Алгоритм составления посмертного клинического или патологоанатомического диагнозов и медицинского свидетельства о смерти на основе диагноза
Пример 1. У мужчины, 58 лет, 2 года назад перенесшего массивный трансмуральный инфаркт миокарда, отмечено расширение левой границы сердца, пульсация в области его верхушки; беспокоили одышка и кашель со скудной ржавой мокротой.
Определялась свободная жидкость в брюшной полости, отечность нижних конечностей. Смерть наступила при нарастании отека легких и головного мозга.На вскрытии. Периферические отеки. Застойное венозное полнокровие и уплотнение почек, селезенки, застойная («мускатная») печень, очаговый гемосидероз легких. В переднебоковой стенке и верхушке левого желудочка сердца белесоватые рубцы с истончением стенки до 0,4 см и выбуханием ее кнаружи. Дилатация полостей левого и правого желудочков. Белковая дистрофия паренхимы внутренних органов. Двусторонний гидроторакс (1300 и 800 мл), гидроперикард (200 мл), асцит (600 мл), отек легких, отек головного мозга. Атеросклероз аорты с поражением до 70% площади, атеросклероз коронарных артерий с бляшками, стенозирующими просвет на 60-80%.
Для построения диагноза создаем ретроспективную цепь от механизма смерти к первоначальному (основному) заболеванию.
Механизм смерти, несомненно, сердечный. Декомпенсация развивалась медленно, о чем свидетельствует и клиника, и застойные изменения органов. Непосредственной причиной смерти, «включившей» сердечный механизм, является патология самого сердца в виде дилатации обоих желудочков. Однако дилатация правого желудочка присоединилась вторично через гипертензию малого круга, обусловленную застойным гемосидерозом легких. Гемосидероз является следствием длительной левожелудочковой недостаточности, которая развилась из-за аневризмы сердца, а аневризма является следствием массивных постинфарктных рубцов. Причиной перенесенного инфаркта был атеросклероз коронарных артерий. Однако в данном случае действует исключение из правил (атеросклероз реализовался через коронарные артерии) — это группа ИБС, а ее форма — постинфарктный кардиосклероз, который выступал как основное заболевание, а атеросклероз записывается как фоновое.
Патологоанатомический диагноз. Основное заболевание: массивный постинфарктный кардиосклероз в переднебоковой стенке и верхушке левого желудочка.
Фоновое заболевание: атеросклероз коронарных артерий (стенозирова- ние до 80%).
Осложнения основного заболевания: хроническая аневризма в области по- стинфарктныхрубцов.Дилатация левого желудочка. Гемосидероз легких. Дилатация правого желудочка. Хроническое общее венозное полнокровие: периферические отеки, цианотическая индурация почек, селезенки, застойная («мускатная») печень, двусторонний гидроторакс, гидроперикард, отек легких, отек головного мозга.
Сопутствующие заболевания: атеросклероз аорты с поражением до 70% площади.
Для медицинского свидетельства о смерти из построенного диагноза выбираем три опорных, связанных в причинно-следственную цепь звена: а) непосредственная причина смерти, б) патогенетически предшествующая ей причина и в) первоначальная причина смерти.
В качестве непосредственной (последней в цепи) причины выступает хроническая сердечная недостаточность. В качестве предшествующей, обусловившей декомпенсацию сердца причины выступает структурная перестройка сердца — хроническая аневризма левого желудочка. В качестве первоначальной причины, обусловившей развитие аневризмы, выступает массивный постинфарктный кардиосклероз (основное заболевание). Атеросклероз, лежащий в основе перенесенного ранее инфаркта (группа ИБС), принято рассматривать как
фоновое заболевание, которое записывается в пункт II (другие важные заболевания). Таким образом, запись осуществляется так: Медицинское свидетельство о смерти
I. а) хроническая сердечная недостаточность
б) хроническая аневризма левого желудочка
в) постинфарктный кардиосклероз левого желудочка (шифр по МКБ I25.2)
II. Атеросклероз коронарных артерий
Запись убедительная, последовательная, основная причина в диагнозе и медицинском свидетельстве совпадает, в статистику дана правильная информация о причине смерти.
Пример 2. Женщина, 73 лет, поступила по поводу болей в правой стопе, которая приобрела цианотичный, а затем черноватый цвет, и на ней появились участки мокнутия.
