18. АНЕМИИ

Наличие врожденных анемий можно предположить при соответствующей анамнестической информации. Пищевые анемии, связанные с дефицитом витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, возможны у лиц, страдающих рядом заболеваний, и прежде всего хроническим алкоголизмом. Клиническая симптоматика неспецифична, однако ряд клинических симптомов становится более характерным для специфических форм анемий, в то время как гепатоспленомега- лия и лимфаденопатия являются достаточно частыми и не имеют дифференциально-диагностической ценности.

Все многообразие анемических процессов классифицируется согласно патофизиологической основе (снижение продукции, повышенная потеря эритроцитов или изменение размера эритроцитов или их формы). Наличие множества различных классификаций анемий отражает существование нерешенных вопросов их таксономии, связанных со сложностью определения этиопа- тогенетических компонентов данного заболевания.

Выделяют микронитарнье анемии, включающие железодефи ? цитную анемию, анемию при хронических заболеваниях и талас ? семии, и макроцитарнье анемии — обычно мегалобластические и связанные с дефицитом витаминов.

Анемия широко представлена не только как нозологическая форма, но и как синдром, сопровождающий течение многих заболеваний. Макроскопические изменения органов и тканей при анемиях неспецифичны за исключением некоторых форм с более или менее выраженной макроскопической патологией.

Диагноз анемии преимущественно клиникоСЬабораторный. Ниже представлены сведения, касающиеся некоторых наиболее распространенных форм анемий.

18.1. ЖелезодефинщньЕ и друіие іипопролиферативнье анемии

Истинная железодефииитная анемия (D50) традиционно определялась как связанная с общим дефицитом железа в организме. Однако более правильно трактовать эту патологию как негативный баланс железа и железозависимый некомпетентный эритроП поэз. Истощение железосодержащих депо связано с дисбалансом между физиологическими потребностями и объемом адсорбированного диетарного железа. Железозависимый некомпетентный эритропоэз характеризует следующую фазу развития заболевания. Микроцитарная гипохромная анемия является индикатором длительного негативного баланса железа, при котором определяется продукция эритроцитов с низким гемоглобином.

Причинами железодефицитной анемии являются: истощение железосодержащих депо (быстрый рост детей, обильные менструальные кровотечения, низкое содержание железа в пище и донорство), железодефицитный эритропоэз, потеря крови (физиологическая или патологическая), гемодиализ, мальабсорбция, а также интраваскулярный гемолиз и наличие кишечных паразитов. Нередко к конкретному случаю анемии приводит совокупность нескольких указанных причин.

В клинической практике определенное значение приобретают послеоперационные железодефицитные анемии, последствия хронического применения аспирина (бессимптомные кровотечения). Железодефицитная анемия является достаточно характерным феноменом при идиопатическом легочном гемосидерозе (секвестрация железа в легочных макрофагах).

18.2. Анемия при болезнях почек (D63). Почечные болезни, особенно сопровождающиеся прогрессирующей почечной недостаточностью, часто являются причиной гипопролиферативной анемии. Между степенью анемии и почечной недостаточности всегда существует прямая корреляция. Это отражает комбинированный патогенез заболевания, при котором укорачивается период жизни эритроцитов в связи с уремией и нарушением продукции гемопоэтина.

Однако при некоторых ситуациях острая почечная недостаточность и уровень эритропоэтина не коррелируют. Так, при гемоП литико-уремическом синдроме определяется гиперпродукция эритроцитов в связи с неиммунной деструкцией их, несмотря на сохранение почечной функции.

18.3. Гипжеіаболипеские синдромы Гипопролиферативные анемии могут быть диагностированы при таких состояниях как голодание (D53.9) и гипотиреоз (Е03.1). В патогенезе данной формы анемии имеется снижение необходимых запросов кислорода и связанный с ним гипоэритропоэз. При гипотиреозе уровень гемоглобина падает значительно, иногда до 70—80 г/ л, а при микседеме — до

20—30 г/ л (тяжелая анемия). Кроме того, больные гипотиреозом имеют нарушенный баланс железа в связи с низкой его абсорбцией, однако комбинированная патология абсорбции железа и фолиевой кислоты не дает возможности обнаружения истинного микроцито ? за, либо микроцитоз комбинируется с мегалобластическими приП знаками анемии. Анемия остается у больных даже после коррекции тиреоидного гормона, что указывает на нарушение продукции эритропоэтина (или патологию его периферических рецепторов).

