Голова и шея

Препарат языка и надгортанника. Поверхность корня языка (♦) имеет дольчатый вид за счет скоплений в собственной пластинке слизистой оболочки лимфоидной ткани (язычная миндалина).

РИСУНОК 6-2 Язык в норме, микропрепарат

Язык покрыт многослойным плоским эпителием. Основу языка составляет подбородочно-язычная мышца с мышечными волокнами, расходящимися в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, что обеспечивает движение языка в любом направлении. Слизистая оболочка выстилает полость рта и формирует десны вокруг основания зубов. Всюду по языку, но в большей степени в задней его части, рассеяны малые слюнные железы (♦).

РИСУНОК 6-3 Голова в норме, KT

При KT в аксиальной проекции видны отделы головы и шеи: верхняя челюсть (+) с зубами, носоглотка (♦), язык (?), ветви нижней челюсти (*), жевательная мышца (■), второй шейный позвонок и его зубовидный отросток (А), спинномозговой канал (t), внутренняя яремная вена (◄), внутренняя сонная артерия (►) и околоушная железа (X).

РИСУНОК 6 4 Герпес, внешний вид

Ha слизистой оболочке щеки, непосредственно B области внутренней поверхности нижней губы, видна так называемая герпетическая лихорадка, развившаяся вследствие поражения вирусом простого герпеса 1 типа (HSV-1). У большинства взрослых людей имеется латентное инфицирование HSV-1. После стрессов, местных повреждений, переохлаждения наблюдается активация процесса, и появляются герпетические высыпания. Мелкие везикулы могут разрываться с последующим образованием язв, которые подвергаются вторичному инфицированию. Схожие изменения имеют язвенные поражения при афтозном стоматите, которые могут развиться после стресса, локальной травмы, гормональных нарушений, не являясь при этом инфекционным заболеванием. Примерно у 5-25% населения наблюдаются афтозные язвы, особенно во 2 декаде жизни.

РИСУНОК 6-5 Кандидоз языка (кандидозный стоматит), макропрепарат

Язык покрыт коричневатыми плёнчатыми наложениями, представляющими собой фибринозно-гнойный экссудат с включениями элементов грибов Candida. Это псевдомембранозная форма кандидоза, или молочницы. После снятия плёнок обнажается эритематозная поверхность воспалённой слизистой оболочки. У 50% здоровых людей Candida albicans выявляют в полости рта, где она находится под контролем нормальной микрофлоры. Молочница развивается, как правило, при ослаблении иммунитета.

РИСУНОК 6-6 Мукоромикоз (зигомикоз), микропрепарат

Большие несептированные гифы (A) толщиной от 6 до 50 мкм располагаются среди клеток воспаления и некротического детрита. Mucor circinelloides, а также виды Rhizopus и Absidia относятся к классу грибов Zygomycetes, для которых характерен особый половой процесс (зигогамия). Они обладают способностью глубоко проникать в ткани и приводить к некрозу.

Многослойный плоский эпителий слизистой оболочки полости рта утолщен с удлинением межсосочковых отростков (акантоз). При наружном осмотре полости рта участок лейкоплакии на слизистой оболочке имеет вид беловатой бляшки. Кроме того, в подслизистой основе происходит повышенная продукция коллагеновых волокон, что привело к возникновению реактивного фиброматоза у данного больного с неправильно установленными зубными протезами. Несмотря на отсутствие признаков клеточной атипии, персистирующая лейкоплакия может привести к развитию дисплазии и карциномы. Помимо механического раздражения к лейкоплакии могут привести курение, употребление алкоголя или бетеля (жевательного табака). Участки слизистой оболочки красного цвета с эрозированным эпителием называют эритроплакией, при которой имеется повышенный риск озлокачествления.

РИСУНОК 6-8 Плоскоклеточный рак, KT

Видно обьёмное образование (A) с вовлечением правой части корня языка и язычной миндалины. Имеется также конгломерат сливающихся между собой лимфатических узлов (♦), пораженных метастазами плоскоклеточного рака. Основными местами возникновения плоскоклеточного рака являются полость рта, дно полости рта, язык и мягкое нёбо. Встречаются также множественные поражения. Отдалённые метастазы можно выявить в лёгких, печени и костном мозге. Основными факторами риска являются употребление алкоголя и табака (особенно жевательного табака — бетеля). B регионах, где популярно жевание бетеля, отмечается наибольшая частота возникновения рака полости рта.

