2. ГИПЕРТРОФИЯ И ДИЛАТАЦИЯ СЕРДЦА
(151.7) определяется как изменение формы и размера, макроскопически интерпретируемые изменениями его объема и массы.
2.1. Гипертрофия левого желудочка — изменение (увеличение) массы левого желудочка в связи с увеличением постнагрузки (гипертония, аортальный стеноз).
Существуют две клинико-анатомические формы гипертрофии: концентрическая и эксцентрическая (возможные синонимы — тоногенная и миогенная).2.1.1. Концентрическая гипертрофия левого желудочка (рис. 2.7) сопровождается незначительной симптоматикой сердечной недостаточности, которая обычно выявляется в ходе проведения специальных исследований. Полость левого желудочка щелевидная, толщина стенки превышает норму, масса сердца значительно увеличена. Масса левого желудочка составляет около 80% всей массы миокарда. Верхушка сердца при гипертрофии формируется преимущественно за счет левого желудочка.
При вскрытии полости левого желудочка задняя стенка обычно изогнута кзади. Это связано с неравномерной гипертрофией левого желудочка вследствие различной нагрузки на путях притока и оттока. Стенка левого желудочка плотная, без существенных изменений цвета (при гипертонии); в случаях гипертрофии, вторичной к патологии миокарда, соответствующие изменения продиктованы морфологией первичного процесса.
Более интенсивно гипертрофируется задняя сосочковая мышца, которая интенсивно выступает в просвет желудочка.
2.1.2. Эксцентрическая гипертрофия левого желудочка (рис. 2.8) проявляется явной симптоматикой сердечной недостаточности и связана с нарушением пропульсивной способности миокарда. Возникает в основном при декомпенсации сердца. Достаточно часто сочетается с дилатацией и/или гипертрофией правого желудочка, в связи с чем сердце приобретает шаровидную форму.
Рис. 2.9. Концентрическая гипертрофия правого желудочка сердца
Морфологическим проявлением компенсации при бивентрикулярном поражении является концентрическая гипертрофия обоих желудочков, при прогрессировании процесса трансформирующаяся в бивентрикулярную гипертрофию/дилата- цию.
Макроскопическое исследование обнаруживает вялый миокард, полости желудочков после разреза коллабируют, и сердце уплощается на препаровочной поверхности.
Дилатационная гипертрофия обычно сопровождается вторичной недостаточностью митрального клапана. Папиллярные мышцы, выступающие в полость желудочка, могут быть значи-
Рис. 2.10. Эксцентрическая гипертрофия правого желудочка сердца
Рис. 2.11. Бивентрикулярная гипертрофия сердца:
R — полость правого желудочка; L — полостъ левого желудочка
Рис. 2.12. Бивентрикулярная дилатация сердца
тельно уплощены по сравнению со стенкой, которая при далеко зашедшей патологии нередко истончается.
В таких случаях бывает довольно затруднительно сразу определить топографию желудочков, поскольку слияние и новообразование хордальных нитей может привести к сложностям трактовки макроскопических изменений (особенно при наличии двухголовчатой задней папиллярной мышцы в левом желудочке). При этом следует ориентироваться на а о р т у , которая в с е г д а имеет коронарные устья.
В патогенезе основную роль играет увеличение постнагрузки с последующей гипертрофией мышечных волокон. Масса сердца при этом обычно превышает 5 0 0 г.
В некоторых работах была продемонстрирована не только гипертрофия отдельных волокон, но и увеличение количества кардиомиоцитов, однако эта теория не получила широкого распространения. При эксцентрической гипертрофии количество кардиомиоцитов на единицу объема увеличивается, поскольку волокнистые структуры становятся тоньше и длиннее.
2.2. Дилатация левого желудочка описывается как расширение полостей без предшествующей гипертрофии миокарда, что приводит к сердечной недостаточности и возвратному току крови. Обычно при этой форме патологии сердце увеличено в размерах, но миокард истончен, форма сердца чаще всего шаровидная.