В анамнезе ИБС, гипертоническая болезнь, сахарный диабет. Сахар крови 19 ммоль/л. Больная планировалась на операцию, однако поднялась температура (до 39°С), в крови — лейкоцитоз (23х109/л), появилась одышка (до 30 в мин.), тахикардия (до 120 уд./мин.), и при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности наступила смерть.Вскрытие и гистологическом исследование. Влажная гангрена правой стопы с циркулярным набуханием и сужением просветов мелких сосудов. Выраженный атеросклероз аорты, органных, периферических артерий в стадии изъязвления и кальциноза. В дорсальной артерии правой стопы тромб обтурирующего характера. В сердце гипертрофия левого (2 см) и правого (0,6 см) желудочков. Постинфарктный кардиосклероз, дистрофия и фрагментация кардиомиоцитов. В легких множественные мелкие субплевральные абсцессы и диффузная эмфизема. В почках, надпочечниках, печени паренхиматозная дистрофия. В поджелудочной железе липоматоз с атрофией островков. Селезенка увеличена, пульпа ее с обильным соскобом. В плевральных полостях по 400 мл прозрачной жидкости, выражен отек легких и оболочек головного мозга. В мазках-отпечатках из легких и области гангрены стопы выявлен протей.
Для построения диагноза создаем ретроспективную цепь от механизма смерти к первоначальному (основному) заболеванию. Механизм смерти смешанный, сердечно-легочный, декомпенсация развивалась медленно, о чем свидетельствует и клиника, и морфология легких, и наличие гидроторакса, и отек легких и оболочек мозга как проявления левожелудочковой недостаточности. Главной причиной, вызвавшей левожелудочковую недостаточность, являлся, конечно, не кардиосклероз, с которым больная жила и могла жить, а диффузная дистрофия с фрагментацией кардиомиоцитов. Дистрофия обусловлена токсическим воздействием, исходящим от множественных гнойных очагов в легких и гангрены стопы. Нетрудно увидеть, что эти процессы связаны патогенетической цепью (возбудителем в обоих органах является протей), а рассеянность абсцессов в легких говорит о гематогенном их распространении из области гангрены.
Гиперплазия селезенки укрепляет правомочность диагноза «септикопиемия», которая и видится непосредственной причиной смерти. Входными воротами инфекции является влажная гангрена стопы, которая также не является самостоятельным заболеванием, а развилась в результате тромбоза дорсальной артерии стопы. Тромбоз обусловлен атеросклерозом периферических артерий, который является первоначальной причиной в цепи, приведшей к смерти. Существенную роль в прогрессировании гангрены и развитии сепсиса играет сахарный диабет (недостаток коллатерального кровотока и склонность к генерализации воспалительных процессов). Поэтому сахарный диабет целесообразно расценивать не как сопутствующее, а как фоновое заболевание. Остальные патологические процессы не играют существенной роли и не вписываются в патогенетическую цепь, они являются сопутствующими.Патологоанатомический диагноз
Основное заболевание: распространенный атеросклероз с поражением артерий нижних конечностей в стадии осложненных поражений. Фоновое заболевание: сахарный диабет: атрофия островков, микроанги- опатии с уменьшением просвета мелких сосудов.
Осложнения основного заболевания: тромбоз дорсальной артерии правой стопы. Влажная гангрена правой стопы. Септикопиемия: метастатические мелкие абсцессы в легких. Гиперплазия селезенки. Паренхиматозная дистрофия почек и печени, фрагментация кардиомиоцитов. Двусторонний гидроторакс, отек легких и головного мозга.
Сопутствующие заболевания: постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь: гипертрофия миокарда левого желудочка (2 см). Двусторонняя эмфизема легких. Легочное сердце: гипертрофия миокарда правого желудочка (0,6 см).
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) септикопиемия
б) влажная гангрена правой стопы
в) атеросклероз с поражением артерий нижних конечностей (шифр по МКБ I70.2)
II. Сахарный диабет
Запись убедительная, последовательная, основные причины смерти в диагнозе и медицинском свидетельстве совпадают, в статистику дана правильная информация о причине смерти.
Пример 3. У мужчины, 65 лет, в анамнезе инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, эмфизема легких. Поступил с признаками стенокардии, затем появилась клиника желудочного кровотечения. Смерть при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности.
Вскрытие. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Постинфарктный рубец (5х3 см) в передней стенке, гипертрофия миокарда левого желудочка (1,7 см). Асцит (3000 мл), двусторонний гидроторакс (по 150 мл), отек легких. В желудке около 1000 мл крови с черноватым оттенком. Вены кардиального отдела желудка и пищевода с варикозными расширениями, имеется щелевидный разрыв. В 5 сегменте печени узловой рак (6,5 см в диаметре), в остальных отделах — сформированный мелкоузловой цирроз. Селезенка увеличена (до 300 г). В легких двусторонняя эмфизема. В органах дистрофия.
