Штатное расписание, хронометраж и материально-техническое обеспечение в ЦССВ

B организациях для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находится много детей-инвалидов. Данные стационарные учреждения социальной защиты (ранее — детские дома и интернаты) теперь переименованы в центры содействия семейному воспитанию (далее — ЦССВ) [1].

При работе с детьми, нуждающимися в паллиативной помощи, нужно круглосуточное наблюдение медицинского персонала и оптимальная нагрузка на него, чтобы выполнять качественный паллиативный уход [2] (кормление через гастростому/назогастральный зонд, профилактика пролежней, контрактур и других вторичных осложнений, позиционирование в специальных креслах и вертикализаторах, одевание/снимание туторов/ ортезов и корсетов, уход за ребенком с трахеостомой, регулярная санация слюны и трахеобронхиального дерева, массаж, Амбу-терапия и np.).

Работа в ЦССВ г. Москвы строится в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 №442-ФЗ (ред. от 21.07.2014) «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации» и Постановлением Правительства Российской Федерации от 24 мая 2014 г. № 481 «О деятельности организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и об устройстве в нихдетей, оставшихся без попечения родителей». Материально-техническое обеспечение ЦССВ проводится в соответствии с Федеральным законом от 05.04.2013 №44-ФЗ (ред. от 23.06.2016) «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.07.2016).

Оказание медицинской помощи проводится в соответствии с Федеральным законом № 323-Φ3 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», где паллиативная медицинская помощь выделена в отдельный вид медицинской помощи, гарантируемый государством своим гражданам, а также Приказами Министерства здравоохранения РФ и ДЗМ. Определение показаний для оказания паллиативной помощи детям осуществляется согласно Порядку оказания паллиативной медицинской помощи детям (Приказ M3 РФ от 14.04.2015 № 193н).

Штатное расписание в московских ЦССВ регулируется Приказом ДТСЗН г. Москвы от 24.12.2014 № 1070 «О нормативной штатной численности организаций социального обслуживания города Москвы». Хронометраж труда проводится согласно ФЗ от 28.12.2013 №426-ФЗ (ред. от 23.06.2014) «О специальной оценке условий труда». Методика проведения фотографии рабочего времени и хронометражадана в приказе Минтруда России от 31.05.2013 №235 «Методические рекомендации для федеральных органов исполнительной власти по разработке типовых отраслевых норм труда» и Приказе Минтруда России от 30.09.2013 № 504 «Об утверждении методических рекомендаций по разработке систем нормирования труда в государственных (муниципальных) учреждениях».

Специальных нормативных актов, регулирующих хронометраж, функциональные обязанности медицинских и немедицинских работников, а также рекомендуемое оснащение при оказании паллиативной помощи в ЦССВ, нет. Также пока не разработаны регуляторные инструменты организации на базе ЦССВ краткосрочного социального отдыха («социальной передышки») родителей тяжелых детей-инвалидов. При этом именно ЦССВ могли бы стать учреждениями, на базе которых оказывается «социальная передышка» семьям паллиативныхдетей, при условии наличия специальных условий для оказания паллиативной помощи (подготовленный персонал, необходимое количество штатных единиц, лекарств, лечебного питания и изделий медицинского назначения).

Одной из задач исследования был анализ имеющегося штатного расписания, хронометража и материально-технического оснащения в четырех ЦССВ г. Москвы, участвующих в Программе КОС, для обоснования рекомендаций по оптимальной нагрузке и материально-техническому оснащению при работе с тяжелыми детьми-инвалидами, нуждающимися в паллиативной помощи.

Штатное расписание и хронометраж

Штатное расписание — это документ, определяющий структуру организации и включающий наименования и количество должностей, имеющихся как во всем учреждении, так и в его структурных подразделениях [3, 4].

Трудовые нормы учитывают нормы времени, нормы нагрузки и нормы численности [3]. При нормировании труда основополагающими являются нормы времени. Схема взаимосвязи основных нормативных показателей по трудупредставленанарис. 1 [4].

Хронометраж — это процесс изучения затрат времени на отдельную манипуляцию или целый виддеятельности [3—5]. При его проведении фиксируются все трудовые операции врача, медицинской сестры, немедицинского специалиста по отношению к пациенту /воспитаннику ЦССВ.

Методика хронометража в ЦССВ предусматривала соблюдение основных правил его проведения [5—9]:

1. Соблюдение технологии лечебно-диагностического и другого процесса взаимодействия специалиста ЦССВ с ребенком.

2. Предоставление достаточных сроков проведения хронометража для получения репрезентативных данных по затратам труда на трудовые операции.

Анализ затрат рабочего времени проводился в соответствии с рекомендациями в четыре этапа [4, 6—9]: 1 — подготовка к хронометражу; 2 — проведение хронометража; 3 — обработка полученных данных; 4 — анализ результатов.

