Гематопатология

РИСУНОК 4-1 Лимфатический узел в иорме, микропреларат

Нормальный лимфатический узел окружён соединительнотканной капсулой (♦), под которой располагается краевой, или подкапсульный, синус (+).

РИСУНОК 4-2 Лимфатический узел в норме, микропрепарат

При большем увеличении в герминативном центре (*) лимфоидного фолликула видны большие лимфоциты, претерпевающие изменения под влиянием цитокинов. Внизу справа виден подкапсульный синус (+). B герминативном центре имеются также С04-лимфоциты-хелперы и антиген-представляю- щие клетки (макрофаги и фолликулярные интерди- гитирующие дендритные клетки). Взаимодействие этих клеток с В-лимфоцитами приводит к гуморальному (антительному) иммунному ответу.

РИСУНОК 4-3 Лимфатический узел в норме, микропрепараты

Благодаря иммуногистохимическим реакциям возможно выявление популяций клеток лимфатических узлов и особенностей их функционального состояния.

РИСУНОК 4-4 Лейкоциты крови в норме, мазок

B мазке периферической крови видны разновидности лейкоцитов: сегментоядерный и палочкоядерный нейтрофильные гранулоциты, эозинофильный и базофильный гранулоциты, лимфоцит, моноцит. Эритроциты имеют обычную структуру — так же, как показанный на рисунке тромбоцит. Общий анализ крови включает определение общего количества лейкоцитов. C помощью специальных анализаторов, оценивающих размеры и химический состав, можно определить тип лейкоцитов. Определение различных типов лейкоцитов проводят при световой микроскопии мазков крови, окрашенных по методу Райта-Гимзы (Wright-Ciemsa).

РИСУНОК 4-5 Лейкоцитоз, мазок

Количество сегментоядерных и палочкоядерных ней- трофильных гранулоцитов в мазке периферической крови увеличено. Повышение числа лейкоцитов (нейтрофилия) является показателем воспаления или инфекции. Очень большое увеличение числа лейкоцитов (более 50 000), не являющееся проявлением лейкоза, называют лейкемоиднойреакцией. При лей- кемоидной реакции изменения выражены больше, чем при остром воспалении, проявляющимся «сдвигом влево» с наличием палочкоядерных лейкоцитов и метамиелоцитов. При острой воспалительной реакции также отмечается повышение в плазме крови белков острой фазы, в частности С-реактивного белка.

РИСУНОК 44) Щёлочная фосфатаза в лейкоцитах, мазок

Выявление активности щёлочной фосфатазы (ЩФ) в лейкоцитах позволяет отличить лейкемоидную реакцию от хронического миелоцитарного лейкоза (ХМЛ). Ha рисунке в цитоплазме нейтрофильных rpa- нулоцитов видны гранулы красного цвета, соответствующие активности ЩФ. Подсчитывают число гранулоцитов, дающих положительную реакцию на ЩФ. При лейкемоидной реакции большое количество гранулоцитов имеет положительную реакцию, а при ХМЛ их число незначительно. Миелоидные клетки при ХМЛ характеризуются меньшей степенью дифференцировки по сравнению с нормальными гранулоцитами. Лейкемоидная реакция характеризует транзиторный, но чрезмерный ответ костного мозга на действие воспалительных цитокинов, таких как IL-I и TNF₁ стимулирующих пролиферацию клеток костного мозга.

РИСУНОК 4-7 Синдром Недиака-Хигаши (Chediak-Higashi), мазок

Для синдрома Чедиака-Хигаши характерно наличие в анамнезе повторных бактериальных инфекций, а также гигантских гранул в лейкоцитах периферической крови. Это заболевание развивается вследствие мутации на хромосоме lq42 гена LYST, кодирующего белок, который участвует во внутриклеточном транспорте белков. B результате нарушается формирование микротрубочек, что приводит кторможению хемотаксиса. Крупные скопления лизосом нарушают процессы фагоцитоза. Часто наблюдаются абсцессы мягких тканей, вызванные Staphylococcus aureus. Наряду с лейкоцитами повреждаются и другие клетки, что сопровождается соответствующей клинической симптоматикой. Поражение тромбоцитов приводит к кровотечениям, меланоцитов — к альбинизму, шван- новских клеток — к нейропатии, NK-клеток и цитотоксических Т-клеток — к агрессивно протекающим лимфопролиферативным заболеваниям.

РИСУНОК 4-8 Лимфаденит, микропрепарат

Реактивные изменения в лимфатическом узле характеризуются крупными лимфоидными фолликулами и герминативными центрами. Ha первый план в фолликулах выступают макрофаги (▲), в цитоплазме которых определяются неравномерно окрашенные остатки перевариваемых частиц (так называемые остаточные телица). Также хорошо видны кровеносные сосуды (♦). Отмечаются различные типы лейкоцитов, свидетельствующие о клеточном полиморфизме или поликлональном иммунном ответе, характерном для формирования доброкачественного реактивного процесса при различных антигенных воздействиях. B целом при неопухолевом реактивном процессе лимфатические узлы, как правило, быстро увеличиваются в размерах, что обнаруживают при пальпации, а затем после перенесённой инфекции они уменьшаются в размерах.

РИСУНОК 4-9 Лимфаденопатия, KT

У пациента с брыжеечным лимфаденитом на KT видны брыжеечные лимфатические узлы (♦). K увеличению размеров лимфатических узлов могут приводить как опухолевые, так и неопухолевые поражения. Наиболее частой причиной увеличения лимфатических узлов являются инфекционные заболевания. Из воспалительного очага с током лимфы возбудитель инфекции достигает регионарных Дренирующих) лимфатических узлов. C током лимфы в лимфоузел переносятся антигены и антиген-представляющие клетки. Из регионарного лимфатического узла антигены также могут циркулировать в токе крови и попадать в другие лимфатические узлы, в которых могут быть так называемые клетки памяти (особые клоны лимфоцитов), способные реагировать на данный антиген. После исчезновения инфекции или воспалительного процесса стимулированные лимфатические узлы уменьшаются в размерах.

РИСУНОК 4-10 Острый лимфобластный лейкоз, мазок

Лейкоциты представлены бластными формами — незрелыми лейкоцитами с крупными ядрами, содержащими множество ядрышек.

РИСУНОК 4-11 Лейкемия, микропрепарат

При лейкемии развивается повышенная клеточность красного костного мозга. Ha рисунке видно, что почти tOO% ткани красного костного мозга между розоватыми костными балками представлено опухолевыми клетками ОЛЛ, которые фактически заменили и подавили нормальный гемопоэз. Жировые клетки отсутствуют. Костные структуры обычно не поражаются. Несмотря на повышенную клеточность костного мозга, в периферической крови может отмечаться цитопения. Это объясняет часто развивающиеся при лейкозе осложнения: инфекции (из-за недостатка нормальных лейкоцитов), кровоизлияния (из-за недостатка тромбоцитов), анемию (из-за недостатка эритроцитов).

РИСУНОК 4-12 Лимфобластный лейкоз, мазок

Терминальная дезоксирибонуклеотидтрансфераза (TdT) является специализированной ДНК-полимера- зой, которую выявляют только в пре-В- и пре-Т-лим- фобластах. Ha рисунке представлены пре-В-клетки при ОЛЛ, выявленные с помощью иммунофлюоресцентной окраски на TdT. Экспрессию TdT выявляют более чем в 95% наблюдений ОЛЛ. Цитогенетические нарушения при ОЛЛ могут проявляться гиперплои- дией с числом хромосом более 50, полиплоидией, транслокациями различных типов: t(12;21), t(9;22), t(4;l 1). Хромосомные аномалии коррелируют с иммунофенотипом опухолевых клеток и влияют на прогноз заболевания.

