СПЕЦИФИЧЕСКИЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ У ПАЦИЕНТОВ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

В данном разделе приводится более подробный обзор различных болевых проявлений при ВИЧ-инфекции.

Гастроинтестинальные болевые синдромы

Многие оппортунистические инфекции и ВИЧ-ассоциированные опухоли также, как побочные эффекты некоторых широко применяемых противоретровирусных лекарственных препаратов, могут сопровождаться болью в желудочно-кишечном тракте.

Боль в области ротоглотки

Боль в орофарингеальной области широко распространена, ее частота составляет приблизительно 20% всех болевых синдромов.⁸ Частыми источниками боли в ротовой полости являются: кандидоз, некротический гингивит, а также абсцессы зубов и изъязвления, вызванные вирусом простого герпеса (ВПГ), цитомегаловирусом, вирусом Эбштейна-Барра (ВЭБ), атипичная и типичная микобактериальная инфекция, криптококковая инфекция или гистоплазмоз. Довольно часто не удается идентифицировать возбудителя инфекции, и тогда болезненные рецидивирующие афтозные язвы представляют собой сложную клиническую проблему. С ними можно бороться при помощи местного или системного применения стероидов и/или талидомида. Приблизительно у 75% пациентов с кожной саркомой Капоши (СК) также имеются поражения полости рта, наиболее часто локализующиеся на небе, хотя они вызывают боль в редких случаях. Наконец, причиной стоматита может быть зальцитабин (ddC).

Боли в пищеводе

Многие пациенты с ВИЧ/СПИД страдают дисфагией (затруднения при глотании) или одинофагией (боль при глотании), наиболее распространенной причиной которых является кандидозное поражение пищевода. Оно бывает довольно болезненным и обычно является результатом цитомегаловирусной инфекции, хотя может быть идиопатическим. В таких случаях успешно применяется талидомид.

Боли в животе

Брюшная полость является основной локализацией боли у 12-25% пациентов с ВИЧ. Преобладающими причинами боли в животе являются инфекции, включая криптоспоридиоз, шигеллез, сальмонеллез, C.jejuni, цитомегаловирусный илеит и микобактериальные инфекции (МАК).

Были описаны случаи прободения тонкого и толстого кишечника вследствие ЦМВ-инфекции. Рецидивы инвагинации тонкого кишечника отмечались в сочетании с кампилобактерной инфекцией. Лимфома желудочно-кишечного тракта может сопровождаться болями в брюшной полости и непроходимостью кишечника. Другие причины боли в брюшной полости у ВИЧ-позитивных пациентов включают: непроходимость кишечника, спланхномегалию, спонтанный асептический перитонит, токсический шок, опоясывающий лишай и синдром Фицхью-Куртиса (перигепатит в ассоциации с гонококковой или хламидиозной инфекцией маточных труб). Многие противоретровирусные препараты вызывают гастроинтестинальные симптомы, однако молочно-кислый ацидоз — редкое, но тяжелое осложнение при некоторых режимах ВААРТ — может сопровождаться болями в животе. Диданозин (ddI), зальцитабин (ddC) и ставудин (d4^ могут вызывать панкреатит (см. ниже), а у пациентов, принимающих индинавир, повышен риск развития почечнокаменной болезни.

Боли в желчевыводящих путях и поджелудочной железе

Холецистит является болезненным состоянием, которое может развиться у пациентов с ВИЧ как результат оппортунистической инфекции, наиболее частыми представителями которой являются ЦМВ, и крипто- споридиоз. Боль возникает при непроходимости внепеченочных желчных путей вследствие саркомы Капоши или МАК-инфекции.

Склерозирующий холангит (ЦМВ, криптоспоридиоз) может вызвать боли в верхнем правом квадранте или надчревной области, а инфицирование печени условно патогенными микроорганизмами (ЦМВ, МАК, грибковые инфекции), равно как и интоксикация печени, вызванная лекарственными средствами (ddI, пентамидин, ритонавир и неварапин), является причиной гепатита и болей в брюшной полости или правом верхнем квадранте живота.

Панкреатит — крайне болезненное состояние — часто связывают с побочными эффектами антиретровирусной терапии, в особенности диданозином, ставудином и дидеоксицидином. Внутривенное введение пентамидина также может осложниться панкреатитом. Среди других причин панкреатита следует отметить ЦМВ инфекцию, МАК, криптококковую лимфому и саркому Капоши.

Боли в области заднего прохода и прямой кишки

Частыми причинами аноректальной болезненности являются параректальные абсцессы, ЦМВ-проктит, трещины заднего прохода, а также инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ) и вирусом простого герпеса (ВПГ).

