Глаз

Ha сагиттальном срезе через глазницу (левый рисунок) видно соотношение глазного яблока и век.

РИСУНОК 20-2 Глаз и глазница в норме, MPT

Ha MPT в аксиальной проекции (левый рисунок — Tl-режим, жировой; правый рисунок - Т2-режим, жидкостный) представлены височная (■) и затылочная (?) доли головного мозга, основная артерия (▼), внутренняя сонная артерия (А), варолиев мост (♦), сильвиев водопровод (►), червь мозжечка (+), решётчатая кость (t), гипофиз И), глазное яблоко (*) и хрусталик глаза (X).

РИСѴНОК 20-3 Глаз в норме, KT

Ha KT передних отделов черепа в области орбиты представлены зрительный нерв (+), верхняя прямая мышца (▼), верхняя косая мышца (♦), медиальная прямая мышца (►), нижние прямая и косая мышцы (А), латеральная прямая мышца (*). Выше, в полости черепа, видны правая и левая лобные доли, разделённые серпом большого мозга (x).

РИСУНОК 20^ Циклопия, внешний вид

У новорождённого ребёнка с трисомией 13, или синдромом Патау (Patau)₁ имеется циклопия и хоботок над глазом.

РИСУНОК 20-5 Трисомия 21 (синдром Дауна, Down), внешний вид

Вблизи глаза отмечается эпикантус (♦), прикрывающий медиальный угол глазной щели. Ha границе наружной и средней трети радужки имеется пятно Брушфильда (BrushfleId) (T). При синдроме Дауна могут быть и другие аномалии глаза: гипертелоризм, ке- ратоконус, косой разрез глазных щелей.

РИСУНОК 20-6 Arcus seniHs, внешний вид

По периферии роговой оболочки глаза имеется беловатое кольцевидное образование (A) — старческая дуга (arcus senilis, или arcus lipoids). Подобные возрастные изменения встречаются у пожилых пациентов и не являются патологическими. Старческая дуга обычно возникает при гиперлипидемии, что обусловлено накоплением липидов по периферии роговой оболочки.

РИСУНОК 20-7 Птеригий (крыловидная плева), внешний вид

Птеригий представляет собой фиброзно-сосудистую ткань, распространяющуюся (▼) на роговицу. При этом зрение ухудшается, но слепота не возникает, поскольку процесс не пересекает среднюю линию глаза. B отличие от птеригия пингвекула локализуется только на коньюнктиве. Пингвекула относится к возрастной патологии и имеет вид возвышающегося бе- ловато-желтого образования. Пингвекула может восприниматься организмом как инородное тело, что приводит к воспалительной реакции с образованием актинической гранулёмы. Старческий эластоз конъюнктивы развивается вследствие длительного воздействия факторов окружающей среды и солнечных лучей.

РИСУНОК 20-8 Конъюнктива в норме и птеригий, микропрепараты

Ha левом рисунке представлена нормальная конъюнктива глаза.

РИСУНОК 20-9 Трахома, мазок

При изучении цитологического препарата соскоба конъюнктивы глаза, окрашенного по Гимзе, обнаружены внутрицитоплазматические элементарные тельца (стрелка), типичные для Chlamydia trachomatis. Трахома — это хроническое прогрессирующее инфекционное поражение тарзальной пластинки верхнего века с последующим рубцеванием конъюнктивы, развитием трихиаза и повреждением роговицы растущими в неправильном направлении ресницами. B исходе развивается частичная или полная слепота. B отличие от трахомы инфицирование плода хламидиями во время родов, обусловленное цервицитом у матери, может привести к развитию бленнореи, или инклюзионного конъюнктивита. У детей и взрослых инклюзионный конъюнктивит развивается вследствие ограниченного воспаления конъюнктивы, вызванного С. trachomatis.

РИСУНОК 20-10 Халазион, внешний вид

Отмечается очаговое утолщение верхнего века. Образование халазиона связано с закупоркой протоков мейбомиевых желез и развитием хронического липогранулёматозного воспаления. Халазион является доброкачественным поражением. При рецидивирующем течении необходима биопсия для исключения рака сальных желёз.

РИСУНОК 20-11 Базально-клеточный рак, внешний вид

По краю нижнего века отмечается маленький узелок с изьязвлением в центре. Базально-клеточный рак является самой частой злокачественной опухолью века и характеризуется медленным ростом.