РИСУНОК 4-13 Хронический лимфолейкоз, мазок

B мазке периферической крови отмечается увеличение количества клеток, напоминающих по внешнему виду зрелые лимфоциты.

РИСУНОК 4-14 Лимфома из малых лимфоцитов, микропрепарат

Препарат диффузной злокачественной лимфомы без признаков лимфоидных фолликулов. При малом увеличении отмечается стертость структуры лимфатического узла. Ткань лимфоузла инфильтрирована мелкими, напоминающими зрелые лимфоциты опухолевыми клетками с инвазией в капсулу и окружающую жировую ткань. Установлен диагноз: лимфома из малых лимфоцитов (ЛМЛ), которая является тканевой стадией развития хронического лимфолейкоза. Молекулярные и биохимические характеристики клеток при ЛМЛ и ХЛЛ являются идентичными. Почти в 10% наблюдений лимфома из малых лимфоцитов трансформируется в диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому.

РИСУНОК 4-15 Лимфома из малых лимфоцитов, микропрепарат

Инфильтраты в печени состоят из малых лимфоцитов. При хроническом лимфолейкозе и вовлечении в процесс тканей развивается лимфома из малых лимфоцитов. При этом печень, селезёнка и лимфатические узлы увеличиваются в размерах, но их функция существенно не снижается. ХЛЛ/ЛМЛ часто протекают бессимптомно. Транслокации хромосом при ХЛЛ/ЛМЛ выявляют редко, хотя у некоторых пациентов отмечается соматическая гипермутация гена иммуноглобулина, а при исследовании сыворотки крови выявляют лёгкие цепи иммуноглобулинов. У каждого шестого больного ХЛЛ/ЛМЛ имеется аутоиммунная гемолитическая анемия.

РИСУНОК 4-16 Неходжкинская (non-Hodgkin) фолликулярная лимфома, макропрепарат

Ha поперечном срезе через брыжейку кишки определяется множество увеличенных в размере лимфатических узлов, тесно прилежащих и даже сливающихся между собой. B отличие от метастазов в лимфатических узлах при лимфоме очаги некрозов и кровоизлияний имеют небольшие размеры. Лимфатические узлы плотные на ощупь, имеют желтовато- коричневый цвет и мясистый вид. При неходжкин- ской лимфоме высокой степени злокачественности может быть поражен только один лимфатический узел или одна группа лимфатических узлов. Кроме того, возможно экстранодальное поражение. При не- ходжинской лимфоме низкой степени злокачественности отмечается тенденция к поражению множества лимфатических узлов различной локализации, в то время как при высокой степени злокачественности имеется тенденция к более ограниченным поражениям.

РИСУНОК 4-17 Фолликулярная лимфома, KT

При KT брюшной полости с контрастным усилением у больного неходжкинской фолликулярной лимфомой низкой степени злокачественности отмечается парааортальная лим- фаденопатия (■) с вовлечением в процесс множества лимфатических узлов. Вместе с тем подобные изменения могут быть при любых новообразованиях лимфоидной ткани, поскольку лимфаденопатия является критерием большинства лимфоидных опухолей. Лейкозы характеризуются как выраженные опухолевые поражения костного мозга, лейкоцитоз в периферической крови при них является частым признаком. При лимфомах возникает дискретная очаговая пролиферация опухолевых клеток в лимфатических узлах либо экстранодально. Необходимо проводить дифференциальную диагностику различных видов лимфом. Ходж- кинская лимфома отличается от неходжкинской по клиническим и гистологическим проявлениям, а также имеет особые методы лечения. Bo всех наблюдениях ходжкинской и в 60-70% наблюдений неходжкинской лимфом выявляют безболезненное увеличение лимфатических узлов. Опухоли из плазматических клеток представлены конечными элементами В-клеточной дифференцировки. Опухоли возникают, как правило, в костном мозге, лимфатические узлы поражаются редко, также редко возникает лейкемическая фаза.

РИСУНОК 4-18 Фолликулярная лимфома, микропрепарат

Лимфатический узел при фолликулярной лимфоме. Видна инвазия опухолевых клеток в капсулу узла и окружающую жировую ткань. При малом увеличении отмечаются многочисленные фолликулы различных размеров и форм, придающих опухоли узловатый вид. Фолликулярная лимфома относится также к В-клеточным опухолям с фенотипом зрелых лимфоцитов. B опухолевых клетках часто выявляют экспрессию CDl 9, CD20 и CDl 0 (CALLA — common acu- te lymphoblastic leukemia antigen). B 90% наблюдений имеется транслокация t(14;18) в виде перемещения локуса гена иммуноглобулина H (IgH) в аппозиции к гену BCL2. B результате развивается сверхэкспрессия протеина BCL2, ингибитора апоптоза, который поддерживает продолжительность существования аномальных лимфоидных клеток и их накопление. Трансформация фолликулярной лимфомы в диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому происходит более чем в 30% наблюдений.

РИСУНОК 4-19 Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, микропрепарат

Большинство неходжкинских лимфом у взрослых пациентов являются крупноклеточными лимфомами. Здесь при среднем увеличении представлена гистологическая картина одной из таких опухолей. Как правило, диффузные крупноклеточные лимфомы возникают спорадически и в основном происходят из В-клеток. Клетки этого вида лимфомы — крупных размеров, с большими ядрами, чёткими ядрышками и умеренно выраженной цитоплазмой. Часто выявляют экспрессию CD10, CD19 и CD20, однако реакция клеток на терминальную дезоксинуклеотидилтран- сферазу отрицательная. Отмечается активация гена BCL2. Кроме того, в опухолевых клетках часто выявляют продукт гена BCL6 — транскрипционного регуляторного протеина, необходимого для формирования нормальных светлых герминативных центров фолликулов. B начальной стадии данная лимфома обычно растёт локально, однако в отличие от неходжкинских лимфом низкой степени злокачественности характеризуется более быстрым увеличением лимфатических узлов и большей предрасположенностью к экстранодальным поражениям.

РИСУНОК 4-20 Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, микропрепарат

Опухолевые клетки имеют круглые или овальные ядра с везикулярной структурой хроматина. B ядрах может быть множество ядрышек вблизи ядерной мембраны или одно центрально расположенное ядрышко. Цитоплазма умеренно выражена, бледная или окрашена базофильно. Часто выявляют митозы. B большинстве анапластических опухолей могут встречаться многоядерные клетки с крупным ядрышком, напоминающим включение. Такие лимфомы называют иммунобластными лимфомами. Основную дифференциальную диагностику необходимо проводить с метастазами рака. Иммуногистохимическое выявление моноклональных иммуноглобулинов на поверхности клеток свидетельствует о злокачественной лимфоме.

РИСУНОК 4-21 Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, макропрепарат

Крупноклеточные неходжкинские лимфомы имеют склонность к экстранодальным поражениям. Часто в процесс вовлекается лимфоидная ткань ротоглотки — кольцо Вальдейера, включающее миндалины и аденоиды. Экстранодальные поражения охватывают печень, селезёнку, желудочно-кишечный тракт, кожу, кости и головной мозг. Поражение костного мозга происходит на поздних стадиях, лейкоз развивается редко. Ha рисунке представлен макропрепарат печени. Ha поверхности разреза видны два округлых опухолевых узла, окраска которых может быть разной: от беловатой до желтовато-коричневой, красной или даже пёстрой. Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома может сочетаться с иммунодефицитными состояниями, такими как СПИД. Также может быть ассоциация с вирусом герпеса, вызывающим саркому Капоши (Kaposi), при этом в злокачественный неопластический процесс вовлекаются серозные оболочки со скоплением выпота в брюшной и плевральной полостях. Такие агрессивно протекающие новообразования могут поддаваться химиотерапии.

