Диагностика, определение прогноза и планирование лечения

Джонатан Грей (Jonathan Gray)

Успешное лечение заболеваний пародонта зависит от систе­матизированной интерпретации данных обследования для создания полного плана лечения, который необ­ходимо составить в письменном виде.

ДИАГНОСТИКА

Ограничения методов диагностики

В конечном итоге, в пародонтологии диагностика в большей степени являет­ся искусством, чем наукой. Все методы диагностики заболеваний пародонта являются суррогатными, т.е. косвенны­ми и не отражают в полной мере истин­ного положения. С их помощью выяв­ляют изменения, вызванные заболева­ниями. Ни один из методов диагности­ки не предоставляет клиницисту данных, касающихся настоящего со­стояния пациента или возможных из­менений в будущем. Ни один из мето­дов исследования не позволяет точно установить, в какой стадии активности находится заболевание в конкретном участке. Ретроспективно при рентгено­графическом выявлении потери кости или обнаружении потери прикрепле­ния можно убедиться в прошедшем пе­риоде активности заболевания. Наблю­дательный и внимательный клиницист может выработать «шестое чувство» в отношении состояния пародонта, од­нако в ходе исследований было доказа­но, что современные диагностические методы являются самым слабым зве­ном в пародонтологии. Достижения молекулярной биологии, иммуноло­гии, бактериологии и лучевой диагнос­тики предлагают новые многообещаю­щие возможности для пародонтологи- ческого диагноза.

Кроме того, следует подчеркнуть, что отсутствует возможность исполь­зовать диагностические данные

для создания плана лечения и опреде­ления прогноза, на которые можно бы­ло бы положиться со значительной до­лей уверенности даже у пациентов, с которыми налажен хороший контакт. Как показали проведенные исследова­ния, стандартные клинические диагно­стические методы и способы лечения нс коррелируют с долгосрочным про­гнозом относительно зубов. Вне всяких сомнений существуют другие значи­тельные факторы, которые мы пока не в состоянии оценить, и ото гоже нужно принимать во внимание при проведе­нии обследования и составлении плана лечения. Подробнее этот вопрос будет обсужден ниже в настоящей главе.

Пародонтологическая

карта

Подход стоматолога к лечению заболе­ваний пародопта будет более продук­тивным при регистрации полученной информации в специальной карте. Та­кая карта должна помочь в сборе дан­ных, позволять делать короткие помет­ки и иметь раздел для конкретизации плана лечения.

Основные данные, которые необхо­димо получить до начала пародонтоло- гического лечения, могут быть собраны с помощью нескольких сеансов обсле­дования. После завершения таких об­следований можно оценить степень влияния каждого из факторов на состо­яние пациента. К обследованиям тако­го рода относятся следующие:

1. Оценка общего состояния здоровья.

2. Общий стоматологический статус.

3. Пародонтологическое обследование.

4. Оценка прикуса.

5. Рентгенографическое исследование.

6. Выявление отложений.

Проще говоря, все болезни пародон-

та являются инфекционными заболе­ваниями и возникают в результате борьбы между защитными силами ор­ганизма и влиянием бактериального налета. Каждый отдельный фактор только модифицирует влияние патоло­гического или защитного механизма.

Состояние здоровья

Оценка состояния здоровья включает сбор медицинского и стоматологичес­кого анамнеза.

Медицинский анамнез

Сначала медицинский анамнез собира­ют в виде письменного вопросника.

Медицинский анамнез важен по трем основным причинам:

1. Выявление симптомов системных заболеваний в полости рта. Лейке­мия, диабет, гормональные расст­ройства и другие болезни могут при­водить к изменениям в ротовой полости. Внимательный диагност в дополнение к обеспечению пра­вильного лечения может выявить состояния, имеющие большое значе­ние для здоровья пациента в целом.

2. Некоторые системные состояния, такие как беременность, диабет, рас­стройства питания,гипертензия,мо­гут повлиять на реакцию организма

в ответ на бактериальную инвазию.

3. Некоторые системные состояния

могут привести к необходимости из­менить активное и поддерживающее пародонтологическое лечение. К та­ким состояниям относятся аллергия, ревматическая лихорадка, сахарный диабет, эндокринные расстройства, ссрдс ч н о- сос уд и сты е заботе ва н и я, протезирование клапанов сердца, лекарственное лечение (кортикосте­роиды, антикоагулянты), психологи­ческие проблемы, использование та­бачных изделий.

