Гистологические изменения при вирусных гепатитах

Вирусные гепатиты характеризуются:

— апоптозом клеток печени (ацидофильные тельца или тельца Каунсильмана);

— воспалениемпортальныхтрактов;

— холестазом.

Несмотря на различие патогенеза гепатитов A и В,их гистологическая картинавтипичныхслучаяхочень схожа.

— дистрофия клеток печени;

— формированиетелец Каунсильмана в результате апоптоза пораженных вирусом гепатоцитов;

— отечность портальных трактов и инфильтрация лимфоцитами и другими клетками воспаления;

— гиперплазия клеток Купфера; в период выздоровления в их цитоплазме накапливается клеточныйдетрит;

— накопление в цитоплазме гепатоцитов и межклеточных канальцах желчи, которую иногда называют «желчными тромбами»; такое накопление желчи называютхолестазом.

B результате набухания гепатоцитов, отека пор- тальныхтрактов и инфильтрации печени клетками воспаления у больных наблюдается гепатомегалия.

При тяжелыхформах гепатита развиваются некрозы, что может привести к развитию печеночной недостаточности.

По клиническомутечению вирусный гепатит может протекать остро и хронически.

Острый гепатит представлен следующими клинико-морфологическими формами:

— острой циклической (желтушной);

— безжелтушной;

— некротической (злокачественной, или молниеносной);

— холестатической.

Многочисленные попытки выявить достоверные отличия в структурных изменениях в зависимости OT этиологии острых вирусных гепатитов остаются безуспешными.

При острой циклической (желтушной) форме вирусного гепатита морфологические изменения зависят отстадии. B первые две недели при лапароскопическом исследовании печеньувеличена,плотная, красная, капсулаее напряжена (большая красная печень). Микроскопически изменения печени складываются из аль- теративных, экссудативных и пролиферативных изменений. Прежде всего возникает мезенхимальная реакция, заключающаяся в пролиферации звездчатых рети- кулоэндотелиоцитовспоследующим превращением их в макрофаги.

B случае дальнейшего прогрессирования болезни поражение печени делается все более тяжелым и захватываетпрактически всю печень. Происходитдис- комплексация печеночных балок. Образующие их гепатоциты разъединяются и располагаются поодиночке или небольшими группами. Характерен коагуляционный некроз гепатоцитов, а также звездчатых ретикулоэндо- телиоцитов. Наиболеетиличным принято считать коагуляционный некроз всей цитоплазмы — тельца Каунсильмана, реже парциальный некроз цитоплазмы. Одновременно в перипортальных прослойках образуются небольшие инфильтраты излимфоцитов с примесью гистиоцитов,единичных плазмоцитов и зернистыхлей- коцитов. Выраженность инфильтрации коррелируетсо степенью некротических изменений. Характерно также появление в гепатоцитах и макрофагахлипофусци- на. Нередко выявляются стазы желчи с образованием желчныхтромбов.

Ha 2—3-й неделе болезни определяются признаки регенерации. Они заключаются в появлении гепатоцитов с разными по величине ядрами, часто гиперхром- ными, иногда в них видны митозы. Часть этих клетокдву- ядерные. B случае затяжного течения заболевания с отчетливыми признаками регенерации иногда говорят о подостром вирусном гепатите. B стадию выздоровления (4—5-я неделя заболевания) печень приобретает нормальные размеры, гиперемия ее уменьшается; капсула несколько утолщена,тусклая, между капсулой и брюшиной встречаются небольшие спайки. При микроскопическом исследовании находят восстановление балочного строения долек,уменьшение степени некротических и дистрофических изменений. Выражена регенерация гепатоцитов, много двуядерных клеток во всех отделах долек. Лимфо-макрофагальный инфильтрат в портальных трактах и внутри долек становится очаговым.

При безжелтушной форме гепатита изменения печени по сравнению с острой циклической формой выражены меньше. Макроскопически печень несколько увеличена.сзакругленным краем и гладкой поверхностью, слегка дрябловата, обычного цвета, хотя преимущественно под капсулой имеется неравномерное кровенаполнение. Иногда при лапароскопии находят картину большой красной печени (возможно пораже- ниелишьоднойдоли).

Микроскопически: баллонная дистрофия гепато- цитов, Изредка встречаются тельца Каунсильмана, некроз отдельных гепатоцитов, резко выражена пролиферация купферовских клеток; менее выражены воспалительные лимфо-макрофагальные и нейтрофильные инфильтраты,холестаз отсутствует.