РИСУНОК 4-22 Лимфома Бёркитта (Burkitt), микропрепарат

B слизисгой оболочке тонкой кишки отмечается выраженная инфильтрация крупными клетками лимфомы Бёркитта, которая является самой частой формой лимфом, встречающейся в Африке и поражающей преимущественно детей и лиц молодого возраста. Для лимфомы Бёркитта характерно экстранодальное поражение, в частности костей нижней и верхней челюстей, а также органов брюшной полости и забрю- шинного пространства. B США абдоминальная локализация является самой частой. B опухолевых клетках отмечается экспрессия CD10, CD19 и CD20. Характерными микроскопическими признаками являются митозы и высокий уровень апоптоза клеток с наличием крупных макрофагов, содержащих клеточные остатки. Светлые участки вокруг макрофагов придают гистологической картине лимфомы Бёркитта вид «звёздного неба». Bo всех наблюдениях лимфомы Бёркитта имеется транслокация t(8;14), приводящая к перемещению гена c-MYC хромосомы 8 на хромосому 14, локус lgH. B эндемических очагах практически у всех больных лимфомой Бёркитта отмечается инфицирование вирусом Эпштейна-Барр (EBV), в 25% случаев опухоль сочетается с ВИЧ-инфек- цией. От 1 5 до 20% наблюдений составляют спорадические случаи лимфомы Бёркитта.

РИСУНОК 4-23 Множественная миелома, макропрепарат

Ha черепе, полученном во время аутопсии, отмечаются округлые повреждения в виде «пробоин», характерные для множественной миеломы. Участки пролиферации опухолевых плазматических клеток вызывают лизис костной ткани, приводя к остеолити ческим повреждениям, которые сопровождаются болями в костях. Солитарное поражение называют плазмоцитомой. Развитие миеломы связано с моноклональной пролиферацией относительно высокодифференцированных плазматических клеток, которые способны продуцировать избыток тяжелых и лёгких цепей иммуноглобулинов. Пролиферация и существование клонов этих клеток связано с воздействием на них IL-6, который вырабатывают клетки стромы костного мозга. Нарушения генотипа могут быть представлены транслокацией t(4;14), приводящей к аппозиции локуса IgH с геном, кодирующим рецептор к фактору роста фибробластов 3 (FCFR3).

РИСУНОК 4-24 Множественная миелома, рентгенограмма

Ha черепе пожилого человека отмечаются округлые литические повреждения (+) в виде «пробоин», характерные для множественной миеломы. K развитию остеолитических поражений приводит очаговая пролиферация опухолевых плазматических клеток, что подтверждается лабораторными данными о повышении уровня щёлочной фосфатазы в сыворотке крови и гиперкальциемии у больных. Также увеличивается содержание сывороточных моноклональных протеинов. Повышается продукция иммуноглобулинов лёгких цепей, которые фильтруются в мочу, что получило название протеинурии Бенс-Джонса (Bence-Jones). Сниженный уровень циркулирующих нормальных иммуноглобулинов повышает риск развития инфекционных осложнений, вызываемых, в частности, такими микроорганизмами, как Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus и Escherichia coli.

РИСУНОК 4-25 Плазмоцитома, рентгенограмма

B верхнем диафизе бедренной кости видно округлое поражение, являющееся плазмоцитомой, которая состоит из опухолевых плазматических клеток, вызывающих лизис костной ткани. Примерно 3-5% опухолей из плазматических клеток являются солитарными, однако вследствие опухолевой прогрессии большинство из них трансформируются в множественную миелому. У данного пациента имелись поражения других костей, следовательно, речь идёт не о солитарной плазмоцитоме, а о множественной миеломе. Опухолевые клетки вырабатывают такие цитокины, как макрофагальный воспалительный белок Ia (MIP la) и активатор рецептора лиганда NF-κΒ (RANKL), который, в свою очередь, является фактором активации остеокластов. При генетическом анализе отмечается делеция 13q хромосомы и транслокация t(4;14) локуса IgH на хромосоме 4pl6 с аппозицией к гену FCFR3 на хромосоме 14q32. Вследствие мутации рецептор к фактору роста фибробластов 3 сохраняет постоянную активность.

РИСУНОК 4-26 Множественная миелома, MPT

При MPT в Т2-режиме отмечается округлый очаг в теле позвонка (A) — один из очагов пролиферации опухолевых плазматических клеток при множественной миеломе. У пациента имелись мультифокальные поражения, сопровождаемые болями в костях. Вследствие синтеза аномальных протеинов общий уровень иммуноглобулинов в сыворотке крови повышен. При электрофорезе белков сыворотки крови выявляют «полосу» М-протеина, а при иммуноэлектрофорезе — моноклонального иммуноглобулина с одной тяжелой цепью или одним типом лёгкой цепи. B 50% наблюдений синтезируется lgG, в каждом четвертом случае — lgM. B 60-70% наблюдений увеличено содержание лёгких цепей иммуноглобулинов (к или λ) — белка Бенс-Джонса. Миеломные клетки продуцируют лёгкие цепи, которые фильтруются в мочу. Они токсичны для эпителия почечных канальцев, поэтому при реабсорбции вызывают их повреждение и почечную недостаточность. Чрезмерная продукция лёгких цепей может привести к развитию AL-амилоидоза с отложением масс амилоида в различных органах.

РИСУНОК 4-27 Плазмоцитома, KT

Выраженное деструктивное остеолитическое поражение (A) левой ножки второго поясничного позвонка выявлено при KT брюшной полости у больного солитарной плазмоцитомой. Наиболее часто поражаются такие кости скелета, как позвоночник (66%), рёбра (44%), череп (41%), кости таза (28%), бедро (24%), ключица (10%), лопатка (10%). B трубчатых костях поражения возникают в костномозговом канале, затем поражается губчатое вещество, в последующем прогрессирующей деструкции подвергается кортикальный слой. Подобные изменения осложняются патологическими переломами, также характерны компрессионные переломы позвоночника. При рентгенографическом исследовании поражения костей имеют вид «пробоин», обычно диаметром от 1 до 4 см. B большинстве наблюдений солитарная плазмоцитома кости прогрессирует и трансформируется во множественную миелому.

РИСУНОК 4-28 Множественная миелома, микропрепарат

B биоптате костного мозга при среднем увеличении видны пласты опухолевых плазматических клеток, очень похожих на нормальные плазматические клетки, с эксцентрично расположенными ядрами и обильной бледно-фиолетовой цитоплазмой. B отдельных наблюдениях миеломные клетки бывают низкодифференцированными. Как правило, дифференцировка опухолевых плазматических клеток позволяет им синтезировать иммуноглобулины. Менее чем B 1% случаев не наблюдается повышение уровня циркулирующих иммуноглобулинов. Диагноз «миелома» обычно ставят на основании выявления «полосы» иммуноглобулинов при электрофорезе белков или обнаружения белка Бенс-Джонса (лёгких цепей) в моче. C помощью иммуноэлектрофорезаустанавливают тип продуцируемого моноклонального иммуноглобулина.

РИСУНОК 4-29 Множественная миелома, мазок

Мазок аспирата костного мозга пациента с множественной миеломой. Опухолевые плазматические клетки (A) составляют более 30% общего числа клеток. Плазматические клетки на препарате относительно хорошо дифференцированы, имеют эксцентрично расположенные ядра. Вокруг ядра виден ореол светлой цитоплазмы, соответствующий локализации аппарата Гольджи. Светлые включения в цитоплазме в виде мелких капель содержат иммуноглобулин. Также видны аномальные двуядерные плазматические клетки. Обычно данная опухоль является высокодифференцированной, её клеточный состав определяется без затруднений, а большая часть опухолевых клеток практически не отличима от нормальных плазматических клеток. Необычным является их повышенное количество. Лейкемизация при множественной миеломе встречается редко.

