ГИСТОГЕНЕЗ ОПУХОЛЕЙ. КЛАССИФИКАЦИЯ И НОМЕНКЛАТУРА

Часто наблюдаемый п л e о м о p ф и з м, когда, например, в опухоли беспорядочно перемешаны элементы волокнистой соединительной ткани, хрящ, кость, также затрудняют проведение гистогенетической классификации. Еще труднее это сделать в карцино-саркомах, где столь же тесно перемешаны клетки эпителиальные (рак) и клетки саркомы.

K л а с с и ф и к а ц и я опухолей исходитиздвухпринципов-клиничес- кого и морфологического. Оба принципа тесно переплетаются, поскольку, исходя изморфологической картины опухоли, обычно выводятся те или иные заключения клинического порядка, а то или иное клиническое течение опухоли нередко позволяет судить об ее гистогенезе.

Клиническая классификация по существу сводится к оценке опухоли в смысле перспектив развития и значения для здоровья и жизни больного. C этой точки зрения все опухоли разделяются на д о б p о к а ч e с т в e н н ы e и з л о к а ч e с т в e н н ы e. Очевидно, что это не столько научная, сколько практическая классификация.

K доброкачественным опухолям принято относить опухоли самые различные по гистогенезу (эпителиальные, соединительнотканные, нервные, мышечные), но обладающие одним прогностически благоприятным свойством: они медленно растут и не метастазируют. Нередко они вообще прекращают свой рост, претерпевая инволюционные изменения. Так, миомы матки, аденомы грудных желез часто превращаются в плотные фиброзные узлы, сохраняя годами одни и те же размеры.

Рост доброкачественных опухолей экспансивный и контуры их поэтому хорошо очерчены, что решает вопрос об их операбильности.

Однако указанные признаки доброкачественности не следует возводить в правило без исключений.

Следовательно, доброкачественность является лишь относительным понятием. Большие доброкачественные опухоли (фибромы, липомы, аденомы и т. д.) могут сдавливать, смещать близлежащие органы. Такие опухоли, выступая на ножке в просветкишки, мотутв процессе оживленной перистальтики вызвать инвагинацию кишечника, омертвевать, изъязвляться, кровоточить. Многиедоброкачественные опухоли обусловливают те или иные эндокринные нарушения, даже угрожающие жизни. B то же время эта клиническая злокачественность с морфологическими признаками последней не совпадает и соответствующие опухоли могут быть удалены полностью. Аденомы надпочечников, паращитовидных желез, щитовидной железы служат тому примером.

Злокачественность также является относительным понятием, так как среди заведомо злокачественных новообразований (раков, сарком) одни их разновидности более, другие менее злокачественны в отношении прогноза, метастазирования, успехов лечения. Так, плоскоклеточные раки относительно доброкачественны, тем более базалиомы, имеющие годами вид вяло заживающей язвы. Смертельный исход от опухолей типа глиом обусловлен прежде всего их локализацией в центральной нервной системе. Даже при ярко выраженном инфильтрирующем росте они, как правило, метастазов не дают.

Практика показала необходимость учета морфологических признаков злокачественности раков и выработки специальных гисто- и цитологических «малигнограмм», могущих служить как бы тестами злокачественности. Эти попытки пока не дали нужных результатов. Выдвигаются следующие критерии злокачественности: неправильная и крайне разнообразная величина и форма клеток, их ядер, в частности митозов, отсутствие видимой секреции, образование солидных тяжей, т.е.

Судить о злокачественности по количеству стромы, т. e. по степени медул- лярности опухоли, не всегда возможно. Так, фиброзные раки грудных желез, желудка относятся к наиболее злокачественным формам уже в силу их диффузного роста.

Относительность понятий добро- или злокачественности обнаруживается на отношении опухолей к рентгеновским лучам и радию. Папиллярные кистомы яичников относятся к доброкачественным новообразованиям, но они могут широко имплантироваться по брюшине, т.е. стать злокачественными, не превращаясь в рак. C другой стороны, те же опухоли обладают большой чувствительностью к ренгеновским лучам и при их применении могут хорошо излечиваться.

Типичные злокачественные опухоли с высокими степенями анаплазии практически не излечиваются указанным путем, даже если клетки опухоли проявляют высокую чувствительность к лучистой энергии и опухоль почти нацело исчезает после первых же сеансов облучения.

