При оценке психического статуса необходимо акцентировать внимание на следующих проблемах больного:

1. Проблема тотальной боли

— физическая боль;

— эмоциональная боль;

— социальная боль;

— финансовая боль;

— интерперсональная боль;

— духовная боль.

2. Проблема тревоги

А) Симптомы тревоги:

— ажитация;

— диспепсия — тошнота, рвота;

— диаррея;

— истерическая одышка;

— приступы паники;

— бессонница;

— истерические, конверсионные симптомы — «все болит»; — параноидальные симптомы.

Б) Возможные причины тревоги:

1. Проблемы взаимоотношений:

• с врачом, медсестрой;

• с семьей;

• неудовлетворенность лечением;

• унижение.

2. Страх умирания:

• боли;

• потеря функций;

• зависимость от окружающих;

• угроза смерти;

• предшествующие личные тревоги. 3.Депрессия

А) Симптомы:

• тоска;

• суточные колебания интенсивности тоски;

• чувство «камня на сердце» — витальность;

• заторможенность мышления и моторики;

• потеря аппетита;

• запоры;

• сухость во рту;

• нарушения сна;

• чувство вины, малоценности, предшествующие депрессии. Б) Причины депрессии:

• беспомощность;

• пролонгированная тревога;

• непреходящая боль;

• изоляция (может вести к суициду).

Следует дифференцировать депрессию от естественной печали. Важным мероприятием оказывается определение в психическом статусе больного страхов и оценка их характера:

1) страх смерти;

2) страх тяжелого лечения;

3) страх ухудшения состояния;

4) страх боли;

5) страх хосписа;

6) страх жизни в состоянии инвалида;

7) страх потери своей личности среди других больных. Необходимо также определить степень осознания больным своего со­стояния:

1. Что больной знает о своем состоянии.

2. Что он хочет узнать (диагноз, прогноз).

3. Каковы ожидания больного по отношению к своему будущему.

4. Какой смысл имеют для него эти знания и ожидания.

5. Какова реакция больного на помещение в хоспис.

Теперь попытаемся показать основные принципы индивидуальной психо­терапии для различных групп больных, предварив их общими установками.

В стадии отрицания мы не должны мешать больному; мост к человеку должен строиться от. него, а не от себя.

В стадии агрессии целесообразно дать больному «выплеснуться».

В депрессивной стадии необходимо разделить переживание.

В стадии принятия необходимо поддержать пациента, и здесь для нас важно дать больному возможность и время пройти эту стадию в хосписе или на дому в присутствии работников хосписной службы.

Опыт показывает практическую значимость типологизации личности боль­ного, поскольку это позволяет предвидеть не только те или иные психические реакции и степень их выраженности, но также и возможности их купирова­ния. Основными факторами, на которые опирается индивидуальная работа. служат ощущения пациентом времени и пространства.

I. Группа шизоидов. Стадия получения информации, так называемая шо­ковая стадия. В этой группе крайне трудно предвидеть реакцию больного.

поэтому следует дать ему возможность самому выразить информацию, что­бы понять его установку. Аутистический характер больного, построившего для себя свою собственную модель мира, порой совсем не совпадающую с объективным миром, может порождать крайне резкие негативные реакции при постороннем вмешательстве, ведь для больного крушение его собствен­ных представлений порой куда трагичнее гибели всего объективного окруже­ния. В этот момент эмоциональное .участие для больного значит немного. Ин­теллектуальное начало в нем требует определенных успокоительных дово­дов, например: «Вы живете столько, сколько хотите». Значимость установки крайне важна. Кстати, это не просто утешительные мысли, но в самом деле мы сталкивались со случаями, когда принятая установка могла продлить (или сократить) дни больного. Для пациента крайне важно, что конец зависит от него самого, от его решения.

Во многих случаях больному нужно дать время на, как говорится, «пере­варивание» информации.

В отношении личностного пространства следует сказать, что больной жи­вет в своем, индивидуальном, пространстве и не требует изменений внешне­го: выезда на природу, выхода на улицу и т. п.

На смену шоковой стадии часто приходит период отрицания. Руководя­щим советом в этот период является не мешать больному, помня, что он живет в своем времени, и сроки перехода в другой период определяются им самим и не зависят от внешних причин.