РИСУНОК 4-30 Макроглобулинемия Вальденстрёма (Waldenstr6m), мазок

Мазок костного мозга при макроглобулинемии Вальденстрёма (лимфоплазмоцитарной лимфоме), которая относится к В-клеточным лимфомам. Макроглобулинемия Вальденстрёма встречается у пациентов пожилого возраста и относительно широко распространена. Клетки опухоли представлены малыми лимфоцитами, претерпевающими плазмоцитоидную дифференцировку. Многие клетки лимфомы напоминают плазматические клетки и могут секретировать иммуноглобулин. Характерным признаком является наличие в клетках PAS-положительных шаровидных включений: в ядрах — телец Датчера, в цитоплазме — телец Русселя. При многих лимфо- плазмоцитарных лимфомах вырабатывается большое количество моноклонального lgM, что приводит к синдрому повышенной вязкости крови. Клинические проявления заболевания — ухудшение зрения, головные боли, головокружение, коагулопа- тия, криоглобулинемия, гемолитическая анемия.

При малом увеличении (левый рисунок) видно, что структура лимфатического узла нарушена, фолликулы имеют расплывчатые очертания. При большом увеличении (правый рисунок) видно, что опухоль построена из клеток среднего размера, ядра которых имеют неправильные контуры и своеобразный складчатый (расщеплённый) вид. Помимо В-клеточ- ных антигенов CD20 и CD19 в клетках опухоли отмечается экспрессия CD5 и CD22 при негативной реакции на CD23. B большинстве наблюдений имеется поражение костного мозга, но только в 20% лимфома из клеток зоны мантии ассоциирована с лейкозом. Часто очаги лимфомы обнаруживают в желудочно-кишечном тракте в виде лимфоматоидного поли- поза — множественных полиповидных субмукозных узелков. Характерной генетической аберрацией является транслокация t(l 1;14), при которой ген цикли- на Dl на хромосоме 11 сливается с промоторно-эн- хансерными структурами тяжелых цепей иммуноглобулина на хромосоме 14. B результате вследствие гиперэкспрессии циклина Dl нарушается регуляция клеточного цикла.

РИСУНОК 4-32 Лимфома маргинальной зоны, микропрепараты

Ha рисунках представлена экстранодальная лимфома желудка. Полное современное название опухоли — экстранодальная мукозоассоциированная В-кле- точная лимфома маргинальной зоны (MALT-лимфо- ма). Лимфома представлена мелкими округлыми или неправильной формы лимфоцитами, напоминающими клетки, располагающиеся в маргинальной зоне лимфоидных фолликулов. Встречаются также плазмоцитоидные клетки. Вследствие инвазии опухолевых клеток в эпителий желёз формируются лимфоэпителиальные поражения. MALT-лимфома часто развивается в участках хронического воспаления, в частности при гастрите, ассоциированном с Helicobacter pylori. Миоэпителиальный сиалоаденит при синдроме Шёгрена (SjOgren) предшествует возникновению лимфомы слюнной железы, а тиреоидит Хашимото (Hashimoto) — поражению щитовидной железы. Очаги MALT-лимфомы, как правило, безболезненные. После устранения воспаления или локальной эксцизии возможен регресс опухоли.

РИСУНОК 4-33 Волосато-клеточный лейкоз, мазки

B мазках периферической крови отмечаются аномальные лимфоциты, имеющие нечёткие контуры отростчатой цитоплазмы, что придаёт клеткам «волосатый» вид. Цитоплазма клеток даёт положительную реакцию на тартрат-резистентную кислую фосфатазу и окрашивается при этом в красный цвет. Волосатоклеточный лейкоз является редким вариантом В-кле- точного лейкоза, поражающим преимущественно пожилых мужчин. B клетках отмечается экспрессия В-клеточных маркеров (CD19 и CD20), поверхностного tgH, а также CDl lc, CD25 и CD103. Часто наблюдается выраженная спленомегалия. Гепатомегалия и лимфаденопатия встречаются редко. Более чем у 50% больных имеется панцитопения. Течение заболевания часто медленное, химиотерапия приводит к длительной ремиссии.

РИСУНОК 4-34 Волосато-клеточный лейкоз, KT

При KT брюшной полости с контрастным усилением у 55-летнего больного волосато-клеточным лейкозом обнаружена спленомегалия. Имеется незначительное увеличение в размерах печени. B печени и селезенке отмечается однородное снижение интенсивности сигнала, что типично для новообразований из лимфоидной ткани, характеризующихся диффузным инфильтрирующим ростом с редкими некрозами и кровоизлияниями. Клинические проявления зависят от степени выраженности поражений селезёнки и костного мозга. Вследствие нарушения гемопоэза в костном мозге развивается панцитопения. Также наблюдается повышенная секвестрация циркулирующих клеток крови в селезёнке (вторичный гипер- спленизм), поэтому в отличие от других лейкозов лейкоцитоз периферической крови при волосатоклеточном лейкозе встречается редко.

РИСУНОК 4-35 Грибовидный микоз, микропрепараты

Грибовидный микоз является самой частой формой кожной лимфомы. Новообразование развивается из CD4+ Т-клеток-хелперов и может быть как локальным, так и генерализованным. Отмечаются мелкие клетки с извитыми церебриформными ядрами, инфильтрирующими дерму, проникающими в эпидермис и образующими в нём скопления в виде микроабсцессов Потрие (Pautri- er). Воспалительная премикотическая фаза переходит в бляшечную, а затем — в опухолевую стадию грибовидного микоза. Течение заболевания обычно не сопровождается болезненными проявлениями.

РИСУНОК 4-36 Синдром Сезари (S4zary), мазок

Прогрессирование грибовидного микоза характеризуется внекож- ным распространением процесса, поражая в основном лимфатические узлы и костный мозг. Синдром Сезари характеризуется поражением кожи в виде генерализованной эксфолиативной эрит- родермии, сочетающейся с циркуляцией лейкозных клеток C церебриформными ядрами. Ha препарате лимфоцит имеет глубоко расщеплённое церебриформное ядро. Ha поздних стадиях развития заболевание часто трансформируется в крупноклеточную Т-клеточную лимфому.

Макропрепарат лимфатического узла, увеличенного в размерах до 5 см (взятый у пациента с лимфаденопа- тией). B норме лимфатические узлы, как правило, имеют мягкую консистенцию, розоватый цвет на разрезе, размеры менее 1 см в диаметре. B данном наблюдении установлена ходжкинская лимфома (ХЛ). Подобная макроскопическая картина может быть и при неходжкинской лимфоме (НХЛ): слегка дольчатый вид, желтовато-коричневатая или розоватая поверхность разреза, отсутствие или небольшие очаги некрозов и кровоизлияний. При опухолевых поражениях лимфоузлы у больного обычно безболезненные. При ХЛ, как и при НХЛ, может поражаться один лимфатический узел, группа узлов или множество лимфатических узлов различной локализации. При ХЛ, которую ранее называли болезнью Ходжкина, или лимфогранулематозом, может так же, как и при НХЛ, развиваться экстранодальное поражение с вовлечением в процесс костного мозга, селезёнки, печени.

РИСУНОК 4-38 Лимфома Ходжкина (Hodgkin), макропрепарат

Изменённая печень при ХЛ. Тактика лечения зависит от стадии заболевания. B связи с этим важно определить: в процесс вовлечена одна группа лимфатических узлов, нескольких групп лимфатических узлов или развилось экстранодальное поражение. Для ХЛ характерно распространение процесса на соседние лимфатические узлы. При общем и рентгенологическом обследовании часто выявляют массивные опухолевые поражения. Представленные на рисунке изменения печени имеют сходство с экстранодальным вариантом НХЛ.