Для работы с детьми, нуждающимися в паллиативной помощи, необходимо продумать штатное расписание, учитывая Приказ M3 РФ от 14.04.2015 № 193н, где рекомендованы штатные нормативы из расчета на 20 паллиативных коек (например, на 20 человек выделяется 1 ставка педиатра, 0,75 ставки невролога и т. д., введены должности младших медицинских сестер, которые могут взять большой объем паллиативного ухода на себя, табл. 1.8).

При этом, как видно из представленных в табл. 1.8 данных по ЦССВ, нагрузка на медицинский персонал значительно выше, многие должности отсутствуют. Однако очень разнообразно представлен немедицинский персонал — педагоги, воспитатели, младшие воспитатели, что немаловажно, т. к. паллиативная помощь предполагает не только медицинскую, но и психосоциальную составляющую. Обязательное условие эффективной работы социального и психолого-педагогического персонала — наличие специальных программ и навыков работы с детьми, имеющими тяжелые неизлечимые заболевания.

B целом, в хронометраже приняли участие 8 палатных медицинских сестер (7 в дневную смену и 1 в ночную). При этом среднее время на кормление детей составило 201 ± 53 минуты, на оформление документации / сдачу смены / заказ и выдачу лекарств — 166 ± 66 минут, медицинские манипуляции и уход — 89+ 101 минут, обход с врачом — 64 + 38 минут, сопровождение прогулок с детьми 143 ± 33 минут. У ночной медсестры не было прогулок и кормления. Кроме того, в хронометраже приняли участие 2 сестры по массажу. У них среднее время на оформление документации / планерку / сдачу смены составило 108 минут, массаж — 210 минут, ЛФК — 90 минут, обход с врачом — 50 минут. Врачи-педиатры (2 человека) тратили в среднем 310 минут на обход / осмотр пациентов и 278 минут — на документооборот и планерку.

Имеющиеся штатные единицы в ЦССВ и рекомендуемые штатные нормативы отделения паллиативной медицинской помощи детям (Приложение № 5 к Порядку оказания паллиативной медицинской помощи детям, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.04.2015 № 193н [9])

ГЧЗ

^J

гчз

ю

Создание паллиативному неизлечимо больному ребенку оптимальных условий для пребывания дома (т. e. в интернатном учреждении, например, ЦССВ) с учетом его крайне тяжелого состояния — актуальнейшая задача. Паллиативный ребенок, находящийся в ДДИ, нуждается в таком же материально-техническом обеспечении, что и родительский паллиативный ребенок в домашних условиях. Работникам ДДИ необходимо владеть всеми теми навыками ухода, кормления, передвижения и пользования медицинским оборудованием, которыми владеют родители. Это позволит проводить паллиативный уход, сравнимый с таковым в семье, профилактировать вторичные осложнения болезни и минимизировать количество госпитализаций в больницы.

B рамках Программы KOC был проведен анализ имеющегося в настоящее время материально-технического оснащения, которое используется в четырех ЦССВ при работе с детьми, нуждающимися в паллиативной помощи (табл. 1.9) и рассчитана средняя обеспеченность ЦССВ г. Москвы минимальным перечнем изделий медицинского назначения, технических средств реабилитации (TCP) и лечебного питания (табл. 1.10). B минимальный перечень материально-технического обеспечения детей, нуждающихся в ПП, вошли около 30 позиций, разделенных на группы: мебель и передвижные системы, медицинское оборудование, лечебные смеси для энтерального питания и изделия медицинского назначения / расходные материалы.

Согласно представленным данным, ни в одном ЦССВ не было 100%-ной обеспеченности по всем пунктам, более половины наименований отсутствовали в большинстве ЦССВ вообще. Среди отсутствующих — такие важные, как портативная и стационарная передвижные системы. Учитывая, что в ЦССВ основная доля детей, нуждающихся в паллиативной помощи, старше 5 лет, адетей-инвалидов — старше Юлет, технические средствапере- движения актуальны и для повышения мобильности ребенка, и для снижения хронической травматизации позвоночника у работающего с этими детьми персонала.

Имеется дефицит оснащения, необходимого паллиативным детям для прогулок (например, коляски, портативные электроотсосы и концентраторы кислорода), для питания (например, лечебные смеси и оборудование для их подачи), позиционирования ребенка для правильного развития и профилактики осложнений (например, вертикализаторы, функциональные кровати, откашливатель).

Процент обеспеченности 115 детей, нуждающихся в паллиативной помощи, минимальным перечнем оснащения в ЦССВ г. Москвы составил 12% (табл. 1.10), что однозначно свидетельствует о низком качестве оказания медицинской помощи данному контингенту в условиях ЦССВ, недостаточной эффективности работы персонала, что может привести к снижению качества жизни ребенка, а также способствовать более частым госпитализациям.

