Вопросы лечения психогенных кардиалгий
Основные принципы лечения кардиальной боли психогенной природы направлены на проведение коррекции психической, вегетативной и соматической сфер с учетом специфики каждого конкретного синдрома и, естественно, индивидуальности пациента (Gutgesell H.P.
et al., 1997; Olden K.W., 1998). Потребность в раннем и эффективном вмешательстве крайне важна, но каклучше всего это обеспечить? Поскольку пациенты отличаются друг от друга не только по частоте и серьезности симптомов и связанной с ними утратой трудоспособности, но также по потребности в объяснении и истолковании их физических и психологических проблем, управление должно быть гибким, что предполагает индивидуальный подход (табл. 1).Таблица 1. Принципы лечения кардиалгии
Исходная консультация
• Объяснитьдиагноз.
• Заверить в том, что проблема реальная, распространенная и хорошо распознается.
• Порекомендовать конкретное лечение.
• Дать рекомендации по поведению (например, не избегать физической нагрузки).
• Обсудить вопросы, вызывающие озабоченность.
• Предоставить письменную и аудиовизуальную информацию.
• Информировать и обсудить проблему с родственниками.
Повторная консультация
Лечение, проводимое узким специалистом
• Когнитивно-поведенческая терапия.
• Лечение антидепрессантами.
• Психологическое вмешательство в связи с сопутствующими семейными и социальными проблемами.
Пациенты с низким риском ишемической болезни сердца (например, молодого возраста, женщины без факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний) и атипичной болью обычно не нуждаются в кардиологическом обследовании.
Многие пациенты, особенно те, у кого в семейном анамнезе присутствуют болезни сердца, или те, у кого есть явные факторы риска, боятся, что страдают сердечным заболеванием. Такие пациенты нуждаются в доступном объяснении экстракардиальной причины боли; им нужен совет, как приспособиться к симптомам и поддерживать активный образ жизни.
Обеспокоенность следует обсудить.Пациентам с умеренно выраженным или высоким риском (например, курящие мужчины среднего возраста) обычно следует провести кардиологическое обследование, даже если боль в груди «не похожа» на ишемическую. Направляя пациентов, важно указать, что для боли в груди есть много причин, и не назначать лечение так, чтобы это выглядело как подтверждение кардиологического диагноза.
Очень важно избегать ятрогенной обеспокоенности. Консультация по поводу боли в груди беспокоит пациентов, и неизбежно многие предполагают, что они страдают серьезным сердечным заболеванием, которое, вероятно, окажет негативное влияние на их жизнь. Эти опасения усиливаются в результате откладывания исследований, из-за комментариев или из-за поведения докторов, которые по неосторожности подкрепляют мнение пациентов о заболевании, а также из-за противоречивых и непоследовательных рекомендаций.
Существенную роль играют позиция врача и его заверения. У пациентов с умеренно выраженными симптомами или при небольшой продолжительности жалоб может наступить улучшение после того, как результаты исследования не подтвердят наличие патологии, и после простого заверения. Дальнейшего посещения поликлиники может не понадобиться. Другим пациентам, с более серьезными симптомами и озабоченностью, необходим повторный контрольный визит спустя 4-6 недель после посещения кардиологической клиники.
При выборе психотерапии предпочтение отдается когнитивно-поведенческой терапии (табл. 2). Обычно для ее проведения требуется от 4 до 10 сеансов.
Таблица 2. Когнитивно-поведенческое лечение кардиалгии
1. Функциональный анализ жалоб, объяснение и обоснование психологического лечения.введение прогрессивной мышечной релаксации.
2. Обсуждение роли дыхания; произвольное учащение дыхания, чтобы продемонстрировать, насколько легко индуцировать «реальные» неприятные ощущения; обучение замедленному контролируемому дыханию.
3. Введениетехники переключения (концентрация внимания на предметах, не имеющих отношения к симптомам и обеспокоенность B связи с ними) и отслеживание взаимосвязи между болью в груди и физической активностью.
4. Обучение применению навыков (релаксации, замедленного дыхания и переключения) и отслеживание их влияния на боль.
5. Анализ и работа над любыми факторами, поддерживающими боль (например, неадекватные медицинские представления). Применение методов, противодействующих избеганию физической активности, методов, предупреждающих поведение в виде постоянных проверок своего состояния (например, бесконечные подсчеты пульса) и прочих видов поведения для поиска утешения, пошаговое увеличение физической активности для управления нереалистичными ожиданиями, когнитивное противодействие любым представлениям об органическом происхождении заболевания и решение социальных проблем.
Выбор психотропных средств определяется структурой синдрома психических нарушений и личностью больного. При доминировании тревожно-фобических расстройств, как правило, назначают бензо- диазепины (клоназепам, альпрозалам, диазепам), депрессивных - антидепрессанты (трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина - флуоксетин, пароксетин, сертралин, ципрамил), ипохондрических - малые нейролептики (сонапакс, ме- лерил, френолон). Вегетативную коррекцию проводят назначением вегетотропных средств (β-блокаторы). Если в основе боли лежат расстройства гипервентиляционного или тетанического характера, показано назначение пациентам минеральных корректоров (витамин D2, препараты кальция, магния) и проведение мероприятий по коррекции дыхательных расстройств Сдыхательная гимнастика, биологическая обратная связь).