Примером значения медицинского анамнеза для стоматологического лече­ния может служить риск развития ин­фекционного эндокардита. Эндокар­дит встречается относительно редко и обычно развивается при возникнове­нии бактериемии у пациентов с поро­ками сердца.

Исключительно важно вовремя вы­явить пациентов с риском развития эн­докардита. Некоторые хирург ические и стоматологические процедуры, приво­дящие к нарушению целостности сли­зистой или контаминации тканей, мо­гут привести к транзиторной бактерие­мии. Эти лечебные манипуляции редко продолжаются более 15 минут.

Антибиотикопрофилактика пациен­тов группы риска рекомендована при выполнении стоматологических меро­приятий, которые могут привести к бактериемии. Американская Меди­цинская Ассоциация, Американская Кардиологическая Ассоциация и Аме­риканская Стоматологическая Ассо­циация у твердили соответствующие режимы ан гибиогикопрофидактики (JAMA 1997; 1794-1801). Кардиологи­ческие состояния распределены по ка­тегориям риска развития эндокардита (высокий, средний, низкий).

Ант ибиотикопрофил акти ка реко­мендована при проведении любых сто­матологических процедур (включая ру­тинную профилактическую чистку), которые могут привести к кровотече­нию десны, у пациентов групп высоко­го и среднего риска. Поскольку альфа- гсмолитичсский стрептококк (зеленя­щий) является микроорганизмом, наиболее часто вызывающим эндокар­дит после проведения стоматологичес­кого лечения, го аптибиогикоирофи- лактика должна быть направлена именно против этого микроба.

Более подробное обсуждение реко­мендаций Американской Кардионоги- ческой Ассоциации (АКА) дня профи­лактики эндокардита можно най ти и июньском номере за 1997 г. Journal of American Medical Association иди на интернет-сайте этой органи діции {liUp://www.amcTicanheari.org/). Аме­риканская Стоматологическая Ассоци­ация предложила более сжатую версию, С которой можно ознакомиться по ад­ресу в интернете http://www.ada.org/.

Риск развитии осложнений у наци­стов с протезами суставов пока недо­статочно ясен. Для определения необ­ходимости проведения антибактери­альной профилактики и се режима до начала стоматолої ичеекої о лечения рекомендує гея провес г и консультацию е ортопедом пациента.

Стоматологический анамнез

До того как притупить к обследова­нию ротовой полос™, стоматолог дол­жен собрать полный стоматологичес­кий анамнез. Клиницист должен имен, возможность оценить степень сотруд­ничества пациента, выяснить инфор­мацию о проведенном в прошлом сто­матологическом лечении и его резуль­тате. Кроме тою, важно определить, какие методы самостоятельного ухода пациент использует в настоящее время, а также степень понимания пациентом имеющихся стоматологических про­блем (стом атол о гн ч ес к н й к п эфф и 11 и - ент интеллекта).

Общее стоматологическое обследование

Общее впечатление, подученное при проведении данною обследования, позволит в целом оценить ситуацию. Необходимо определить и отметить следующее:

I. Состояние мягких тканей. Обследование

направлено на выявление онкологи­ческих заболеваний в полости рта. Однако необходимо обращать вни­мание на другие поражения, так как некоторые из них могут иметь серь­езные последствия, особенно при выявлении на поздних стадиях.

2. Анатомические особенности. Расположе­ние челюстных дут, морфологиче­ские нарушения прикуса, миграция зубов.

3. Кариес. Локализация, тип и распрост­ранение.

4. Реставрации. Качество реставрацион­ных и ортопедических работ. Оцени­вают е точки зрения условий для скопления налета, трудностей при снятии отложений, наличия травма­тической окклюзии и чрезмерной консольной нагрузки.

5. Привычки. Например, курение, высо­вывание языка, брукеизм, скрежета­ние зубами.

6. Состояние пульпы, особенно у зубов со значительной потерей кости (особенно ког­да такая потеря ассоциирована с наличием глубоких реставраций и (или) вовлечением бифуркации). Взаимосвязь между со­стоянием пульпы и заболеваниями пародонта исключительно важна и может привести к изменению плана лечения. Синдром сломанного зуба может маскировать или вызывать патологию пульпы. Переломы, осо­бенно жевательных зубов, встреча­ются достаточно часто. Об этом все­гда нужно помнить при обнаруже­нии глубоких и узких карманов.

