Хронический гломерулонефрит

Хронический гломерулонефрит— это заболевание с первичным воспалением клубочков и возможным вторичным вовлечением канальцев и стромы. У большинства больных в анамнезе есть указания на хронические почечные заболевания, однако,у20% больных даже при первом обращении может быть обнаружена терминальная стадия хронической почечной недостаточности.

Хронические гломерулонефриты делятся на:

— мезангиопролиферативный;

— мембранозный;

— мембранопролиферативный или мезангиока- пиллярный.

Мезангиопролиферативныйгломерулонефрит.

Пролиферация мезангиальных клеток как самостоятельная патология при исследовании биопсий является неспецифической. Эта пролиферация часто носит одновременно фокальный и сегментарный характер. Патогенез во многих случаях неизвестен. При световой микроскопии определяется увеличение количества мезангиальных клеток (более трех ядер в одной дольке). При ШИК-реакции и электронной микроскопии обнаруживаются увеличение количества мезангиального матрикса и электронно-плотные отложения в нем.

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит классифицируютнаосноведоминирующего иммуноглобулина, накапливающегося в клубочке. Наиболее часто в мезангиуме накапливается IgG и C3. Накопление IgA наблюдается при пурпуре Шенляйн-Геноха, системном васкулите с вовлечением почек. Известно всего лишь одно заболевание, имеющее фокальный тип поражения почек, при котором почки поражаются первично — IgA нефропатия.

IgA нефропатия (болезнь Берже) сейчас признается самой распространенной причиной хронической почечной недостаточности во всем мире. Болезнь Берже обнаруживается приблизительноу10%больных с нефротическим синдромом. Наиболее часто она встречается у мужчин в возрасте от 10 до 30 лет. Ee признакамиявляются:

— поражение детей и подростков;

— эпизодическая гематурия, совпадающая по времени с респираторными инфекциями;

— легкая протеинурия, иногда нефротический синдром;

— гипертензия;

— повышение в сыворотке уровня IgA.

Этиология неизвестна, однако имеются сообщения, указывающие на географическую предрасположенность, причем наиболее часто болезнь встречается во Франции, Австралии и Сингапуре. Имеется слабая связь с HLA-DR4, но большее внимание в исследованиях направлено на обнаружение факторов, которые являются причиной повышения IgA; предположительно, ими могутбыть вирусы или пищевыебелки.

При световой микроскопии обнаруживается увеличение количества клеток в мезангиуме и увеличение количества мезангиального вещества. При прогрессировании заболевания развивается склероз. При иммунофлюоресцентных методах исследования обнаруживается накоплениеІдА в мезангиуме в видесливающих- ся между собой отдельных гранул. Также часто обнаруживается C3. При электронной микроскопии определяются электронно-плотные отложения.

Клинически болезнь проявляется протеинурией, гематурией, которая обычно появляется при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей.

Прогноз. При слабой фокальной мезангиальной пролиферации с накоплением IgA и C3 в мезангиуме всех клубочков прогноз хороший. Сдругой стороны, при развитии мезангиокапиллярного (мембранопролиферативного) типа поражения, иногда с сегментарным некрозом, прогноз значительно ухудшается, нарушение функции почек нарастает очень быстро. Хотя болезнь прогрессируетдовольно медленно,отдаленный прогноз плохой. У большинства больных в течение б лет развивается хроническая почечная недостаточность.

Мембранозный гломерулонефрит (МГН) имеет определенную гистологию, но множество причин. Как предполагается, морфологические изменения отражают размер и скорость формирования иммунных комплексов.

Этиология. У 85% больных не удается определить причину заболевания и, в данном случае, говорят об идиопатическом мембранозном гломерулонефрите. Наиболее частыми причинами вторичного мембранозного гломерулонефрита являются:

— инфекционные — сифилис, малярия, гепатит В, шистосомиаз, лепра;

— лекарственные — пеницилламин, препараты золота, ртути, героин;

— опухоли — злокачественные лимфомы, лимфома Ходжкина, бронхогенный раклегкого;

— системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, прогрессирующий системный склероз;

— другими состояниями (серповидно-клеточная анемия).

Очень важно выявлять 6ольных,у которых причиной заболевания почекявляются выше перечисленные заболевания,т.к. послеустранения причины почечные проявления утихают.

Bo всех клубочках обнаруживается утолщение стенок капилляров без признаков пролиферации и воспаления. При иммунофлюоресценции обнаруживаются гранулярные отложения IgG и C3 в утолщенной капиллярной стенке. При электронной микроскопии определяется отложение электронно-плотных масс под эпителиальными клетками на внешней стороне базальной мембраны.