РИСУНОК 6-9 Плоскоклеточный рак языка, макропрепарат

B области правой части корня языка имеется крупное грибовидное образование с обширным изъязвлением. Данное новообразование проявлялось затруднениями глотания и прогрессирующей кахексией. Плоскоклеточный рак прогрессирует от очагов carcinoma in situ до инвазивных форм. Период прогрессии варьирует в диапазоне от нескольких месяцев до нескольких лет. Новообразования маленьких размеров характеризуются ранней стадией развития, имеют лучший прогноз, и их легче удалить. Однако ббль- шую часть таких опухолей ротоглотки выявляют на более поздних стадиях развития.

РИСУНКИ 6-10, 6-11 Амелобластома, макропрепарат и KT

РИСУНОК 6-12 Одонтогенный абсцесс, KT

Ha левом рисунке предсіавлен срез иссеченного фрагмента нижней челюсти, прошедший через коронку моляра, под которым располагаются опухолевые массы (♦). Данное новообразование характеризуется обычно медленным ростом, местной инвазией и, как правило, доброкачественным течением. При KT головы в режиме «мягких тканей» отмечается обьемное образование (♦) в области левой ветви нижней челюсти. При гистологическом исследовании амелобластомы выявляют структуры, напоминающие элементы эмали зуба. K родственным по гистологической картине опухолям относятся краниофарингиома турецкого седла и адамантинома длинных костей.

При KT головы определяется одонтогенный абсцесс (♦) в области первого моляра нижней челюсти слева. Отсутствие ухода за зубами приводит к осложнениям в связи с кариесом. При разрушении эмали зуба инфекция распространяется в пульпу, затем переходит на корень и лунку зуба, кости нижней или верхней челюсти. Уровень физического здоровья общества прямо пропорционален уровню ухода за зубами.

РИСУНОК 6-13 Полипы носа, KT

B полости носа с переходом на околоносовые пазухи отмечается дольковое образование (♦), имеющее плотность соединительной ткани. Это воспалительные, или аллергические, полипы носа. Являясь доброкачественными, они могут приводить к обструкции дыхательных путей и быть причиной затруднённогодыхания и дискомфорта. Формирование полипов начинается с местного воспаления, отёка и увеличения носовых раковин. У пациентов с такими полипами в анамнезе отмечается аллергический ринит (поллиноз, или сенная лихорадка), имеется повышенная реактивность с реакцией гиперчувствительности I типа на различные аллергены, например пыльцу растений. Прямая и перекрёстная реакция аллергенов с иммуноглобулином E вызывает дегрануляцию тучных клеток, при этом высвобождаются вазоактивные амины, в том числе гистамин. Следствием этих процессов являются вазодилатация и экссудация. Кроме того, тучные клетки синтезируют метаболиты арахидоновой кислоты, в частности простагландины, усиливающие расширение сосудов. Цитокины тучных клеток, такие как фактор некроза опухоли и интерлейкин-4, являются аттрактантами для нейтрофилов и эозинофилов. Вместе с тем полипы носа развиваются только у 5¾ пациентов с атопической аллергией. Полипы могут быть длиной OT 3 до 4 см и приводить к обструкции носовых ходов.

Многократные атаки ринита могут привести к развитию полипов носа, которые бывают множественными и имеют размеры от 1-2 мм до нескольких сантиметров.

РИСУНОК 6-15 Ангиофиброма носоглотки, KT

При KT выявляют ангиофиброму (♦), локализующуюся в расширенной левой носовой полости. Верхнечелюстные пазухи не изменены. Ангиофиброма может стать источником кровотечения или обструкции полости носа, иногда развивается проптоз и деформация лица. Опухоль обычно локализуется на задней или боковой стенке носоглотки. Ангиофиброма является редким новообразованием, встречается в основном у юношей. Несмотря на четкие границы, отмечается медленная инвазия в окружающие кости, прорастание в полость носа, околоносовые пазухи и глазницу. B некоторых наблюдениях ангиофибромы больших размеров прорастали в полость черепа.

РИСУНОК 6-16 Ангиофиброма носоглотки, микропрепарат

Ангиофиброма носоглотки, несмотря на доброкачественную природу, может препятствовать носовому дыханию, разрушать прилежащие структуры, изъязвляться и вызывать кровотечение. Опухоль представлена фиброзной стромой, в которой имеется большое количество фибробластов и отдельных сосудов капиллярного типа.