Болевые синдромы грудной клетки

ВИЧ-инфицированные пациенты довольно часто жалуются на боли в грудной клетке, на долю которых приходится около 13% всех болевых синдромов, отмечаемых в выборке амбулаторных пациентов со СПИДом. Источники боли в грудной клетке у пациентов с ВИЧ- инфекцией сходны с таковыми в обычной популяции, т. е. сердечные, пищеводные, легочные и плевральные, а также в стенке грудной клетки. Однако этиология может быть уникальной, а именно — оппортунистические инфекции и различные виды рака. Индекс риска ишемической болезни сердца даже у молодых пациентов без других факторов риска будет высоким, если пациент получает ВААРТ. У пациентов с подавленным иммунитетом следует учитывать инфекционные причины боли в грудной клетке, в особенности при наличии лихорадки и других локальных симптомов, таких как дисфагия, диспноэ или кашель. Инфекционными причинами боли в грудной клетке могут быть:

• пневмоцистная пневмония (с пневмотораксом или без него);

• эзофагит (ЦМВ, кандидоз, ВПГ);

• плеврит/перикардит (вирусный, бактериальный, туберкулезный);

• постгерпетическая невралгия.

Оппортунистические виды рака (саркома Капоши, лимфома), вовлекающие пищевод, перикард, стенку грудной клетки, легкие и плевру, могут также быть источником боли в груди.

Неврологические болевые синдромы

Болевые синдромы, возникающие при поражении различных отделов нервной системы, включают головную боль, болезненные периферические невропатии, радикулопатии и миелопатии. Вирус иммунодефицита человека обладает высокой нейротропностью и поражает структуры центральной и периферической нервных систем на ранних стадиях течения ВИЧ-инфекции. Как следствие, многие осложнения ВИЧ/СПИД и оппортунистических инфекций приводят к возникновению неврологических болевых синдромов. Кроме того, многие широко используемые против ВИЧ/СПИДа лекарственные средства также могут вызывать неврологическую боль. В редких случаях причиной центральных болевых синдромов могут стать сосудистые нарушения головного мозга (например, таламический инсульт), возникающие на фоне гиперкоагуляции.

Головная боль

Частота головных болей у больных ВИЧ/СПИДом чрезвычайно высока, что часто ставит клиницистов перед непростой диагностической дилеммой, поскольку лежащие в основе боли причины могут варьировать в широком диапазоне от психо-эмоционального стресса и переутомления до угрожающей жизни инфекции центральной нервной системы. Дифференциальная диагностика головной боли у пациентов с ВИЧ-инфекцией проводится между следующими состояниями:

• ВИЧ-энцефалит, атипичный асептический менингит;

• оппортунистические инфекции нервной системы;

• СПИД-обусловленные опухоли ЦНС;

• синусит;

• напряжение (нервное);

• мигрень;

• головная боль, вызванная применением лекарственных средств (например, азидотимидином).

Токсоплазмоз и криптококковый менингит являются двумя наиболее распространенными оппортунистическими инфекциями центральной нервной системы, которые вызывают головную боль у больных СПИДом. Среди других оппортунистических инфекций ЦНС, которые могут приводить к возникновению головных болей у этих пациентов, можно отметить следующие:

•ЦМВ;

• ВПГ и herpes zoster;

• прогрессирующая крупноочаговая лейкоэнцефалопатия (papovavirus); •дрожжеподобные грибки вида Candida albicans;

•туберкулезная палочка (Mycobacterium tuberculosis);

•МАК;

• нейросифилис.

Одной из наиболее распространенных причин головной боли неясной этиологии является синусит. Оппортунистические виды рака центральной нервной системы включают лимфому, метастазирующую системную лимфому и метастазирующую внутричерепную саркому Капоши. Они могут проявляться, особенно у пациентов с ослабленной иммунной системой, в виде повышенного внутричерепного давления с очаговыми неврологическими признаками или без них, а также лихорадки и менингизма. Более доброкачественные причины головных болей у ВИЧ-инфицированных пациентов включают побочное действие азидотимидина; головная боль напряжения; мигрень с аурой или без нее; а также неклассифицируемая или идиопатическая головная боль. Эверс с соавт. в 1999 году пришли к заключению, что прогрессирующая иммунологическая недостаточность у пациентов с ВИЧ-инфекцией различными путями влияет на формирование боли при цефалгии. При естественном течении ВИЧ-инфекции частота мигрени достоверно снижалась, тогда как частота головной боли напряжения увеличивалась.

Невропатии

Нейропатическая боль возникает примерно у 40% больных СПИДом. Наиболее распространенной из встречающихся у этих пациентов болезненных невропатий является преимущественно сенсорная невропатия (ПСН). Однако, другие потенциально болезненные невропатии у больных ВИЧ/СПИДом могут вызываться следующими причинами:

•вирусные и невирусные инфекции (mononeuritis multiplex, включая polyneuritis cranialis, полирадикулопатию нижних конечностей, синдром cauda equine и плексопатии);

• иммуно-опосредованная воспалительная демиелинизация (острый и хронический синдром Гийена-Барре);

• различные болезненные состояния (диабетическая невропатия, постгерпетическая невралгия, тоннельные невропатии);

• неполноценное питание (дефицит витаминов В₆, В₁₂);

• токсины (алкоголь);

• режимы терапии ВИЧ (диданозин, зальцитабин).

