Состояние здоровья населения и системы здравоохранения Республики Казахстан

Традиционно, состояние здоровья населения страны начинается с характеристики средней и ожидаемой продолжительности жизни. Тенденции ожидаемой продолжительности жизни в Казахстане такие же, какие можно наблюдать в странах СНГ, тем не менее, средняя продолжительность жизни в Казахстане остаётся ниже средней продолжительности по СНГ, и после 1991 года продолжительность жизни резко снизилась.

Как и везде по всему бывшему Советскому Союзу - имеется огромный разрыв в продолжительности жизни между полами. В 2006 ожидаемая продолжительность жизни у мужчин составила 60,55 года, в то время как у женщин эта цифра составила 72,03 года. Продолжительность жизни мужчин по сравнению с женщинами также круто упала в первой половине 90-х с 63,9 до 58,93 в 1996 году. (WHO 2006a) Самая большая смертность была отмечена среди мужчин трудоспособного возраста. Между 1987 и 1995 годами уровень смертности среди мужчин 30-44 лет увеличился более чем вдвое, и вырос почти на 75% среди мужчин 45-54 лет. (Беккер и Уржумова 2005) Так же существуют различия в продолжительности жизни между регионами. Так, например, более процветающие районы Алматы и столица Астана) имеют существенные преимущества в продолжительности жизни, по сравнению с другими более бедными районами. ( Беккер и Уржумова 2005) /10/ .

Тем не менее, должно быть отмечено, что реальная продолжительность жизни может быть даже меньше чем в официальной статистике. Причиной тому - незафиксированная смертность новорожденных, о чем описывается ниже.

Снижение продолжительности жизни в Казахстане, в 1990-х во многом связанно со смертностью от сердечнососудистых заболеваний, в особенности среди мужчин среднего возраста. По данным Агентства РК по статистике в Республике Казахстан в 2004г. 30,3% не дожили до возраста 60 лет /12/.

В то же время, по данным ООН Казахстан относится к странам с ускоренными темпами старения, и к 2050 году 25% населения будет относиться к лицам старшего возраста. Вместе с этим показателем будут увеличиваться показатели заболеваемости в пожилом возрасте, показатели онкологической заболеваемости. Вопросы оказания паллиативной помощи будут все более и более актуальны с точки зрения проблем здоровья /12/.

Пока нет статистических данных о том, сколько лиц старшего возраста нуждается и будет нуждаться в паллиативной помощи, однако необходимость существования такого учреждения очевидна. Об этом свидетельствуют статистические данные по республике. Высокий показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями, несмотря на некоторое снижение за последние пять лет. В структуре заболеваемости, в четверке

лидирующих локализаций по стране находятся рак легкого, рак желудка, рак кожи и рак молочной железы. Показатель смертности за последние десять лет имеет стойкую тенденцию к снижению, при этом смертность от злокачественных новообразований остается на третьем лидирующем месте. Такой немаловажный показатель как показатель болезненности (распространенности злокачественных новообразований) из года в год растет, в среднем ежегодный прирост составляет 12 на 100 тыс. населения. Удельный вес зарегистрированных лиц с IV стадией заболевания за последние десять лет снизился на 7,3%. При всем при этом практически 1/5 часть пациентов с онкозаболеваниями - это пациенты со злокачественными новообразованиями IV стадии, нуждающиеся в соответствующей профессиональной медико-психологической помощи /2, 6, 9/.

Рис.8. Заболеваемость злокачественными новообразованиями в РК

Рис.9. Смертность от злокачественных новообразований в РК

Рис.10. Удельный вес IV стадии злокачественных новообразований в РК

Рис.11. Распространенность злокачественных новообразований в РК

С другой стороны, увеличиваются показатели социально-значимых заболеваний в стране, которые охватывают трудоспособное население страны и требуют к себе пристального внимания со стороны общества еще и с позиций новой концепции оказания паллиативной помощи.

В течение более чем 20 лет эпидемия ВИЧ-инфекции является предметом огромного беспокойства всего мирового сообщества. По оценкам экспертов, к 2006 году число людей, живущих с ВИЧ, достигло 40 миллионов человек. В 2006 году почти 5 миллионов человек заразились ВИЧ, и в этом же году эпидемия унесла жизни 3-х миллионов человек.

В Республике Казахстан эпидемию удается сдерживать на начальной стадии (ВИЧ сконцентрирован в основном среди потребителей инъекционных наркотиков, работниц коммерческого секса). Однако возможность ухудшения ситуации велика, поскольку поведение, практикуемое в первую очередь лицами, употребляющими наркотики инъекционно, а также работницами коммерческого секса, не является безопасным, уровень знаний молодежи о путях передачи ВИЧ и способах, позволяющих избежать заражения, невысок, безопасное поведение в плане заражения ВИЧ практикуется не всегда.

Рис. 12. Количество ежегодно регистрируемых случаев ВИЧ-инфекции в Республике Казахстан

Помимо международных обязательств в Казахстане одобрена и выполняется Программа по СПИДу на 2006-2010 годы, вопросы ВИЧ и СПИДа интегрированы в секцию по социальной политике Плана стратегического развития Казахстана до 2010 года.

Первый случай ВИЧ-инфекции в Казахстане был зарегистрирован в 1987 году. С этого времени к 1 июля 2007 года, то есть за 20 лет со времени выявления первого случая ВИЧ, в Казахстане зарегистрировано 8388 человек, живущих с ВИЧ, 558 поставлен диагноз СПИД, включая 23 ребенка. 453 больных умерло от СПИДа, в том числе 3 ребенка до 14 лет (данные материалов Цели развития тысячелетия в Казахстане, 2007).