РИСУНКИ 6-17, 6-18 Обонятельная нейробластома (эстезионейробластома), MPT и микропрепарат

При MPT в сагиттальной проекции (левый рисунок) представлена обонятельная нейробластома (♦) (также известная как «примитивная нейроэктодермальная опухоль»), заполняющая область носоглотки с разрушением нижней стенки глазницы и прорастанием в нижние отделы лобной доли головного мозга. Опухоль может привести к обструкции одной из носовых полостей, носовому кровотечению, головным болям и нарушениям зрения. При микроскопическом исследовании (правый рисунок) опухоль представлена слоями примитивных мелких клеток синего цвета. Опухоль предрасположена к локальному прорастанию и метастазированию по кровеносным сосудам.

РИСУНКИ 6-19, 6-20 Назофарингеальный рак, KT и микропрепараты

При KT головы с контрастным усилением справа отмечается обьёмное образование диаметром 3 см (♦), расположенное между крыловидным отростком спереди и предпозвоночным и правым каротидным пространствами сзади. При микроскопическом исследовании опухоль имеет строение плоскоклеточного рака с выраженным лимфоидным компонентом. B большинстве наблюдений отмечается связь с инфицированием вирусом Эпштейна-Барр. Часто наблюдается местный инфильтрирующий рост с поражением глазницы и даже полости черепа. Метастазы обычно выявляют в лимфатических узлах шеи.

РИСУНОК 6-21 Ларингеальный узелок (узелковый ларингит), микропрепарат

Узелки на голосовых связках (реактивные узелки, полипы гортани) встречаюгся в основном у лиц, профессиональная деятельность которых связана с перенапряжением голосовых связок (например, «певческие узелки») или у курящих людей. Эти полиповидные образования обычно развиваются на истинных голосовых связках и представлены отечной стромой, покрытой многослойным плоским неорого- вевающим эпителием, который может подвергаться гиперкератозу или гиперплазии. Такие узелки изменяют тембр голоса, придают ему охриплость, однако предрасположенность к малигнизации им не свойственна. Узелки больших размеров (около 1 см) могут изьязвляться.

РИСУНОК 6-22 Рак гортани, макропрепарат

Ha макропрепарате верхние отделы трахеи расположены слева, язык — справа. Новообразование плоскоклеточного рака имеет большие размеры, грибовидную форму, захватывает гортань и надгортанник, правые отделы которого изьязвлены. Клиническими проявлениями таких крупных опухолей являются охриплость голоса, кашель, дисфагия. Ha более поздних стадиях опухоль может изьязвляться, и развивается кровохарканье. Часто выявляют метастазы в регионарных лимфатических узлах, проявляющиеся безболезненной лимфаденопатией. B большинстве наблюдений развитие рака связано с курением и приёмом алкоголя. K фоновым и предраковым изменениям относят очаговую гиперплазию эпителия с последующим развитием дисплазии, однако эти ранние изменения протекают бессимптомно.

РИСУНОК 6-23 Рак гортани, KT

При KT в области середины шеи определяется неравномерное увеличение (♦) правой голосовой связки, соответствующее плоскоклеточному раку. Прорастание опухоли в правую часть подьязычной кости свидетельствует о неблагоприятном прогнозе, поскольку опухоль вышла за пределы гортани. При росте опухоли в пределах гортани прогноз более благоприятный. C целью полного излечения или контроля проводят резекцию опухоли в сочетании с лучевой терапией и химиотерапией.

РИСУНОК 6-24 Рак гортани, микропрепарат

B центре и правой части рисунка — высокодифференцированный плоскоклеточный рак, изъязвляющийся по поверхности и прорастающий в подслизистую основу. Ббльшая часть клеток формирует гнездные скопления с признаками ороговения и большим объёмом цитоплазмы розового цвета. B 95% наблюдений рака гортани отмечается плоскоклеточная дифференцировка.

РИСУНОК 6-25 Папиллома гортани, микропрепарат

Плоскоклеточная папиллома истинной голосовой связки гортани. Следует обратить внимание на длинные пальцевидные выросты, представленные нормальным многослойным плоским эпителием, покрывающим фиброзно-васкулярную строму. Эти образования в виде одиночных узлов у взрослых пациентов встречаются нечасто, но могут стать причиной кровотечения. Ювенильные полипы гортани у детей встречаются редко, но могут быть множественными и рецидивировать после удаления. При папилломатозе гортани больным проводят неоднократные резекции в течение нескольких лет. Однако начало полового созревания может сопровождаться регрессией папиллом гортани. Инфицирование вирусом папилломы человека типов 6 и 11 является фактором риска. Такие папилломы гортани практически не малигни- зируются.