РИСУНОК 4-39 Лимфома Ходжкина (Hodgkin), KT

При KT брюшной полости отмечаются один крупный (A) и несколько более мелких участков затемнения в области селезёнки, свидетельствующие об экстрано- дальном поражении при ХЛ. Имеется также лимфа- денопатия (♦). Для определения тактики лечения и прогноза заболевания необходимо установить стадию заболевания. Для этого проводят KT (с целью выявления лимфаденопатии и локализации очагов при экстранодальном поражении), УЗИ Оіля установления размеров и факта поражения печени и селезенки) и рентгенологическое исследование грудной полости. Лапаротомию при этом не проводят, поскольку рентгенологическое исследование даёт превосходные результаты. У большинства больных отмечается положительный эффект от химиотерапевтического лечения, особенно у молодых людей с более низкой стадией заболевания и при отсутствии системной симптоматики. После проведенного лечения примерно у 5% больных развиваются миелоди- спластический синдром, острый миелобластный лейкоз и карциномы, например рак лёгкого.

РИСУНОК 4^0 Лимфома Ходжкина (Hodgkin), микропрепарат

Классический микроскопический признак ХЛ — выявление клеток РидЧІІтернберга'. Эти многоядерные клетки обычно составляют 1-5%общегочисла клеток, остальная часть — реактивные клетки и соединительнотканные элементы. Ядра в клетках Рид-Штернбер- га состоят из двух зеркально расположенных половинок, или долек, с выраженным ядрышком, что придает им вид «совиного глаза». Эти клетки могут быть многоядерными. B 40% наблюдений может отмечаться системная симптоматика: повышение температуры, ночное потоотделение, потеря массы тела. Некоторые больные жалуются на зуд. Иногда после приема алкоголя отмечается болезненность в очагах поражения.

¹ B России эти клетки принято называть клетками березов- ского-Штернберга-Рид. — Прим, научн. ред.

РИСУНОК 4^1 Лимфома Ходжкина (Hodgkin), микропрепарат

Рассеянные в ткани отдельные крупные клетки (стрелки), окруженные просветленным ободком (что является артефактом вследствие фиксации материала в формалине). Это так называемые лакунарные клетки, которые часто встречаются при ХЛ и наиболее характерны для нодулярного склероза. Основная масса окружающих реактивных клеток образуется под влиянием цитокинов, высвобождаемых клетками Рид-Штернберга (IL-5, IL-6, IL-13, гранулоцитарно- макрофагального колониестимулирующего фактора, TNF). B отдельных случаях выявляют ДНК вируса Эпштейна-Барр. При лабораторных исследованиях отмечаются анемия, лейкоцитоз и повышение скорости оседания эритроцитов.

РИСУНОК 4~42 Лимфома Ходжкина (Hodgkin), микропрепарат

Клетки Рид-Штернберга и лакунарные клетки при ХЛ могут быть идентифицированы на основании выявления экспрессии CDI 5 и CD30 и отсутствии CD20 и CD45. Данные клетки составляют только часть всех пролиферирующих клеток, что хорошо заметно на данном препарате, где представлена иммуногистохимическая реакция на CDl 5. Выделение цитокинов клетками Рид-Штернберга и их вариантами приводит к скоплению множества реактивных клеток, в том числе лимфоцитов, гранулоцитов, макрофагов, фибробластов. При этом отмечается снижение клеточного иммунитета, что доказывается анэргией при кожных тестах.

Ha препарате при малом увеличении в лимфатическом узле видны розовые пучки коллагеновых волокон, разделяющие узел на отдельные участки. Нодулярный склероз является самым частым гистологическим типом ХЛ и встречается примерно в 65% наблюдений, наиболее часто — у лиц молодого возраста. Для нодулярного склероза характерно образование выраженных фиброзных тяжей. Клеточные элементы представлены лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами и макрофагами. Встречаются клетки Рид-Штернберга, но более характерными являются лакунарные клетки. Гистологическое заключение о заболевании обычно делают на основании биопсии пораженного лимфатического узла. Иногда проводят биопсию костного мозга. Большинство наблюдений нодулярного склероза отмечаются на I или Il стадии заболевания.

РИСУНОК 4^4 Лимфома Ходжкина (Hodgkin), смешанно-клеточный вариант, микропрепарат

Отмечается большое количество различных типов клеток: малых лимфоцитов, эозинофилов, макрофагов. Часто наблюдаются лакунарные клетки и клетки Рид-Штернберга. Данный вариант обычно встречается у мужчин и, как правило, сочетается с инфицированием вирусом Эпштейна-Барр. B отличие от вариантов с лимфоцитарным преобладанием и нодулярным склерозом смешанно-клеточный вариант встречается в более старшем возрасте и имеет системную симптоматику (ночное потоотделение, потеря массы тела). Несмотря на то, что более 50% наблюдений данного типа ХЛ соответствуют Ill или IV стадии заболевания, прогноз достаточно благоприятный.

РИСУНОК 4-45 Лимфома Ходжкина (Hodgkin), лимфоцитарное преобладание, микропрепарат

Из-за наличия большого количества лимфоцитов и редких клеток Рид-Штернберга данный тип ХЛ иногда трудно дифференцировать от мелкоклеточной лимфомы. Ha данном препарате имеются различные виды клеток Рид-Штернберга: многоядерные или содержащие крупное ядро (▼). При ХЛ с лимфоцитарным преобладанием ббльшую часть клеточного инфильтрата составляют реактивные лимфоциты. B большинстве наблюдений отмечается стертость строения лимфатических узлов, но иногда встречается некоторая дольчатость из-за наличия остатков фолликулов из В-клеток. Примерно в 40% наблюдений имеется ассоциация с вирусом Эпштейна-Барр. Заболевание имеет очень хороший прогноз.

РИСУНОК 4^6 Болезнь Ходжкина (Hodgkin), вариант с истощением лимфоидной ткани, микропрепараты

Представлены различные варианты клеток Рид- Штернберга. Количество лимфоцитов и других реактивных клеток небольшое. Лимфоцитарное истощение является наиболее редким типом ХЛ. Подобная картина может напоминать изменения при крупноклеточных неходжкинских лимфомах. Истощение лимфоцитов развивается, как правило, у пожилых пациентов, особенно у мужчин, или сочетается с инфицированием ВИЧ. Часто заболевание сочетается с вирусом Эпштейна-Барр. Данный тип ХЛ обычно соответствует далеко зашедшим стадиям, часто имеется системная симптоматика, поэтому прогноз менее благоприятен по сравнению с другими типами заболевания.

РИСУНОК 4^7 Острый миелобластный лейкоз, мазок

Острые миелобластные лейкозы (ОМЛ) развиваются вследствие приобретённых генетических нарушений, ведущих к ингибированию конечной миелоидной дифференцировки. Это приводит к замещению нормальных клеток костного мозга относительно недифференцированными бластными клетками одного или нескольких типов предшествовавшей миелоидной дифференцировки. B представленном мазке периферической крови отмечаются крупные незрелые миелобласты с нежным хроматином и многочисленными ядрышками. Отличительным признаком таких бластных клеток является наличие в их цитоплазме линейных образований красного цвета — палочек Ауэра (▲), представляющих собой кристаллические азурофильные гранулы. Наиболее часто ОМЛ встречается у пациентов среднего возраста. Ha основании морфологических особенностей опухолевых клеток выделяют несколько типов ОМЛ. Ha препарате представлен тип M2, являющийся наиболее частой разновидностью ОМЛ и характеризующийся наличием выраженных палочек Ауэра, позволяющих отличать зрелые и незрелые миелоидные клетки.