По оценочным данным, число людей, живущих с ВИЧ в Казахстане, составляет 16 000 человек, что почти в два раза превышает число зарегистрированных случаев. Динамика регистрации выявленных случаев ВИЧ характеризуется неуклонным нарастанием числа вновь выявленных случаев. Так, в 2005 году число зарегистрированных случаев превысило число выявленных в 2004 году в 1,4 раза (964 и 699, соответственно); в 2006 году превысило число зарегистрированных в 2005 году почти в два раза (1745 и 964, соответственно). Только за шесть месяцев 2006 года зарегистрировано 988 новых случаев ВИЧ. Случаи ВИЧ зарегистрированы во всех 14 областях Республики Казахстан. Наиболее пораженными областями являются Павлодарская, Карагандинская области и город Алматы, на которые приходится почти 60% всех зарегистрированных случаев.

Особое внимание заслуживает также и Южно-Казахстанская область, где в 2006 году была зарегистрирована внутрибольничная вспышка ВИЧ-инфекции в нескольких детских госпиталях. Причиной внутрибольничного распространения ВИЧ-инфекции послужили нарушения правил безопасного переливания крови и санитарно-эпидемиологического режима в больницах. Число пострадавших детей составило 114 человек.

Эпидемия ВИЧ-инфекции в Казахстане распространяется преимущественно среди лиц, употребляющих наркотики инъекционным путем. Потребители наркотиков составляют 74% среди всех выявленных лиц с ВИЧ.

Отмечается рост гетеросексуального пути передачи, так, в 2006 году он составил 16,5%, в то время как в 2001 году - 5%.

К 2007 году антиретровирусную терапию получали 50% нуждающихся (352 из 700). Все беременные женщины, выявленные как ВИЧ-позитивные, получали полный комплект профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку. Все дети, рожденные от матерей с ВИЧ, получали заменители грудного молока.

Лица, употребляющие наркотики инъекционно, остаются основной движущей силой эпидемии ВИЧ в Казахстане. Оценочная численность этой группы составляет 140 000 человек, что свидетельствует о том, что 2% населения в возрасте 18-49 лет вводит наркотики инъекционно. Причиной широкого распространения потребления наркотиков может являться то, что Казахстан находится на пересечении путей транспортировки опиатов из Афганистана в Европу. По данным исследований, 80% потребителей вводят героин, 16% употребляют «ханку». Предотвращение распространения ВИЧ в этой уязвимой к ВИЧ группе было всегда приоритетом Правительства Казахстана. С 2001 года программы «Снижение вреда» интегрированы в национальную политику и являются частью национальных программ по СПИДу.

По данным дозорного эпидемиологического надзора (ДЭН), проведенного в Казахстане в 2006 году, распространенность ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков составила 3,4%, что соответствует уровню 2005 года. По данным поведенческих исследований, знают о путях передачи и мерах профилактики ВИЧ 47% наркопотребителей, однако только 14% лиц этой группы практикуют безопасное инъекционное и половое поведение.

Как видно из приведенных данных, потенциал дальнейшего распространения ВИЧ в этой группе высок. А тот факт, что эта группа служит «мостиком» передачи ВИЧ основному населению, делает ее чрезвычайно важной в эпидемиологическом процессе.

По оценке, проведенной Республиканским центром СПИДа Казахстана, численность группы женщин, оказывающих сексуальные услуги за деньги, составляет 20 000. По данным дозорного эпидемиологического надзора, распространенность ВИЧ в этой группе составляет 2,5%, распространенность сифилиса - 26,2%, гепатита С - 17,3%. Причем распространенность ВИЧ, гепатита С и сифилиса значительно выше у тех работниц секса, которые употребляют наркотики (5,8%, 67,5% и 35,4%, соответственно).

Уровень знаний о путях передачи ВИЧ и мерах профилактики у работниц секса (РС) в 2006 году составил 58%, что свидетельствует об улучшении знаний по сравнению с 2005 годом (39%), хотя все еще является недостаточным¹. РКС - это группа, которая исторически подвергается дискриминации и стигматизации. Наличие не леченных гинекологических и венерических заболеваний; неравноправие властных взаимоотношений между полами, вследствие которого женщины не всегда могут контролировать свое сексуальное поведение, в частности, добиться защищенного полового контакта с клиентом, - все это делает работниц секса особенно уязвимыми к ВИЧ и, соответственно, увеличивает возможность выхода эпидемии за пределы этой группы.

Во всем мире распространенность ВИЧ в пенитенциарных учреждениях выше, чем в общей популяции. В Казахстане, по данным ДЭН, распространенность ВИЧ составила 1,0%, в то время как среди общего населения она составляет 0,1%. В 2006 году распространенность сифилиса составила 13,6%, а гепатита С - 40,1%. Что касается динамики, то распространенность ВИЧ за 4 года увеличилась в три раза, распространенность вирусного гепатита С увеличилась в 1,3 раза по сравнению с 2003 годом, а сифилиса возросла в 1,2 раза за два года. При этом, доступность презервативов в исправительных учреждениях Казахстана возросла за период с 2005 по 2006 год с 66% до 88%. Кроме того, доступность дезинфицирующих средств в Казахстане возросла с 80% - в 2005 году до 89% - в 2006 году. Исследования показали, что осужденные достаточно хорошо осведомлены о путях передачи ВИЧ и мерах профилактики, уровень информированности заключенных составил 64,6%. Достаточно высокая распространенность ВИЧ, гепатита С и сифилиса среди осужденных может свидетельствовать о том, что, во-первых, в местах заключения не применяется практика безопасного секса и вводятся наркотики нестерильным оборудованием, и во-вторых, контингентом заключенных, которые при заключении могут быть инфицированы названными заболеваниями. В местах лишения свободы проводятся такие профилактические мероприятия, как повышение информированности о ВИЧ и СПИДе, обеспечена раздача презервативов и дезинфекционных растворов, однако обмена шприцев и игл не производится. Следует отметить, что количество заключенных, обследованных на ВИЧ, возросло с 61% (2005 год) до 72% (2006 год)¹.

