Службы паллиативной помощи

В этом разделе представлены рекомендации о минимальных ресурсах, необходимых для удовлетворения потребностей населения в паллиативной помощи по месту жительства. Представлена характеристика различных форм организации паллиативной помощи в зависимости от следующих характеристик:

„ Определения и цели создания службы;

Q Потребности населения;

O Требования (к персоналу п окружающему пространству).

8.1. Подразделение паллиативной помощи

8.1.1. Определение и задачи

Подразделения паллиативной помощи (ППП) осуществляют оказание специализированной стационарной паллиативной помощи. Подразделение паллиативной помощи — отделение, которое специализируется на лечении и предоставлении помощи и ухода пациентам, нуждающимся в паллиативной помощи. Это обычно палата в составе больницы (или соединенная с ней переходом), или отдельно располагающаяся служба. В некоторых странах ППП являются обычными отделениями в больницах, в которых оказывается неотложная помощь пациентам, находящимся в тяжелом состоянии, и с комплексными проблемами; в других странах ППП могут быть отдельно располагающимися подразделениями, где получают помощь больные в конце жизни в тех случаях, когда оказание помощи на дому невозможно. Цель работы ППП — уменьшить дискомфорт, вызванный заболеванием и его терапией, и, если это возможно, стабилизировать состояние пациента и предложить ему и его близким психологическую и социальную поддержку таким образом, чтобы его можно было выписать домой или перевести в другое учреждение для осуществления ухода.

В ППП госпитализируются пациенты, состояние которых (физическое, психологическое, социальное и духовное) требует специализированной мультипрофессиональной паллиативной помощи (2). Пациенты могут быть госпитализированы в такие отделения как на несколько дней, так и на несколько недель; приоритетность госпитализации определяется наличием тех или иных медицинских, психосоциальных и духовных проблем.

Такие подразделения могу также выполнять функцию дневных центров, подразделений помощи на дому, оказывать поддержку соответствующим пациентам, находящимся в домах для престарелых, или в период тяжелой утраты,

одновременно с консультативной помощью и образовательной деятельностью (16).

Основные службы должны быть доступны для пациентов круглосуточно и 7 дней в неделю (15). Если есть такая возможность, необходимо создать круглосуточную консультативную помощь по телефону, как для медицинских работников, так и для пациентов и ухаживающих за ними лиц.

Предполагается, что ППП должны взаимодействовать с различными медицинскими учреждениями, как амбулаторными, так и стационарными (2). Они работают в тесном сотрудничестве с медицинскими центрами, стационарными отделениями, врачами общей практики, амбулаторными службами сестринского ухода и хосписами, а также с другими заинтересованными службами (6).

8.1.2. Потребность

Было определено, что для населения численностью 1 000 000 человек требуется 50 коек паллиативной помощи. Оптимальным по размеру является отделение на 8-12 коек, следовательно, при этом потребуется до 5 таких отделений на 1 000 000 населения. Результаты недавно проведенных расчетов предоставили новые данные о потребности в койках паллиативной и хосписной помощи, которая составляет 80-100 коек на 1 000 000 населения.

До последнего времени считалось, что потребность в койках паллиативной помощи для больных раком составляет 50 коек на 1 000 000 населения. Однако при расчете этого числа не принималась во внимание потребность в помощи пациентов с неонкологическими заболеваниями, а также растущая распространенность хронических заболеваний, связанная с постарением населения Европы (2). Реальная потребность в койках, вероятно, в два раза больше.

Соответствующее число коек паллиативной помощи в конкретном регионе будет зависеть от уровня демографического и социально-экономического развития региона и наличия других специализированных служб паллиативной помощи, осуществляющих, например, помощь на дому или помощь «выходного дня».