РИСУНОК 4^8 Острый миелобластный лейкоз, микропрепарат

Ha препарате костного мозга больного ОМЛ из зрелых клеток виден лишь один мегакариоцит, окружённый множеством незрелых клеток-предшествен- ников миелоидного ростка. Лейкозные клетки замещают костный мозг, нарушая при этом нормальный гемопоэз. Ha данном препарате почти все клетки являются лейкозными. Нормальный гемопоэз редуцирован вследствие его замены (процесс «миелофти- за») или угнетения стволовых клеток. Следовательно, пациенты с лейкозом склонны к анемии, тромбоци- топении, гранулоцитопении, а также ко всем соответствующим осложнениям, в частности к кровотечениям и инфекции.

РИСѴНОК 4-49 Острый промиелоцитарный лейкоз, мазок

Тип M3 ОМЛ характеризуется клетками, напоминающими промиелоциты, с наличием крупных азуро- фильных гранул — палочек Ауэра (A). B результате хромосомной транслокации t(15;17) при типе M3 происходит объединение а-гена рецептора ретиноевой кислоты на хромосоме 17 с геном PML хромосомы 15, что вызывает блок миелоидной дифференцировки на стадии образования промиелоцитов. Применение ретиноевой кислоты (аналога витамина А) способствует устранению этот блока. Гибель циркулирующих опухолевых клеток с высвобождением цитоплазматических гранул может привести к синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

РИСУНОК 4-50 Хронический миелоцитарный лейкоз, мазок

B мазке периферической крови определяются незрелые миелоидные клетки и скопления нейтрофилов. Хронический миелоцитарный лейкоз является разновидностью миелопролиферативных заболеваний, но в отличие от ОМЛ циркулирующие бластные клетки составляют менее 10%. ХМЛ в основном встречается у пациентов среднего возраста. Для дифференциальной диагностики ХМЛ и лейкемоидной реакции используют определение показателя латентно-ассоциированного проіеина, который бывает низким при ХМЛ и высоким — при лейкемоидной реакции. При ХМЛ в процесс также вовлекаются селезёнка, печень и лимфатические узлы. Поскольку в ряде наблюдений отмечается опухолевая трансформация плюри- потентных клеток, то возможно вовлечение в опухолевый процесс эритроидных и мегакариоцитарных ростков.

РИСУНОК 4-51 Хронический миелоцитарный лейкоз, мазок

При ХМЛ наряду с пролиферацией незрелых миело- идных клеток (метамиелоцитов и миелоцитов) часто отмечается увеличение числа базофилов и эозино- филов. B миелоидных клетках при ХМЛ выявляют филадельфийскую хромосому (Phl), образующуюся вследствие реципрокной транслокации материала длинной цепи хромосомы 22 на хромосому 9 — t(9:22). При данной транслокации на хромосому 9 переносится протоонкоген C-ABL с приближением гена BCR (breakpoint duster*j на хромосоме 22. Химерный ген слияния BCR-ABL кодирует тирозинкиназу, усиливающую пролиферацию клеток посредством стимуляции ядерного аппарата.

РИСУНОК 4-S2 Миелопролиферативный синдром, макропрепарат

B увеличенной в размерах селезёнке Оілина линейки 1 5 см) отмечаются подкапсульно расположенные инфаркты желтовато-коричневого цвета. Выраженная спленомегалия обычно встречается при миело- пролиферативных синдромах, в частности при ХМЛ, истинной полицитемии, эссенциальной тромбоците- мии и первичном миелофиброзе. Может возникать бластная трансформация с развитием острой лейкемии. B исходе возникают миелофиброз, панцитопения, экстрамедуллярное кроветворение, спленомегалия. При застойной сердечной недостаточности масса селезенки обычно не превышает 1000 г. Увеличение ее массы более 1000 г позволяет заподозрить миелопролиферативный или лимфопролиферативный синдром, а также нарушения гемопоэза. При хронических инфекционных заболеваниях, в частности при малярии и лейшманиозе, также отмечается спленомегалия. B результате появляются признаки вторичного гиперспленизма.

РИСУНОК 4-53 Миелопролиферативный синдром, микропреларат

B ткани селезёнки с явлениями экстрамедуллярного гемопоэза отмечается пролиферация предшественников эритроцитов и других гемопоэтических клеток- предшественников (А). Такие изменения обычно развиваются в органах системы мононуклеарных фагоцитов при миелопролиферативных синдромах с поражением костного мозга. B периферической крови выявляют лейкоэритробластоз и гигантские тромбоциты. B процессе заболевания отмечается прогрессия миелофиброза вследствие секреции цитокинов, в частности трансформирующего фактора роста β и тромбоцитарного фактора роста. Появляется панци- топения, повышается риск развития инфекции, кровотечения и застойной сердечной недостаточности. Некоторые миелопролиферативные синдромы могут осложниться развитием ОМЛ.

РИСУНОК 4-54 Эссенциальный тромбоцитоз, микропрепарат

Ha препарате в ткани кроветворного костного мозга видно большое количество мегакариоцитов. Такие изменения наблюдаются при эссенциальном тромбоцитозе — редком заболевании, при котором число тромбоцитов в периферической крови может превышать 1 000 000/мкм. При миелопролиферативных процессах в красном костном мозге происходит пролиферация аномальных клеток. B случае преобладания пролиферации миелоидных клеток развивается ОМЛ, эритроидных предшественников — истинная полицитемия, мегакариоцитов — эссенциальный тромбоцитоз. Хронические миелопролиферативные заболевания могут длиться нескольких лет, а также трансформироваться в лейкоз или миелофиброз.

РИСУНОК 4-55 Гистиоцитоз из клеток Лангерганса, KT

Различают несколько форм гистиоцитоза из клеток Лангерганса — пролиферативного процесса из незрелых дендритических антиген-представляющих клеток, имеющих признаки макрофагов. Острая диссеминированная форма, называемая болезнвюЛет- mepepa^u0e (Letterer-Siwe), поражает детей в возрасте до 2 лет и проявляется множественными поражениями кожи и висцеральными изменениями. Другая форма — эозинофильная гранулёма (как солитарная, так и мультифокальная) — характеризуется, в первую очередь, поражением костей и возникает в детском и юношеском возрастах. Ha представленной KT отмечается наличие многокамерной эозинофильной гранулёмы в верхней части правой бедренной кости (А). Поражения могут быть как однокамерными.так и многокамерными. Если в процесс вовлекается ножка гипофиза, то возникает триада Хэнда-Шуллера-Кристиана (Hand-SchCJlleMChri- stian): поражения черепа, несахарный диабет, экзофтальм.

РИСУНОК 4-56 Гистиоцитоз из клеток Лангерганса, микропрепарат

Эозинофильная гранулёма кости является одной из форм гистиоцитоза из клеток Лангерганса. Для неё характерно наличие овальных или округлых макро- фагоподобных клеток, а также клеток воспалительного ответа, в том числе эозинофилов. Эозинофильная гранулема встречается в основном в детском и юношеском возрастах. Она характеризуется развитием полостей в костном мозге, а также может приводить к дефектам костных структур и патологическим переломам. B ряде случаев отмечается спонтанное выздоровление с развитием фиброза, в других случаях необходим кюретаж. При диссеминированных формах гистиоцитоза из клеток Лангерганса поражаются кожа, лимфатические узлы, селезёнка, печень, лёгкие и костный мозг.

РИСУНОК 4-57 Гистиоцитоз из клеток Лангерганса, электронная микрофотография

Представлены гранулы Бирбека (BC) (на врезке — несколько гранул при большем увеличении) в клетке Лангерганса при гистиоцитозе X (особой форме неопластической пролиферации, получившей современное название «гистиоцитоз из клеток Лангерганса»), Клетки экспрессируют HLA-DR, SlOO и CDla. Атипичные клетки имеют выраженную, часто вакуо- лизированную цитоплазму и пузырьковидное ядро, в котором определяются линейные бороздки или складки. Лёгочный гистиоцитоз из клеток Лангерганса наиболее часто выявляют у курильщиков в зрелом возрасте. Он может спонтанно регрессировать при отказе от курения. При этом отмечается поликлональная популяция клеток Лангерганса, что в большей степени свидетельствует о реактивной гиперплазии, а не об истинной опухоли.