7. Подвижность зубов. Этот симптом

является наиболее важным диагнос­тическим и прогностическим призна­ком. Некоторая мобильность счита­ется нормальной и может варьиро­ваться в течение суток в зависимости от диеты и нагрузки. Патологическая подвижность может быть вызвана не­сколькими основными причинами:

a. Воспаление десны и пародонта.

b. Парафункциональные жеватель­ные привычки.

c. Преждевременные окклюзион­ные контакты.

d. Потеря поддерживающей кости.

e. Травматическая консольная на­грузка, оказываемая на опорные зубы съемным протезом.

f. Пародонтологическое лечение, эндодонтическое лечение и трав­ма могут приводить к возникно­вению подвижности. Подвиж­ность зубов измеряют, оказывая нагрузку в вестибулярно-ораль­ном направлении рукоятками двух инструментов.

Подвижность обычно оценивают по трем степеням (рис. 6-1):

Степень J характеризуется появлением

первых определяемых признаков подвижности, превышающей нор­мальную.

Степень 2 характеризуется обшей по­движностью на расстояние прибли­зительно 1 мм.

Степень 3 характеризуется подвижнос­тью зуба на расстояние более I мм в любом направлении и (или) по­движностью по-вертикали.

Патологическую подвижность мож­но коррегировать с помощью устране­ния или уменьшения влияния причин­ных факторов.

СТЕПЕНИ ПОДВИЖНОСТИ

Пародонтологическое

обследование

Это обследование является наиболее важной частью диагностического про­цесса. В дополнение к визуальному об­следованию и пальпации тканей паро­донта необходимо использовать калиб­рованный пародонгологический зонд, бифуркационный зонд, диагностиче­ское зеркало, адекватный источник света, воздушный пистолет. На рис. 6-2 представлен вариант регистрации дан­ных. подученных в результате пародон- тологического обследования.

1. Цвет, форма и консистенция десны. Изме­нения перечисленных параметров могут являться признаками заболе­ваний пародонта, но не коррелируют с тяжестью заболеваний. Например, при одном и том же состоянии у од­ного пациента может быть выражен­ная гиперемия десны, а у другого минимальное изменение цвета. Кро­ме того, биопсия может показать бо­лее значительное повреждение у па­циента с минимальным изменением цвета десны. Однако «нормальный» цвет десны обычно является призна­ком ее здорового состояния.

2. Кровоточивость и гнойная экссудация

Пародонтологическая карта

при зондировании. Эти клинические показатели указывают на актив­ность заболевания, и на них следует обратить особое внимание. Экссу­дация может быть спонтанной или возникать только при пальпации, а также после зондирования. Крово­точивость и экссудация не являются показателями тяжести заболевания, но могут быть признаком изъязвле­ния внутренней эпителиальной стенки кармана. Наличие кровоте­чения не является обязательным признаком заболевания, однако от­сутствие кровоточивости — очень надежный показатель здорового со­стояния десны.

3, Глубина карманов при зондировании. Глу­бину карманов измеряют от края десны в области всех зубов с помо­щью калиброванного зонда. Инстру­мент располагают как можно ближе к поверхности зуба и аккуратно вво­дят в бороздку или карман до дости­жения сопротивления. Выявляют и документируют факты наличия кро­воточивости, нагноения или поддес­невого камня. Зондом проводят вдоль всей поверхности зуба, держа его параллельно длинной оси зуба. С каждой из сторон (вестибулярной и оральной) регистрируют результа­ты, полученные в трех точках: дис­тально, по средней линии и медиаль­но (рис. 6-3). При наличии значитель­ных отложений очень часто трудно измерит], точную глубину кармана, поскольку камень препятствует вве­дению зонда. Поэтому, может быть, необходимо снять основной массив

отложений ло измерения глубины карманом, после нею регистрируют полученные данные.

4, Отношение края десны к цемент жаленому соединению (рецессия). Этот показатель регистрируют в пиле непрерывной линии в карге. При отсутствии изме­рения отого параметра измерение глубины карманов станови гея бес­смысленным. Например, карман глубиной 3 мм у зуба с рецессией 5 мм означает более шачигельнук), чем 5 мм деструкцию аппарата при­крепления у зуба с гиперпластичной десной (рис. 6-4).