РИСУНОК 6-26 Холестеатома, микропрепарат

Выраженный средний отит или перфорация барабанной перепонки могут осложниться проникновением многослойного плоского эпителия в полость среднего уха с последующей его пролиферацией, формированием кисты, ее разрывом, повреждением окружающих тканей, в частности сосцевидного отростка. Ha рисунке — стенка такой неопухолевой кисты. Содержимое кисты представлено роговым детритом. B холестеатоме могут отмечаться признаки воспалительной реакции на кератиновый детрит, как на инородное тело, с наличием гигантских многоядерных клеток инородных тел и мононуклеаров. Вследствие кровоизлияния и некроза образуются кристаллы холестерина. Холестеатому удаляют хирургическим путём.

РИСУНКИ 6-27, 6-28 Бранхиогенная киста, KT и микропрепарат

При KT в верхнем отделе шеи отмечается хорошо отграниченная бранхиогенная киста больших размеров (♦). Подобные образования обычно возникают в переднебоковых отделах шеи. Они представляют собой кисту, заполненную клеточным детритом, образующимся из десква- мированного эпителия, выстилающего стенку кисты. Бранхиогенная киста (лимфоэпителиальная киста) со временем медленно увеличивается в размерах. Ha правом рисунке представлена стенка бранхиогенной кисты при микроскопическом исследовании. Она выстлана нормальным многослойным плоским эпителием, к которому прилежит лимфоидная ткань.

РИСУНКИ 6-29, 6-30 Киста щитовидно-язычного протока, KT и микропрепарат

При KT в средней части шеи на уровне подъязычной кости по средней линии отмечается четко отграниченная киста щитовидно-язычного протока (♦). Такие кисты развиваются из остатков протока, соединявшего в эмбриогенезе примордиальную ткань щитовидной железы с полостью рта. Обычно щитовидно-язычный проток редуцируется к концу внутриутробного развития, а щитовидная железа перемещается от слепого отверстия языка к своей окончательной локализации на передней поверхности щитовидных хрящей гортани. При микроскопическом исследовании киста щитовидно-язычного протока обычно выстлана респираторным эпителием (правый рисунок) или многослойным плоским эпителием. B окружении кисты могут быть фолликулы щитовидной железы и скопления лимфоидных клеток.

РИСУНОК 6-31 Слюнная железа в норме, микропрепарат

Большие и малые слюнные железы представляют собой альвеолярно-трубчатые железы, продуцирующие серозный и слизистый секрет, способствующий жеванию и глотанию пищи. Выводные протоки больших слюнных желёз открываются в полость рта. K большим слюнным железам относятся подчелюстные и околоушные железы. Амилаза слюны участвует в начальном переваривании углеводов. Ha представленном гистологическом препарате нормальной подчелюстной слюнной железы отмечены серозные (■) и слизистые (?) ацинусы, а также выводные протоки (♦)·

РИСУНОК 6-32 Сиалоаденит, микропрепарат

Обструкция выводных протоков слюнных желез камнями или густым секретом приводит к его застою и инфицированию. Ha рисунке представлена околоушная слюнная железа при остром эпидемическом паротите. Ткань железы инфильтрирована нейтрофилами с формированием абсцесса вокруг протока Cвверху справа). Сиалоаденитом чаще болеют люди пожилого возраста. Среди возбудителей заболевания преобладает золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus). При эпидемическом паротите развивается острое двухстороннее воспаление слюнных желез вследствие вирусной инфекции. Воспалительные инфильтраты при эпидемическом паротите представлены преимущественно макрофагами и лимфоцитами. Сиалоаденит часто носит очаговый характер и разрешается без выраженного образования фиброзной ткани.

РИСУНОК 6-33 Сиалоаденит, микропрепарат

Длительная обструкция протока слюнной железы приводит к хроническому воспалению, фиброзу и атрофии ацинусов. Представленный на рисунке хронический сиалоаденит развился вследствие закупорки протока. Подобные изменения могут быть при синдроме Шёгрена (Sjdgren) — аутоиммунном заболевании, при котором поражаются слюнные и слёзные железы. Симптомами болезни являются ксеро- стомия (сухость во рту) и ксерофтальмия (сухость поверхности коньюнктивы и роговицы). При этом могут быть выраженная лимфоидная инфильтрация и формирование лимфоидных фолликулов с герминативными центрами. Синдром Шёгрена часто сочетается с наличием в сыворотке крови аутоантител к рибону- клеопротеидам антигенов SS-A и SS-B. При этом повышен риск последующего развития неходжкинской лимфомы.