Информация о числе функционирующих коек в различных странах Европы содержится в Атласе паллиативной помощи в Европе, изданном ЕАПП (17). Число коек паллиативной помощи в странах Западной Европы колеблется от 10-20 (Португалия, Турция) до 50-75 на 1 000 000 населения (Швеция, Великобритания, Ирландия, Люксембург). Следовательно число коек должно быть увеличено даже во многих странах Западной Европы — ситуация в большинстве стран Восточной Европы сложнее.

8.1.3. Требования

В ППП должна работать мультидисциплинарная команда высококвалифицированных специалистов (2). Предполагается, что сотрудники подразделений паллиативной помощи должны пройти специальное обучение. В состав основной команды входят врачи и медицинские сестры.

Расширенный состав команды состоит из таких специалистов как психологи, физиотерапевты, социальные работники и служители религиозных культов.

Главной характеристикой ППП является наличие мультипрофессиональной команды специалистов (представителей различных медицинских специальностей), имеющих специальную подготовку, в состав которой также входят волонтеры (6).

Основу команды составляют врачи и медицинские сестры, в работе которой принимают участие психологи, социальные работники, физиотерапевты и люди, в силу своей профессии оказывающие духовную поддержку. Кроме того, могут привлекаться другие специалисты. Все члены основной команды должны пройти специализацию по паллиативной помощи в учреждениях, аккредитованных национальными профессиональными Советами/ассоциациями.

Среди сотрудников должны быть консультанты, имеющие специальные знания и большой опыт работы в паллиативной помощи. Предполагается, что медицинские сестры должны получить последипломное профессиональное образование по паллиативной помощи.

В ППП должны работать преданные делу специалисты основной команды, состоящей из врачей и медицинских сестер. Число медицинских сестер в ППП должно составлять, по крайней мере, 1 на одну койку, или, что более предпочтительно, 1,2 на одну койку. В ППП должны работать врачи, имеющие специализацию по паллиативной помощи, их число как минимум должно составлять 0,15 врача на койку.

В учреждении, предоставляющем помощь детям, в каждую смену должна работать как минимум одна медицинская сестра, имеющая специализацию по педиатрии.

Ряд рекомендаций сделан по нормативам штата медицинских сестер различных подразделений специализированной паллиативной помощи. Не менее одной медицинской сестры со специализацией по паллиативной помощи и работающей на полную ставку должно быть на одну койку (3). Рекомендуется, чтобы на шесть коек было не менее одного врача — специалиста по паллиативной помощи работающего на полную ставку.

В ППП должна работать расширенная команда, в состав которой входят такие специалисты как психологи, социальные работники и работники, оказывающие духовную поддержку, и физиотерапевты. Эти специалисты должны входить в состав команды или работать с ней в тесном контакте. Данные специалисты всегда должны привлекаться в процесс оказания помощи пациенту и его семье.

Кроме того, как следует из Национальных докладов о нормативах по штатам сотрудников в учреждениях паллиативной помощи, в состав расширенной команды ППП могут входить: логопеды, психологи, священники, специалисты по трудотерапии (оккупационные терапевты), клинические диетологи, фармацевты, физиотерапевты, специалисты по лечению ран и лимфатических отеков, социальные работники, специалисты в области поддержки в период тяжелой

утраты и психологи. Кроме того, в оказании помощи принимают участие волонтеры под руководством специально подготовленного координатора.

В подразделениях/отделениях паллиативной помощи должна быть создана домашняя атмосфера, выделены помещения, где создана тихая обстановка для приватных бесед.

Помещения для пациентов должны быть оборудованы приспособлениями для лиц с ограниченными возможностями. В каждой палате должна быть ванная комната. В подразделении должна быть оборудована одна комната для прощания с умершими и медитации, а также для многофункционального использования. Желательно, чтобы была создана часовня или молельная комната (для представителей всех конфессий).

Помещение должно быть организовано так, чтобы оно обеспечивало безопасность и комфорт, предоставляло возможность для приватных бесед и уединения (15). Если возможно, помещения должны быть оборудованы по- домашнему и иметь выход во двор.