При белковом голодании определяется лишь незначительная анемия, которая заметно потенцируется при маразме. Лабораторный рисунок этой анемии нормоцитарный, нормохромный, при очень низком количестве ретикулоцитов. В эту же группу следует включить анемии, развивающиеся в связи с іорминаленьм дисбалансом андроіенов и эстроіенов при их участии в синтезе эритроП поэтина. Тестостерон и анаболики увеличивают синтез эритропоэтина, тогда как кастрация и эстрогены — уменьшают.

Другой группой гипопролиферативных анемий являются вос- палтепннье анемии (возможно использование множественных коП дов), часто сопровождающие течение острой или хронической инфекции. Патогенез их связан с выделением тканевых медиаторов воспаления — интерлейкинов и цитокинов, имеющих свойство угП нетать эритропоэз. Часть из них реализует указанное действие при бактериальной инфекции и опухолях, другие мобилизуются только в ходе хронической инфекции (анемия при хронических болез нях).

При острой инфекции легкая форма анемии может развиться в течение нескольких часов. Обычно анемия при хронических бо ? лезнях нормоцитарная и нормохромная, однако в связи с даль нейшим ослаблением адсорбции железа из кишечника и реализации его из ретикулоэндотелиальных клеток может присоединять ? ся микроцитарный гипохромный компонент.

18.4. Анемии, связаннье с патолоіией гемоглобина (гемоглобинопатии) —группа патологических процессов и болезней, в осноП ве которых лежит порочный синтез гемоглобина. Для успешного функционирования данного белка необходима качественная комбинация железа, гема и белка. Патология утилизации и функции железа рассмотрена в разд. 18.1.

Дефект глобинового синтеза и/ или инкорпорации ведет к развитию микроцитарной анемии (как и при талассемиях), однако при некоторых гемоглобинопатиях превалирует внутрисосудистый гемолиз. Врожденная патология, ведущая к нарушению структуры глобина или его недостатку, является наиболее частым генетическим дефектом у человека.

Гемоглобин не только осуществляет функцию газообмена, но и является основным структурным компонентом эритроцитов, т.е. патология гемоглобина отражается как на функции, так и на структуре эритроцитов, что приводит к укорочению их жизни и ломкости при прохождении через микроциркуляторное русло. Это приводит к гемолитической форме анемии и локальной тканевой и органной гипоксии.

Классификация гемоглобинопатии предполагает их деление на врожденные и приобретенные.

К первой группе врожденньк гемоглобинопатии относятся сер- повидноСклеточная анемия (D57), болезни, связанные с нестабильными гемоглобинами, болезни, связанные с нарушением прикрепления и реализации кислорода, и метгемоглобинопатии. Вторую группу врожденных гемоглобинопатии составляют талас- семии (альфаПи бетаС) (D56.0; D56.1). Макроскопические деформации костей лицевого черепа являются достаточно показательными для бетаСталассемии, особенно ее гомозиготной формы.

мий: дефицит витамина В₁₂ (D51), дефицит фолиевой кислоты (D52) и алкоголизм (F10.2/D53.9).

Приобретенные гемшюбинопапи включают токсические состояния, связанные с сульфгемоглобинемией (D74.8), метгемоглобиП немией (D74.9) и карбоксигемоглобинемией (Т58). Генетические особенности талассемий достаточно подробно изложены в соответствующих руководствах по гематологии и внутренним болезням.