В некоторых странах мира мужчины, имеющие секс с мужчинами, являются одной из самых затронутых эпидемией ВИЧ групп населения. В 1987 году в СССР первый случай ВИЧ-инфекции был зарегистрирован у мужчины, имевшего секс с мужчиной, и в течение нескольких последующих лет эпидемия распространялась в этой группе. По данным дозорного эпидемиологического надзора, распространенность ВИЧ в этой группе в Казахстане составляет 0% на протяжении периода 2003-2006 гг., что не противоречит данным регистрации, так как уровень распространенности ВИЧ среди мужчин, имеющих секс с мужчинами (МСМ), действительно очень низкий. 83% МСМ указали на использование презерватива во время последнего анального сексуального контакта. Уровень знаний о ВИЧ составил 54%. Благоприятная ситуация по ВИЧ в этой группе может быть обусловлена тем, что эта популяция отличается высоким уровнем образования и мотивирована на сохранение здоровья. Кроме того, по Казахстану 71% МСМ охвачены профилактическими мероприятиями и 65% в 2006 году прошли

тестирование на ВИЧ¹. Однако, имея в виду, что доступ к лицам этой группы затруднен, отчасти в связи с исторически сложившейся стигматизацией сексуальных отношений между мужчинами, возможно, что лица с ВИЧ не вошли в выборку при проведении дозорных исследований. Потому вероятно, что эпидемия ВИЧ среди лиц этой группы протекает невидимо, и истинная ситуация может быть не такой благоприятной.

Несмотря на то, что по сравнению с 2005 годом у молодежи выросла осведомленность о мерах профилактики с 34% до 39%, половое поведение все еще остается опасным в плане заражения ВИЧ. Так, с непостоянным партнером презервативом пользовались 84% опрошенной учащейся молодежи. В течение последних 12 месяцев 9,2% опрошенных мужчин наблюдали у себя хотя бы один из симптомов ИППП. При этом только треть обратилась за медицинской помощью. Наличие симптомов ИППП подтверждает опасное половое поведение в плане заражения ВИЧ (наличие большого числа половых партнеров без использования презерватива)^[2].

Существующие в стране гендерные стереотипы и различия повышают уязвимость женщин к ВИЧ. По данным исследований, проведенных среди женщин сельской местности, инициатива во всех сферах, включая половую, принадлежит мужчинам, неверность мужа не осуждается обществом, имеют место факты насилия в отношении женщин в некоторых селах Казахстана, инициатива по использованию презервативов принадлежит мужчинам. Женщины, по сравнению с мужчинами, реже имеют оплачиваемую работу, что снижает их доступ к медицинским услугам, и в первую очередь к ранней диагностике заболеваний^[3].

В Казахстане существуют значительные предпосылки для стигматизации и дискриминации людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ). В 2006 году был проведен опрос общественного мнения по выявлению осведомленности, отношения и практики в отношении ВИЧ/СПИД. Было проинтервьюировано 3200 молодых людей. Половина опрошенных согласна с утверждением, что ВИЧ-инфицированных необходимо изолировать от общества. Преобладающее отношение к ЛЖВ со стороны сельских жителей республики - боязнь, агрессия. На отношение влияют и обстоятельства заражения. Если человек заразился «правильным путем» (через переливание инфицированной крови, в больнице и т.п.), то преобладает сожаление, если «неправильным» (употребление наркотиков грязным шприцем, половые контакты) - осуждение. Многие считают, что ЛЖВ надо изолировать от общества: нежелательно, чтоб они учились, работали вместе со здоровыми людьми^[4].

Роль ЛЖВ в оказании консультирования, поддержки и ухода для других людей с ВИЧ, значительна. Однако в Казахстане людей с ВИЧ, вовлеченных в эту деятельность, крайне мало, только один человек открыто говорит о своем положительном статусе. Вызывает озабоченность и малое количество НПО, работающих с этим контингентом.

С момента регистрации первого случая в 1987 году в республике создана система центров СПИД (центры имеются во всех 14-ти областях республики во главе с Республиканским центром, расположенным в Алматы), развернута сеть лабораторий, учреждено 253 кабинета добровольного тестирования и консультирования, развернуто 130 пунктов доверия, осуществляющих обмен шприцев и игл в рамках программ снижения вреда. В Казахстане мобилизован неправительственный сектор, 60 организаций которого в сотрудничестве с профессиональными организациями реализуют мероприятия по борьбе с ВИЧ.

В Казахстане налажен эпидемиологический надзор за ВИЧ - постоянный сбор данных об уровне и динамике распространения ВИЧ по регионам страны, по наиболее пораженным группам, по времени распространения в целях создания эффективных программ по профилактике ВИЧ. Система эпидемиологического надзора за ВИЧ в Казахстане основана на регистрации случаев ВИЧ, но также обогащена и эпидемиологическим надзором второго поколения, включающим как серологические, так и поведенческие исследования. Основой ответа страны на эпидемию являются программы по противодействию ВИЧ.

В 2005 году закончился срок реализации Программы по противодействию эпидемии СПИДа в Республике Казахстан на 2001-2005 годы, утвержденной постановлением Правительства Республики Казахстан от 14 сентября 2001 года № 1207, реализованные мероприятия вышеуказанной программы способствовали удержанию эпидемии ВИЧ в стране на низком уровне.

Для поддержки программы были мобилизованы ресурсы международных доноров, в том числе 22,4 млн. долларов США от Глобального фонда по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией (далее - ГФСТМ) на период с 2004-го по 2008 год. Данный грант был выделен в рамках Соглашения о реализации гранта между ГФСТМ и основным получателем гранта - Республиканским центром по профилактике и борьбе со СПИДом, подписанного 29 июля 2003 года. В процессе реализации программы Казахстану оказывали поддержку международные партнеры, в том числе организации системы ООН: ЮНЭЙДС, ПРООН, ЮНЕСКО, ЮНИСЕФ, организации Правительства США: ЮСАИД, СДС, международные неправительственные организации (далее - НПО): PSI, «СПИД - фонд «Восток - Запад», фонд «Сорос - Казахстан». Страна подготовила и предоставила заявку на 7 раундов Глобального фонда в размере 35 миллионов долларов США. Странам Центральной Азии, включая Казахстан, оказывает поддержку ряд региональных проектов: Центрально-азиатский проект по контролю СПИДа (финансируемый Всемирным банком и Департаментом международной помощи Великобритании), проектом «Потенциал» (финансируемым ЮСАИД).