Делаются попытки обосновать деление опухолей на доброкачественные и злокачественные с позиций патогенетических и методологических [Бюнг- лер (W. Biingler). Доброкачественные опухоли, по мнению Бюнглера, обычно имеют тесные функциональные связи с организмом и обусловлены то гормональными импульсами (аденомы желез внутренней секреции, простаты, миомы матки, фиброаденомы грудных желез), то компенсаторно-приспособительными, т.е. являются по сути дела гиперпластическими процессами, связанными с нарушениями регуляции обмена веществ, роста и развития и т.д. Однажды возникнув, такие «опухоли» закрепляютэти функциональные нарушения, что подтверждается успешным лечением путем удаления указанных «опухолей». По Бюнглеру, в отличие от доброкачественных новообразований первично возникающие нарушения регуляции не играют существенной роли при возникновении истинных, т.е. злокачественных, новообразований; они развиваются на основе собственных закономерностей.

Нетрудно видеть, что проводимый Бюнглером водораздел между злокачественными и доброкачественными новообразованиями фактически сводится к отрицанию последних как истинных опухолей, и в этом положительное значение самой концепции.

Эта концепция не утрачивает своего значения в свете фактов, свидетельствующих о переходе многих доброкачественных опухолей в злокачественные или о том, что многие доброкачественные и злокачественные новообразования имеютсвоейосновойодин и тотжефункциональный момент, а именно нарушение роста и развития тканей. B силу этого создается подчас безраздельное соприкосновение и даже слияние таких понятий, как тератоиды и тератомы (т.е. опухолевидный порок развития и истинная опухоль на основеэтого порока), хористомы (или гамартомы) и хористобластомы, т. e. истинные опухоли.

Неправильность принципиального разделения опухолей на доброкачественные и злокачественные вытекает изметодологии предмета: нельзя в основу научной классификации класть субъективные, антропоцентрические установки с их крайне условными понятиями добра и зла; этого нельзя делать и по объективным условиям, коль скоро в основе тех и других опухолей лежит нарушение процесса формообразования, т.е. роста и развития тканей (см. ниже).

Попытка придать «фактору злокачественности» свойства объективной реальности нельзя считать правомерными уже потому, что рядом с этим фактором пришлось бы поставить столь же субъективный и нереальный «фактор доброкачественности». Морфологически в «факторе злокачественности» заложена та же ошибка, что и в «наследственном веществе» Вейсмана.

Румынские авторы (Э. Крэчун, Л. Банду с сотрудниками, 1959) в порядке клинической классификации выделяют следующие три категории «раковой болезни»: о с т p ы й рак с быстротекущим местным процессом и генерализацией, о б о с т p и в ш и й с я рак (быстрое развитие после периода медленного течения) и л а т e н т н ы й рак (бессимптомное течение). Нельзя отрицать клиническое значение такой классификации.

Современная м о p ф о л о г и ч e с к а я классификация опухолей является смешанной, учитывающей гистологическую структуру опухоли, ее локализацию и гистогенез. B ней учтены и важнейшие гисто-физиологические моменты, а также особенности клинического течения. Несмотря на столь обширные задачи, а может быть именно поэтому, действующая морфологическая классификация далека от совершенства. K тому же она, как правило, не учитывает ни причины развития опухоли, ни всего разнообразия их в отношении биологической сущности.

Номенклатура, на которой покоится морфологическая классификация, в немалой степени и сейчас отражает субъективные представления отдельных ученых, приведшие к засорению онкологической терминологии бесконечным количеством названий, т. e. синонимов. Bce это заставляет напомнить старую истину, согласно которой называть вещи не значит их классифицировать.

C другой стороны, это засорение отражает объективные трудности, постоянно встречающиеся исследователям, сталкивающимся с чем-то необычным, не вмещающимся в существующие классификации и номенклатуру. Каждый год в онкологии описываются опухоли необычные или уникальные по строению. Это говорит и о чрезвычайной подвижности неопластических процессов, об объективной невозможности исчерпать в классификации все разнообразие картин опухолевого роста.

Возможно, что в какой-то — и немалой —мере это нарастающее разнообразие отражает изменчивость внешних факторов и реактивности тканей человека.

B отношении мезенхимальных опухолей — опухолей, исходящих из лимфаденоидной и кровотворной ткани, — такое предположение очень вероятно; диффузность и системность таких процессов, как лимфосаркоматоз, ретикулоз и т. д., с очевидностью свидетельствуют об реактивной их природе, о связи их с нарушениями обмена веществ и кровотворения. Другими словами, дисрегуляторные состояния, охватывающие целые функциональные системы тела, могут находить себе отражение не только в местных доброкачественных новообразованиях, но и в диффузных процессах, приближающихся к типичнымзлокачественным новообразованиямивсе жеот них отличных, может быть именно потому, что они имеют подчеркнутую реактивную природу, будучи тесно связаны с целостным организмом.