8.2. Стационарный хоспис

8.2.1. Определение и цели. В стационарный хоспис направляются больные в последней фазе жизни, когда отсутствует необходимость их лечения в больнице, а обеспечение ухода в домашних условиях или в доме для престарелых людей невозможно.

Главной целью оказания помощи в хосписе является облегчение тягостных симптомов и достижение насколько возможно лучшего качества жизни пациента до самого момента смерти, а также оказание поддержки членам семьи в период тяжелой утраты (10).

Во многих странах функции стационарного хосписа сходны с функциями ППП, в то время как в ряде стран существуют значительные различия.

В Германии, например, пациенты госпитализируются в ППП для проведения лечебных мероприятий в период кризиса, а в стационарный хоспис — для получения помощи в конце жизни.

8.2.2. Требования

В хосписе должна работать мультипрофессиональная команда, которая использует при оказании помощи больному и его родственникам холистический подход. Число медицинских сестер должно составлять не менее 1,2 на одного пациента/койку. В хосписе круглосуточно должен работать врач, имеющий специализацию по паллиативной помощи.

В стационаре хосписа должна быть создана домашняя атмосфера, все помещения оборудованы для людей с ограниченными возможностями. Целесообразно оборудование одноместных и двухместных палат с общей

численностью коек не менее восьми. В хосписе также должны быть оборудованы комнаты для оказания социальной и терапевтической помощи.

В хосписе мощностью 8 коек и более должен быть организован автономный организационно-методический отдел (10). В каждой палате должна быть ванная комната. Необходимо предусмотреть наличие помещения, где могли бы остаться на ночь родственники пациентов.

8.3. Консультативные команды паллиативной помощи, работающие в стационарах

8.3.1. Определение и цель

Консультативные команды паллиативной помощи (ККПП) осуществляют консультирование по вопросам специализированной паллиативной помощи персонала клиник, пациентов и их родственников в стационарных лечебных учреждениях. Они проводят формальное и неформальное обучение, также осуществляют взаимодействие с подразделениями внутри клиники и с различными клиниками.

ККПП также называют командами поддержки в стационарах или больничными мобильными/выездными командами (17). ККПП прежде всего оказывают оддержку персоналу стационаров и поликлиник, которые не специализируются в оказании паллиативной помощи (10).

Главная цель ККПП — облегчение симптомов больных, находящихся в различных стационарах, консультирование персонала и оказание поддержки пациентам и их близким. Кроме того, в указанных лечебных подразделениях должны быть доступны услуги специалиста паллиативной медицины или паллиативной помощи.

Цели работы ККПП - улучшение качества оказания медицинской помощи, ускорение выписки больного из клинического отделения (острой патологии) стационара и организация взаимодействия стационарной и амбулаторной медицинской помощи.

В контексте паллиативной помощи ККПП может выполнять дополнительные функции — например, создание телефона доверия/горячей линии для ответов на различные вопросы медицинских работников в области паллиативной помощи, а также проведение обучения и подготовки по отдельным темам на местном уровне (6).

8.3.2 Потребность

ККПП должна работать при каждом ППП, поддержка команды должна быть доступна для любого стационара в случае необходимости. Для каждого стационара на 250 коек должно быть не менее одной ККПП.

Желательно было бы иметь ККПП при каждом ППП. В случае необходимости, такая команда должна быть доступна для каждого стационара (10). Тем не менее, в большинстве европейских стран, эта модель поддержки и оказания помощи до сих пор существует лишь в отдельных стационарах (17). Хорошо развита такая модель предоставления паллиативной помощи в Бельгии, Франции, Ирландии и Великобритании. В большинстве других европейских стран такая модель развита недостаточно.

8.3.3 Требования

ККПП — это мультипрофессиональная команда, в которой не менее одного врача и одной медицинской сестры должны иметь подготовку по специализированной паллиативной помощи.

