Рисунок 4. Спокойная смерть: рекомендуемые навыки и учебное руководство по медсестринскому уходу в конце жизни
Общая информация
Понимая, что в конце жизни каждому человеку необходим уход, Американская ассоциация учебных заведений сестринского ухода при поддержке Фонда Роберта Вуда Джонсона организовала круглый стол для опытных медсестер и других специалистов здравоохранения, для того чтобы дать импульс теоретическим рассуждениям и изменить эту важную реалию жизни.
Согласно мандата Международного совета медсестер от 1997 г., медсестры несут уникальную и основную ответственность за то, чтобы по окончании жизни люди умирали спокойно.1Соединенные Штаты Америки столкнулись с такими реалиями, как стареющее население, осознание пределов и несоответствующего использования технологических ресурсов и неверие в возможности специалистов здравоохранения. Кроме того, растущий спрос на эвтаназию и страх перед страданиями и расходами в связи с умиранием, которое техника способна без надобности продлевать, способствуют возобновлению интереса к уходу в конце жизни. Тот факт, что все больше людей узнает об успешности хосписов как альтернативной модели ухода, послужил катализатором для объединения традиционных моделей ухода с паллиативным лечением.
Услуги хосписа опираются на важные принципы, применяющиеся к любому уходу в конце жизни. К таким принципам можно отнести те предположения, что люди живут вплоть до момента смерти, что уход до наступления смерти способны осуществлять специалисты самого разного профиля, а также, что такой уход будет координированным, учитывать различные потребности, оказываться круглосуточно и строиться с учетом физических, психологических, социальных и духовных проблем пациента и членов его семьи. Такие принципы дают основу для разработки программы обучения медсестер. Тем не менее, образовательная подготовка по уходу в конце жизни до настоящего времени была, в лучшем случае, непоследовательной, а иногда и вовсе не входила в курс обучения медсестер.
Данный документ призван устранить этот недостаток. Учитывая вероятность того, что уход будут предоставлять самые разные специалисты в области здравоохранения, очень важно, чтобы такая подготовка учащихся к уходу в конце жизни, которым они будут заниматься, была многопрофильной.В ходе круглого стола группа специалистов здравоохранения по вопросам этики и паллиативного лечения разработала представленные здесь Положения об умениях, необходимых для осуществления ухода в конце жизни, которыми должен обладать каждый выпускник отделения сестринского ухода.
И наконец, группа составила рекомендации по областям, в которых можно применить указанные умения.
Умения, которыми должна владеть медсестра для предоставления высококачественного ухода пациентам и членам их семей на этапе окончания жизни
1. Осознавать динамические изменения в демографии населения, экономике медицинского обслуживания и оказании услуг, которые требуют улучшения профессиональной подготовки для осуществления ухода в конце жизни.
2. Способствовать внедрению ухода, направленного на обеспечение комфорта умирающего, как активного, желательного и важного навыка и неотъемлемой составляющей сестринского ухода.
3. Эффективно и с состраданием обсуждать с пациентом, членами семьи и членами медицинского коллектива вопросы окончания жизни.
4. Осознавать собственные отношения, чувства, ценности и ожидания человека в отношении смерти, а также индивидуальное, культурное и духовное многообразие в убеждениях и традициях.
5. Проявлять уважение к взглядам и пожеланиям пациента на этапе осуществления ухода в конце жизни.
6. В процессе исполнения функций медсестры по осуществлению ухода в конце жизни сотрудничать с членами многопрофильной группы.
7. Проводить оценку симптомов (например, боли, диспноэ (затрудненного дыхания), запора, тревожности, усталости, тошноты и рвоты и измененного сознания) с применением научно обоснованных стандартизированных средств.
8. Использовать данные, полученные при оценке симптомов, для планирования и вмешательства в снятие симптомов с применением новейших, традиционных и вспомогательных методов.
9. Оценивать результаты традиционного, вспомогательного и технологического лечения для пациента.
10. Оценивать самые разные аспекты, включая физические, психологические, социальные и духовные потребности, и работать с ними так, чтобы повысить качество жизни на этапе ее окончания.
11. Помогать пациенту, членам семьи, коллегам и самому себе справляться со страданиями, горем, утратой и чувством тяжелой утраты в процессе ухода в конце жизни.