РИСУНОК 4-58 Селезёнка в норме и добавочная селезёнка, внешний вид

Ha аутопсии в левом верхнем квадранте наряду с нормальной селезёнкой обнаружена маленькая добавочная селезёнка. Она встречается не так редко и выявляется, как правило, случайно. При этом следует помнить, что в дополнительной маленькой селезёнке могут развиваться такие же изменения, как и в нормальной большой селезёнке. Иногда отмечается так называемый спленоз, характеризующийся имплантацией по брюшине функционирующих участков селезёнки после повреждения (в основном после тупой травмы живота) и даже после удаления повреждённой селезёнки («заново рождённая» селезенка).

РИСУНОК 4-59 Селезёнка в норме, KT

При KT брюшной полости с внутривенным введением контрастного вещества (в желудке — перорально введённый контраст) видна селезёнка обычных размеров и локализации. Контрастность нормальной селезёнки аналогична таковой у печени. Селезёнка функционирует как фильтр, удаляя эритроциты, отслужившие свой срок, а также некоторые тельца включений из эритроцитов при прохождении их через синусоиды, в частности тельца Хайнца и тельца Хауэлла-Жолли. Фагоциты селезёнки также активно удаляют другие частицы из крови, в том числе бактерии, фрагменты разрушенных клеток и лейкоцитов. Селезёнка также может депонировать около 30% циркулирующих тромбоцитов. При ряде врождённых нарушений метаболизма, в частности при болезнях Гоше (Caucher) и Ниманна-Пика (Niemann-Pick), образуются аномальные макромолекулы, которые могут накапливаться в фагоцитах селезёнки, что приводит к спленомегалии.

РИСУНОК 4^50 Селезёнка в норме, микропрепарат

B центре видна селезёночная артериола, вокруг которой отмечается скопление малых лимфоцитов, формирующих белую пульпу. Вокруг расположена красная пульпа, представленная множеством синусо- идов. Селезёнка занимает ключевое место в иммунной системе. Она содержит дендритные клетки в периартериальной зоне лимфоидных фолликулов, которые поглощают антигены и передают информацию Т-лимфоцитам. Взаимодействие T- и В-клеток, происходящее в краевых отделах белой пульпы фолликулов, приводит к образованию плазматических клеток, продуцирующих антитела и расположенных преимущественно в синусах красной пульпы. Потеря функций селезёнки вследствие спленэктомии или развития спонтанных инфарктов (при серповидноклеточной анемии) повышает риск развития диссеминированных форм инфекций, вызываемых инкапсулированными микроорганизмами, в частности пневмококками, менингококками, Haemophilus inf!uenzae.

РИСУНОК 4-61 Селезёнка в норме, микропрепарат

Ha препарате селезёнки, окрашенном на ретикулин, представлена нормальная структура красной пульпы. Каркас из ретикулиновых волокон разделяет продольно расположенные синусоиды красной пульпы, по которым осуществляется кровоток. При прохождении через щелевидные поры синусоидов эритроциты сжимаются и деформируются. Аномальные по форме или размерам эритроциты, в частности сфероциты, эллиптоциты, серповидные клетки, не могут изменяться подобным образом, вследствие этого удаляются из циркуляции. Эритроциты, имеющие на своей поверхности иммуноглобулин или комплемент, с большой вероятностью будут удалены из кровотока в селезёнке и подвергнутся экстраваскулярному гемолизу.

РИСУНОК 4 -62 Застойная спленомегалия, макропрепарат

Одной из наиболее частых причин спленомегалии является портальная гипертензия при циррозе печени. Спленомегалия также может развиться при правожелудочковой сердечной недостаточности, обусловленной легочным сердцем. K портальной гипертензии может привести мелкоузловой цирроз печени при хроническом злоупотреблении алкоголем, а также крупноузловой цирроз в исходе гепатита 8 или С. Ha фоне пурпурного цвета капсулы селезёнки наблюдаются неравномерные коричневато-белые фиброзные образования, напоминающие сахарную глазурь. «Глазурная селезенка» является признаком гиалинового периспленита. Повышение давления в системе воротной вены приводит к расширению синусоидов и замедлению тока крови из трабекулярных сосудов в синусоиды. Вследствие этого удлиняется время взаимодействия клеток крови с сосудистыми макрофагами, что приводит к интенсивному захвату клеток и их деструкции (гиперспленизму).

РИСУНОК 4-63 Инфаркт селезёнки, макропрепарат

Видны инфаркты селезенки, развившиеся вследствие системной артериальной эмболии у пациента с инфекционным эндокардитом как аортального, так и митрального клапана. Фрагменты рыхлых вегетаций попадают в чревный ствол, затем в селезёночную артерию, приводя к закупорке её периферических ветвей. Ббльшая часть инфарктов селезёнки развивается вследствие эмболии тромбами из полостей сердца, вегетациями с клапанов сердца или пристеночными тромбами. Ишемические инфаркты — бледного цвета, клиновидной формы; их основания прилежат к капсуле. Сохранная паренхима селезёнки имееттёмно-красный цвет. Клиническими симптомами инфаркта селезёнки являются боль в левом верхнем квадранте живота и увеличение селезёнки в размерах.

РИСУНОК 4^>4 Травма селезёнки, внешний вид

Разрыв селезёнки происходит, как правило, вследствие тупой травмы живота с повреждением внутренних органов. Ha рисунке видны два больших разрыва капсулы селезенки, появившиеся у пациента вследствие автомобильной аварии. Из-за разрыва произошло образование гематомы. Кровотечение может распространяться по брюшной полости, что приводит к гемоперитонеуму. Ряд заболеваний, в частности инфекционный мононуклеоз, малярия, брюшной тиф, опухоли лимфоидной ткани, могут приводить к увеличению селезёнки, что повышает её предрасположенность к разрывам даже при незначительной травме.

РИСУНОК 4^5 Травма селезёнки, KT

При KT брюшной полости с контрастным усилением отмечается гематома (А), расположенная латерально от селезёнки и образовавшаяся вследствие её разрыва при тупой травме живота. При перитонеальном лаваже у этого пациента была выявлена кровянистая жидкость, что позволило подтвердить диагноз. Селезёнка с разрывами капсулы подлежит оперативному удалению, поскольку повреждённая капсула не восстанавливается.

РИСУНОК 44>6 Амилоидоз селезёнки, макропрепарат

Отмечается увеличение селезёнки, поверхность которой на разрезе восковидная. Амилоидоз селезёнки может быть диффузным, как в данном наблюдении («сальная» селезёнка), или очаговым, при котором амилоид откладывается преимущественно в белой пульпе («саговая» селезёнка). B данном наблюдении у пациента с множественной миеломой выявлен амилоид иммунологического типа AL, соответствующий первичному амилоидозу. Амилоид типа AA образуется при вторичном амилоидозе, осложняющем реактивные системные процессы и имеющем сходную макроскопическую картину селезёнки.

РИСУНОК ФЧ>7 Болезнь Гоше (Gaucher), макропрепарат

Селезёнка увеличена в размерах, плотной консистенции. У молодого пациента имелось врождённое нарушение метаболизма — недостаточность глюкоцере- брозидазы, что привело к повышенному накоплению продуктов обмена в клетках системы мононуклеар- ных фагоцитов. Различают три типа болезни Гоше. Наиболее частым (99%) является тип I — нецеребральная врождённая болезнь Гоше, которой страдают взрослые люди, при которой не происходит нарушения интеллекта. Тип I) называют церебральной врождённой болезнью Гоше, при которой смерть наступает в детском возрасте. Тип Ill является промежуточным между I и Il типами.