Следующим советом, возможно повторяющим первый, является не спе­шить с помощью больному, если вам не известно, хочет ли он ее получить. У больных нередко отмечается стремление к уединению. Они сторонятся дру-гих пациентов и врачей, поскольку последние невольно отрицают ту версию ситуации, которую выбрал (придумал) больной для себя. Важно помнить, что с больными этой группы не стоит вступать в игру, в которую они играют сами и иногда пытаются вовлечь персонал. Всегда следует помнить, что, поддержи­вая версию больных в стадии отрицания информации, вы отрицаете возмож­ность помочь ему в следующих стадиях, которые должны освободить его.

Стадия агрессии. Общий принцип: дать больному «выплеснуться» —• не всегда может быть приемлем. У части больных мы встречали выражен­ные параноидальные идеи «околдовывания» — воздействия, которое яко­бы привело их к болезни, поэтому, не отказываясь от общего принципа, нужно вступать в диалог и пытаться различными доводами разубедить боль­ного и вызвать у него критическое отношение к бредоподобным идеям.

Период депрессии у больных шизоидной группы чаще характеризуется апатическим состоянием, астенией, и требует не столько разделить пережи­вания больного, сколько поддержать, дав ему ту или иную перспективу. Мы уже говорили, что у больных этогв типа особой значимостью наделен свой собственный мир, и крушение этой модели носит трагический оттенок. По­этому в беседе возможно, подчеркнув значимость ценностей пациента, его мира, убедить его, что ничто в мире не исчезает, конца нет, и его мир так же не может исчезнуть. Проще говоря, при утрате больным веры в жизнь и ее смысл необходимо вернуть ему эту веру. Опять же следует подчеркнуть, что депрессия у больных этой группы скорее умственна, и с этих позиций ее нуж­но пытаться корригировать. Именно в этот период, как ни в один из предше­ствующих, одинокому шизоиду нужен собеседник. Именно в период деп­рессии, в период крушения его мира, изменяется личностное пространство, требуется показать больному простор, ночное небо, мириады миров. Так же успокаивает даль морского залива. Простор часто словно снимает тормоз с остановившегося чувства времени.

Период принятия. Он характеризуется тем, что на развалинах старого боль­ной возводит новый, особый, мир. Какими бы фантастичными ни были его представления, — коли врач удостоен знать эти мысли и переживания, — не следует мешать им. Наша задача слушать и по возможности исполнять жела­ния больного. В этом случае он (больной) — архитектор и инженер, а врач — лишь исполнитель, прораб.

Интересно, что этот последний аутизм больного не слишком замкнут для окружающих. У больного возникает желание эмоциональной поддержки от окружающих, она как бы подтверждает значимость его переживаний, симво­лизирует ценность его представлений для мира.

II. Группа так называемых циклоидов. Период шока. Необходимо в пер­вую очередь учитывать общительный характер больного, преимущество эмо­циональной сферы в его жизни. Для циклоида в период шока важно при­сутствие людей. Близкий человек разделяет информационный удар о диагнозе и прогнозе, и удар надвоих менее тяжел. Один из больных сказал, что, если бы не было рядом жены, он покончил бы с собой. Переживание циклоидов доста­точно бурно, но быстро утихает. Больные часто пытаются занять себя делом. Некоторые в этот период выезжают на природу. Одинокая женщина, получив­шая информацию о заболевании, поехала на кладбище к своим родителям и вернулась успокоенной. Для циклоида очень важно проиграть внутренне всю ситуацию и «выплеснуться». Пространство для больного сужается, ему тесно в четырех стенах, тянет на простор, психологическое время летит. По выра­жению больного: «Время заспешило так, что не мог догнать его». Это ощуще­ние ускорившегося времени в иных случаях может быть противопоставлено «остановке» времени у больных групп шизоидов.

Период отрицания. Следует подчеркнуть, что больные группы циклои­дов — реалисты. Они прекрасно чувствуют игру окружающих, но, даже зная правду, принимают условия игры, чтобы не травмировать близких. С медпер­соналом у больных складываются более доверительные отношения. Зачастую они не говорят, но чувствуют друг друга и понимают истинное положение дел. Впрочем, иногда податливость внушению окружающих заставляет их как бы верить в то, что ничего не происходит. Но это ненадолго и скорее лишь свиде­тельство того, как часто мы верим в то, во что нам хочется верить. В этот период возможно поддержать игру больного, поскольку любая тяжесть, пси­хологическая в том числе, требует хоть небольшой, но передышки. И в этой стадии больной часто испытывает сужение пространства. Как выразился один наш больной: «Душе тесно в одном теле с раком».

