Поражения пар од опта при заболеваниях кожи и слизистых

Терри Риз (Terry Rees)

Многие аутоиммунные или им- муно-зависимые заболева­ния, поражающие кожу и слизистые, могут приводить к патоло­гическим изменениям тканей полости рта.

■ Плоский лишай.

■ Хронический язвенный стоматит.

■ Рубцовый пемфигоид (доброкаче­ственный пемфигоид слизистых оболочек).

• Вульгарная пузырчатка.

■ Системная красная волчанка.

■ Многоформная эритема.

ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ

(LICHEN PLANUS)

Плоский лишай - это хроническое вос­палительное заболевание неизвестной этиологии. Заболеванием страдает 2% населения, возможно поражение только кожи или только слизистых, или и того, и другого. Предполагается свя зь дан ного

заболевания с эмоциональным стрес­сом, но убеди тельных дока загельспз это­го пока нет. Был описан вульвоваги- палыю-десненуй синдром, а значит, це­лесообразно направлять женщин с простым лишаем полости рта на кон­сультацию к гинекологу. Поражения ко­жи обычно транзиторны и проявляются пузырьками с выраженным зудом, кото­рые исчезают спонтанно через 1-2 года после появления. Однако симптомы в полости рта могут персистировать в течение многих дет, а их клинические характеристики могут изменяться. По­ражение слизистых рта чаше встречает­ся у женшин старше 50 лет.

В полост и рта заболевание проявля­ется бессимптомными пузырьками, везикулами и белым налетом, кроме того, возможно возникновение болез­ненных атрофичных язвенных или буллезных форм. Чаше возникают по­ражения в виде везикул, вто время как пузырчатая форма заболевания встре­чается довольно редко (рис. 24-1), С целью систематизации атрофичную, язвенную и пузырчатую формы обо­значают общим гермином плоский эро- зирут ища л и ш ай.

Плоский лишай может поражать

любые поверхности полости рта, при­чем чище всею слизистую щек. Однако поражения и виде эрозий наиболее час­то возникают па десне, что клинически напоминает леек на маточный гингивит (проявляется слущиванием поверхно­стной части десны) (рис. 24-2). При ги­стологическом исследовании выявляют утолщение эпителия (акантов с гипе- рортокерагозом). контур зубчатой пи­лы эпителиальных выростов и дегене­рация (разжижение) базальною слоя эпителия. Дегенерация базальною слоя эпителия возникает из-за слущивания поверхностной пораженной ткани в ре­зультате травмы. В таких случаях сразу под базальной мембраной в подлежа­щей соединительной ткани формирует­ся плотная подоска воспалительных клеток (лимфоцитов). При обнаруже­нии очагов дисплазии за ними необхо­димо осуществлять тщательное наблю­дение, биопсию следует повторять каждый раз при возникновении значи­тельных изменений во время повтор­ных осмотров. Метол прямой иммун- нофлюореспснции (в качестве состав­ляющей биопсии) позволяет облегчить диагностику. Для тоскою лишая спе­цифично наличие фибриногена, распо­ложенного вдоль базальной мембраны, или наличие иммуно-иозитикных кле- точноиолобных тел в подлежащей со­единительной ткани.

В некоторых исследованиях было высказано предположение о наличии связи между оральными симптомами плоского лишая и хроническим г епати­том, особенно с гепатитом С. Однако существуют данные, которые говорят о том, что такая напоминающая лишай симптоматика может возни кт гуд в в ре­зультате реакции на интерферон или другие препараты, используемые для лечения хронического гепатита. Изве­стно, что побочные реакции некоторых лекарственных средств напоминают клинические, гистологические симпто­мы идиопатического простого лишая, а проведение иммунофлюоресценции позволяет получить схожие результаты. Подобные симптомы могут сопровож­дать прием антигипертензивных и не­стероидных противовоспалительных средств. В последние годы появились сообщения (данные исследований и клинические случаи) о связи между стоматологическими реставрациями, особенно амальгамы, с локализованны­ми лихеноидными (лишаеподобными) проявлениями в тканях, непосредст­венно контактирующими с реставра­циями (рис, 24-За и Ь).

Безболезненные формы плоского лишая обычно не требуют проведения лечения. Правильная терапия эрозиру- ющих форм плоского лишая заключа­ется в проведении тщательной диагнос­тики, отмены лекарственных препара­тов или других средств, которые могли быть причиной возникновения подоб­ного состояния, а также устранения ме­стных раздражителей, местного или си­стемного применения кортикостерои­дов. Другие методы лечения НС обладают той же степенью эффектив­ности, что и стероидные препараты. Те­рапия направлена на устранение эрозий и безболезненных форм заболевания. Поскольку существует тенденция к по­вторному возникновению поражений, в течение длительного периода времени необходимо регулярно проводить профилактические осмотры пациента.