Предупреждение распространения ВИЧ-инфекции, безусловно, является приоритетным направлением в Республике Казахстан. В программе предусмотрены мероприятия по безопасности крови, поскольку переливание зараженной крови или ее препаратов является одним из самых «эффективных» путей распространения ВИЧ-инфекции; профилактике вертикальной передачи; внедрению информационных и профилактических программ для молодежи и населения в целом; профилактическим программам для наркопотребителей «Снижение вреда», для секс-работников.

Поскольку лечение и психологическая поддержка являются жизненно важными составляющими помощи и поддержки людям, живущим с ВИЧ, Правительство Казахстана проводит как лечение пациентов с оппортунистическими инфекциями, так и лечение при помощи высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). Обеспечение равного доступа к ВААРТ для всех лиц с ВИЧ - это одна из задач стратегии всеобщего доступа к профилактике, лечению, уходу и поддержке, реализуемым в Казахстане. В республике организована система диспансеризации и оказания медицинской помощи людям с ВИЧ, налажено предоставление ВААРТ.

В настоящее время разработана и ожидает утверждения программа для лиц в местах лишения свободы Министерством юстиции. Разработан и утвержден ряд областных программ по профилактике ВИЧ, включая программу Южно-Казахстанской области, в которую наряду с лечебными, профилактическими мероприятиями включены мероприятия по смягчению последствий нозокомиальной вспышки ВИЧ.

Республика Казахстан является одной из стран, где принят и действует Закон «О профилактике и лечении ВИЧ-инфекции и СПИД» (5 октября 1994 года). В 2006 году в закон внесены дополнения.

В Декларации об обязательствах, принятой 26-й Специальной сессией Генеральной Ассамблеи ООН в 2001 году, особо подчеркнуто, что для успешного противостояния эпидемии необходимо сильное политическое руководство и мультисекторальное сотрудничество. В Республике Казахстан, несомненно, высока роль органов здравоохранения и санитарно-эпидемиологического надзора в вопросах профилактики и лечения ВИЧ и СПИДа, однако у проблемы ВИЧ есть и другие аспекты, решение которых отнесено к компетенции различных учреждений и организаций.

К ним относятся вопросы социальной защиты, борьбы с наркоманией, культуры, науки, образования, труда, миграции, требующие комплексного регулирования и координации. В случае несогласованной деятельности министерств и ведомств их деятельность будет неэффективной и нерентабельной.

В связи с вышеизложенным постановлением Правительства Республики Казахстан от 3 февраля 2005 года создан Национальный координационный совет по охране здоровья при Правительстве Республики Казахстан, а 11 апреля 2001 года внесены изменения в его состав. Совет возглавляет министр здравоохранения, в его состав вошли представители всех заинтересованных министерств и ведомств.

Совершенствование законодательной базы по социальной защите и поддержке людей, живущих с ВИЧ, и членов их семей - приоритетное направление по противостоянию эпидемии, особенно в связи с регистрацией внутрибольничной вспышки среди детей- пациентов ряда больниц в Южно-Казахстанской области. Закрепление в нормативных документах доступа в детские учреждения на равных условиях с другими детьми поможет преодолеть изоляцию детей с ВИЧ и облегчит их социальную адаптацию. Важно предусмотреть и равный доступ к медицинским услугам и обслуживанию для всех категорий людей, живущих с ВИЧ, в данном случае для заключенных.

Для более эффективного лечения необходимо усиление работы в области приверженности к терапии, своевременного пересмотра и усовершенствования существующих протоколов в соответствии с лучшими международными стандартами, слежение за своевременной закупкой антиретровирусных препаратов и их распределением в регионах. Важным аспектом является и расширение спектра антиретровирусных препаратов на фармацевтическом рынке страны. Кроме того, необходимо осуществлять периодическую подготовку и переподготовку врачей и среднего медицинского персонала, позволяющую отслеживать отрицательные реакции на препараты и при необходимости менять схемы лечения, повышать уровень знаний специалистов в области ВИЧ и СПИДа у взрослых и детей. Эффективное применение ВААРТ невозможно без хорошо оснащенных лабораторий, позволяющих следить за изменениями в иммунной системе больного и выявлять устойчивые к лекарствам формы ВИЧ и принимать меры по снижению опасности появления ВИЧ с лекарственной устойчивостью. Дальнейшее укрепление лабораторий ПЦР-диагностики - это непременный атрибут успешного лечения.

Особое место занимает лечение ВИЧ-инфекции у наркозависимых. Необходимо разработать схемы специфической терапии ВИЧ-инфекции для потребителей наркотиков, уделив внимание «приверженности» к терапии, а также тому, что такие пациенты могут находиться на заместительной терапии, и в таком случае необходимы специальные протоколы по одновременному лечению антиретровирусными препаратами и препаратами заместительной терапии (с учетом их сочетания и взаимодействия). Учитывая тесную связь эпидемии ВИЧ-инфекции и эпидемии наркомании, разработка и внедрение эффективных программ по реабилитации наркозависимых.

Учитывая, что 80% ВИЧ-инфицированных в регионе - это наркопотребители, страдающие сочетанными инфекциями, необходимо также разработать схемы лечения для лиц с коинфекцией: ВИЧ-инфекция + гепатит С/В.

В области поддержки и ухода, на этапе развития эпидемии ВИЧ необходимо обеспечение психологической и социальной поддержки людям, живущим с ВИЧ, нейтрализующей негативное влияние стресса высокой интенсивности и обеспечивающей сохранение полноценной жизни. Для достижения этой цели необходимо укреплять неправительственные организации, особенно те, которые работают с людьми, живущими с ВИЧ, а также усиливать институт социальных работников. Вовлечение в эту работу лиц, живущих с ВИЧ, создание групп помощи и взаимопомощи, преодоление стигмы и дискриминации, соблюдение прав ЛЖВС - приоритетные направления для Казахстана.

