Манипуляции с мягкими тканями: слизисто-десневые операции
Джон Рэпли (John Rapley)
СЛИЗИСТО-ДЕСНЕВЫЕ ОПЕРАЦИИ ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ РЕЦЕССИЙ
Показания
Рецессия (атрофия) десны является іііі- ТОЛОІ ИЧЄСКИМ изменением ели ЇИСТО- десневого комплекса.
Рецессия может произойти в результате пагяжепия уздечки или под действием десневых тяжей. Обнажение корней может привести к возникновению косметических дефектов или гиперчуВСІ вител впости. Для достижения долгосрочного положительного результата исключительно важно выявление и устранение этиологических факторов рецессии десны (выступающие корни зубов, уздечка, агрессивная чистка зубов, нависающие края или контуры реставраций).Цели
!. Создание достаточной ширины и (или) толщины кератинизированной прикрепленной десны.
2. Устранение натяжения свободного десневого края уздечкой иди прикреплением мыши.
3. Устранение рецессии.
4. Создание нового десневого прикреп
ления на более корональном уровне. К вмешательствам для коррекции
слизисто-десневых дефектов относятся пересадка трансплантата на ножке и пересадка свободных трансплантатов мягких тканей. Трансплантаты на ножке мотут быть латерально смешенными и коронально смещенными. Свободные трансплантаты мягких тканей могут быть десневыми и субэпителиальными соединительнотканными. Кроме того, для устранения слизисто-десневых дефектов могут быть использованы и другие материалы, такие как аллогенная лиофилизированная кожа и мембраны.
Методики
Латеральное смещение лоскута
Латерально смешенный лоскут используют для репозиции десны из области в проекции соседнего зуба или из участка адентии в принимающую область. Такое вмешательство можно выполнить для закрытия рецессии только в области одного-двух зубов и при условии наличия в донорском участке кератинизированной ткани достаточной ширины и толщины. Кроме того,
для правильного выполнения операции латерального смещения лоскута необходимо наличие достаточной глубины преддверия.
При использовании к качестве донорского участка прилегающей к зубу области необходимо убедиться в наличии здесь здоровой плотной широкой кератинизированной десны без дефектов подлежащей кости (окончатых или щелевидных).Показания
Латеральное смещение лоскута показано для достижения следующих целей:
1. Увеличение зоны кератинизированной прикрепленной десны.
2, Закрытие локальных рецессий (при условии более коронального расположения десны в межзубных участках).
Можно использовать нолнослойный или расщепленный лоскут. Оба типа до
Рис. 15-2
ску гон позволяют достичь желаемых результатов, однако результаты исследований, посвященных устранению рецессий. показывают, что латеральное смешение полнослойпого лоскута позволяет достичь лучшего соединительнотканного прикрепления. Использование растепленного лоскута может быть показано для предотвращения атрофии кости в донорском участке (особенно в проекции корня). Обычно удается достичь закрытия 70% обнаженной поверхности корня. Однако столь же часто возникает рецессия в донорском участке (приблизительно па I мм).
При латеральном смещении лоскута используется следующая методика:
1. После местной анестезии соответствующим скальпелем (наиболее часто используют № 15 или 15с) сделайте V-образный разрез и создайте скошенный край раны в принимающей облас ти (рис. 15-1 и 15-2). Край лоскута (область наложения шва) должен располагаться над костью.
2. С помощью кюрсг уладите иссеченную ткань и сгладьте цемент до достижения гладкой и плотной поверхности.
3. Проведите вертикальный разрез на расстоянии по меньшей мере в 1,5 раза превышающем ширину принимающей области. Разрез должен быть немного скошен по направлению
к і Ірин и мающему ложу (рис. 15-2). Аккуратно, стараясь не повредить основания (т.е.
кровоснабжения) лоскута, сформируйте слизисто-надкостничный или слизистый лоскут (рис. 15-3). Рекомендуется сформировать комбинированный лоскут - слизистый в облас in десны и слизисто-надкостничный в области альвеолярной слизистой. Для смешения лоскута в принимающую область без натяжения необходимы достаточные глубина преддверия и подвижность ножки.Расположите лоскут так, чтобы он полностью перекрывал дефект. При наличии натяжения лоскута при оттягивании тубы или піски необходимо провести дополнительное рассечение надкостницы у основания лоскута (рис. 15-4).
Фиксируйте лоску т швами так, чтобы он перекрывал поверхность корня на нужном уровне (рис. 15-5). Наложите узловые швы (рекомендуется использовать шовный материал толщиной 5-0), начиная в апикальной и заканчивая в корональпой части. Обычно нет необходимости накладывать более двух-грех швов. Во избежание апикального соскальзывания лоскута вокруг шейки зуба накладывают обвивной шов. Особенное внимание нужно уделять наложению швов
в апикальной части ;шя иммобилизации лоскута по всей ;ыине и фиксации его к подлежащему ложу с медиальной и дистальной сторон.
7. Аккуратно, но плотно надавите на лоскут салфеткой, смоченной в стерильной воде или физиологическом растворе.
8. Для зашиты лоскута нанесите паро- донт алогическую повязку. Повязка нс должна смещать лоскут или давить на его основание. Давление в основании лоскута может привести к нарушению кровоснабжения коро- нальной части лоскута и привести к сю некрозу.