Кроме того, повторные осмотр],! необ­ходимы для наблюдения пораженных лишаем пациентов с целью ранней диа­гностики злокачественной трансфор­мации.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ СТОМАТИТ

Хронический язвенный стоматит - это недавно описанное аутоиммунное за­болевание слизистой полости рта, ко­торое может привести к развитию деск- ваматозного гингивита, клиническая и гистологическая симптоматика которо­го сильно напоминает ^ротирующий простой лишай или оральные проявле­ния системной красной волчанки (рис. 24-4а и Ь). Диагноз обычно основыва­ется на прямых и непрямых данных флуоресцентных методов. Хрониче­ский язвенный стоматит следует пред­полагать у пациентов, которые не под­даются традиционному лечению плос­кого лишая. Подобных пациентов не­обходимо направить на консультацию к дерматологу иди специалисту по па­тологии слизистых полости рта для подтверждения диагноза и разработки плана лечения. Терапия может вклю­чать местное иди системное примене­ние кортикостероидов, а также проти­вомалярийных препаратов.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЙ ПЕМФИГОИД СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК (РУБЦОВЫЙ ПЕМФИГОИД)

Под термином рубцовый пемфигоид (который предпочитают использовать дерматологи) подразумевают отдель­ные хронические везикулобуллезные поражения слизистых оболочек у паци­ентов пожилого возраста. Специалисты в области патологии слизистых полост и рта для определения того же состояния предпочитают использовать термин до­брокачественный пемфигоид слизис­тых оболочек. Данное заболевание ау­тоиммунной этиологии характеризует­ся почти постоянным наличием поражений полости рта. Время от вре­мени оральная симптоматика сопро­вождается поражением кожи и слизис­тых глаз (конъюнктивы), гениталий, прямой кишки, ноздрей, гортани и пи­щевода. Несмотря на то что поражения слизистых рта редко заживают с фор­мированием рубцов, рубцовые пораже­ния конъюнкт ивы (симблефарон) мо­жет привести к слепоте. По этой при­чине нужно как можно раньше проводить офтальмологическое обсле­дование пациентов, имеющих симпто­мі,] данною ыболевания в полости рта.

Могут поражаться любые ткани по­лости рта. Чаще всею поражается десна (приблизительно в 97% случаев). Пора­жения десны заключаются в образова­нии волдырей и слущивании эпителия пол действием травмы (симптом Ни­кольскою). В результате на поверхнос­ти слизистой формируются неровные болезненные эрозии (рис. 24-5). Вол­дыри и изъязвления могут появляться и па других слизистых.

При гистологическом исследовании рубцовою пемфигоида обнаруживают отделение поверхностного эпителия на уровне базальною слоя от подлежа­щей соединительной ткани. При прове­дении прямой флюоресценции обнару­живают igG и комплемент в виде слоя вдоль базальной мембраны слизистой.

Деление зависит от тяжести заболе­вания и чувствительности поражений к проводимой терапии. Кортикостеро­иды следует применять мести о или вво­дить их внутрь поражений,однако часто требуется проведение системной корти­костероид пой терапии. В качестве системной терапии чаше предпочитают

использовать стероидные препараты, по некоторой эффективностью облада­ет даисон (dapsonc).

Буллезный немфигоил является схо­жим заболеванием, в первую очередь поражающим кожу, хотя могут возник­нуть поражения слизистых полости рта. Оральные проявления клинически и гистологически очень напоминает руб­цовый пемфигоид. а при проведении прямой флюоресценции могут получе­ны схожие результаты. Диагноз обычно основан на наличии кожных симпто­мов и обнаружении в крови иммуног­лобулинов (при проведении метода не­прямой иммунпфлюореецениии) при­близительно у 70% пациентов е чтим заболеванием. Обычно требуется про­ведение системной терапии.

ВУЛЬГАРНАЯ ПУЗЫРЧАТКА (PEMPHIGUS VULGARIS)

Термином пузырчатка обозначают группу аутоиммунных везикулобуллез­ных заболеваний, поражающих кожу и слизистые. Наиболее часто встречается вульгарная пузырчатка, которая явля­ется самым тяжелым заболеванием изданной группы. Болезнь может раз­виться в любом возрасте, но чаще всего возникает у пациентов в возрасте от 40 до 60 лет. На коже появляются крупные волдыри, которые затем вскрываются с образованием зрозируюших, сочащих­

ся ран. Наличие подобных ран может в значительной степени изменить баланс электролитов, кроме того, такие раны могут инфицироваться. Смертность па­циентов, страдающих вульгарной пузыр­чаткой, составляет от 5 до 15%,

В полости рта симптомы возникают достаточно часто, и обычно они пред­шествуют поражениям кожи. Своевре­менная диагностика и лечение позво­ляют избежать усугубления состояния пораженных пациентов. Симптомы в полости рта напоминают поражения кожи. Волдыри формируются и вскры­ваются довольно быстро, оставляя бо­лезненные эрозии с неровными по­верхностями (рис.