На этапе оказания паллиативной помощи данному контингенту необходимо помнить о том, что течение ВИЧ/СПИД имеет волнообразный характер, периоды улучшения самочувствия сочетаются периодами ухудшения состояния здоровья. В данном случае оказание паллиативной помощи будет иметь свои особенности.

Таким образом, при выполнении мероприятий, изложенных выше, можно ожидать устойчивой стабилизации ситуации по ВИЧ-инфекции в Казахстане. Однако успех возможен только при совместных усилиях всех заинтересованных сторон - Правительства, государственных организаций, гражданского общества, неправительственных организаций, организации людей, живущих с ВИЧ, частного сектора, средств массовой информации, которые должны усилить свой ответ на эпидемию ВИЧ, объединить силы, увеличить ресурсы, ускорить оперативность решения стратегических задач. От того, насколько эффективным будет заслон ВИЧ-инфекции, зависит будущее Казахстана.

Одним из приоритетных ключевых направлений социальной политики Республики Казахстан является борьба с туберкулезом. Это прежде всего подчеркивается в ежегодном Послании Президента Республики Казахстан народу Казахстана и отражено в государственных нормативных актах - отраслевой программе «Усиление борьбы с туберкулезом в Республике Казахстан на 2004-2006 гг.», утвержденной постановлением Правительства РК от 13 августа 2004 г. № 850, а также в Государственной программе реформирования и развития здравоохранения в Республике Казахстан на 2005-2010 годы, утвержденной Указом Президента РК от 13 сентября 2004 года № 1438. Отраслевая Программа по туберкулезу на 2004-2006 гг. с объемом финансирования и распределения средств из республиканского и местного бюджетов в сумме $13 млн. 413,5 тыс. (доля республиканского бюджета равна 13,3%) предусматривает следующие мероприятия:

• разработку первоочередных мер, направленных на стабилизацию и улучшение ситуации по туберкулезу в стране;

• организацию лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий на всех этапах ведения больных туберкулезом с привлечением сети первичной медицинской санитарной помощи (ПМСП) с соблюдением единых протоколов ведения больных туберкулезом;

• интеграцию противотуберкулезной службы с другими государственными органами и ведомствами;

• совершенствование Национального регистра больных туберкулезом;

• укрепление материально-технической базы организаций всех звеньев

противотуберкулезной службы, в том числе в пенитенциарной системе, путем обеспечения противотуберкулезных учреждений республики

рентгенодиагностическим оборудованием, микроскопами высокой разрешающей способности, рентгенофлюорографическими пленками и химическими реактивами;

• поэтапное открытие специализированных отделений при областных

противотуберкулезных диспансерах для лечения больных с хроническими формами туберкулеза с постоянным бактериовыделением;

• реорганизацию специализированных отделений, имеющихся на базе областных противотуберкулезных учреждений, для принудительного лечения больных туберкулезом, страдающих заразной формой заболевания, уклоняющихся от лечения;

• продолжение научных исследований с внедрением новейших методов диагностики, лечения в практическое здравоохранение;

• социальную поддержку больных туберкулезом и медицинских работников противотуберкулезных организаций;

• повышение квалификации, уровня знаний специалистов противотуберкулезной службы.

С целью стабилизации и улучшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу постановлением Правительства РК от 3.02.2005 г. № 99 «О создании Национального Координационного совета по охране здоровья при Правительстве Республики Казахстан» создана техническая рабочая группа по туберкулезу высокого уровня, целью которой является техническое содействие Правительству Республики Казахстан в дальнейшем развитии и внедрении Национальной противотуберкулезной программы.

Разработаны и утверждены приказ по ТБ МЛУ, Руководство по туберкулезу и туберкулезу с множественной лекарственной устойчивостью.

Во всех областях и регионах утверждаются региональные программы борьбы с туберкулезом на 2008-2010 гг. Подготовлен План действий борьбы с туберкулезом на межведомственном уровне в Республике Казахстан на период 2008-2012 гг.

Все больные с бацилловыделением, состоящие на диспансерном учете, охватываются культуральным обследованием на наличие лекарственной резистентности согласно международным рекомендациям. В диспансерном разделе работы противотуберкулезной службы в корне пересмотрена система регистрации всех больных туберкулезом и их исходов лечения, которая будет проводиться строго по месту выявления и проживания, независимо от места прописки, отдельно для постоянно проживающих жителей, миграционного населения и заключенных.

В соответствии с Законом РК от 10 декабря 1999 г. № 496-I ЗРК «О принудительном лечении граждан, больных заразной формой туберкулеза» в республике действуют 9 специализированных отделений при областных противотуберкулезных диспансерах для принудительного лечения больных заразной формой туберкулеза с коечной мощностью 305.

Укрепляется материально-техническая база лабораторий областных и региональных противотуберкулезных диспансеров, их оснащение современным лабораторным оборудованием и ежегодное повышение квалификации врачей-бактериологов и лаборантов, создание системы контроля за качеством исследований, что позволяет проводить работу по культуральному исследованию мокроты больного и определению профиля лекарственной устойчивости. В 1999 г. Казахстан включен в Программу ВОЗ по изучению лекарственной устойчивости на мировом уровне.

С этой целью референс-лаборатория Национального центра проблем туберкулеза РК (далее - НЦПТ РК), единственная в странах СНГ, прошла тестирование на контроль качества в суперанациональной лаборатории в г. Борстель (Германия) и получила статус Национальной референс-лаборатории.

Основными методами выявления туберкулеза в Казахстане являются клинический, лучевой и бактериологический методы, а у детей - иммунологический, клинический и частично лучевой.