Период агрессии. Больному необходимо дать «выплеснуться», но при этом надо учитывать, что циклоиды часто предъявляют вполне реальные, справед­ливые претензии. Например, жалуются, что им давали ложную информацию, отказывали в обезболивающих и терапии, ссылаясь на то, что «еще не время». Короткие вспышки агрессии быстро проходят. Стоит отметить, что часто реак­ция агрессии подменяет страх и панику больного. Но реалисты-циклоиды очень естественны, и эти явления отмечаются нечасто. Больного нужно попытаться отвлечь, поскольку зачастую эти случающиеся выплески агрессии заставляют его в дальнейшем переживать и просить прощения за несдержанность.

Период депрессии требует от врача разделить его с больным. Именно в этот период многие больные жалуются, что не ощущают времени, оно «слов­но остановилось». Участие персонала тем более важно, что больные облада­ют способностью присоединяться к ощущению времени другого человека.

Один больной сообщил, что он специально пытался прожить день так же, как проживает его внук. И это помогло ему справиться со своим состоянием. В заключение хочется сказать, что больные больше нуждаются в сочувствии, нежели в переубеждении.

Период принятия. Циклоид живет настоящим. Стало быть, надо насытить его мир впечатлениями: природа, музыка в этом случае неоценимы. Больные иногда отмечают, что время для них словно исчезает, но это исчезновение нельзя отождествлять с остановкой времени. Это время не событий, но состояния, оно близко к экзистенциальному переживанию мгновения-вечности. Важно организовать пространство больного, создать психологический климат благо­желательности в палате и в отношениях со всеми другими. Нужно помнить, что общение для этих больных — самое ценное, что осталось в этом мире.

III. Группа тревожно-мнительных, так называемых психастенических больных. Шоковая реакция. У психастеников возникает не просто страх, а ужас при получении серьезной информации, этот ужас в буквальном смысле слова парализует больного, и конечно, эда диктует необходимость присутствия ря­дом близкого человека, чтобы по возможности переживания больного, будучи разделенными, стали легче. Предвидя реакцию больного, лучше давать не пря­мую информацию, а косвенную, и — наиболее подходящий для психастеника путь — подвести его к реальности постепенно. Больные иногда вообще не задают персоналу вопросов о заболевании. Они сами догадываются о диагно­зе и прогнозе. Но возможна и попытка «прощупать» почву. Одна больная, раз­говаривая с доктором хосписа, провоцируя ускорение процесса беседы, заяви­ла: «Представьте, доктор, вокруг одни раковые больные». Не получив ответа, поспешила перевести разговор на другую тему. Даже когда больной все-таки утверждает, что хочет правды, не торопитесь ему верить, чаще он хочет услы­шать подтверждение собственной интерпретации событий, он ждет этой ус­покаивающей псевдоинформации. Время больных при шоковой реакции ус­коряется, пространство — сужается.

Период отрицания. Для больного это поиск позитивных референтов. По­этому следует рекомендовать слушать его, в чем-то с ним соглашаться, но не следует давать больному каких-либо гарантий, позволяющих ему еще больше укрепиться в самообмане. Нужно помнить, что любой обман, хотя бы и в чем-то малом, помешает больному поверить вам, врачу, во второй раз. Нужно по­мнить, что больной чувствует гораздо больше, чем говорит. Слова нужны ему как соломинка. Но даже хватаясь за нее, он постоянно чувствует под собой бездну. Больному часто необходима сильная рука, и здесь в какой-то мере воз­можна суггестия типа: «Успокойтесь, вы живы, ничего страшного не происхо­дит». Поведение больного напоминает поведение подростка, находящегося в постоянной неуверенности. Его пространство расширяется, и больной словно

теряется в нем. Поэтому с больным лучше разговаривать в кабинете, а не на улице или в саду. Возможно прикосновение, можно взять пациента за руку и как бы подсоединить к своему состоянию. Тревога не дает покоя больному, ему не сидится. Время для него летит, поэтому важно попытаться дать ему какое-то отвлекающее задание. Больной крайне восприимчив к невербальным

воздействиям.