5. Отношение ременю емалевого соединения (ЦЭС.) к дну кармана (уровень при к реп де ния). Очень важно регистрировать уют показатель. Локализация дна кармана ио отношению к ЦЭС вли­яет на прогноз относительно зуба больше, чем глубина кармана. На­пример. при наличии кармана глу­биной 3 мм и рецессии 5 мм означа­ет потерю прикрепления X мм, но карман глубиной 5 мм и отсутствие рецессии означает потерю при-

РЕЦЕССИЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ

Рис, 6-4

крепления только 5 мм. Этот пока­затель особенно важен При сравне­нии уровня прикрепления во вре­мя каждого из повторных визитов. Потеря прикрепления может быть индикатором активности заболе­вания.

6. Ширина зоны кератинизированной десны, отношение глубины кармана к слизисто-дес­невому соединению, влияние уздечек и мы­шечных прикреплений на край десны. Все

эти показатели необходимо отметить и документировать. Относительно значения для здоровья ширины зоны кератинизированной прикреплен­ной десны существуют противоречи­вые мнения. Многие клиницисты считают, что при расположении края реставрации апикальнее десневого края зона прикрепленной десны должна составлять 2-3 мм. Однако есть сообщения о большом количе­стве клинических случаев, когда у пациентов с минимальной зоной кератинизированной десны иди во­обще без нее десны оставались здо­ровыми в течение длительного пери­ода времени.

7. Вовлечение бифуркации в патологический процесс. Тщательное зондирование бифуркаций проводят с помощью бифуркационного зонда (например, бифуркационного зонда Нейбора). Сложная анатомия в этой области затрудняет проведение обследова­ния и лечения. Классификация де­фектов е вовлечением бифуркации приведена в главе 18.

Оценка окклюзии

Поскольку окклюзия может влиять на прогрессирование и тяжесть паро- донтологического заболевания, ее со­стояние необходимо оценивать у каж­дого пациента. Оценка окклюзии поз­волит лечащему врачу определить ее влияние на состояние пародонза и ре­шить вопрос о необходимости проведе­ния коррекции окклюзии.

Анализ окклюзии

До окончательного определения роли окклюзии необходимо получить неко­торые данные.

Клиническая оценка

Стоматолог должен:

1. Выявить парафункциональныё привычки (например, бруксизм, скрежетание или ку­сание ногтей). Остальную информацию необходимо собрать при вертикаль­ном положении пациента,

2. Определить первоначальный контакт зубов в центральном соотношении. Этот пара­метр станет точкой отсчета при про­ведении коррекции окклюзии. Один из способов определения первого контакта в центральном соотноше­нии заключается в оказании неболь­шого давления в центральной части нижней челюсти и отведении ее кза­ди (рис. 6-5). Первый контакт в цен­тральном соотношении (первый центральный контакт) определяют, постукивая зубами по окклюзион­ной восковой пластине или артику­ляционной бумаге.

3. Определить соскальзывание нижней челюс­ти вперед. После осуществления пер­вого контакта в центральном отно­шении необходимо попросить паци­ента полностью медленно стиснуть зубы и одновременно наблюдать за передним и боковым смещением нижней чедюсти. Кроме того, нужно обратить внимание на вестибулярное смещение зубов верхней челюсти при переходе челюстей из централь­ного соотношения к функциональ­ной (привычной) окклюзии.

4. Определить преждевременные контакты в функциональной окклюзии. Это позиция, в которой «і і ре дел лете я максимальное количество контактов (рис. 6-6).

5. Определить рабочие контакты. Рабочие контакты возникают при смещении нижней челюсти латеральнеє функ­циональной окклюзии с одновре­менным сохранением контактов между зубами. Пациента просят сме­стить нижнюю челюсть вправо-вле­во относительно функциональной окклюзии. Лучше всего определять рабочие контакты с помощью арти­куляционной бумаги.

6. Определить балансирующие (нерабочие) контакты. При смещении нижней че­люсти вправо (правая рабочая) жева­тельные зубы могут вступить в кон­такт слева. Такие контакты называ­ют балансирующими (нерабочими). Их выявляют, установив артикуля­ционную бумагу е нерабочей сторо­ны и попросив пациента сместить челюсть в рабочую сторону. Обра­щайте внимание на длинные отмет­ки на зубах.