12. Применять юридические и этические принципы к анализу сложных вопросов ухода в конце жизни, учитывать влияние личных ценностей, кодексов профессиональной этики и предпочтений пациента.
13. Понимать, что мешает, а что помогает пациентам и лицам, осуществляющим уход, эффективно пользоваться ресурсами.
14. Демонстрировать навык реализации программы по обеспечению более высокого качества ухода в конце жизни в условиях постоянно меняющейся и сложной системы оказания медицинской помощи.
15. Применять знания, полученные из исследований в области паллиативного лечения, к обучению и уходу в конце жизни.
Задача этих положений об умениях заключается в том, чтобы помочь преподавателям включить знания по уходу в конце жизни в программу обучения медсестер. Данный документ разработан с учетом того, что немногие школы медсестер выделят уход в конце жизни в отдельный курс. В связи с этим, данный документ предлагает подход к объединению знаний по уходу в конце жизни со всей существующей программой обучения.
Области знаний, в рамках которых можно обучать данным умениям
В школах медсестер к организации учебной программы применяются самые разные подходы. Существуют общие области знаний, хотя и конкретные курсы в разных школах могут называться по-разному. Ниже рассматриваются области знаний или курсы, в которые можно логически включить различные аспекты ухода в конце жизни.
Диагностика
В курсе по диагностике студентов нужно учить применению стандартизированных средств оценки для общих проблем, возникающих в период окончания жизни.
К таким средствам могут относиться наглядные или числовые шкалы оценки для количественного определения степени боли или диспноэ. Поскольку анализ симптомов всегда включает оценку их интенсивности, существует подходящая возможность обсудить значение шкал оценки для первичной и текущей диагностики (умение № 7).Участники круглого стола настоятельно рекомендуют включить в курс диагностики общие симптомы, испытываемые в период окончания жизни, пригодность различных физиологических параметров для оценки комфортности состояния умирающего человека и признаки приближения смерти (умение № 7).
Фармакология
Введение соответствующего медикаментозного снятия симптомов с особым вниманием к паллиативному лечению составляет важную часть учебной программы. В данную область знаний необходимо включить работу с таблицами расчета доз, обеспечивающих эквивалентное обезболивание, и обсуждение негативного влияния мифов и ошибочных представлений, связанных с применением анальгетиков. Необходимо также рассматривать оценку и снятие побочных эффектов от анальгетиков, таких как запор и тошнота (умение № 8).
Психиатрия и психическое здоровье
Курс, в рамках которого рассматриваются психическое здоровье и проблемы общения, позволяет обсудить вопросы, связанные с окончанием жизни, например:
• общение с пациентом и членами семьи (умение № 3);
• выяснение пожеланий пациента и членов его семьи относительно ухода в конце жизни (умение № 4);
• осознание собственного отношения, чувств и ожиданий студента в отношении смерти (умение № 5);
• подготовка членов семьи пациента к ухудшению эмоционального и когнитивного состояния (умение № 10); и
• помощь пациенту, членам семьи и коллегам в преодолении страданий, горя, чувства утраты и кризиса в семье (умение № 11).
Курсы по снятию симптомов для медсестер
В курсы по снятию симптомов для медсестер обычно входит патофизиология заболевания и использование процесса сестринского ухода для помощи пациентами в решении проблем, связанных с заболеванием.
В курсы по снятию симптомов для медсестер преподаватели могут включить специфические учебные задачи, связанные с снятием симптомов болезни на этапе окончания жизни, например:• предоставление ухода, направленного на обеспечение комфорта умирающего, как активной, желательной и важной услуги (умение № 2);
• сотрудничество с членами многопрофильной группы в процессе исполнения функций медсестры по уходу в конце жизни (умение № 6);
• оценка и снятие симптомов, возникающих в период окончания жизни у людей с терминальной стадией сердечного, легочного или почечного заболевания, раком, слабоумием, угнетенным иммунитетом и другими расстройствами, которые могут привести к смерти (умении №№ 7 и 8);
• оценка влияния сестринского вмешательства на пациента (умение № 9); и
• осуществление ухода в конце жизни с соответствующим применением технических средств по желанию пациентов и членов их семей (умение № 8).
