Манипуляции с мягкими тканями: слизисто-десневые операции

Джон Рэпли (John Rapley)

СЛИЗИСТО-ДЕСНЕВЫЕ ОПЕРАЦИИ ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ РЕЦЕССИЙ

Показания

Рецессия (атрофия) десны является іііі- ТОЛОІ ИЧЄСКИМ изменением ели ЇИСТО- десневого комплекса.

Цели

!. Создание достаточной ширины и (или) толщины кератинизированной прикрепленной десны.

2. Устранение натяжения свободного десневого края уздечкой иди при­креплением мыши.

3. Устранение рецессии.

4. Создание нового десневого прикреп­

ления на более корональном уровне. К вмешательствам для коррекции

слизисто-десневых дефектов относятся пересадка трансплантата на ножке и пе­ресадка свободных трансплантатов мяг­ких тканей. Трансплантаты на ножке мотут быть латерально смешенными и коронально смещенными. Свободные трансплантаты мягких тканей могут быть десневыми и субэпителиальными соединительнотканными. Кроме того, для устранения слизисто-десневых де­фектов могут быть использованы и дру­гие материалы, такие как аллогенная ли­офилизированная кожа и мембраны.

Методики

Латеральное смещение лоскута

Латерально смешенный лоскут исполь­зуют для репозиции десны из области в проекции соседнего зуба или из участ­ка адентии в принимающую область. Такое вмешательство можно выпол­нить для закрытия рецессии только в области одного-двух зубов и при усло­вии наличия в донорском участке кера­тинизированной ткани достаточной ширины и толщины. Кроме того,

для правильного выполнения операции латерального смещения лоскута необ­ходимо наличие достаточной глубины преддверия.

Показания

Латеральное смещение лоскута показа­но для достижения следующих целей:

1. Увеличение зоны кератинизирован­ной прикрепленной десны.

2, Закрытие локальных рецессий (при условии более коронального распо­ложения десны в межзубных участ­ках).

Можно использовать нолнослойный или расщепленный лоскут. Оба типа до­

Рис. 15-2

ску гон позволяют достичь желаемых ре­зультатов, однако результаты исследова­ний, посвященных устранению рецес­сий. показывают, что латеральное смешение полнослойпого лоскута поз­воляет достичь лучшего соединитель­нотканного прикрепления. Использова­ние растепленного лоскута может быть показано для предотвращения атрофии кости в донорском участке (особенно в проекции корня). Обычно удается до­стичь закрытия 70% обнаженной по­верхности корня. Однако столь же часто возникает рецессия в донорском участке (приблизительно па I мм).

При латеральном смещении лоскута используется следующая методика:

1. После местной анестезии соответст­вующим скальпелем (наиболее часто используют № 15 или 15с) сделайте V-образный разрез и создайте ско­шенный край раны в принимающей облас ти (рис. 15-1 и 15-2). Край лос­кута (область наложения шва) дол­жен располагаться над костью.

2. С помощью кюрсг уладите иссечен­ную ткань и сгладьте цемент до до­стижения гладкой и плотной поверх­ности.

3. Проведите вертикальный разрез на расстоянии по меньшей мере в 1,5 раза превышающем ширину прини­мающей области. Разрез должен быть немного скошен по направлению

к і Ірин и мающему ложу (рис. 15-2). Аккуратно, стараясь не повредить основания (т.е.

Расположите лоскут так, чтобы он полностью перекрывал дефект. При наличии натяжения лоскута при от­тягивании тубы или піски необходи­мо провести дополнительное рассе­чение надкостницы у основания лос­кута (рис. 15-4).

Фиксируйте лоску т швами так, чтобы он перекрывал поверхность корня на нужном уровне (рис. 15-5). Нало­жите узловые швы (рекомендуется использовать шовный материал тол­щиной 5-0), начиная в апикальной и заканчивая в корональпой части. Обычно нет необходимости наклады­вать более двух-грех швов. Во избежа­ние апикального соскальзывания ло­скута вокруг шейки зуба накладывают обвивной шов. Особенное внимание нужно уделять наложению швов

в апикальной части ;шя иммобилиза­ции лоскута по всей ;ыине и фикса­ции его к подлежащему ложу с медиальной и дистальной сторон.

7. Аккуратно, но плотно надавите на лоскут салфеткой, смоченной в стерильной воде или физиологиче­ском растворе.

8. Для зашиты лоскута нанесите паро- донт алогическую повязку. Повязка нс должна смещать лоскут или да­вить на его основание. Давление в основании лоскута может привести к нарушению кровоснабжения коро- нальной части лоскута и привести к сю некрозу.