При гистологическом исследовании препаратов тканей пациентов, страдаю­щих вульгарной пузырчаткой, обнару­живают отделение клеток эпителия (акантоз) и пузырьки в эпителии нал ба­зальным слоем. Прямая флюоресцен­ция позволяет выявить IgG и компле­мент между клетками эпителия. При на­личии вульгарной пузырчатки или других аутоиммунных заболеваний ко­жи и слизистых флюоресцентный ана­лиз может быть положительным даже при клинически нормальной слизистой.

Для лечения вульгарной пузырчатки чаще назначают системную кортикос­тероидную терапию, хотя приемлемые результаты могут быть получены при использовании разных иммуносупрес­сивных препаратов. И еше раз необхо­димо отметить, что соблюдение тща­тельной самостоятельной гигиены полости рта позволяет улучшить со­стояние пациента.

Поражения, напоминающие симп­томатику вульгарной пузырчатки, могут возникать при приеме таких ле­карственных препаратов, как капто- прид и пеницилламин. Кроме того, вульгарная пузырчатка может ассоции­роваться с раковыми заболеваниями. Напоминающие пузырчатку симптомы вокруг доброкачественных или злока­чественных новообразований возника­ют только в полости рта.

КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

(LUPUS ERYTHEMATOSUS)

Красная волчанка - это аутоиммунное заболевание, поражающее кожу, слизи­стые и многие системы организма. За­болевание чаще поражает женщин и представителей африканской расы. Дисконтная форма болезни поражает исключительно кожу и слизистые. Час­то возникают поражения полости рта. При развитии системной красной вол­чанки могут поражаться различные ор­ганы и системы, причем поражение тканей полости рта встречается в 25- 40% случаев. Типичными симптомами любой из форм красной волчанки явля­ются поражения с эритематозной эро­зией в центре или изъязвления, окру­женные кератинизированными про­жилками, которые расходятся в виде лучей (рис. 24-9). При наличии эрите­матозной десны красную волчанку кли­нически можно спутать с одной из форм дсскваматозных заболеваний, описанных выше (рис. 24-10).

Диагноз ставят на основании данных клинических, гистологических и имму­нологических исследований. Измене­ния на микроскопическом уровне включают гиперкератоз, атрофию эпи­телиальных выростов, разжижающую дегенерацию базального слоя эпителия. В поверхностном слое соединительной ткани присутствует воспалительный лимфоцитарный инфильтрат. Такие же изменения происходят при развитии плоского лишая или при одновремен­ном развитии плоского лишая и крас­ной волчанки, что значительно затруд­няет диагностику. Прямая иммуно- флюорсспенция позволяет выявить скопления IgG в виде гранул, компле­мента и фибриногена в области базаль­ной мембраны, что может очень напо­минать рубцовый пемфигоид.

Схожая оральная симптоматика крас­ной волчанки, плоского лишая н рубцо­вого пемфигоида предполагает проведе­ние эмпирического лечения. Оральные и кожные поражения красной волчанки поддаются лечению при местном или системном использовании кортикосте­роидов, однако приемлемый результат удастся подучить не всегда. Прием анти- малярийных, а также иммуносупрессив­ных и цитотоксичных препаратов ино­гда позволяет получить удовлетвори­тельный результат.

МНОГОФОРМНАЯ ЭРИТЕМА (ERYTHEMA MULTIFORME)

Многоформная эритема - это острое воспалительное заболевание, поражаю­щее кожу и слизистые и проявляющее­ся поражениями кожи в виде «мише­ней», которые могут иногда сопро­вождаться поражением слизистых. По­ражения кожи выглядят как красные круги, окруженные возвышенной эри­тематозной зоной. При наличии симп­томов в полости рта и отсутствии кож­ных поражений стоматолог может пер­вым выявить заболевание. В полости рта поражения выглядят в виде пузырь­ков, которые быстро вскрываются и оставляют эритематозные дефекты в виде эрозий и язв, поверх которых об­разуется серая псевдомембрана, что со­здает «ошпаренный» вид. Часто встреча­ется геморрагическое растрескивание

Рис. 24-1

Рис. 24-2

Рис. 24-За

Рис. 24-ЗЬ

Рис. 24-4а

Рис. 24-5

Рис. 24-6

Рис. 24-7

Рис. 24-8

Рис. 24-11а

Рис. 24-11Ь

272

ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКАЯ АЗБУКА

губ. При максимальной выраженности многоформной эритемы (синдром Сти­венса-Джонсона (Stevens-Johnson)) за­болевание может поражать гениталии, конъюнктиву и привести к мультиор- ганному поражению.