Проведение дифференцированных обследований населения, представляющих группу риска, направленных на ежегодный охват с целью раннего выявления туберкулеза, является важной составной частью стабилизации и улучшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу.

Одним из важных показателей, определяющих своевременность выявления туберкулеза, является удельный вес деструктивных форм среди впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания, который снизился с 48,0% - в 2001 г. до 35,0% - в 2006 г. Правительством Республики Казахстан и МЗ РК большое внимание уделяется укреплению материально-технической базы противотуберкулезной службы и оснащению медицинским оборудованием. Однако анализ состояния базы противотуберкулезных учреждений страны показал, что 33,7% противотуберкулезных учреждений располагаются в типовых зданиях, 55,1% - в нетиповых, 11,2% - в приспособленных помещениях. И основной проблемой является отсутствие в подавляющем большинстве стационаров инженерной основы инфекционного контроля. Поэтому материальная база нуждается в поэтапной реконструкции (создание в них системы приточно-вытяжной вентиляции, реорганизация и создание межрайонных стационаров, условий для строгой изоляции больных, в зависимости от эпидемиологической значимости).

Одной из наиболее серьезных проблем современной фтизиатрии в Казахстане является лекарственная устойчивость возбудителя туберкулеза. Согласно оценкам во всем мире ежегодно регистрируется 450 000 новых случаев ТБ МЛУ, включая 70 000 в Европейском регионе. В Казахстане, к сожалению, отмечается тенденция к распространению лекарственно-устойчивых форм туберкулеза среди контингента противотуберкулезных диспансеров.

В настоящее время насчитывается более 8000 больных, страдающих мультирезистентной формой заболевания. В связи с этим с 2000 г. в республике реализуется Программа DOTS- плюс, целью которой является профилактика дальнейшего развития и распространения мультирезистентного туберкулеза. Первоначально «пилотный» проект был внедрен в 4-х регионах страны с последующей реализацией проекта на остальные территории. С 2003 г. «пилотные» проекты DOTS-плюс реализуются на всей территории республики. Создано 18 оснащенных специализированных отделений для лечения больных мультирезистентным туберкулезом с коечной мощностью 695. Подготовлены кадры клиницистов и врачей-бактериологов.

Ежегодно в стране проводится мониторинг выявления, диагностики и лечения мультирезистентного туберкулеза. Реализация Программы DOTS-плюс в Казахстане усилена законодательными актами, а также методическими рекомендациями НЦПТ РК. Начато выполнение Программы DOTS-плюс в областях и регионах. Подготовлен новый приказ по туберкулезу с множественной лекарственной устойчивостью. Тем не менее в стране сохраняется высокий уровень первичной и приобретенной лекарственной устойчивости, в том числе среди больных ТБ МЛУ. В 2006 году, по сравнению с 2005 г., показатель первичной лекарственной устойчивости по республике уменьшился до 45,2%, в том числе МЛУ - 13,1%, а приобретенной - 74,1%, в том числе МЛУ - 39,1%.

Причины распространения ТБ-МЛУ

1. Передача инфекции:

• в 2006 г. только 21,8% выявленных пациентов с ТБ-МЛУ лечились (не считая заключенных), и еще меньше - в предшествующие годы;

• 13% впервые выявленных, 40% повторно лечащихся и 70% хроников с ТБ-МЛУ распространяют ТБ во время госпитализации, пока не получены результаты тестов на чувствительность МБТ, в переполненных палатах, в отсутствие инфекционного контроля;

• позднее установление диагноза ТБ-МЛУ (1-3 месяца).

2. Амплификация лекарственной устойчивости:

• режимы лечения категорий I, II не могут предотвратить амплификации устойчивости МБТ в определенных группах больных.

3. Частые перерывы в лечении.

4. Лекарства негарантированного качества.

Наряду с этим сложившаяся ситуация в стране с мультирезистентным туберкулезом требует возобновления работы пунктов бактериологического посева при противотуберкулезных учреждениях районного уровня.

На эффективность Программы DOTS-плюс влияет централизованное обеспечение Правительством Республики Казахстан и МЗ РК противотуберкулезных учреждений противотуберкулезными препаратами резервного ряда за счет средств, выделенных из республиканского бюджета на тендерной основе.

Эффективность лечения больных с новыми случаями с положительным мазком, зарегистрированных 12-15 месяцев назад, низкая и составляет 70,8%. Причинами низкого показателя излечения являются нарушения больными режима лечения и лекарственноустойчивый туберкулез. По стране более 377,2 тыс. больных с 1998 г. получили лечение в режиме DOTS.

Проблема борьбы с туберкулезом остается актуальной в учреждениях пенитенциарной системы, заключающаяся в значительном накоплении «резервуара» туберкулезной инфекции, эпидемическая роль которого вполне сегодня очевидна. Неукомплектованность кадрами, недостаточное выполнение протокола лечения влияют на развитие лекарственно-устойчивых форм туберкулеза в этих учреждениях. Тем не менее с периода внедрения стратегии DOTS в учреждениях пенитенциарной системы, то есть с 1999 г., наметились позитивные сдвиги, выражающиеся в снижении показателя заболеваемости более чем в 5 раз, а смертности от туберкулеза - более чем в 10 раз.

Противотуберкулезная служба пенитенциарной системы усилена за счет реализации Программы дальнейшего развития уголовно-исполнительной системы РК на 2004-2006 гг. с объемом финансирования $71 млн. 969,7 тыс., утвержденной постановлением Правительства РК № 1376 от 31 декабря 2003 г.

Глобальный фонд борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией одобрил в 2006 г. Страновую заявку Казахстана на сумму $9 842 621. Все мероприятия, обозначенные в заявке, направлены на оказание противотуберкулезной помощи населению страны. Туберкулез является ведущей причиной смертности среди ВИЧ-инфицированных лиц с ослабленной иммунной системой. В 2005 г., по имеющимся оценкам в мире, среди ВИЧ- положительных лиц взрослого населения имели место 14 000 новых случаев заболевания туберкулезом. В Казахстане, по данным базы регистра, зарегистрировано за период 20032006 гг. больных ТБ/ВИЧ - 722, из них новых случаев - 261.