Для построения диагноза создаем ретроспективную цепь от механизма смерти к первоначальному (основному) заболеванию. Сердечно-сосудистый механизм развился остро и связан не с патологией сердца, а с массивным желудочным кровотечением, которое является непосредственной причиной смерти. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода связано с портальной гипертензией, которая обусловлена, конечно, не раком (6,5 см), а циррозом печени. Остальное не играет большой роли.
Патологоанатомический диагноз
Основное заболевание: мелкоузловой портальный цирроз печени. Осложнения основного заболевания: портальная гипертензия: асцит (3000 мл), спленомегалия, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (до 1000 мл), паренхиматозная дистрофия внутренних органов, умеренный гидроторакс, отек легких.
Сопутствующие заболевания: узловой рак (6,5 см) в 5 сегменте печени. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь: гипертрофия миокарда левого желудочка (1,7 см). Двусторонняя эмфизема легких.
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) массивное кровотечение из расширенных вен пищевода
б) портальная гипертензия
в) мелкоузловой портальный цирроз печени (шифр по МКБ К74)
II.
Узловой рак печени (6,5 см) без метастазов.Пример 4. Мужчина, 57 лет, страдал стенокардией, гипертонией, хроническим панкреатитом, бронхитом. В последнее время стал отмечать частые подъемы артериального давления (до 260/120 мм рт. ст.), сопровождавшиеся приступами стенокардии. При очередном повышении артериального давления развилась клиника острого нарушения мозгового кровообращения по геморрагическому типу и наступила смерть.
Вскрытие. Кровоизлияние в левую теменную область по типу гематомы до 6 см в диаметре. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых артерий в стадии фиброзных бляшек. Гипертрофия миокарда левого желудочка до 2,2 см. В почках склероз и гиалиноз отдельных клубочков. В левом надпочечнике узел коричневого цвета до 3 см в диаметре (гистологически доброкачественная феохромоцитома). Хронический панкреатит. В желчном пузыре до 10 конкрементов по
0. 5 см. Хронический бронхит.
Для построения диагноза создаем ретроспективную цепь от механизма смерти к первоначальному (основному) заболеванию. Мозговой механизм смерти обусловлен непосредственной причиной смерти — это массивное кровоизлияние в мозг.
В генезе кровоизлияний основную роль играют чаще всего повышения артериального давления. Однако если это следствие гипертонической болезни, то за счет исключения из правил (группа цереброваскулярных болезней) основным заболеванием становится само кровоизлияние, если это следствие вторичной гипертензии, то основным будет заболевание, обусловившее повышение артериального давления. В данном случае феохромоцитома — продуцент катехоламинов, несмотря на доброкачественность, является основным заболеванием.
Патологоанатомический диагноз
Основное заболевание: феохромоцитома левого надпочечника. Осложнения основного заболевания: вторичная артериальная гипертензия: гипертрофия миокарда левого желудочка (2,2 см). Кровоизлияние в левую теменную область мозга.
Сопутствующие заболевания: атеросклероз аорты, коронарных, мозговых артерий. Хронический панкреатит. Хронический бронхит. Камни желчного пузыря.
Медицинское свидетельство о смерти
1. а) кровоизлияние в головной мозг
б) вторичная артериальная гипертензия
в) феохромоцитома левого надпочечника (шифр по МКБ С91.1)
Вопросы по теме «Принципы построения диагноза. Медицинское свидетельство о смерти»
1. Дайте определение понятию «диагноз больного».
2. Назовите основные принципы построения диагноза больного.
3. Назовите вспомогательные принципы диагноза больного.
4. Дайте характеристику любому (из предложенных в тесте) принципов.
5. Дайте определение понятиям «симптом», «патологическое состояние», «синдром», «нозологическая единица».
6. Укажите возможное место сепсиса в диагнозе больного (поясните).
7. Укажите принципы подхода к записи операции в диагноз больного.
8. Укажите принципы подхода к записи ятрогений в диагноз больного.
9. В каких случаях правомочно использование понятий ИБС, ЦВБ, СПК?
10. В каких случаях неправомочно использование понятий ИБС, ЦВБ, СПК?
11. Охарактеризуйте пункт 18 медицинского свидетельства о смерти, дайте характер записи в каждую строку свидетельства.
12. Чем отличается оформление свидетельства о смерти на умершую беременную, роженицу, родильницу?
13. Как оформляется запись в медицинское свидетельство о смерти при наличии комбинированного основного заболевания (конкурирующие, сочетанные, фоновые)?
14. Укажите место «второй болезни» из диагноза в медицинском свидетельстве о смерти.
15. Чем отличается патологоанатомический эпикриз от посмертного клинического?