зо

Лекарственное обеспечение детей, нуждающихся в паллиативной помощи, также вызывает озабоченность, особенно в плане обеспечения сильнодействующими психотропными препаратами и наркотическими лекарственными средствами.

Большинство воспитанников ЦССВ, нуждающихся в ПП, имеют проблемы, связанные с судорогами и дистоническими атаками. При этом обращает на себя внимание отсутствие лицензии на использование сильно- действующих и наркотических лекарственных средств в трех из четырех ЦССВ, что делает невозможным назначение целого ряда антиэпилептиче- ских средств, в т. ч. диазепама, необходимого для экстренной помощи при судорогах, длящихся более 5 мин. Купирование умеренного и сильного болевого синдрома, при котором необходимо назначение трамадола, кодеина и морфина, также невозможно в трех из четырех ЦССВ.

Используемое в настоящее время материально-техническое оснащение в ЦССВ г. Москвы при работе с тяжелыми детьми-инвалидами, в т. ч. нуждающимися в паллиативной помощи

N — количество на отделение милосердия / палату ППД / группу пациентов, нуждающихся в ППД.

UJ

OJ

UJ

Ui

Таблица 1.10

Процентобеспеченности 115 детей, нуждающихся в паллиативной помощи, минимальным перечнем оснащения в ЦССВ г. Москвы

n — количество на отделение милосердия/ палату ППД/ группу пациентов,

нуждающихся в ППД.

Как показало наше исследование, 14% воспитанников ЦССВ в возрасте до 18 лет могут нуждаться в оказании паллиативной медицинской помощи. Анализ штатного расписания и хронометража показывает, что нагрузка на медицинский персонал (врачебный и средний) велика, а времени, которое тратится на проведение медицинских манипуляций и паллиативного ухода, — недостаточно. Младшего медицинского персонала, который мог бы выполнять часть данного медицинского ухода, нет.

Поэтому необходимо привести штатное расписание и нагрузку в ЦССВ к рекомендуемому в Приказе M3 РФ от 14.04.2015 № 193н «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи детям» (Приложение 3) [10]. При этом открытие отделения паллиативной помощи детям необязательно, достаточно открытия и оснащения паллиативных коек под каждого из детей, нуждающихся в паллиативной помощи. Введение должностей младших медицинских сестер и/или повышение квалификации немедицинских работников по основам кормления и ухода за паллиативными детьми в том объеме, который выполняют родители на дому.

Кроме того, актуальным является использование специальных изделий медицинского назначения и TCP (оборудования, расходных материалов и лечебного питания) при оказании паллиативной медицинской помощи детям в ЦССВ (Приложения 4 и 5) для создания комфортной среды, правильного позиционирования и профилактики развития вторичных осложнений и попадания ребенка в стационары.

Также необходимо оснащение специальными средствами и разработка индивидуальных программ развития, коммуникации и образования (инклюзивное в школе, дистанционное с помощью сети Интернет, на дому — в ЦССВ) для тяжелыхдетей-инвалидов, нуждающихся в паллиативной помощи, с использованием современных методов коммуникации и передачи информации.

Литература

1. http://www.dszn.ru/about/missions/332/

2. EAPC. Palliative Care for Infants, Children and Young People. The Facts. A Document for Health Care Professionals and Policy Makers / Fondazione Mamzza Fefebvre D’Ovidio Onlus. — 2009. — 62 P

3. http://www.zdrav.ru/rubric/8727-normirovanie-tmda-i-shtatnoe-raspisanie

4. Ряхимов Ю. И. Нормативная база в здравоохранении: как определить трудоемкость и рассчитать трудозатраты // Кадровик. Трудовое право для кадровика, 2008. № 7.

5. Методика разработки норм времени и нагрузки медицинского персонала: метод, указания. M.: ЦНИИОИЗ M3 РФ, 2013. 28 с.

6. Ряхимов Ю. И., ПлатыгинД. H., Кириченко M. E., Жукова H.A. Практическое пособие по расчету численности медицинского персоналалечеб- но-профилактических учреждений на основе норм нагрузки. M.: НИИ труда и социального страхования, 2009. 68 с.

7. Труханова И. H., Бухалова T. B., Лапик С. В. Анализ затрат рабочего времени медицинской сестры стационара по данным хронометража // Главнаямедицинская сестра, 2008. № 1. С. 90—96.

8. Шипова B.M. Организация нормирования труда в здравоохранении / Под ред. акад. PAMH О. П. Щепина. M.: Грантъ, 2002. 624 с.

9. Шипова В. M. Нормирование труда среднего и младшего медицинского персонала // Главная медицинская сестра, 2008. № 8. С. 37-59.

10. http://www.garant.m/products/ipo/prime/doc/70922908/?prime