Считается, что заболевание развива­ется как реакция гиперчувезпизельное- ги при наличии определенного антиге­на, который можно выявить не всегда. Подобное состояние может развиться в ответ на прием сульфаниламидных препаратов, а также антибиотиков и ан­тикоагулянтов. Иногда многоформной эритеме предшествуют бактериальные и вирусные инфекционные заболева­ния. Извест но, что мультифириная эри­тема может развиться в скором времени после заболевания простым герпесом.

У пациентов с многоформцой эрите­мой выявляют такие продромальные симптомы, как лихорадка, головная боль и общая слабость. От начала до полного развития заболевания может пройти от 10 дней до нескольких меся­цев. Спонтанные ремиссии болезни мо­гут произойти через 2-3 недели после начала заболевания и могут продол­жаться в течение многих месяцев.

Гистопатологи ясские и иммунофлю- оресцентпые признаки многоформной эритемы не являются специфичными, поэтому диагноз в основном базируется на клинических данных. Многоформ­ную эритему необходимо дифференци­ровать от других буллезных заболеваний, от которых эритема отличается острым началом, поражениями кожи в виде мишеней и иногда наличием сла­бой лихорадки. Однако при появлении оральной симптоматики клинические проявления напоминают первичный герпетический гингивостоматиг (рис. 24-11а и Ь). После установки диагноза проводят лечение, которое обычно за­ключается в назначении системной кор­тикостероидной терапии и отмене пре­паратов, которые могли привести к раз­витию заболевания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Заболевания кожи и слизистых встреча­ются относительно редко, но не на­столько, чтобы все стоматологи и гиги­енисты не должны были быть ос­ведомлены о таких заболеваниях. В ре­зультате многих подобных заболеваний возникают поражения десны и других мягких тканей, что требует проведения тщательной дифференциальной диа­гностики и правильного лечения. Ос­новная ответственность за терапию ле­жит на лечащем терапевте пациента или специалисте по поражениям слизистой полости рта, тем не менее все предста­вители стоматологических специально­стей разделяют ответственность за про­ведение лечения перечисленных выше состояний.

Дополнительная литература

Axell Т, Rundquist L. Oral lichen planus: a demographic study Comm Dent Oral Epidemiol 1987: 15:52-56.

Barnett ML. Pemphigus vulgaris presenting as a gingival lesion. J Periodontol 1987; 59: 611-614.

Daniels ТЕ, Quadra-White C. Direct immunofluorescence in oral mucosal disease: a diagnostic analysis of 130 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1981; 51:38-47.

Eiscn D. The vulvovaginal syndrome of lichen planus. The clinical characteristics of 22 patients. Arch Dermatol 1994; 130:1379- 1382. ■

Holmstrup P, Thorn 33, Rindum 3, et at. Malignant development of lichen planus- affected oral mucosa. J Oral Pathol 1988; 17:219-225.

Lamey PJ, Rees TD, Binnie WH, et al. Mucous membrane pemphigoid. Treatment experience at two institutions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1992; 74:50-53.

Lamey PJ, Rees TD, Binnie WH, et al. Oral presentation of pemphigus vulgaris and its response to systemic steroid therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1992; 74:54-57.

Lemak MA, Duvie M, Bean SF. Oral acy­clovir for the prevention of herpes-associated erythema multiformc. J Am Acad Dermatol 1986; 15:50-54.

Lewis JE, Beutncr EH, Rostami R, et al. Chronic ulcerative stomatitis with stratified epithelium-specific antinuclear antibodies, [nt J Dermatol 1996; 35:272-275.

Plemons JM. Position paper of the American Academy of Peri odontology. Vesiculobul- lous diseases of the oral cavity. Chicago: American Academy of Periodontology, 1999. (In press).

Rees TD. Drugs and oral disorders. Pcriodont 2000 1998; 18:21-36.

Rees TD. Phcnothiazine: another possible etiologic agent in erythema multiforme. Report of a ease. J Periodontol 1985; 56:480- 483.

Robinson JC, l.ozada-Nur F, Friedcn I. Oral pemphigus vulgaris. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997; 84:349-355. Rojo-Moreno J L, BaganJV, Rojo-Moreno J, et al. Psychologic factors and oral lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 86:687-691.

Scliiodt M. Oral discoid lupus erythemato­sus, I]. Skin lesions and systemic oral lupus erythematosus in sixty-six patients with six- year follow-up. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1984; 57:177-180. Silverman S, Gorsky M, Lozada-Nur F. Oral mucous membrane pemphigoid. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1986; 61:233-237.