Преподаватели, ведущие данные курсы, должны включать указанные знания в свои курсы по мере необходимости. Например, если курс построен по методу «организм и системы», преподаватель может рассказать о том, какие симптомы могут проявиться в каждой из систем организма в период окончания жизни.
Этический и юридический аспекты
Курс, помогающий студентам отделения сестринского ухода определять и оценивать собственное отношение к смерти, а также учащий уважению к точке зрения и ценностям других лиц, должны составлять неотъемлемую часть программы обучения медсестер (умение № 4).
Преподаватели, отвечающие за этический и юридический аспекты, должны включить в программу следующее:
• соответствующие законы штата и федеральные законы об информированном согласии, предварительных распоряжениях, типовых (ориентированных на потребности местного населения) распоряжений об отказе от реанимации и т. д. (умение № 13).
• распространенные юридические мифы и профессиональные ошибочные представления об уходе в конце жизни (умение № 12); и
• различия между законами, политикой учреждения, личными ценностями, семейными ценностями и профессиональными ценностями и этикой (умение № 12).
Знания в области культурных особенностей
Все чаще в обучение медсестер входят материалы о культуре. Преподаватели, отвечающие за данный аспект, должны включить в свою программу влияние культуры на отношение и убеждения, связанные со смертью и умиранием, в культурах, представленных среди местного населения (умение № 5).
Сестринские исследования
Курсы, посвященные сестринским исследованиям, должны включать примеры исследований, которые проводятся в условиях паллиативного лечения, а также в условиях, когда смерть случается часто. Например, опубликован ряд сестринских исследований в области оценки и снятия симптомов, по чувству тяжелой утраты у членов семьи и по качеству жизни в условиях паллиативного лечения (умение № 15).
Профессиональные вопросы/условия оказания медицинской помощи В программу необходимо включить обсуждение хосписа как вида модели медицинского обслуживания. Помимо профессиональных вопросов, связанных с паллиативным лечением в традиционных условиях оказания неотложной и клинической помощи, необходимо рассматривать вопросы, связанные с уходом на дому, роли члена семьи, осуществляющего уход, и медсестры в поддержке такого членами семьи (умения №№ 1, 10 и 11).
Список литературы:
1. International Council of Nurses. (1997). Basic Principles of Nursing Care. Washington, DC: American Nurses Publishing.
© 2001 г., Американская ассоциация учебных заведений сестринского ухода. Все права защищены. Замечания и предложения отправляйте по адресу: webmaster@aacn.nche.edu.
1. Получите ответ на следующие вопросы:
• Каковы были причины смерти?
• Г де умер человек?
• Кто ухаживал за умирающим?
• Кто присутствовал в момент смерти?
• Как отреагировали члены семьи?
• Как отреагировало местное население?
• Какие ожидания или убеждения были связаны с умиранием и смертью?
• Как люди справлялись с чувством утраты?
2. Предложите участникам составить списки собственных утрат и обсудите, как они повлияли на их личные и профессиональные взгляды и поведение.
3. Предложите участникам обрисовать указанные ниже ситуации в соответствии с их личными и профессиональными ожиданиями и с указанием где, когда, как, при каких условиях и обстоятельствах и т. д. это произошло.
• Хорошая смерть
• Плохая смерть
4. Спросите участников, как изменятся жизненные приоритеты, если человек узнает, что он умрет через 12 месяцев, 6 месяцев или 1 месяц. Обсудите, что ему и членам его семьи нужно будет сделать за этот период.
5. Предложите участникам расспросить пожилого соседа или члена своей семьи о том, как изменились ритуалы, связанные с умиранием и смертью, за время их жизни, а также спросить, какие ритуалы помогли им успокоиться и вернуться к жизни после тяжелой утраты.
6. Организуйте для участников посещение заседания многопрофильного коллектива, осуществляющего паллиативное лечение. Обсудите, какие функции выполняют различные члены коллектива. Обсудите различия между многопрофильными и комплексными коллективами.
7. Сравните и сопоставьте принципы паллиативного лечения и моделью ухода в хосписах; обсудите объединение ухода в хосписе с паллиативным лечением; представьте, какой тип лечения можно будет предложить.
8. Составьте краткие примеры пациентов разного возраста с раком, СПИДом, слабоумием, терминальной стадией болезни сердца, органов дыхания или почек, нейродегенеративным заболеванием. Попросите участников выделить пациентов, которые могут соответствовать требованиям для предоставления паллиативного лечения, и обосновать свой выбор.
