном лечении первостепенной целью является не продлить жизнь, а сделать оставшуюся как можно более комфортной и значимой.... Поддержание максимально возможного качества жизни пациента - ключевой момент при определении сущности паллиативной медицины, ориентированной на лечение больного, а не поразившей его болезни. Паллиативная помощь подразумевает положительное влияние на различные аспекты, составляющие жизнь неизлечимо больного человека, - медицинские, психологические, социальные, культурные и духовные. Целостный подход, объединяющий эти аспекты, - признак высококачественной и правильно организованной паллиативной медицинской помощи»¹¹⁶.

Основываясь на предложенном ВОЗ определении¹¹⁷, принимая во внимание представленные в научной литературе другие определения, с учетом Резолюции Парламентской Ассамблеи Совета Европы № 1649 (2009) от 28.01.2009 «Паллиативное лечение: образец инновационного подхода к здравоохранению и социальной политике»¹¹⁸ и Подпрограммы 6 Госпрограммы РФ «Развитие здравоохранения» от 24.12.2012, считаем необходимым предложить авторское определение паллиативной медицинской помощи.

Паллиативная медицинская помощь - это самостоятельный дополнительный или, при необходимости, альтернативный к современным специализированным методам лечения (при которых индивидуальное самочувствие пациента является вторичным по отношению к цели излечения болезни) комплекс подходов и мер по приоритетному купированию/превенции или облегчению боли и/или других¹¹⁹ связанных с заболеванием или вызванных заболеванием или медицинским вмешательством детерминантов существенных страданий пациента и по оказанию помощи в решении сопряженных проблем (физических, психосоциальных и духовных), не направленный на достижение длитель-

¹¹⁶ Раздел «Характеристика сферы реализации Подпрограммы» Паспорта Подпрограммы 6 «Оказание паллиативной помощи, в том числе детям» Госпрограммы РФ «Развитие здравоохранения» от 24.12.2012.

¹¹⁷ WHO Definition ofPalliative Care // ; Palliative Саге. Cancer Control. Knowledge into Action / WHO Guide for Effective Programmes. - Geneva: World Health Organization, 2007.

¹¹⁸ Risolution de TAssemblie Parlementaire du Conseil de TEurope № 1649 du 28.01.2009 es soins palliatifs: un modele pour des politiques sanitaires et sociales novatrices // .

¹¹⁹ Сильнейшая одышка (при астме), нарушения питания, нарушения дефекации и мочеиспускания, депрессивный синдром, изматывающая бессонница и др.

ж--- ж

ной ремиссии заболевания и продление/сокращение жизни, предназначенный для пациентов с различными формами прогрессирующих заболеваний преимущественно в терминальной стадии развития, а также для некоторых других нуждающихся в интенсивном индивидуальном уходе групп пациентов (тяжелобольных, с хроническими заболеваниями), когда (несмотря на высокие стандарты и огромные затраты) возможности указанных специализированных методов лечения ограниченны или исчерпаны и не способны удовлетворить жизненные потребности этих пациентов, реализуемый в целях исключения мучительного для пациентов применения бесполезных видов и средств лечения, подпадающих под понятие «терапевтических излишеств», в целях поддержания/повышения качества жизни указанных пациентов, создания и поддержания для них необходимых психологических, духовных и физических условий для комфортного, активного и C достоинством проживания ими остатка жизни.

Учитывая, что Всемирная организация здравоохранения настаивает, что паллиативная помощь не является только лишь «дополнением или излишеством»¹²⁰, считаем необходимым сделать уточнение относительно того, что «дополнительность» в данной дефиниции не означает малозначимости, несущественной частности.

Паллиативная медицинская помощь предназначена (должна быть предназначена и доступна) для:

- больных с непереносимыми или тяжелопереносимыми болевыми ощущениями или иными страданиями, связанными с заболеванием (бремя, проявления болезни) и/или медицинскимвмешательством, включая страдания, жестокоунижающие ихчеловеческое достоинство, - на протяжении всего периода болезни или в конечном периоде жизни (end-of-life), в том числе когда такие заболевания являются потенциально излечимыми, но в процессе их протекания сопровождаются значительными болевыми проявлениями и/или иными связанными с заболеванием или вызванными заболеванием или медицинским вмешательством детерминантами существенных страданий пациента:

- больных в терминальной стадии болезни, хотя и не сопровождаемой тяжелопереносимыми болевыми ощущениями или иными страданиями, - в конечном периоде жизни (end-of-life);

- больных, которые в результате тяжелых деформирующих травм лица (огнестрельное или осколочное ранение, обезображивающе сильный термический, электрический или химический ожог, нападение животного) или в результате генетического заболевания (например, при нейрофиброматозе первого типа) фактически лишились лица и нуждаются в трансплантации лица¹²¹;

- больных орфанными (редкими) заболеваниями;

- семей указанных выше больных;

- семей тяжелобольных детей;

- лица пожилого возраста, не способные самостоятельно обеспечить себе уход и страдающие от симптомов заболеваний.

¹²⁰ Better Palliative Care for Older People / Ed. by E. Davies and I.J. Higginson. - Geneva: World Health Organization, 2004. - 40 p.

¹²¹ Данный вопрос детально исследован в работах: Епанчина М.П. Право на лицо: первые результаты исследования // Юрист вуза. - 2012. - № 6. - С. 43-46; Епанчина M. П. Этико-правовые проблемы трансплантации лица человека // Нравственные императивы в праве. - 2012. - № 1. - С. 64-70.