Некоторые противоретровирусные препараты могут вызывать болезненную токсическую невропатию, в частности:

•диданозин, зальцитабин, ставудин;

• химиотерапевтические препараты, применяемые для лечения саркомы Капоши (винкристин);

• большое количество лекарственных средств, используемых при лечении инфекций, ассоциированных с ВИЧ.

Основные типы периферической нейропатии у пациентов с ВИЧ/ СПИД изложены ниже.

Преимущественно сенсорная невропатия при СПИДе

ИММУНО-ОПОСРЕДОВАННАЯ:

• воспалительные демиелинизирующие полиневропатии (ВДП);

• острые (синдром Гийена-Барре);

• хронические ВДП.

ИНФЕКЦИОННАЯ:

• цитомегаловирусная полирадикулопатия;

• цитомегаловирусная множественная мононевропатия;

• опоясывающий лишай;

• микобактериальные (МАК).

ТОКСИЧЕСКАЯ/СВЯЗАННАЯ С ПИТАНИЕМ:

• алкоголь, витаминная недостаточность (В₆, В₁₂);

•противоретровирусные препараты (диданозин, зальцитабин, ставудин);

• противовирусные препараты (фоскарнет);

• профилактика РСР (дапсон);

• противобактериальные средства (метронидазол);

• противотуберкулезные препараты (изониазид, рифампин, этионамид);

• противоопухолевые средства (винкристин, винбластин).

ДРУГИЕ СОСТОЯНИЯ:

•диабетическая невропатия;

• постгерпетическая невралгия.

Преимущественно сенсорная невропатия при СПИДе

Наиболее распространенной является симметрическая преимущественно сенсорная болезненная периферическая невропатия. Как правило, это позднее проявление, которое наиболее часто отмечается у пациентов со СПИДом. Заболеваемость этим видом невропатии среди контингента хосписов варьирует от 10 до 26%. Преобладающим симптомом приблизительно у 60% пациентов является боль в подошвах стоп. Нередкой является парестезия, которая обычно поражает тыл стопы и подошвы. У большинства пациентов присутствуют проявления периферической невропатии (наиболее часто — это отсутствие или снижение коленного рефлекса и повышенный порог чувства боли и вибрации), и по мере прогрессирования признаков симптомы часто ограничиваются только стопой. Хотя жалобы пациентов носят преимущественно сенсорный характер, в электрофизиологических исследованиях было показано как сенсорное, так и моторное вовлечение.

Иммуно-опосредованные невропатии

Острый синдром Гийена-Барре был описан в связи с сероконверсией (инфекция группы I), но может происходить в любое время. Как острые, так и хронические воспалительные демиелинизирующие полиневропатии являются преимущественно моторно-связанными, а сенсорные аномалии редки. Множественный мононеврит проявляется сенсорным или моторным дефицитом в проекции множественных спинальных, краниальных и периферических нервов и может прогрессировать с переходом в хроническую воспалительную демие- линизирующую полиневропатию.

Инфекционные невропатии

Полирадикулопатии (ассоциированные с цитомегаловирусной инфекцией) часто сопровождаются корешковыми болями и имеют отличительное течение. Начало обычно носит подострый характер, и дефицит функций в начале ограничивается корнями крестцовых или поясничных нервов. Поражаются как сенсорная, так и двигательная функции, и обычно на раннем этапе происходит вовлечение сфинктеров. Прогрессирование носит неумолимый и безжалостный характер.

Харрисон с соавт. выявил три переменные величины, связанные с болью при опоясывающем лишае: размер заживления поражения; размер покрытия струпьями и количество новых пузырьков. По результатам их исследования значение исходной боли было прогностическим фактором возвращения к функционированию в повседневной жизни. Более того, значение боли на момент обследования и в срок один месяц было достоверным прогностическим фактором хронической боли.

Токсические/связанные с питанием невропатии

У пациентов с ВИЧ-инфекцией токсические и связанные с питанием нейропатии отмечались по следующим причинам:

• алкоголь;

• витаминная недостаточность (B₆, B₁₂);

• противоретровирусные препараты (диданозин, зальцитабин, ставудин);

• противовирусные препараты (фоскарнет);

• профилактика РСР (дапсон);

• противобактериальные средства (метронидазол);

• противотуберкулезные препараты (изониазид, рифампин, этионамид);

• противоопухолевые средства (винкристин, винбластин).

Болезненные невропатии в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции

В целом, тип нейропатии варьирует в зависимости от стадии инфекции следующим образом:

• острая или сероконверсная фаза ВИЧ-заболевания ассоциирована с мононевритами, плечевой плексопатией и острой демиелинизиру- ющей полиневропатией; J латентная (скрытая) или бессимптомная фаза (CD4+ T лимфоциты > 500/мм³) характеризуется острыми и хроническими демиелинизирующими полиневропатиями.

• переходная фаза (200-500 клеток CD4+) характеризуется опоясывающим герпесом (лишаем) и множественным мононевритом;

• поздняя фаза заболевания ВИЧ (