9. Составьте пример, отражающий различные аспекты страдания; предложите участникам обсудить угрозы для физического, эмоционального, социального или духовного благополучия соответствующего пациента и члена семьи, осуществляющего уход.
10. Составьте примеры, отождествляющие ожидаемый процесс умирания для пациентов со следующими заболеваниями:
• СПИД;
• рак;
• терминальная стадия заболевания почек,
• терминальная стадия заболевания органов дыхания;
• приобретенное слабоумие;
• нейродегенеративное заболевание, например, боковой амиотрофичсский склероз.
Попросите участников обозначить для каждого из предложенных выше пациентов:
• предполагаемые условия ухода;
• поддержку, необходимую со стороны ухаживающего лица;
• возможные ресурсы, имеющиеся в наличии.
11. Выделите препятствия для паллиативного лечения с точки зрения пациента, специалиста здравоохранения и системы оказания медицинской помощи, а также определите упреждающую стратегию, с помощью которой медсестры смогут преодолеть такие препятствия.
12. Попросите участников поделиться своим представлением о жизни с опасным для жизни заболеванием, характером взаимоотношения с членами семьи и отношением к умиранию и смерти, исходя из их собственных духовных и культурных восприятий.
13. Попросите участников спрогнозировать проблемы качества жизни для пациентов и членов семьи, осуществляющих уход, и выделить междисциплинарные стратегии и вмешательства, необходимые в следующие моменты:
• постановка диагноза поздней стадии заболевания;
• жизнь с опасной для жизни болезнью;
• умирание и смерть;
• период после потери близкого человека.
Дневники, письма и поэзия способны эффективно помочь участникам выразить свое отношение к умиранию и смерти. Один из вариантов - это предложить участникам написать письмо смерти («Дорогая смерть»). Другое упражнение - это предложить участникам написать стихотворение, выразив в нем свои мысли и опыт, связанные со смертью. Такое письмо или стихотворение может остаться у участника, зачитано преподавателем или автором либо вывешено на доске объявлений. Ниже приводятся примеры писем «Дорогая смерть» и стихотворений, предоставленные участниками первого курса ELNEC.
Хокку
Бесконечность зовет Смерти холодны руки Силы уходят
Дорогая смерть,
Я так от тебя устал! Четырнадцать лет в твоем постоянном присутствии - это слишком. Мне пора идти дальше, уделять себе больше внимания, сделать свою жизнь веселее, а не уходить в работу, чтобы забыть свое чувство утраты.
Дорогая смерть,
Я узнал, что тебя не стоит бояться, а еще что осознание тебя делает жизнь еще более ценной. На самом деле, есть вещи хуже, чем смерть. Столкновение с тобой неизмеримо обогатило меня. Спасибо.
Стихотворение
С рождением мы попадаем в мир, доселе неизвестный.
Вершины достижений спорят здесь с низинами злодейства.
Что жизнь, что смерть - мы ищем веры, а страх - наш общий враг.
О, дай нам, Боже, мудрости и силы,
чтоб мы облегчили другим уход из жизни и жили с верой в собственную судьбу.
Модуль 1
Рисунок 7. Слон в комнате (автор: Терри Кеттеринг)
В этой комнате слон.
Он большой и сидит на полу, его не обойти.
Не беда, мы протиснемся и спросим: «Как дела?» и «Все хорошо»... И тысяча прочих фраз для тривиальной беседы.
Говорим о погоде.
Говорим о работе.
О чем угодно еще - только не о слоне.
В этой комнате слон.
Все мы знаем, что он здесь есть.
Говорим об одном, а думаем о слоне.
Слон не выходит у нас из головы.
Просто, видишь ли, слон очень большой.
Он на каждого из нас наступил.
И все же никто не говорит о слоне.
Прошу, скажите вслух ее имя.
Прошу, скажите еще раз «Барбара».
Прошу вас, давайте говорить о слоне в этой комнате.
Мы говорим о ее смерти, значит, наверное, можем вспомнить и ее жизнь? Может быть, я скажу тебе «Барбара», и ты не отведешь глаза?
Потому что если ты отведешь, значить ты оставляешь меня.
Одного...
В комнате.
Со слоном.