Масса сердца при чистой дилатации редко достигает 500 г. Папиллярные мышцы в обоих желудочках уплощены, мышца сердца тестовидной консистенции, иногда с выраженными мелкими диффузно расположенными участками кардиосклероза (атеро-склеротическое сердце), иногда с интрамуральными сероватыми участками (миокардит). Пятнистость и пестрота характерны для миокардита, сопровождающегося острой дилатацией.2.3. Гипертрофия и дилатация правого желудочка. Резкие изменения давления или объема приводят к острой дилатации правого желудочка (рис. 2.9). При этом основную роль в развитии острой дилатации, т.е. морфологического эквивалента острого легочного сердца, играют легочная тромбоэмболия, массивная микроэмболия (жир, околоплодные воды, микротромбоэмболия при шоке, синдром шокового легкого и т.д.). Следует также выделить хроническую дилатацию правого желудочка при инфильтра-тивных болезнях, но этот процесс должен быть диагнозом исключения, поскольку хроническая дилатация без гипертрофии наблюдается крайне редко.
Чаще в правом желудочке определяются гипертрофия или гипертрофия/дилатация (рис. 2.10). Эти процессы связаны с хроническим длительным повышением легочного давления, при этом можно выделить собственно легочную гипертонию и легочную гипертонию, связанную с первичным поражением легких (обструктивные и рестриктивные болезни), патологией легочного ствола и его ветвей, а также клапанного аппарата сердца.
Наиболее частой причиной развития хронической гипертрофии (как проявления компенсации легочного сердца) и гипер- трофии/дилатации (декомпенсации) является левожелудочковая недостаточность. Морфологическим проявлением компенсации при бивентрикулярном поражении является концентрическая гипертрофия обоих желудочков (рис. 2.11), при прогрессирова-нии процесса гипертрофия трансформируется в бивентрикуляр-ную гипертрофию/дилатацию (рис. 2.12).
Поскольку гипертрофия и/или дилатация правого желудочка являются морфологическими проявлениями правожелудочковой декомпенсации, эти процессы следует рассматривать в различных клинико-анатомических вариантах:
— острая дилатация при резких изменениях давления или объема;
— гипертрофия при достаточно долгих процессах (процесс представляет собой морфологическое проявление фазы компенсации правожелудочковой недостаточности);
— хроническая дилатация с гипертрофией как проявление процесса декомпенсации;
— хроническая дилатация без гипертрофии, которая связана чаще всего с недостаточностью трехстворчатого клапана либо первичной патологией миокарда.
Макроскопически дилатация представлена растянутым правым желудочком, который при латеральном рассечении спадается, масса сердца и толщина стенки не увеличены. В случаях гипертрофии полость правого желудочка щелевидная, трабекулярность усилена и трабекулярные мышцы выступают в просвет полости желудочка, при этом их толщина может достигать половины толщины миокарда. Масса сердца значительно увеличена, и индекс раздельного взвешивания превышает 0,3. Диагностическим критерием является формирование верхушки сердца преимущественно за счет правого желудочка.
В случаях гипертрофии/дилатации или дилатации трабекулярные мышцы уплощены, однако в последнем варианте они составляют всего 1 0 — 2 0 % толщины миокарда. Каких-либо специфических макроскопических признаков, отличающих собственно гипертрофированный миокард левого желудочка от такового в правом, не обнаруживается.
3.
Еще по теме 2. ГИПЕРТРОФИЯ И ДИЛАТАЦИЯ СЕРДЦА:
- ЛЕКЦИЯ №10 БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ПОРОКАХ СЕРДЦА.
- Лекция №21Митральные пороки сердца
- Аортальные пороки сердца
- ГЛАВА 6 ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
- 6.2. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ИЗУЧЕНИЯ РЕНТГЕНОВСКОГО ИЗОБРАЖЕНИЯ СЕРДЦА И КРУПНЫХ СОСУДОВ
- 6.3.2. Врожденные пороки сердца
- 6.4. ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, СВЯЗАННЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ СТЕНКИ СЕРДЦА И ПЕРИКАРДА
- Признаки трикуспидальной регургитации.
- Гипертрофия миокарда левого желудочка
- Острая сердечная недостаточность
- ПАТОЛОГИЯ СЕРДЦА
- 2. ГИПЕРТРОФИЯ И ДИЛАТАЦИЯ СЕРДЦА
- 12. ПОРОКИ СЕРДЦА
- ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ (COR PULMONALE)
- Глава 9 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
- Гипертрофия миокарда.
- Врожденные пороки сердца