9. Через 7-10 дней удалите повязку и швы. Отполируйте зубы в области операции и проведите инструктаж пациента по самостоятельной гигиене полости рта. В течение по меньшей мере трех месяцев нельзя зондировать карманы в области операции.
При правильном выполнении латерально смешенный лоскут позволяет эффективно увеличить зону кератинизированной прикрепленной десны или устранить рецессию десны в случае наличия в донорском участке достаточной ширины кератинизированной десны.
Двойной сосочковый лоскут
Показания
Двойной сосочковый лоскут представляет собой модификацию латерально смещенного лоскута.
Двойной сосочковый лоскут может быть использован для устранения узкой рецессии десны при наличии достаточного количества здоровой десны в межзубных промежутках, прилегающих к принимающей области, и минимального количества кератинизированной десны в проекции корней. Подобная манипуляция может быть выполнена в ряде клинических ситуаций, поскольку чаше всего рецессии слишком широки, что не позволяет использовать прилегающие сосочки. Многие врачи отмечают ограниченную практическую эффективность методики двойного сосочкового лоскута.Свободный десневой
трансплантат (лоскут)
Показания
Пересадка свободного десневого трансплантата является весьма целесообразной и эффективной методикой и используется для следующих целей:
1. Увеличение зоны кератинизированной прикрепленной десны.
2. Устранение аберрантной уздечки или прикреплений мышц.
3. Увеличение глубины преддверия.
4. Устранение небольшой рецессии десны.
Исследования показали эффективность применения методики для достижения трех первых задач, В тех же исследованиях была продемонстрирована высокая эффективность использования свободных десневых трансплантатов для устранения узких рецессий и недостаточная эффективность при устранении широких рецессий десны.
Методика псрестідки свободного десневого трансплантата заключается в следующем:
1. После проведения местного обезболивания соответствующим скальпелем проведи те внутренний скошенный разрез на 1 мм корональнеє слизисто- десневого соединения. Эю может привести к резекиии топкой полоски десны (воротника) (рис. 15-6).
2. Острым методом отделите ткани вблизи поверхности кости, оставляя тонкое неподвижное соединительнотканное ложе, прикрепленное к кости. Проведите разрез вдоль вовлеченных зубов. Подг отовьте ложе, удаляя излишки соединительной і канн с помощью офтальмологических ножниц или тканевых щипцов. Необходимо иссечь все мышечные волокна (рис, 15-6 и 15-7). Оголение
Рис. 15-7
кости не приводи! к ухудшению результата.
3. По выбору можно процесі й рассечение надкостницы, обнажая тонкую горизонтальную полоску кости вблизи апикальной границы принимающего ложа (рис. 15-7Ь). Слизистый лоскуг в области губы или щеки может быть фиксирован тонкими резорбируемыми швами к откинутой надкостнице апикальное рассечения.
4. Подготовьте шаблон принимающего ложа из стерильной упаковки лезвия или шовного материала.
5. Помести те шаблон в донорском участке (область адентии иди небо) и обведите шаблон скальпелем, немного отступив кнаружи от его границ. При использовании неба в качестве донорской области забор
трансплантата нужно проводить аккуратно, избегая захвата трансплантатом складок иди повреждения крупных кровеносных сосудов.
6. Отсеките донорскую ткань скальпелем или одним из инструментов, специально предназначенных для забора тонкого слоя ткани. Толшина трансплантата должна составлять 1,0-1,5 мм, а ширина быть такой, чтобы полностью перекрывать принимающее ложе. Обеспечьте гемостаз тканей в донорском участке. С этой целью предпочтительно пользоваться хирургической каппой в комбинации с гемостатическими средствами.
7. Если донорским участком служат ткани неба и при наличии такой необходимости для создания равномерной толщины трансплантата удалите соответствующий слой ткани с внутренней части трансплантата.
8. Промойте внутреннюю часть трансплантата и принимающее ложе стерильной водой или физиологическим раствором для удаления сгустков и кусочков тканей. Формирование сгустка препятствует питанию трансплантата (диффузии питательных веществ), что приводит к некрозу трансплантата до его реваскуляризации.
9. Фиксируйте трансплантат швами в корональной части (рис. 15-8 и 15-9).
Рис. 15-8
Кроме того, лучшей адаптации трансплантата способствует наложение наружного давящего вертикаль- ного шва.
10. Аккуратно, но плотно «течение 2-3 минут надавите на трансплантат смоченной в стерильной воде или физиологическом растворе марлевой салфеткой. Эго способствует образованию фибринового сгустка и прочному объелинению трансплантата с принимающим ложем (рис. І5-10).
11. Поверх операционного поля аккуратно нанесите защитную повязку. Старайтесь избежать смещения трансплантата во время наложения повязки,
12. Через 7-Ю дней удалите повязку и швы. Отполируйте зубы в области операции и проведите инструктаж пациента по самостоятельной гигие
не полости рта. Проинформируйте пациента об
Еще по теме Манипуляции с мягкими тканями: слизисто-десневые операции:
- Диагностика, определение прогноза и планирование лечения
- Заживление ран
- Принципы пародонтохогической хирургии
- Манипуляции с мягкими тканями: гингивопластика, гингивэктомия и лоскутные операции
- Манипуляции с мягкими тканями: лоскутные операции для устранения карманов
- Манипуляции с мягкими тканями: слизисто-десневые операции
- Стоматологические имплантаты
- Хирургические способы моделирования маргинального пародонта