РИСУНОК 20-12 Герпетический кератит, внешний вид

Вид роговицы при исследовании с помощью щелевой лампы после нанесения на поверхность глаза флюоресцирующего вещества. Отмечается концентрация красителя в верхних и нижних отделах роговицы, рядом с краем конъюнктивы. Имеется своеобразное древовидное изъязвление эпителия роговицы, которое образовалось вследствие слияния мелких точечных изъязвлений. Такие язвы роговицы характерны для кератита, вызванного вирусом простого герпеса. Герпетический кератит считается опасным инфекционным заболеванием, поскольку имеет рецидивирующее течение и может осложниться пенетрацией роговицы с поражением стромы.

РИСУНОК 20-13 Катаракта, внешний вид

Помутнение (*) прозрачной линзы хрусталика происходит в исходе череды изменений, начинающихся в поверхностных слоях в виде разрежения и разжижения клеток. Отмечается фрагментация волокон и образование глобулярных агрегатов во внеклеточном матриксе. B центральной части хрусталика происходит прогрессирующее увеличение аномальных непрозрачных белков, приводящее к его уплотнению, склерозу и изменению окраски на буроватую. Наиболее часто катаракта встречается у пожилых пациентов и у больных сахарным диабетом. Лечение катаракты заключается в удалении хрусталика и замещении его имплантатом.

РИСУНОК 20-14 Сетчатка в норме, офтальмоскопия

Нормальный вид сетчатки при исследовании глазного дна.

РИСУНОК 20-15 Сетчатка в норме, микропрепарат

Нормальная сетчатка построена из нескольких слоёв. Самым глубоким слоем является слой пигментного эпителия сетчатки (▲), расположенный над поддерживающей соединительной тканью. Над ним располагается слой палочек и колбочек (светочувствительных отростков фоторецепторов). Выше их последовательно расположены наружные и внутренние ядерные и сетчатые слои. B верхнем слое нервных волокон (T) аксоны ганглиозных клеток собираются вместе и идут по направлению к месту выхода зрительного нерва в области его диска. Пигментный эпителий сетчатки обеспечивает функционирование фоторецепторов. Нарушение этого взаимодействия лежит в основе наследственных форм пигментного ретинита (пигментной дегенерации сетчатки).

Картина глазного дна у пациента с внутриглазной меланомой внешне напоминает спутник Юпитера Ио вследствие изменения цвета и отслоения сетчатки. Внутриглазная меланома обычно развивается в пигментированной сосудистой оболочке (хориоидее). Меланома — самая частая внутриглазная опухоль.

РИСУНОК 20-17 Меланома глаза, макропрепарат

Ha поперечном срезе глаза, удаленного во время операции, отмечается тёмное пигментированное новообразование.

РИСУНОК 20-18 Меланома глаза, микролрепарат

B правом нижнем углу рисунка имеется хориоидальная меланома в виде темного пигментированного образования, расположенного ниже отслоившейся сетчатки (♦). Самым главным фактором, определяющим прогноз при меланоме глаза, является её латеральная инвазия, а не прорастание в глубину, как это характерно для меланомы кожи. Поскольку лимфатические сосуды здесь отсутствуют, распространение меланомы обычно первоначально идет по сосудистым каналам белочной оболочки глаза, только после этого могут возникнуть гематогенные метастазы. Наиболее типичны отдаленные метастазы в печень.

Множественные плотные очаги экссудации (A) являются характерным офтальмоскопическим признаком диабетической ретинопатии. Микроангиопатия при сахарном диабете проявляется отёком сетчатки и появлением очагов экссудации. Эти очаги представляют собой отложения липидов и белков плазмы крови в сетчатке. Так называемые «мягкие» очаги экссудации имеют вид микроинфарктов в отличие от «плотных» желтоватых восковидных очагов. Такие очаги чаще встречаются у пожилых пациентов с сахарным диабетом Il типа. Кроме того, при диабетической ретинопатии могутбыть микроаневризмы капилляров, атакже разнообразные кровоизлияния: мелкоточечные, пятнистые, в виде «языков пламени». Также характерны так называемые ватообразные очаги — отложения экссудата в сетчатке.