Приложение к журналу «ГлавВрач» № 1/2014 26 *

Элементом (и одновременно видом) паллиативной медицинской помощи является оказание консультативной, организационной {например, при необходимости, помощь в организации ритуальных услуг), психологической и духовной помощи семьям (родственникам) указанных пациентов в целях подготовки членов семьи к неизбежному финалу и создания психологических и духовных условий для принятия родственниками этого финала.

Парламентская Ассамблея Совета Европы в своей Резолюции Парламентской Ассамблеи Совета Европы № 1649 (2009) от 28.01.2009 «Паллиативное лечение: образец инновационного подхода к здравоохранению и социальной политике»¹²² (пункт 16) подчеркивает необходимость применения паллиативного лечения по четырем направлениям:

- управление симптомами;

- психологическая, духовная и эмоциональная поддержка;

- поддержка семьи больного;

- помощь в связи со смертью близкого человека.

Раздел I «Руководящие принципы» приложения к Рекомендации Комитета министров Совета Европы от 12.11.2003 № Rec (2003) 24 государствам-участникам по организации паллиативной помощи¹²³ выделяет несколько другие направления:

- управление болевыми симптомами;

- психологическая, духовная и эмоциональная поддержка;

- поддержка семьи больного;

- помощь в связи со смертью близкого человека.

Как и в целом медицинская помощь, паллиативная помощь может предоставляться на трех уровнях: первичном, вторичном и третичном. «Первичная» паллиативная помощь может предоставляться всеми медицинскими работниками в любой обстановке, где пациенты получают помощь, и является частью основной компетенции отдельных практикующих врачей. Кроме того, первичная паллиативная помощь может быть интегрирована в модели оказания общей первичной медицинской помощи в целом. «Вторичная» паллиативная помощь уже представляет собой набор специализированных услуг, которые требуют наличия специальных навыков у лиц, предоставляющих ее, превышающих навыки, требующиеся для оказания первичной паллиативной помощи. Паллиативная помощь «третьего уровня» требует наличия еще более высоких способностей и навыков, чем для оказания первичной и вторичной паллиативной помощи, и предоставляется соответствующими специализированными центрами, имеющими опыт в решении трудных проблем. Лица, предоставляющие паллиативную помощь «третьего уровня», должны отвечать за обеспечение обучения и проведения исследований в сфере оказания паллиативной помощи¹²⁴.

¹²² Resolution de lAssemblee Parlementaire du Conseil de l>Europe № 1649 du 28.01.2009 es soins palliatifs: un modele pour des politiques sanitaires et sociales novatrices // .

¹²³ Recommendation of the Committee of Ministers Rec (2003) 24E to member states on the organisation of palliative care (Adopted by the Committee of Ministers on 12 November 2003 at the 860th meeting of the Ministers> Deputies) // ; .

¹²⁴ Emanuel L. L., Lawrence S. Palliative Care. Core Skills and Clinical Competencies. - Philadelphia: Saunders, an imprint ofElsevier Inc., 2007. - 705 p. - P. 568-569.

27 Приложение к журналу «ГлавВрач* № 1/20J4

B соответствии с другой классификацией, менее подробной, однако наиболее распространенной, выделяются такие виды паллиативной помощи, как общая и специальная. Общая паллиативная помощь представляет собой такую паллиативную помощь, которая предоставляется пациенту и его семье лицами, осуществляющими такую деятельность на профессиональной основе, в качестве жизненно важной и неотъемлемой части их обычной клинической практики^[97]. Общая паллиативная помощь направлена не на лечение, а на временное облегчение состояния пациента относительно обычного состояния здорового организма. Специальная паллиативная помощь предоставляется специалистами, осуществляющими свою деятельность в многопрофильных профессиональных командах, основными задачами которых является предоставление комплексной паллиативной помощи. Такие команды предоставляют помощь и оказывают поддержку пациентам и их семьям как в хосписах и в специализированных центрах паллиативной помощи, так и на дому и в поликлинических медицинских организациях. Специальная паллиативная помощь предполагает широкий круг предоставляемых услуг, таких как медицинское лечение и уход, предоставление консультаций и практических советов, контроль за состоянием пациента, социальное и профессиональное обеспечение, духовная поддержка, физиотерапия, поддержка семьи пациента после его смерти, а также услуги сиделок. Паллиативную помощь (первого и второго уровней) могут оказывать врачи разных специальностей, медицинские сестры, священники^[98].

Согласно Руководству Всемирной организации здравоохранения «Паллиативная помощь. Контроль онкологических заболеваний. Знания в действии» 2007 r., для того чтобы программа паллиативной помощи была в полной мере эффективной, она должна обеспечивать предоставление качественных услуг для облегчения боли и других симптомов, психосоциальной и духовной поддержки и ухода при тяжелой утрате, равно как являться бессрочной для всех членов целевых групп населения, нуждающихся в такой помощи, в том числе пациентов, членов семей и опекунов... Хорошая программа паллиативной помощи, охватывающая меры на всех уровнях оказания медицинской помощи, с особым акцентом на первичную медико-санитарную помощь и уход на дому, в конечном счете может привести к снижению масштабов госпитализации и к отказу от применения несоответствующих условиям болезни, явно избыточных, но при этом дорогостоящих процедур»^[99].

Для эффективного оказания паллиативной медицинской помощи от врачей и младшего медицинского персонала требуются глубокое нравственное отношение к своей работе. Как пишет И. В. Силуянова, «установка на реализацию принципа любви к пациенту - высочайшая гарантия нравственного отношения врача к пациенту»^[100].

3.