Макроскопические изменения определяются в костном мозге и селезенке. При талассемиях, особенно при бета-форме, определяется интенсивная гиперплазия костного мозга с истончением как трабекулярной, так и компактной кости, и в связи с этим — выраженная деформация лицевого черепа. Гепатоспленомегалия достигает умеренной степени, однако без каких-либо отличительных особенностей.

Серповидно-клеточный синдром определяется во всех случаях наследования соответствующего гена, однако о серповидно-клеточной анемии можно говорить только в случаях истинного кли ? нико-анатомического присутствия болезни. Термин «серповидно-клеточная анемия» применим к гомозиготным состояниям для гена, контролирующего синтез гемоглобина. Гемоглобин S характеризуется заменой валина на глютаминовую кислоту в 6-й позиции глобинового комплекса в связи с точечной мутацией соответствующего гена, когда тимин заменен на аденин. Возникший гемоглобин не обладает достаточной растворимостью и формирует сеть фибриллярных полимеров, которые нарушают возможность клетки проходить через капиллярное русло. После множественных приступов серповидной полимеризации и деполимеризации клетка становится необратимо ригидной.

С одной стороны, такие клетки активно удаляются ретикуП ло-эндотелиальной системой, что приводит к развитию гемолитической анемии. С другой стороны, наличие конгломератов клеток вызывает окклюзию микроциркуляции, создавая условия для множественных тромбозов. Тромбообразование и инфарциП рование являются патофизиологической и клинической основой серповидно-клеточного кризиса. Наиболее явно инфарциП рование проявляется в селезенке (рис. 7.31), легких, почках и головном мозгу. В формировании тромбоза играет роль не только зысокая ригидность эритроцитов, но и возможность их повышенной адгезии с сосудистой стенкой.

18.5. Меіалобластические анемии—группа заболеваний, характеризующаяся наличием в периферической крови крупных и гигантских эритроцитов. Традиционно выделяют несколько причин возникновения макроцитарных, или мегалобластических, анеП

Наибольший интерес в клинической практике представляет количественный дефицит витамина В₁₂, поскольку часть случаев напрямую связана с патологией желудочно-кишечного тракта, которая встречается достаточно часто. С другой стороны, клинические проявления недостаточности витамина В₁₂ редки в практике патологоанатома, поскольку запасы данного витамина в организме весьмя значительны. Для постановки диагноза В₁₂Вависимой анемии необходимо наличие макроцитов, макроовалоцитов и гиперсегментированных нейтрофилов в периферической крови, и, кроме того, уровень витамина В₁₂ в плазме должен быть ниже 100 пг/мл.

Нарушения функции витамина В₁₂ могут возникнуть на разных стадиях его метаболизма. После поступления в желудок витамин В₁₂ связывается с белком, секретируемым париетальными клетками. При недостатке связывающего протеина витамин В₁₂ связывается с другими белками (R -факторы), которые не позволяют ему адсорбироваться в кишечнике. Витамин В₁₂, связанный с внутренним фактором, адсорбируется в терминальном отделе подвздошной кишки клеточным пулом, обнаруживающим специальные рецепторные белки. Затем комплекс через плазму транспортируется в печень, где создается депо витамина. Печень содержит около 3000—5000 мг витамина В₁₂, поэтому, учитывая дневную его потребность, составляющую примерно 3—5 мг, можно предположить, что полное истощение депо наступает приблизительно через 3 года после прекращения потребления витамина В₁₂. Пищевой недостаток витамина В₁₂ можно наблюдать очень редко и только у строгих вегетарианцев. Значительно чаще дефицит витамина В₁₂ связан с патологией желудочноП кишечного тракта, и прежде всего с послеоперационным периодом.

В этиологии этих форм гиповитаминоза следует рассматривать гастП рэктомию (отсутствие внутреннего фактора), синдром «слепой петли», дисбактериозы, хирургическую резекцию подвздошной кишки, наличие паразитов в кишечнике, панкреатическую недостаточность и болезнь Крона.