Период агрессии наблюдается нечасто и выражен слабо. Агрессия чаще направлена на самого себя. Отношение к болезни для пациента часто одно­значно: это рок, который невозможно победить. Ролевая жизненная установка таких больных — это роль не бойца, но жертвы. Больной легко ставит себя на место других и оправдывает их, таким образом его интеллигентность не дает почвы для агрессии. Следует помнить, что больные этой группы обладают огромной фантазией, поэтому не всегда следует давать им выплескиваться. «Угрызая себя», пациент часто лишается сил. К тому же аутоагрессия может быть нескончаемой.

Период депрессии. У психастеников депрессия чаше всего тревожна и может приводить к явлениям деперсонализации. Окружающие должны под­держивать больного, разделять его переживания и быть с ним. Больной жи­вет будущим и нуждается в переориентировке на настоящее. Его необходи­мо отвлечь от тех сцен смерти, похорон и т. п., что услужливо рисует ему его

фантазия.

Период принятия. В этот период у больного отмечается некоторое успо­коение. Но, учитывая непостоянство его эмоций, требуется поддержка врача или близких людей. Иногда больные отмечали состояние, близкое к эйфории. Несмотря на трагичность ситуации, приближение к смерти, дальнейшего ухуд­шения настроения у больных не отмечалось. Как заявил один больной: «Как хорошо, что все решено! Кончилась тревога, все ясно, я словно стал самим собой». Однако чаще больной продолжает жить будущим., и время для него летит без остановки, «утекает в пропасть».

IV. Группа так называемых эпилептоидов. Шоковая стадия. У больных этой группы реакция на получение информации часто бывает отставленной. Учитывая возможность взвывного аффекта, целесообразно присутствие ря­дом кого-то из близких или персонала. Давая информацию, нужно предлагать ее по частям, сохраняя, однако, возможность некоторого отступления. Памя­туя особенности характера больных, так же как для предшествующих групп, целесообразно давать больному время для «созревания». Реакция страха у этих больных может мгновенно переходить в агрессию.

Стадия отрицания. Следует выслушивать больного, но не стоит перечить ему и разубеждать. Необходимо предвидеть, что поддержка больного в следу­ющий момент может вызвать агрессию в адрес врача. Лучше уходить от отве-

та, хотя больные-эпилептоиды невероятно дотошны в своей подозрительнос­ти и стремятся, зачастую во вред себе, подчинить собеседника своей воле. Надо отдать должное, что для них этот период довольно мучителен. Недоверчивость, мнительность эпилептоида, желание во что бы то ни стало докопаться до ис­тины иногда, в стадии отрицания, напоминают мазохизм.

В период агрессии следует дать больному «выплеснуться», но реакцией — управлять. Часто больной находит себе жертву среди близких или окружаю­щего персонала, обращает свой гнев на них, пишет жалобы. Больные не могут находиться без деятельности, поэтому иногда целесообразно просить их за­няться описанием своих жалоб, вести дневник; никогда не следует спорить с больным, поскольку переубедить эпилептоида невозможно. Любопытно опи­сание одного больного, который успокаивался от колки дров. По его словам, он представлял, что расправляется со своими врагами. Всякий физический выплеск особенно успокаивает больного, поэтому его деятельность следует направить в сторону физической нагрузки.

Период депрессии. Депрессия эпилептоида тревожна, время для него ле­тит, и больной мучительно пытаетс'й его затормозить. Интересно, что физи­ческое движение на машине или на поезде с большой скоростью давало успо­коение и замедляло бег времени. Больным нужна поддержка, особенно если учитывать, что в этот период они нередко судят самих себя, и у них появляют­ся суицидные тенденции. Когда больной не в силах ничем заняться, хорошим терапевтическим средством часто являются телевизионные передачи. Про­странство для больного сужается.

В период принятия больному нужна поддержка, присутствие кого-либо ю близких. Нередко у больных отмечается экстатическое состояние. Чтобы по­верить в свою «правду», больному необходимо убедить в ней хоть кого-либо со стороны. Мистические переживания поддерживают больного до последне­го момента, хотя не лишают возможности реально представлять события и получать необходимое руководство поведением.