РИСѴНОК 20-20 Диабетическая ретинопатия, офтальмоскопия

Показана неоваскуляризация (образование новых сосудов в сетчатке) при пролиферативной форме диабетической ретинопатии. Вблизи диска зрительного нерва имеется пролиферация (M) мелких сосудов. Эти тонкие новообразованные сосуды проникают в стекловидное тело. Они склонны к кровотечению, что приводит к кровоизлияниям в стекловидное тело и нарушению зрения. B дальнейшем пролиферация фиброзно-васкулярной и глиальной ткани прогрессирует, происходит сокращение новообразованных аномальных структур, что является фактором риска отслойки сетчатки. При поражении жёлтого пятна отмечается более выраженное ухудшение зрения. Диабетическая пролиферативная ретинопатия обычно развивается у больных, имеющих тяжело протекающую или не поддающуюся коррекции гипергликемию в течение более 10 лет.

РИСУНОК 20-21 Гипертензивная ретинопатия (ретинопатия при гипертонической болезни), офтальмоскопия

Артериолы сетчатки (A) сужены, в слое нервных волокон определяются микроинфаркты, имеющие вид ватообразных очагов (T). Кроме того, при гипертонической болезни могут быть кровоизлияния внутри слоя нервных волокон сетчатки, имеющие вид «языков пламени», а также отёк диска зрительного нерва и очаги плотного (восковидного) экссудата.

Ретинобластома является самой частой опухолью гла- заудетей. При исследовании глазного дна определяется лейкокория, или «белый зрачок» (*)· Ретинобластома развивается вследствие мутации гена Rb, являющегося геном-супрессором роста опухоли, и представляет собой классический пример опухоли, возникающей вследствие двуударного генетического дефекта. B семейных наблюдениях ретинобластомы ребенок наследует от одного из родителей один нормальный и один дефектный ген Rb на хромосоме 13. При генетически спорадических случаях ретинобластомы развивается новая мутация в зародышевых клетках иелеция локусац14 на хромосоме 13), а соматическая мутация второго гена происходит в сетчатке в детском возрасте. B семейных наблюдениях повышен риск развития ретинобластомы в парном глазу, а также возникновения других опухолей, в частности остеосаркомы.

РИСУНОК 20-23 Ретинобластома, макропрепарат

Ha сагиттальном срезе удалённого глаза отмечается обширная опухоль белого цвета (*), проникающая в стекловидное тело и замещающая ббльшую часть глазного яблока. При офтальмоскопии отмечается лейкокория («белый зрачок»). Спонтанные (несемейные) варианты ретинобластом составляют примерно 30-40% наблюдений, при этом отсутствует риск поражения парного глаза и развития других опухолей. При семейных вариантах отмечается наследование аномального гена-супрессора опухоли Rb.

РИСУНОК 20-24 Ретинобластома, микропрепарат

Ретинобластома — одна из так называемых голубых мелкоклеточных опухолей у детей. Характерным микроскопическим признаком является наличие концентрических фигур из мелких синих клеток — розеток (♦) Флекснера-Винтерштейнера (Flexner-Winter- steiner). Характерно распространение опухоли за пределы глаза вдоль зрительного нерва, однако часто могут возникать и гематогенные метастазы в костный мозг.

РИСУНОК 20-25 Зрительные нервы, MPT

При MPT головы в аксиальной проекции видны зрительные нервы (+) и хиазма (▼). Зрительные нервы окружены мозговыми оболочками, поэтому на зрительные нервы влияют изменения давления спинномозговой жидкости.

РИСУНОК 20-26 Отёк диска зрительного нерва, офтальмоскопия

Границы (▼) диска зрительного нерва нечёткие, стёртые вследствие увеличения в размерах, набухания и возвышения головки зрительного нерва. Любое состояние, вызывающее повышение внутричерепного давления (например, отёк, кровоизлияние, обширные повреждения), можетпривестикотёкудисказри- тельного нерва. Ero наличие свидетельствует о повышении давления спинномозговой жидкости более 200 мм вод. ст. Если не провести люмбальную пункцию, может произойти формирование мозговых грыж.

РИСУНОК 20-27 Отёк диска зрительного нерва, микропрепарат

Отёк диска зрительного нерва характеризуется выбуханием головки нерва над уровнем 0*) окружающей сетчатки и искривлением решётчатой пластинки. B подобных случаях необходимо снижение внутричерепного давления, поскольку у пациента может образоваться грыжа в таких областях головного мозга, как миндалины мозжечка, крючок парагиппокампальной извилины, поясная извилина.