Источник:
Kettering, T. The elephant in the room. Получено в августе 2007 г. с веб-сайта: www.shopaugusta.com/adam/coping.htm
Module 1: Palliative Nursing Care Key References
Borneman, T., & Brown-Saltzman, K. (2006). Meaning in illness. In B. R. Ferrell, & N. Coyle (Eds.), Textbook ofpalliative nursing (2nd ed., pp. 605-615). New York, NY: Oxford University Press.
Chochinov, H.M. (2002). Dignity-conserving care: A new model for palliative care. Journal of the American Medical Association, 287(17), 2253-2260.
Cleary, J. (2004). Academy musings. Journal ofPalliative Medicine, 7(4), 508-509.
Coyle, N. (2006). Introduction to palliative nursing care. In B. R. Ferrell, & N. Coyle (Eds.), Textbook ofpalliative nursing (2nd ed., pp. 5-11). New York, NY: Oxford University Press.
Egan, K. A., & Labyak, M. J. (2006). Hospice palliative care: A model for quality end-of-life care. In B. R. Ferrell, & N. Coyle (Eds.), Textbook ofpalliative nursing (2nd ed., pp. 1346). New York, NY: Oxford University Press.
Ersek, M. (2006). The meaning of hope in the dying. In B. R. Ferrell, & N. Coyle (Eds.),
Textbook ofpalliative nursing (2nd ed., pp. 513-530). New York, NY: Oxford University Press.
Faas, A.I. (2004). A personal reflection: The intimacy of dying an act of presence. Dimensions in Critical Care Nursing, 23(4), 176-178.
Ferrell, B., Grant, M., Padilla, G., Vemuri, S., & Rhiner, M. (1991). The experience of pain and perceptions of quality of life: Validations of a conceptual model. The Hospice Journal, 7(3), 9-24.
Field, M. J., & Cassel, C. K. (1997). Approaching death: Improving care at the end of life.
[Report of the Institute of Medicine Task Force]. Washington, D.C.: National Academy Press.
Frankl, V. E. (1984). Man's search for meaning. New York, NY: Washington Square Press.
Glare, P., Virik, K., Jones, M., Hudson, M., Eychmuller, S., Simes, J., & Christakis, N. (2003). A systematic review of physicians’ survival predictions in terminally ill cancer patients. British Medical Journal, 327(7408), 195.
Lamont, E. B., & Christakis, N. A. (2002). Prognostication in advanced disease. In A. M. Berger, R. K. Portenoy, & D. E. Weissman (Eds.), Principles andpractices ofpalliative care & supportive oncology (2nd ed., pp. 607-614). New York, NY: Lippincott Williams & Wilkins.
Llobera, J., Esteva, M., Rifa, J., Benito, E., Terrasa, J., Rojas, C., et al. (2000). Terminal cancer: Duration and prediction of survival time. European Journal of Cancer, 36(16), 20362043.
Lunney, J. R., Lynn, J., Foley, D. J., Lipson, S., & Guralnik, J. M. (2003). Patterns of functional decline at the end of life. Journal of the American Medical Association, 289(18), 23872392.
Lynn, J., Schuster, J. L., & Kabcenell, A. (2000). Improving care for the end of life: A
sourcebook for health care managers and clinicians. New York, NY: Oxford University Press.
National Consensus Project (NCP) for Quality Palliative Care (2004). National consensus
project for quality palliative care: Clinical practice guidelines for quality palliative care, executive summary (Policy Document). Journal ofPalliative Medicine, 7(5), 611-627.
National Quality Forum (2006). A nationalframework andpreferredpractices for palliative and hospice care. Washington DC; Author. Retrieved December 12, 2007 from www.qualityforum.org
Sepulveda, C., Marlin, A., Yoshida, T., & Ulrich, A. (2002). Palliative care: The World Health Organization’s global perspective. Journal ofPain & Symptom Management, 24(2), 9196.
Vachon, M.L.S. (2006). The experience of the nurse in end-of-life care in the 21st century. In B. R. Ferrell, & N. Coyle (Eds.), Textbook ofpalliative nursing (2nd ed., pp. 1011-1031). New York, NY: Oxford University Press.
Vigano, A., Dorgan, M., Buckingham, J., Bruera, E., & Suarez-Almazor, M. E. (2000). Survival prediction in terminal cancer patients: A systematic review of the medical literature. Palliative Medicine, 14(5), 353-374.