В состав основной команды должны входить преданные делу врачи и медицинские сестры (10,16). Врачи и медсестры должны иметь специальную подготовку в учреждениях, аккредитованных национальными профессиональными советами. Команда должна иметь беспрепятственный доступ к другим специалистам, работающих в этой области, в том числе специалистов по оказанию поддержки в период тяжелой утраты, священников, диетологов, терапевтов, онкологов, фармацевтов, физиотерапевтов, психиатров, психологов, социальных работников и логопедов. Всем медицинским работникам должен помогать административный персонал. Члены команды должны иметь возможность проконсультироваться с более опытным специалистом в области паллиативной помощи.

ККПП должна иметь отдельную комнату для проведения встреч и административную поддержку при первой необходимости.

8.4. Команда для оказания паллиативной помощи на дому

8.4.1. Определение и цель

Такая команда осуществляет специализированную паллиативную помощь пациентам на дому и поддержку членов их семей и лиц, осуществляющих уход на дому у пациента. Члены команды также проводят консультирование специалистов и врачей общей практики, семейных врачей и медсестер, которые осуществляют лечение и уход за пациентом в домашних условиях.

Команда паллиативной помощи на дому - мультипрофессиональная команда, которая, в первую очередь, оказывает помощь людям в домашних условиях или в доме для престарелых (например, родственники, медицинский персонал, медицинские сестры, физиотерапевты). Она предлагает поддержку дифференцированно. Чаще всего команда паллиативной помощи на дому имеет консультативные функции и осуществляет наставничество, и использует свой опыт в области терапии боли, купирования симптомов, паллиативной помощи и психосоциальной поддержки. Консультации и поддержка со стороны команды по уходу на дому могут быть предоставлены непосредственно пациенту. Реже команда паллиативной помощи на дому предоставляет «практическую» помощь в сотрудничестве с врачом общей практики и другими работниками первичного звена. В отдельных случаях, когда у больного имеются очень сложные симптомы и проблемы, команда паллиативной помощи на дому может полностью взять на себя лечение и заменить врача общей практики и сестринский персонал и осуществлять полноценную холистическую паллиативную помощь. Механизм действия также зависит от местной модели оказания медицинской помощи и уровня участия в уходе службы первичного звена медицинской помощи. Команда паллиативной помощи на дому также участвует во взаимодействии стационара и службы на дому (10).

8.4.2. Потребность

Для населения 100 000 человек необходима одна команда паллиативной помощи на дому. Помощь должна предоставляться круглосуточно и без выходных дней (6, 10).

В соответствии с информацией, содержащейся в Атласе ЕАПП паллиативной помощи в Европе, в Великобритании, Польше и Швеции очень высока доля домашних медицинских услуг, и примерно одна служба имеется на 160000 - 180000 населения (17). В Италии и Испании также хорошо развита служба паллиативной помощи на дому, на 310 000 до 380 000 жителей приходится примерно одна команда.

Тем не менее, в других европейских странах, уровень развития медицинских услуг на дому гораздо ниже. В некоторых регионах, может не найтись ни одной службы паллиативной помощи на дому (например, в Германии существует 30 служб в целом на все население, численность которого более 80 000 000).

В сельской местности, службы паллиативной помощи на дому должны охватывать большую площадь для того, чтобы работать экономически эффективно (18). Таким образом, для обеспечения населения амбулаторной паллиативной помощи в сельских районах с плохой инфраструктурой необходимо создание региональной сети.

8.4.3. Требования

Основная команда паллиативной помощи на дому состоит из 4 или 5 работающих на полную ставку специалистов — врачей и медицинских сестер, прошедших специальную подготовку, социального работника и административного персонала. Специальная подготовка персонала по паллиативной помощи осуществляется в учреждениях, имеющих аккредитацию национальными профессиональными ассоциациями (10).