При особенно тяжелом злокачественном (фульминантном, некротическом, молниеносном) течении гепатита возникает мультилобулярный некроз паренхимы печени, что обозначаюттермином токсическая дистрофия. Макроскопически печень, особенно ее левая доля,уменьшается в размерах, становится дряблой, с морщинистой капсулой и острым краем. Ha разрезе орган вначале желтого цвета, в основном, за счет пропитывания некротизированной ткани желчными пигментами («желтая атрофия печени»).

При микроскопическом исследовании находят мостовидные или массивные некрозы печени. Среди некротических масс встречаются тельца Каунсильмана, скопления звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов. Резко выражен стаз желчи в капиллярах. Гепатоциты определяются лишь в сохранившейся паренхиме no периферии долек, они в состоянии гидропической или баллонной дистрофии. По мере рассасывания некротизированнои ткани печени на желтом фоне возникает крапчатость яркокрасного цвета,обусловленная расширением кровеносных сосудов, позднее определяются обширные ПОЛЯ темно-красного цвета («красная атрофия печени»).

Холестатическая форма гепатита встречается преимущественно у лиц пожилого возраста. B основе ее лежат внутрипеченочный холестаз и воспаление желчных протоков. При лапароскопии находят изменения, подобные большой красной печени, но печень с очагами желто-зеленой окраски и подчеркнутым дольковым рисунком. Микроскопически преобладаютявле- ния холестаза: желчные капилляры и желчные протоки портальных трактов переполнены желчью, желчный пигмент накапливается как в гепатоцитах,так и в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах. Холестаз сочетается с воспалением желчных протоков (холангиты, холан- гиолиты). Гепатоциты центральных отделов долек в состоянии гидропической или баллонной дистрофии, встречаютсятельца Каунсильмана. Портальныетракты расширены, инфильтрированы преимущественнолим- фоцитами, макрофагами, нейтрофилами.

Особым морфологическим вариантом вирусного гепатита является гигантоклеточный гепатит. Он характеризуется появлением многоядерных клеток, по размеру в десятки раз превышающих обычный гепатоцит. B их цитоплазме, как и в менее измененных гепатоци- тах,содержатся многочисленные включения гликогена и мелкие зерна желчных пигментов. Кроме того, наблюдаются дискомплексация печеночныхбалок и холестазы, пролиферация холангиол с лимфогистиоцитарной инфильтрацией вокруг них. Такого рода изменения выявляются у части лиц на фоне иммунодефицита и у новорожденных.

Хронический гепатит:

— хроническийактивныйгепатит;

— хронический персистирующий гепатит.

Для хронического активного гепатита характерна клеточная инфильтрация портальной, перипортальной и внутридольковой склерозированной стромы печени. Особенно характерно проникновение инфильтрата из лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток через пограничную пластинку в печеночную дольку, что ведет к повреждению гепатоцитов (иммунный цитолиз).

Хронический персистирующий гепатитхаракте- ризуется инфильтрацией лимфоцитами, гистиоцитами и плазматическими клетками склерозированных портальных полей. Редко очаговые гистиолимфоцитарные скопления встречаются внутри долек, где отмечаются гиперплазия звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и очаги склероза ретикулярной стромы. Пограничная пластинка, как и структура печеночных долек, как правило,сохранена.Дистрофические изменения гепатоцитов выражены минимально или умеренно (гидропическая дистрофия), некроз гепатоцитов встречается редко. B печени выявляются маркеры антигенов вируса гепатита В: матово-стекловидные гепатоциты, содержащие НВзАд,реже — «песочные»ядрасНВсАд,тельца Каун- сильмана. При хроническом персистирующем гепатите возможна не только очаговая, но и генерализованная экспрессия HBcAg; она может и отсутствовать. Хронический персистирующий гепатиточень редко прогрессирует в цирроз печени и только в тех случаях, когда трансформируется в активный гепатит.

Внепеченочные изменения при вирусном гепатите проявляются желтухой и множественными кровоизлияниями в коже, серозных и слизистых оболочках, увеличением лимфатических узлов, особенно брыжеечных, и селезенки за счет гиперплазии ретикулярных элементов. При остром гепатите довольно часто возникает катаральное воспаление слизистой оболочки верхнихдыхательных путей и пищеварительноготрак- та. B эпителии почечных канальцев, мышечных клетках сердца и нейронах ЦНС находятдистрофические изменения. При хроническом активном гепатите развиваются системные поражения экзокринныхжелез (слюнных, желудка, кишечника, поджелудочной железы) и сосудов (васкулиты, гломерулонефрит).

Смерть при вирусном гепатите наступает от острой (некротическая форма) или хронической (хронический активный гепатите исходом в цирроз) печеночной недостаточности. B ряде случаев развивается гепаторенальный синдром.