Анализ основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в стране за период с 2004-го по 2006 год показывает их снижение и намечающуюся тенденцию к стабилизации эпидемиологической ситуации по туберкулезу. Это касается гражданского сектора здравоохранения и пенитенциарной системы. В течение трех последних лет показатель заболеваемости в гражданском секторе здравоохранения снизился со 154,3 - в 2004 году до 132,1 - в 2006 году на 100 тысяч. По сравнению с предыдущим 2005 годом показатель заболеваемости снизился на 10,3%. Снижение показателя заболеваемости в 2006 г. отмечается во всех областях.

Количество случаев ТБ на 100 000 человек, Казахстан, члены ЕС до мая 2004 CHf,CARK

Рис. 13.

Аналогичная ситуация отслеживается и в пенитенциарном секторе здравоохранения, где показатель заболеваемости снизился с 1573 - в 2004 году до 771,3 на 100 тысяч тюремного населения - в 2006-м.

Заболеваемость населения туберкулезом выше республиканского уровня остается в областях Западного региона - Актюбинской (167,3), Атырауской (204,4), ЗападноКазахстанской (171,9), Кызылординской (193,7), Мангистауской (166,0) на 100 тыс. населения. В течение последних лет эти области традиционно находятся в числе «лидеров», однако общие положительные тенденции в снижении уровня заболеваемости отмечаются также и в этих областных программах.

За период 2004-2006 гг. отмечается значительное уменьшение числа запущенных случаев туберкулеза среди впервые выявленных больных с 830 - в 2004 году до 457 - в 2006 году.

По сравнению с предыдущим 2005 годом в 2006 г. число запущенных случаев уменьшилось на 32%.

Одним из основных объективных и важных критериев, отражающих состояние эпидемиологической обстановки, является показатель смертности от туберкулеза, который по итогам 2006 г. в республике снизился на 2,4% и составляет 20,3 против 20,8 за 2005 г. на 100 тыс. населения. Рост показателя смертности от туберкулеза отмечается в следующих областях: Акмолинской - на 15,4%, в Восточно-Казахстанской - на 6%, в Жамбылской - на 4,7%, в Костанайской - на 10,2%, в Северо-Казахстанской - на 26,0% и г. Астане - на 24,6%.

Структуру смертности от туберкулеза в республике составляют хронические формы туберкулеза легких - 51,8%, впервые выявленные - 7,5%, рецидивы - 13,4%, прибывшие из КУИС МЮ РК - 10,8%, бомжи - 13,5%. С этих позиций было бы важным предусмотреть особенности оказания паллиативной помощи больным туберкулезом.

В системе КУИС МЮ РК показатель смертности от туберкулеза среди осужденных увеличился и составил в 2006 г. 64,9 (умерло 103 больных) против 55 на 100 тыс. тюремного населения за предыдущий год (рост на 12,9%). Повышение показателя смертности в 2006 г. связано с увеличением числа смертельных случаев среди пациентов с хроническим туберкулезом и ТБ МЛУ.

Эпидемиологическая обстановка в республике осложняется за счет распространения лекарственно-устойчивых форм туберкулеза, ТБ/ВИЧ, а также в связи с серьезной ситуацией в туберкулезных колониях.

Таким образом, Республика Казахстан, по официальным данным ВОЗ за 2005 г., занимает лидирующее положение по регистрируемой заболеваемости туберкулезом (ТБ) - 147 на 100 000 населения - и входит в число 18 приоритетных стран по туберкулезу Европейского региона ВОЗ. Кроме того, уровень распространенности туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (ТБ МЛУ) является одним из самых высоких в мире.

Система здравоохранения Казахстана претерпевала определенные этапы своего развития. Унаследованная модель Советской системы здравоохранения с остаточным принципом финансирования на сегодняшний день реформирована в систему здравоохранения, которая имеет программно-бюджетную основу с вертикальной структурой предоставления медицинской помощи населению, начиная с фельдшерско-акушерского пункта, пункта ПМСП и заканчивая высокоспециализированными медицинскими учреждениями в стране. Службы здравоохранения в своей основе акцентируют свое внимание больше на лечении, нежели на профилактических мероприятиях /10/.

Изменения, происходящие в системе здравоохранения страны, позволили разработать и внедрить комплексную национальную стратегию развития здравоохранения в стране. Система управления осуществляется также вертикально от Министерства здравоохранения к областным/ городским департаментам и дальше районным департаментам здравоохранения. В то же время, областные/ городские департаменты здравоохранения подчиняются местным органам власти (акиматам), получая финансирование из местного бюджета наряду с республиканским.

Улучшение системы управления службами здравоохранения - одна из приоритетных задач реформирования сектора здравоохранения. Государственная программа реформирования и развития здравоохранения на 2005-2010 гг. Предусматривает обзор системы управления сектором здравоохранения. Для первого этапа внедрения (2005-2007), предполагался пересмотр полномочий на национальном и локальном уровнях. На втором этапе внедрения (2008-2010) планируется улучшение системы управления сектором здравоохранения через внедрение информационных технологий и международных стандартов качества.

Главной целью Государственной программы является улучшение доступности и качества услуг здравоохранения, сделать их более социально-ориентированными и эффективными. Реализация Программы будет осуществляться по следующим направлениям:

• Развитие ПМСП и переход от лечения в стационаре к лечению в поликлинике;

• Достижение международных стандартов, использование новых технологий, передовых методик лечения и медицинских услуг;

• Улучшение здоровья матери и ребенка;

• Создание системы независимой экспертизы с привлечением независимых экспертов;

• Обучение специалистов и менеджеров здравоохранения;

• Профилактика, диагностика и лечение социально-значимых заболеваний;

• Улучшение материальной базы служб здравоохранения.