V. Группа так называемых истероидных больных. Шоковая реакция дик­тует необходимость «выплеснуться». Как бы ни были драматичны истерики больного, не следует их пугаться, потому что зачастую в них заложена склон­ность больного к театрализации и демонстрации — игре. Больные этого типа больше, чем какие-либо другие, приспособлены к окружающей жизни. Вы­плеск их адаптирует, но для этого им требуется зритель. Пространство и время больного — капризны и непостоянны. Время то ускоряется, то замедляется, то же происходит и с пространством.

Период отрицания требует не мешать больному. Нередко мы наблюдаем эйсрорию. В таком случае иногда нелишне напомнить больному о реальнос­ти. Больные живут в своем времени и торопятся получить максимум ощуще-

Пространство мало, и больной пытается постоянно менять места свое-пребывания.

Период агрессии. На первом плане — вновь демонстративность, страсть к .оторон требует «выплеска». В период агрессии одна из наших подопечных эшарашила своего мужа словами: «Ты меня убил, я — раковая, тебя ждет то ке!» После чего потребовала немедленного развода. По всем правилам.

Позиция врача — не дать вовлечь себя в игру больного, в которую тот сам верит лишь отчасти. Возможно оставить больного одного, и это отрезвит его ние всяческих убеждений.

Состояние депрессии требует сочувствия. Инфантильный истероид нуж­дается в успокоении, в подмостках, игрушках, цветах. Больные много говорят своей смерти, как бы репетируют ее, тем не менее в реальность исхода не верят до последней минуты.

Период принятия требует поддержки. Больные живут в своем мире, и един­ственное, в чем они нуждаются, — это присутствие зрителей: чем их больше, тем лучше. Они умеют вовлечь в заботу о себе всех, кто их окружает.

Предлагая качественную характеристику психогенных реакций, тесно связанных с особенностями личности, мы должны также сказать об интен­сивности переживаний, которые позволили разделить наблюдаемые ре­акции на 3 условных типа: легкая степень психогенных реакций, средняя и тяжелая.

Легкая степень психогенных реакций чаще купировалась исключительно психотерапевтическими средствами. С больными с достаточно развитым ин­теллектом, ищущими контакта, в большинстве случаев проводились индиви­дуальные или групповые беседы в русле рациональной терапии. Купирование таких реакций не всегда требовало участия врача-психотерапевта, и нередко справиться с переживаниями больных мог средний персонал, владеющий психотерапевтическими методами. Возникновение этих реакций порой мож­но предвидеть: они обычны, когда в состоянии больного возникает критичес­кий момент; также во время визита родственников, с которыми имеются те или иные сложности во взаимоотношениях. Больные, фиксирующиеся на сво­их переживаниях, плохо поддающиеся убеждениям, нередко обучались трени­ровке или получали суггестивную терапию в форме каких-либо модификаций гипнотических воздействий.

При средней степени переживаний исключительно психотерапевтических средств оказывается недостаточно, и для купирования возникающих рас­стройств нам требовалось применение малых транквилизаторов типа триок-сазина — 3-6 мг, элениума — до 30-50 мг, седуксена — 20-30 мг (в сутки).

Тяжелая степень психотических расстройств, подчас достигающая Уровня психотической симптоматики, вызывала необходимость применения

нейролептиков и антидепрессантов (аминазина до 100-150 мг, дроперидола 10-15 мг, амитриптиллина до 200 мг— в сутки). Наибольшие трудности от­мечаются в группе больных с преобладанием шизоидных особенностей ха­рактера. Эти больные в большинстве случаев требовали комбинированного воздействия психотерапии с психофармакологическими средствами.

Анализ интенсивности переживаний, отмечаемых у больных разных групп, выявил, что группа тревожно-мнительных психастенических субъектов явля­ется наиболее уязвимой и склонна к тяжелым психогенным реакциям.

Группа эпилептоидных больных также отмечена интенсивностью пережи­ваний, но если аффект у тревожно-мнительных больных чаще был направлен на себя, то у эпилептоидов аффект направлялся на окружающих, и эти боль­ные требовали особого внимания и настороженности в плане возможных аг­рессивных реакций.

Группа истероидных больных при кажущейся легкости купирования пере­живаний имела тенденцию к их быстрому повторному возникновению. Одна­ко в целом, несмотря на впечатлянтидую яркость переживаний, больные оказа­лись самодостаточны, и тяжелая степень психогенных расстройств фиксиро­валась редко.

Наилучший эффект от применения терапии отмечался в группе больных с циклоидными чертами.