В некоторых командах паллиативной помощи на дому ежедневную работу осуществляют сотрудники, не имеющие специальной подготовки, но они имеют постоянную возможность проконсультироваться с опытными в этой области специалистами - врачами и медицинскими сестрами, и следуют их рекомендациям и советам (7). Кроме того, они должны иметь возможность беспрепятственно получить консультацию и других специалистов - физиотерапевтов, психологов, оккупационных терапевтов, логопедов, диетологов, специалистов по духовной помощи и добровольцев.

Команда паллиативной помощи на дому работает в тесном сотрудничестве с другими специалистами, так что весь спектр услуг мультипрофессиональной рабочей команды может быть реализован по месту проживания пациента.

В некоторых странах не существует мультипрофессиональных команд, и паллиативную помощь на дому осуществляют специализированные службы медицинского ухода, врачи общей практики, прошедшие специализацию, или консультативные службы.

Оказание паллиативной помощи на дому требует тесного сотрудничества с другими профессиональными службами, такими как специализированные службы по уходу, врачи общей практики со специальной подготовкой (и не только), которые встречаются регулярно у постели больного (и решают другие задачи). Для работы команды паллиативной помощи на дому необходимо на-

личие рабочего кабинета для медсестер, врачей и социальных работников, а также конференц-зала и склада для медицинских целей.

8.5. «Хоспис на дому»

"Хоспис на дому» обеспечивает в домашних условиях интенсивную, подобную стационарной, медицинскую помощь и уход за пациентом. В некоторых европейских странах, например во Франции или Финляндии, «хоспис на дому» предлагает интенсивный медицинский уход и обслуживание, которое позволяет пациентам, которые нуждаются в госпитализации, оставаться дома. Это - вид лечения, который гораздо больше похож на стационарное лечение в больнице, чем на обычную медицинскую помощь на дому. Существуют различные организационные модели такого вида услуг, начиная от расширения существующих ресурсов в домашних условиях и заканчивая выделением команды специалистов, которые могут удовлетворить все потребности больного (2).

8.6. Волонтеры хосписа

8.6.1. Определение и цель

Команда волонтеров хосписа предлагает поддержку и неформальное общение пациентам и их семьям во время болезни, переживания боли, горя и тяжелой утраты. Команда волонтеров хосписа является частью разносторонней сети поддержки и тесно сотрудничает с другими профессиональными службами, вовлеченными в процесс оказания паллиативной помощи.

Команда волонтеров хосписа играет жизненную важную роль в психологической и эмоциональной поддержке пациентов, их родственников и специалистов, а также способствует сохранению и улучшению качества жизни пациентов и ухаживающих за ними людей (10).

Команды волонтеров хосписа не только обеспечивают необходимый объем паллиативной помощи пациентам и их семьям, но также обращаются к широким кругам населения с призывом признать право паллиативной помощи на существование и развитие. В некоторых странах добровольцы осуществляют сбор средств в пользу хосписа, работают в приемном покое хосписа, выполняют административные обязанности и участвуют в управлении хосписом как доверенные лица.

8.6.2. Потребность

Однако во время проведения опроса по методу «Дельфи» (см. часть 1 этой статьи в журнала EJPC 16.6), это предложение было не так убедительно подтверждено, как другие утверждения. Потребность в командах волонтеров для хосписа определяется той ролью, которую волонтеры выполняют на национальном и местном уровне. В отельных районах одной команды волонтеров хосписа будет достаточно на 80 000 населения.

8.6.3 Требования

Команда волонтеров хосписа состоит из специально подготовленных волонтеров, деятельностью которых руководит как минимум один координатор.

Команда волонтеров хосписа состоит как минимум из 10-12 добровольных работников, деятельность которых координирует выделенный специалист. Ко-

ординатор должен иметь образование в области социальной работы и/или медицины и дополнительно специальную подготовку по паллиативной помощи.

Волонтеры должны пройти аккредитованный курс инструктажа, регулярно проводится оценка их деятельности, и обсуждаются ее результаты, а также осуществляется непрерывное обучение волонтеров (10). Требуемый уровень квалификации волонтеров и их координаторов определяется задачами, которые они выполняют в хосписе. Волонтеры, занимающиеся административной или другими видами деятельности, получают соответственно другую подготов- ку/обучение.