Какова же роль паллиативной помощи в системе здравоохранения страны? Какие существуют проблемы оказания паллиативной помощи в Казахстане?

В Казахстане, как и во многих других республиках бывшего Советского Союза, учреждение, которое во всем мире предпочитают называть одним словом - хоспис, появилось лишь в девяностых годах.

Хосписы нацелены исключительно на помощь безнадежным больным, тем, кто часто становится ненужным «балластом» в обычных учреждениях здравоохранения. Так уж устроена система медицинской помощи не только в Казахстане, но и в других странах: основные ресурсы, естественно, направляются на излечение и выздоровление пациента. Если излечить не удается, то человек оказывается, фактически, вне интересов системы медицинской помощи. Хоспис же обеспечивает смертельно больного человека не только профессиональной помощью в лечении симптомов болезни, квалифицированной сестринской помощью, но и оказывает психологическую и духовную поддержку больным, их родственникам и близким /3, 4, 5/.

В настоящее время «помощь больному в конце жизни» выделена как самостоятельное направление паллиативной помощи, а в ряде стран и медицины вообще. Ведущим компонентом в этом направлении является формирование особой философии, организация психологической поддержки больного и его семьи. Поэтому часто говорят, что хоспис - это не лечебное учреждение, это - философия.

Существующие Дома (больницы) сестринского ухода, хосписы организуются при больницах и предназначены для проведения курса поддерживающего лечения больных, в основном пожилого и старческого возраста. Основными направлениями работы являются квалифицированный медицинский уход, социальное обслуживание, медицинская реабилитация больных и престарелых, своевременная диагностика осложнений и обострений, организация консультативной и психологической помощи.

Кроме того, хосписы специально рассчитаны на обслуживание и лечение людей пожилых и очень пожилых, с тяжелыми, комплексными возрастными патологиями, в них оказывается помощь тяжелобольным и умирающим людям.

Выездные бригады врачей работают на дому у пациентов, патронажная сестринская служба выявляет и обслуживает самых тяжелых в медицинском отношении, стариков дома, например - онкологических больных, в крайней стадии. Здесь также обучают родственников - как правильно ухаживать за больным, как им помогать в процессе реабилитации, в самых разных жизненных ситуациях.

Финансирование деятельности большинства хосписов осуществляется из городского бюджета, однако часто оказывается благотворительная помощь коммерческими, общественными и религиозными организациями.

Пока хосписы действуют в шести городах республики - в Алматы, Павлодаре, Караганде, Усть-Каменогорске, Семипалатинске и Костанае. Причем там содержатся не только онкобольные, но и лежачие больные, нуждающиеся в медицинском уходе.

Хосписы в Казахстане во многом отличаются от подобных учреждений развитых стран. Прежде всего, они финансируются государством, в то время как во многих странах до 80% бюджета хосписов - это благотворительные взносы, пожертвования частных лиц и компаний, вклады государственных и негосударственных организаций и религиозных фондов.

Разумеется, это связано с тем, что за границей хосписы имеют высокий общественный авторитет. Эти учреждения контролируются специальными попечительскими советами, состоящими из известных людей, включая представителей власти. А благодаря очень распространенному волонтерскому движению хосписы довольно ангажированы в обществе, и отношение к безнадежным больным там совершенно иное, чем у нас. Например, в Англии каждый житель считает своим гражданским долгом хотя бы один день в году поработать в хосписе. У нас же о хосписе порой узнают лишь тогда, когда беда случается с близким человеком. Кроме того, в западных странах количество хосписов гораздо выше, чем у нас, и все они составляют одну систему, координируя свои действия и обмениваясь информацией /3, 5, 6/.

Конечно, в этом направлении делаются кое-какие шаги. Например, в 2001 году в рамках проекта "Паллиативная помощь в Павлодаре" зарубежными специалистами был проведен обучающий семинар для сотрудников и волонтеров павлодарского хосписа, осуществлено знакомство наших врачей с опытом зарубежных методов паллиативной помощи. В сентябре 2003 года состоялся круглый стол "Паллиативная помощь в Казахстане", с участием специалистов из Казахстана, России, Кыргызстана, США, Швеции и Польши.

Существуют и проблемы, связанные с вопросами организации и управления онкологической службы. Так, по республике обеспеченность населения онкологическими койками составила 2,2 на 10 тыс. населения, что ниже установленного норматива в 3,0 на 10 тыс. населения согласно приказу МЗ РК № 206 от 26.05.1994. Более того, уже сегодня, по мнению врачей, только для Алматы необходимы как минимум четыре хосписа, чтобы удовлетворить потребность населения в паллиативной помощи /2, 9/.

Число штатных единиц районных онкологов и ЦРБ недостаточно для полного обслуживания постоянно проживающего населения. Более того, зачастую - это врачи совместители. Так, если в 2006г., в республике по штатному расписанию было выделено 215,75 единиц, то занято - всего 196, из них основные штатные единицы составили 124, совместители - 111. Обеспеченность населения онкологами в 2006г. составила 0,24 на 10 тыс. населения, этот показатель остается на достаточно низком уровне вот уже на протяжении десяти лет. А такой номенклатурной медицинской специальности, как врач паллиативной медицины вовсе не существует, хотя во всех цивилизованных странах такая специальность предусмотрена

Тем не менее, паллиативная помощь в Казахстане находится все еще на стадии становления. Но, несмотря на множество проблем, с которыми сталкиваются работники хосписов - недостаточное финансирование, низкая информированность общества, дефицит профессиональных психологов (действительно, психологу выгоднее пойти работать в частную клинику, где и работа спокойнее и оплата выше), хоспис существует. Находятся добровольцы, согласные бесплатно ухаживать, заботиться о его обитателях.

Находятся меценаты (чаще всего благодаря стараниям руководителей этих учреждений), оказывающие материальную помощь - будь то деньги, инвалидные коляски, медицинское оборудование - здесь любую помощь ценят высоко, даже детские игрушки и книги, пожертвованные школьниками.