World Health Organization. (2002). National cancer control programmes: Policies and managerial guidelines (2nd ed.). Geneva, Switzerland: Author.
World Health Organization. (2002). The 10 leading causes of death by broad income group. Retrieved November, 2007 from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/
Cross Reference with ELNEC Course Texts for Module 1:
Ferrell, B. R., & Coyle, N. (Eds.). (2006). Textbook of palliative nursing (2nd ed.). New York, NY: Oxford University Press.
Chapter | Author | Title |
1 Coyle | Introduction to Palliative Nursing Care | |
2 | Egan & Labyack | Hospice Palliative Care: A Model for Quality End-of-Life Care |
3 | Glass, Cluxton & Rancour | Principles of Patient and Family Assessment |
26 | Ersek | The Meaning of Hope in the Dying |
30 | Taylor | Spiritual Assessment |
31 | Kemp | Spiritual Care Interventions |
32 | Borneman & Brown- Saltzman | Meaning in Illness |
33 | Drazen | Family Caregiver Personal Perspective |
35 | Derby & O’Mahony | Elderly Patients |
40 | Wilson | Long-term Care |
41 | Milone-Nuzzo & McCorkle | Home Care |
42 | Bakitas & Daretany | Hospital-Based Palliative Care |
43 | Puntillo & Stannard | The Intensive Care Unit |
44 | Du Pen & Robison | The Outpatient Setting |
45 | Michael | Rehabilitation & Palliative Care |
46 | Campbell & Zalenski | The Emergency Department |
47 | Ferrell, Juarez & Borneman | The Role of Nursing in Caring for Advanced Disease |
48 | Sun | Palliative Chemotherapy & Clinical Trials I Advanced Cancer: The Nurse’s Role |
50 | Sumner | Pediatric Care: The Hospice Perspective |
51 | Levetown | Pediatric Care: Transitioning Goals of Care in the ED, ICU and in Between |
53 | Kenner & McSkimming | Palliative Care in the NICU |
56 | Vachon | The Experience of the Nurse in End-of-Life Care in the 21st Century |
60 | Sheehan & Ferrell | Nursing Education |
67 | Steeves & Kahn | Narratives of Dying Aimed at Understanding a |
“Good Death”: A Spouses Story
• Показатели для прогноза продолжительности жизни включают:
> Статус деятельности пациента (уровни энергии и активности); может быть использован для прогнозирования продолжительности жизни у пациентов, больных онкологическими заболеваниями.
> Инструменты/средства (например, по шкале Карнофского (Kamofsky), ECOG) являются плохими показателями для прогноза продолжительности жизни при прогрессирующей болезни (Lamont & Christakis, 2002 г.).
> Клинические признаки и различные симптомы пациента (одышка, затруднённое глотание, потеря веса, сухость во рту, анорексия и когнитивные нарушения) ассоциируются с ограниченным временем продолжительности жизни у пациентов, больных раком (Llobera и др., 2000 г.; Vigano и др., 2000 г.).
> Биологические показатели (например, повышенное количество тромбоцитов, уменьшение сывороточного альбумина и др.) также могут быть показателями ограниченной продолжительности жизни (Lamont & Christakis, 2002 г.).
> Прогнозы клинических врачей: в то время как исследования показывают, что клинические врачи склонны переоценивать прогнозируемую продолжительность жизни, полезно спросить себя: «Был бы я удивлен, если бы этот пациент умер в течение примерно шести месяцев?» Это помогает клиническому врачу определить, когда необходимы дальнейшие обсуждения, пересмотр целей лечения, и для кого могут быть необходимы соответствующие услуги паллиативного лечения и лечения в конце жизни, включая предварительное планирование лечения, уход, направленный на обеспечение комфортного состояния, и усиленную психологическую, социальную и духовную поддержку (Lynn и др., 2000 г.).
Еще по теме Рисунок 4. Спокойная смерть: рекомендуемые навыки и учебное руководство по медсестринскому уходу в конце жизни:
- Расширение возможностей паллиативного лечения
- Дополнительные учебные материалы/содержание учебных мероприятий
- Рисунок 4. Спокойная смерть: рекомендуемые навыки и учебное руководство по медсестринскому уходу в конце жизни