Однако наиболее частая причина дефицита витамина В₁₂ связана с пернициозной анемией (D51.0) — аутоиммунным синдромом с деструкцией париетальных клеток и атрофическим гастритом. Довольно часто аутоиммунный хронический гастрит сочетается с другими проявлениями аутоиммунной патологии включая мульП тиэндокринную недостаточность.

Второй причиной макроцитарной анемии является дефицит фолиевой кислоты Для постановки диагноза фолиеводефицитной анемии необходимы те же показатели, которые были указаны для В₁₂-дефицитной анемии за исключением нормального уровня витамина В₁₂ и снижения уровня фолацина. В патогенезе дефицита фолиевой кислоты основным является недостаточность питания и отсутствие ряда фруктов и овощей в рационе. Поскольку в организме не существует каких-Ъибо значительных запасов этого витамина, то симптоматика развивается достаточно быстро (в течение 2—3 мес). Этот тип гиповитаминоза встречается у алкоголиков, при длительной анорексии, как побочное действие ряда медикаментов (фенитоин, сульфаниламидные препараты, метотрексат). Причины дисбаланса фолацина связаны с тропической спру, гемолитической анемией, беременностью, эксфолиативныП ми болезнями кожи, перитонеальным диализом.

При обоих формах мегалобластической анемии симптоматика практически одинакова за исключением неврологической патологии при В₁₂-дефиците и отсутствие ее при недостаточности фолиевой кислоты.

^Duc. 7.31. Изменение селезенки при серповидно-клеточной анемии Макроскопические изменения при мегакариоцитарной ане- (аутоинфицирование) мии неспецифичны для этого синдрома и могут быть представле ?

ны симптоматикой основного патологического процесса, на фоне которого развилась анемия, например нехирургическая или послеоперационная патология кишечника, атрофический гастрит, алкогольный гепатоз и т.д.

18.6. Гемолитические анемии составляют многочисленную группу заболеваний с различным патогенезом, в основе которых лежит снижение длительности жизни эритроцитов с литическим их повреждением и адсорбцией ретикуло-эндотелиальной системой, что происходит периодически или постоянно.

Патогенез гемолитических анемий сложен и до конца не выяснен. Классификация гемолитических анемий приведена ниже. Она основана на локализации гемолиза относительно сосудистого русла (внутриваскулярный и экстраваскулярный), а также выявлении главного механизма патогенеза гемолитической реакции. С этой точки зрения, гемолиз может рассматриваться как внутренний, связанный со структурными или функциональными изменениями собственно эритроцитов, и наружный, связанный с патологией плазменных белков или сосудов.

18.6.1. Анемии, связанные с патологией эритроцитов:

— дефекты мембраны эритроцитов — сфероцитоз (D58.0), элП липсоцитоз (D58.1), ночная пароксизмальная гемоглобинурия (D59.5);

— дефекты гликолитического метаболизма —тяжелая гипоО фосфатемия, дефицит пируваткиназы (D55.8);

— повышенная чувствительность к окислению — дефицит глюП козо-6-фосфат-йегидрогеназы (D55.0) и метгемоглобинемия;

— гемоглобинопатии: серповидно йлеточные синдромы, метО гемоглобинемии, синдромы нестабильного гемоглобина.

18.6.2. Анемии, связанные с изменениями белков плазмы и патологией сосудистой стенки:

— иммунозависимые — аутоиммунные (D59.1), лимфопролиО феративные болезни, медикаментозная токсичность (D59.0; при необходимости идентифицировать лекарственный препарат использовать код из класса XX);

—микроангиопатические — лромботическая тромбоцитопениО ческая пурпура (М31.1), гемолико-уремический синдром (D59.3), диссеминированные коагулопатии (D65), гемолиз при искусственных клапанах сердца, васкулиты, метастатические раки;

— инфекции — малярийный плазмодий, бореллиоз, клостридиоз;

— ожоги;

— гиперспленизм.

Макроскопические изменения, характерные для гемолитических анемий, неспецифичны или вообще отсутствуют. При исследовании могут определяться различные морфологические симптомы, отражающие наличие той патологии, на фоне которой развилась анемия.