8.7. Дневная хосписная служба

8.7.1. Определение и задачи

Дневные хосписы или дневные центры — это подразделения в больнице, хосписе, отделении паллиативной помощи или в составе учреждения длительного пребывания/проживания, специально оборудованное для проведения восстановительных и терапевтических мероприятий пациентам, нуждающимся в паллиативной помощи.

В дневном центре пациенты обычно проводят часть дня, посещают ежедневно или один день в неделю. Дневные хосписы в основном предоставляют социальную помощь пациентам, а также возможность реализовать свои творческие возможности посредством участия в различных мероприятиях в дневное время за пределами их привычной обстановки.

Основная цель социальной и терапевтической помощи, оказываемой в дневном хосписе, — избавить пациента от социальной изоляции, а также уменьшить нагрузку на родственников и ухаживающих за пациентом людей.

8.7.2. Потребность

До сих пор дневные центры были характерной чертой хосписной и паллиативной помощи в Великобритании. Сообщалось, что в общей сложности в этой стране существовало более 200 подразделений, но дневные центры редко встречаются в других европейских странах (19).

В результате отсутствует четкая оценка потребности в дневных центрах паллиативной помощи в европейских странах. Тем не менее, если принять во внимание среднюю потребность населения в услугах паллиативной помощи, то было рекомендовано, что на 150 000 населения необходимо создание одного дневного центра. В связи с отсутствием достаточных доказательств настоятельно рекомендуется проведение пилотных исследований (10).

Необходимо отметить, что во многих странах дневные центры не считаются основным видом услуг, существуют другие модели паллиативной помощи.

Один дневной хоспис должен быть организован на 150 000 населения (10). Необходимо осуществление национальных пилотных проектов по определению необходимости в этом виде услуг.

8.7.3. Требования

Дневной центр укомплектован специалистами, которые составляют мультипрофессиональную команду, и добровольными работниками. Рекомендуется, что в центре в часы посещения больными работают две медсестры, из расчета не менее одной медсестры со специализацией по паллиативной помощи на каждых семь ежедневных посетителей. Консультации квалифицированного врача должны быть доступны в случае необходимости. Должна иметься возможность также получить беспрепятственно консультации других специалистов - например, физиотерапевта, социального работника и специалиста духовной помощи (3, 10).

Предполагается, что в дневном центре должны быть комнаты для пациентов, терапевтический кабинет, комнаты для персонала, ванная комната, кухня и комната отдыха. Все помещения должны быть оборудованы для людей с ограниченными возможностями.

В дневном центре должна быть создана домашняя атмосфера. Комнаты для пациентов должны быть уютными и приспособлены для многофункционального использования. Центр является самостоятельным подразделением, в котором получают помощь не менее шести пациентов. Он может быть связан со стационарным хосписом или подразделением паллиативной помощи.

Хосписы дневного пребывания или дневные центры могут располагаться в больницах, стационарных хосписах, подразделениях паллиативной помощи или учреждениях социальной защиты населения с целью проведения оздоровительных и терапевтических мероприятий.

8.8. Амбулаторная клиника паллиативной помощи (поликлиника)

В амбулаторных клиниках паллиативной помощи осуществляется консультирование пациентов, которые живут дома и могут посещать данную клинику.

Амбулаторные клиники являются важной составной частью служб паллиативной помощи, оказывающих медицинскую помощь по месту проживания пациентов. Как правило, они работают совместно с подразделениями специализированной паллиативной помощи или стационарными хосписами. Пациенты с прогрессирующим заболеванием и снижением функциональных способностей часто не могут посещать поликлинику. Таким образом, поликлиники должны быть интегрированы в региональные сети, для того, чтобы иметь возможность получить консультации специалистов стационарных служб, команды паллиативной помощи на дому или бригады первичной медицинской помощи.

9.