9. Через 7-10 дней удалите повязку и швы. Отполируйте зубы в области операции и проведите инструктаж пациента по самостоятельной гиги­ене полости рта. В течение по мень­шей мере трех месяцев нельзя зон­дировать карманы в области опера­ции.

При правильном выполнении лате­рально смешенный лоскут позволяет эффективно увеличить зону кератини­зированной прикрепленной десны или устранить рецессию десны в случае на­личия в донорском участке достаточ­ной ширины кератинизированной десны.

Двойной сосочковый лоскут

Показания

Двойной сосочковый лоскут представ­ляет собой модификацию латерально смещенного лоскута.

Свободный десневой

трансплантат (лоскут)

Показания

Пересадка свободного десневого транс­плантата является весьма целесообраз­ной и эффективной методикой и ис­пользуется для следующих целей:

1. Увеличение зоны кератинизирован­ной прикрепленной десны.

2. Устранение аберрантной уздечки или прикреплений мышц.

3. Увеличение глубины преддверия.

4. Устранение небольшой рецессии десны.

Исследования показали эффектив­ность применения методики для дости­жения трех первых задач, В тех же ис­следованиях была продемонстрирована высокая эффективность использова­ния свободных десневых транспланта­тов для устранения узких рецессий и недостаточная эффективность при уст­ранении широких рецессий десны.

Методика псрестідки свободного дес­невого трансплантата заключается в следующем:

1. После проведения местного обезболи­вания соответствующим скальпелем проведи те внутренний скошенный разрез на 1 мм корональнеє слизисто- десневого соединения. Эю может привести к резекиии топкой полоски десны (воротника) (рис. 15-6).

2. Острым методом отделите ткани вблизи поверхности кости, оставляя тонкое неподвижное соединитель­нотканное ложе, прикрепленное к кости. Проведите разрез вдоль во­влеченных зубов. Подг отовьте ложе, удаляя излишки соединительной і канн с помощью офтальмологичес­ких ножниц или тканевых щипцов. Необходимо иссечь все мышечные волокна (рис, 15-6 и 15-7). Оголение

Рис.

кости не приводи! к ухудшению ре­зультата.

3. По выбору можно процесі й рассече­ние надкостницы, обнажая тонкую горизонтальную полоску кости вбли­зи апикальной границы принимаю­щего ложа (рис. 15-7Ь). Слизистый лоскуг в области губы или щеки мо­жет быть фиксирован тонкими резор­бируемыми швами к откинутой над­костнице апикальное рассечения.

4. Подготовьте шаблон принимающего ложа из стерильной упаковки лезвия или шовного материала.

5. Помести те шаблон в донорском уча­стке (область адентии иди небо) и обведите шаблон скальпелем, не­много отступив кнаружи от его гра­ниц. При использовании неба в ка­честве донорской области забор

трансплантата нужно проводить ак­куратно, избегая захвата трансплан­татом складок иди повреждения крупных кровеносных сосудов.

6. Отсеките донорскую ткань скальпе­лем или одним из инструментов, специально предназначенных для за­бора тонкого слоя ткани. Толшина трансплантата должна составлять 1,0-1,5 мм, а ширина быть такой, чтобы полностью перекрывать при­нимающее ложе. Обеспечьте гемо­стаз тканей в донорском участке. С этой целью предпочтительно поль­зоваться хирургической каппой в комбинации с гемостатическими средствами.

7. Если донорским участком служат ткани неба и при наличии такой не­обходимости для создания равно­мерной толщины трансплантата уда­лите соответствующий слой ткани с внутренней части трансплантата.

8. Промойте внутреннюю часть транс­плантата и принимающее ложе сте­рильной водой или физиологическим раствором для удаления сгустков и ку­сочков тканей. Формирование сгустка препятствует питанию трансплантата (диффузии питательных веществ), что приводит к некрозу трансплантата до его реваскуляризации.

9. Фиксируйте трансплантат швами в корональной части (рис. 15-8 и 15-9).

Рис. 15-8

Кроме того, лучшей адаптации трансплантата способствует наложе­ние наружного давящего вертикаль- ного шва.

10. Аккуратно, но плотно «течение 2-3 минут надавите на трансплантат смоченной в стерильной воде или физиологическом растворе марлевой салфеткой. Эго способствует образо­ванию фибринового сгустка и проч­ному объелинению трансплантата с принимающим ложем (рис. І5-10).

11. Поверх операционного поля акку­ратно нанесите защитную повязку. Старайтесь избежать смещения трансплантата во время наложения повязки,

12. Через 7-Ю дней удалите повязку и швы. Отполируйте зубы в области операции и проведите инструктаж пациента по самостоятельной гигие­

не полости рта. Проинформируйте пациента об