РИСУНОК 4^8 Болезнь Гоше (Caucher), микропрепарат

Это разновидность лизосомной болезни накопления, когда неметаболизированные продукты обмена накапливаются преимущественно в макрофагах. Ha рисунке видны большие макрофаги бледно-розового цвета. Многочисленные скопления таких макрофагов имеются в увеличенной селезёнке, что является характерным признаком болезни накопления. Скопление подобных клеток в костном мозге может приводить к объёмному образованию с развитием остеал- гии, деформации и переломов костей. Может быть поражение и других тканей системы мононуклеар- ных фагоцитов, включая лимфоидные ткани и печень. При болезни Гоше Il типа отмечаются периваскулярные скопления макрофагов в головном мозге, приводящие к потере нейронов.

РИСУНОК 4^>9 Болезнь Гоше (Gaucher), мазок

B мазке костного мозга наблюдаются клетки Гоше. Вследствие накопления липидов цитоплазма клеток имеет нежную структуру, напоминающую смятую тонкую папиросную бумагу. При наследственных заболеваниях, в основе которых лежат ферментопатии, определяется активность соответствующих энзимов. При болезни Гоше выявляют нарушение синтеза фермента глюкоцереброзидазы в лимфоцитах периферической крови или фибробластах кожи, что помогает установить диагноз. Как и при многих генетических заболеваниях, при болезни Гоше могут встречаться множественные мутации аллелей. Отсутствие единственного признака затрудняет диагностику болезни Гоше. При этом разные аллели могут приводить к различным нарушениям активности ферментов и, соответственно, к различной степени выраженности заболевания.

РИСУНОК 4-70 Ангиосаркома селезёнки, KT

Установлено, что селезёнка является редкой локализацией первичных гематологических или метастатических опухолей. Подобное, видимо, связано с её функцией иммунологического контроля. Если в селезёнке выявляют неопластический процесс, то наиболее часто это имеет отношение к лейкозам, но также может быть проявлением экстранодального поражения при НХЛ и ХЛ. Наданной KT брюшной полости в селезёнке имеется объёмное гетерогенное образование. Было достоверно доказано, что речь идёт об ангиосаркоме — злокачественном новообразовании из примитивных мезенхимальных клеток с признаками сосудистой дифференцировки.

РИСУНОК 4-71 Лимфома Ходжкина (Hodgkin) селезёнки, макропрепарат

Ha разрезе селезёнки отмечаются один крупный бледный узел и несколько маленьких узелков, подтверждающих поражение селезёнки при лимфоме Ходжкина. Наиболее частыми причинами опухолевого увеличения селезёнки являются заболевания органов гемопоэза, а не метастазы.

РИСУНОК 4-72 Метастазы в селезёнке, макропрепарат

B селезёнке достаточно редко наблюдаются метастазы опухолей негематогенного происхождения. 8 данном наблюдении представлены метастазы злокачественной меланомы кожи. Большинство метастазов имеют коричневый цвет, некоторые — коричневаточёрный цвет из-за наличия меланина, синтезируемого опухолевыми клетками. Меланомы являются агрессивными новообразованиями, при которых часто развиваются множественные метастазы.

РИСУНКИ 4-73, 4-74 Новорождённый in situ, внешний вид. Тимус в норме плода и взрослого человека, макропрепараты

B переднем средостении плода на поздних сроках беременности (левый рисунок) отмечается тимус (*), который наиболее выражен в младенческом и детском возрастах. Ha среднем рисунке представлен нормальный розового цвета тимус младенца, на правом рисунке — немного меньших размеров тимус взрослого. Тимус занимает важное место в развитии иммунной системы. B нём происходит дифференцировка поступающих из костного мозга стволовых клеток в Т-лимфоциты. У взрослых тимус практически полностью замещен жировой тканью.

РИСУНОК 4-7S Тимус в норме, микропрепарат

Ha препарате при малом увеличении нормального тимуса плода в третьем триместре беременности отмечается большое количество Т-лимфоцитов. B тимусе различают корковое вещество и мозговое вещество. B центральной части мозгового вещества имеются тельца Гассаля, образованные эпителиальными клетками. Развитие иммунной системы в эмбриогенезе сопровождается миграцией клеток-предше- ственников из костного мозга в тимус, где они превращаются в зрелые Т-клетки и распространяются по организму. C возрастом развивается атрофия тимуса и снижение образования Т-клеток. Помимо тимоци- тов и эпителиальных клеток в тимусе также наблюдаются макрофаги, дендритные клетки, немногочисленные В-лимфоциты, редкие нейтрофилы и эозинофилы, а также единичные миоидные клетки (похожие на мышечные клетки).

РИСУНОК 4-76 Гиперплазия тимуса, микропрепарат

При малом увеличении отмечается гиперплазия тимуса, которая встречается у 65-75% пациентов с measthenia gravis (MG). У взрослых пациентов тимус обычно представлен жировой тканью с небольшими скоплениями лимфоцитов и остаточными тельцами Гассаля. B данном наблюдении лимфоидная ткань резко выражена, с наличием лимфоидных фолликулов. Фолликулярная гиперплазия при увеличении тимуса у этого пациента с MG ассоциирована с продукцией аутоантител. Антитела к ацетилхолиновым рецепторам снижают функцию рецепторов в концевых пластинках двигательного нерва на скелетных мышцах и, соответственно, приводят к развитию мышечной слабости, особенно при повторных мышечных сокращениях.

РИСУНОК 4-77 Тимома, макропрепарат

Тимома, возникающая в переднем средостении, в процессе роста может сдавливать соседние органы и ткани. Обнаруженная на вскрытии и представленная на рисунке тимома располагается впереди от лёгких, четко отграничена и в то же время имеет дольчатую структуру и желтовато-белый цвет. Как доброкачественные, так и злокачественные формы тимом обычно развиваются у пациентов старше 40 лет. Ббльшая часть тимом локализуется в переднем средостении, хотя они также могут встречаться в области шеи, щитовидной железы, ворот легких или в другом месте. Тимомы составляют порядка 20-30% всех опухолей переднего и заднего средостения. Здесь также часто локализуются поражения при нодулярном склерозе типа ХЛ и некоторых формах НХЛ, таких как Т-кле- точная лимфобластная лимфома.

РИСУНОК 4-78 Тимома, KT

При KT грудной полости в верхней части переднего средостения выявлена тимома (+). Она локализуется в левой части впереди от тимуса и слева от дуги аорты. Тимомы могут расти медленно и имеют доброкачественное течение. Однако при злокачественных тимомах может наблюдаться местная инвазия. Опухоль, имеющую признаки клеточного атипизма, называют карциномой тимуса. Около 40% тимом диагностируют при появлении симптомов прорастания в соседние структуры средостения, а в 30-45% наблюдений — в связи с развитием MC. Оставшуюся часть тимом выявляют случайно при цифровых визуализа- ционных методах исследования, а также во время операций на сердце и органах грудной полости.

РИСУНОК 4-79 Тимома, микропрепарат

Тимома представлена опухолевыми эпителиальными клетками (♦), окруженными мелкими круглыми лимфоцитами, которые не являются опухолевыми. B 33-50% наблюдений тимома сочетается с MC. Наблюдаемые опухолевые эпителиальные клетки имеют минимальные признаки полиморфизма, но из-за наличия местной инвазии опухоль является злокачественной тимомой. Около 10% тимом сочетаются с системными паранеопластическими синдромами, которые помимо тяжелой миастении включают болезнь Грейвса (Craves>, полную эритроидную аплазию, синдром Кушинга (Cushing) и пернициозную анемию.