7. Определить контакт в протрузии Необхо­димо попросип. пациента сомкнуть фронтальные зубы так, чтобы они сопри касались резцовыми краями. Образите внимание на контакты же­вательных зубов в таком положении,

8. Определить экскурсию в протрузии. Поме­стите артикуляционную бумагу меж­ду фронтальными зубами верхней и нижней челюсти и попросите па­циента привести зубы в функцио­нальное положение. После этого переместите нижнюю челюсть до достижения зубами протру знойного положения.

9. Определить подвижность зубов во время жевания (fremitus). Установите кончик указательного пальца на каждый из зубов по очереди и определите подвижность зубов в положении привычной окклюзия при перемеще­нии пациентом нижней челюсти в ра­бочее ИЛИ протру ЇИОННОЄ положение,

Н). Определить взаимоотношение зуб ~ зуб: открытые контакты, неравномерные контак­ты, участки вклинивания пищи, неровные резцовые или окклюзионные поверхности.

Такие особенности часто можно вы­явить С ПОМОЩЬЮ лил ноетических моделей.

Оценка диагностических моделей

С помощью диагностических моделей можно получить следующую инфор­мацию:

]. Сточенные бугорки,

2. Отметки изнашивания.

3. Неправильно расположенные зубы.

4. Аномальное расположение края гребня.

5. Состояние имеющихся реставраций (контуры, вестибулярно-оральное расстояние).

6. Отношение первых моляров (клас­сификация по Онг.тю (Angle)),

7. Прогения.

К. Прогнатия.

Травма пародонта

в результате

травматической окклюзии

После завершения обследования при­куса стоматологдолжен интерпретиро­вать полученные данные для выявле­ния окклюзионной травмы. Решающее значение имеют следующие признаки и симптомы.

Клинические симптомы:

1. Пассивная подвижность зубов,

2. Подвижность при жевании (fremitus).

3. Миграция зубов («веер» фронталь­ных зубов).

4. Патологическая стираємость зубов (фасетки).

5. Гипертонус жевательной мускулатуры.

6. Формирование пародонтального абсцесса, особенно в области глубо­ких внутрикостных дефектах и би­фуркаций.

Симптомы

Окклюзионная травма часто протекает бессимптомно, но иногда сопровожда­ется следующими состояниями:

1. Саднение (дискомфорт) при перкус­сии и жевании. Часто связано с но­выми реставрациями. При хрониче­ской окклюзионной травме боль может быть более выраженной и ге­нерализованной.

2. Болезненность и спазм жевательной мускулатуры.

3. Застревание пищи, вызванное вкли­ниванием пищи под действием же­вательной нагрузки.

4. Болезненность или дисфункция ви­сочно-нижнечелюстного сустава, боль в области лицевой мускулатуры.

5. «Расшатывание» зубов, неопреде­ленный дискомфорт и тенденция к скрежетанию или парафункиии в области определенных зубов.

6. Повышенная чувствительность зу­бов к изменению температуры.

Рентгенологические симптомы

Рентгенография позволяет идентифи­цировать некоторые симптомы, харак­терные для окклюзионной травмы.

1. Изменение твердой пластины:

a. Неровная толщина может быть связана с воздействием нагрузки.

b. Выраженная окклюзионная на­грузка может привести к полной потере твердой пластины.

2. Изменение ширины пространства пародонтальной связки. Расширение может означать увеличение функции

Рис, 6-6

или травму пародонта. Расширение может быть компенсаторным, осо­бенно если твердая пластина утол­щена или интактна.

3. Резорбция корня. Может возникнуть в результате чрезмерной нагрузки при проведении ортодонтического лечения, бруксизме или в результате реставрационной терапии,

4. Гиперцемептоз. Может быть ком­пенсаторным феноменом, направ­ленным па увеличение противодей­ствия окклюзионной нагрузке.

5. Остеосклероз. Симптомы, характер­ные лля отого состояния, иногда мо­гут быть обнаружены.

6. Угловая потеря кости и потеря кости в области бифуркаций. Предполага­ется. что потеря кости происходит под действием чрезмерной окклюзи­онной нагрузки.

7. Перелом корпя.

Микроскопические изменения

Различные функциональные состоя­ния, включая окклюзионную травму, могут привести к гистолог ическим из­менениям пародонта.

1, Изменения в результате недостатка функции:

a. Расширение пространств в кост­ном мозге.

b. Тонкие и деюриентированные трабекулы.

c. Узкое пространство пародонталь- ной связки, дезориентированные волокна.