РИСУНОК 6-34 Камни в слюнных железах (сиалолитиаз), KT

При KT головы отмечаются конкременты (A) в области правой подчелюстной железы (левый рисунок). БОльшая интенсивность сигнала в поражённой железе no сравнению с нормальной левой подчелюстной железой связана с расширением протока и воспалением. Ha правом рисунке воспалённая правая подчелюстная слюнная железа увеличена в размерах. Наличие камней в протоке слюнной железы приводит к его обструкции и увеличению железы в размерах. Клинически это проявляется болью в области поражения, при микроскопическом исследовании отмечаются признаки острого или хронического воспаления.

РИСУНОК 6-36 Плеоморфная аденома, MPT

РИСУНОК 6-35 Мукоцеле, макропрепарат и микропрепарат

Мукоцеле (слизистая ретенционная киста) малой слюнной железы полости рта было оперативно удалено. Ha рисунке слева представлена небольшая киста с гладкими стенками, которая возникла вследствие закупорки протока железы с последующим распространением кисты на всю ее ткань. Иногда мукоцеле могут разрываться и приводить к развитию гранулёматозного воспаления вокруг инородного тела, что сопровождается болевым синдромом и припухлостью. При микроскопическом исследовании (правый рисунок) в полости мукоцеле отмечается бледно-синее слизистое содержимое.

При MPT головы в аксиальной проекции отмечается обьёмное образование (♦) в области поверхностных отделов правой околоушной слюнной железы. Плеоморфная аденома (смешанная опухоль) слюнной железы является самой частой опухолью слюнных желез (65% общего числа новообразований) и развивается в основном в околоушной слюнной железе (преимущественно в поверхностной доле). B большей степени поражаются взрослые пациенты. B большинстве наблюдений опухоль выглядит как безболезненное, не уменьшающееся в размерах, подвижное обьемное образование, которое часто присутствует в течение длительного времени. Это солидные, четко ограниченные образования, не имеющие капсулы. Большинство плеоморфных аденом имеют доброкачественное течение. Однако они могут рецидивировать после хирургического удаления, поскольку не имеют чётко выраженной капсулы. Озлокачествление развивается в течение 15 лет примерно в 10% неудалённых плеоморфных аденом.

РИСѴНОК 6-37 Плеоморфная аденома, микропрепарат

Ha препарате при малом увеличении плеоморфная аденома (смешанная опухоль) окружена нормальной тканью околоушной слюнной железы. Данная опухоль характеризуется пролиферацией эпителия протоков и миоэпителиальных клеток. Строма опухоли имеет сложное строение, с участками хондроидной, гиалинизированной, а также мезенхимоподобной ослизненной стромы. Становится понятно, почемута- кие новообразования называют смешанными опухолями. B процесс также может быть вовлечен проходящий поблизости лицевой нерв, поэтому при удалении опухоли может потребоваться пересадка нерва.

РИСУНОК 6-38 Опухоль Уортина (Warthin), микропрепарат

Данная опухоль представлена сосочковыми листовидными образованиями внутри кистозных пространств, кистами и щелевидными пространствами, заполненными бледно-розовым слизистым или серозным содержимым. Полости выстланы двойным слоем розовых (онкоцитарных) кубических или цилиндрических эпителиальных клеток с формированием сосочков. Под эпителием — строма с развитой лимфоидной тканью, в том числе с лимфоидными фолликулами, содержащими герминативные центры. При электронной микроскопии в онкоцитах определяется большое количество митохондрий. Эту опухоль также называют папиллярной лимфоматозной цистадено- мой. Она занимает второе место по частоте встречаемости среди опухолей слюнных желез и почти всегда возникает в околоушных слюнных железах, чаще всего — у мужчин и курящих людей. Примерно B 10% наблюдений отмечаются множественные узлы B одной железе, в 10% наблюдений поражение носит двухсторонний характер.

РИСУНОК 6-39 Аденокистозный рак, микропрепарат

Данная опухоль не столь характерна для околоушных желез, как предыдущие новообразования, но она является самой частой опухолью в малых слюнных железах. Микроскопически опухоль представлена солидными, тубулярными или криброзными структурами. B опухолевых клетках имеются признаки секреции муцинов. Несмотря на то, что эти опухоли характеризуются небольшими размерами и медленным ростом, они склонны к периневральной инвазии, местным рецидивам и гематогенному мета- стазированию. Таким образом, для них более характерны отдалённые метастазы, а не регионарные метастазы в лимфатические узлы. B 50% наблюдений аденокистозного рака через несколько лет после хирургического удаления первичной опухоли выявляют отдалённые метастазы.