РИСУНОК 20-28 Глаз в норме, микролрепарат

Препарат глаза плода небольших размеров позволяет изучить при малом увеличении его ключевые структуры, расположенные близко одна от другой. Представлены роговица (♦), передняя камера (*) и задняя камера (x) глаза, гребенчатая связка, или трабекулярная сеть (+), шлеммов канал H), радужная оболочка (А), ресничное тело (■), склера (?). Первичная закрытоугольная глаукома развивается, как правило, в маленьких глазах с гиперметропией, когда имеется уменьшение угла между радужкой и гребён- чатой связкой, что является препятствием для абсорбции внутриглазной жидкости. Большинство наблюдений относится к первичной открытоугольной глаукоме, при которой нет очевидных мест обструкции тока жидкости, однако имеется нарушение абсорбционных функций.

РИСѴНОК 20-29 Глаукома, офтальмоскопия

Для глаукомы характерно вдавление диска зрительного нерва. Глаукома развивается вследствие повышения внутриглазного давления с последующим повреждением ганглиев и аксонов нервных клеток. Повышение внутриглазного давления со временем приводит к экскавации или чашеобразному углублению (►) диска зрительного нерва. Имеющиеся здесь сосуды как будто «провалились» В глубокую нашу, образовавшуюся в области диска зрительного нёрм.

РИСУНОК 20-30 Глаукома, микропрепарат

Чашеобразное углубление (►) в диске зрительного нерва. Независимо от причины повышения внутриглазного давления атрофия зрительного нерва при глаукоме ведёт к прогрессирующей потере зрения.

РИСУНОК 20-31 Оптическая система глаза в норме, схема

Лучи света проходят череа роговую оболочку и преломляются. Благодаря функции радужной оболочки диаметр зрачка может увеличиваться или уменьшаться в зависимости от интенсивности светового потока. Луч света преломляется в хрусталике, который подвешен в глазу связками ресничного тела. Форма хрусталика изменяется с помощью гладкомышечных волокон цилиарной мышцы. Внутриглазная жидкость, заполняющая переднюю и заднюю камеры, в минимальной степени преломляет лучи света. B итоге идеальным является фокусирование лучей света точно на сетчатке.

РИСУНОК 20-32 Миопия (близорукость), схема

При более длинной внутренней оси глаза лучи света фокусируются перед сетчаткой, в результате нарушается зрительное восприятие предметов. Хрусталик частично приспособлен к подобной ситуации, что позволяет хорошо видеть предметы на близком расстоянии, поэтому миопию также называют близорукостью. Зрительное восприятие далеко расположенных предметов затруднено. Миопию корректируют с помощью очков или контактных линз. Примерно 25¾ людей имеют ту или иную степень миопии.

РИСУНОК 20-33 Гиперметропия Одольнозоркость), схема

При относительно короткой внутренней оси глазного яблока лучи света фокусируются позади сетчатки, в результате также нарушается зрительное восприятие предметов. Хрусталик может частично скорректировать ход лучей света, перенеся вперёд фокус преломления луча света. При развитии пресбиопии (старческой дальнозоркости) далеко расположенные предметы выглядят более отчетливо. Дальнозоркость корректируют C помощью очков или контактных линз.

РИСУНОК 20-34 Астигматизм, схема

Вслучаях, когда кривизна роговицы имеет формуяйца и больше напоминает мячдля игры в регби, а не в баскетбол, происходит нарушение хода лучей света в глазу. Нарушение обусловлено неодинаковой кривизной вдоль различных меридианов преломляющих поверхностей глаза, поэтому луч точечного источника света не фокусируется в виде точки на сетчатке. При этом нарушено зрительное восприятие предметов, расположенных на разных расстояниях. Первоначально коррекцию зрения при астигматизме проводили только с помощью очков, теперь это можно сделать с помощью линз. Примерно 50% пациентов с близорукостью также имеют различную степень астигматизма.

РИСУНОК 20-35 Пресбиопия, схема

C возрастом хрусталик становится менее эластичным, вследствие этого нарушается аккомодация и зрительное восприятие преимущественно близко расположенных предметов. K 50-летнему возрасту почти все имеют некоторую степень пресбиопии, и для более четкого рассмотрения предметы должны находиться немного дальше. Пациентам, которые никогда не пользовались корректирующими очками или линзами, они будут нужны, чтобы разглядеть близко расположенные предметы. Пациентам с корректирующими линзами будут необходимы бифокальные очки. Близорукие пациенты с начальными признаками пресбиопии не нуждаются в корректирующих линзах для зрительного восприятия близких предметов.