Различаюттри стадии заболевания;

Стадия I характеризуется субэпителиальным накоплением электронно-плотных куполообразных отложений («горбы»). Ha этой стадии мембрана выглядит почти нормальной, что представляеттрудности для дифференциального диагноза при световой микроскопии с гломерулонефритом с минимальными изменениями. Проникновение белков сквозь фильтрационную мемб-, рану приводит к слиянию и исчезновению отростков подоцитов, но при мембранозном гломерулонефрите обязательно обнаруживается накопление электронноплотных иммунных комплексов.

Стадия II характеризуется появлением остроконечных выростов на базальной мембране в сторону эпителия, проникающих между отложениями, которые за- метноувеличиваются. Эти выступы можно обнаружить на световой микроскопии при окраске серебром (отложения при этом не окрашиваются).

Ha стадии III выросты увеличиваются и сливаются с эпителиальной стороны отложений; при окраске серебром базальная мембрана выглядитрасщепленной, двухслойной, слои которой соединены выростами (это создает картину цепи, где неокрашенные зоны пред- ставляютсобой отложения иммунных комплексов). Ha этой стадии при обычной световой микроскопии обнаруживается утолщение базальной мембраны.

При чисто мембранозном гломерулонефрите в клубочке не обнаруживается пролиферация каких-либо клеток. При прогрессировании заболевания в результате утолщения мембраны клубочек превращается в гиалиновую массу. Морфологические изменения при идиопатическом и вторичном мембранозном гломеру- лонефритесходны.

Клинические проявления. МГН выявляется во всех возрастных группах, но все - таки чаще болеют взрослые (наиболее часто — в возрасте около 35 лет). Мужчины поражаются несколько чащеженщин. Клинически мембранозный гломерулонефрит может проявляться как нефротическим синдромом, так и асимптомати- ческой протеинурией. Протеинурия является неселективной. Гематурия на ранних этапах обычно отсутствует. Циркулирующие иммунные комплексы обнаруживаются редко. Гипертензия наблюдаетсяуполовины больных. Лечение кортикостероидами в большинстве случаев не дает эффекта, почечная недостаточность в результате гломерулосклероза развивается в течение 2-20лет.Убольшинства больныхнаблюдается медленная прогрессия с развитием хронический почечной недостаточности. По современным данным 70% больных живут более 10 лет. Прогноз лучше у женщин и еще лучшеудетей. При вторичном МГН прогноз при излечении основного заболевания отличный. При МГН часто наблюдается повышение свертываемости крови, что может привести ктромбозу почечной вены.

Мембранопролиферативный (мезангиокапил- лярный) гломерулонефрит (МПГН) характеризуется наличием двух признаков; утолщения стенки капилляров и пролиферации мезангиальных клеток. При нем также подчеркивается дольчатая структура клубочка.

МПГН не является диагностическим маркером для одного заболевания; этотолько определение конкретного типа поражения почек при воздействии различных факторов. Он был впервые описан в 1965 году, при этом были выделены два основныхтипа; через 10 лет был описан редко встречающийся третий тип, но он не имеет особых клинических проявлений.

Тип I мембранопролиферативного гломерулонефрита (с субэндотелиальными отложениям)

ІтипМПГН обусловливается иммунокомплексным повреждением; он также называется мезангиокапил- лярным гломерулонефритом (МКГН) с субэндотелиальными отложениями.

При световой микроскопии обнаруживается диффузное утолщение капиллярной стенки и пролиферация мезангиальных клеток. Базальная мембрана обычно расщеплена (с двойным контуром или в виде трамвайных рельсов). При иммунофлюоресценции обнаруживается отложениеІдб и C3 в капиллярной стенке. При электронной микроскопии диагностическим является субэндотелиальное отложение иммунных комплексов.

Клинически I тип является болезнью детей и под- ростков,укоторых развивается нефротический синдром или смешанный (нефротически-нефритический) синдром. B крови обычно снижается уровень C3. Скорость прогрессии варьирует, но в целом прогноз плохой.

Тип II мембранопролиферативного гломерулонефрита («болезнь плотных отложений»). Патогенез II типа МПГН, несмотря на то, что он еще не полностью раскрыт, связан с активацией комплемента по альтернативному пути безучастия иммунных комплексов. Он часто развивается при различных инфекциях, однако отсутствие иммунных комплексов в электронноплотных отложениях исключаетучастие в развивающемся процессе иммунных комплексов. Поэтому иногда используется альтернативное название — болезнь плотных отложений.

При световой микроскопии обнаруживается эози- нофильная,преломляющаясвет,однообразноутолщен- ная базальная мембрана. Пролиферация мезангиальных клеток менее выражена, чем при I типе. При иммунофлюоресцентном исследовании обнаруживается отложение C3 в сосудистой стенке и мезангиуме. Иммуноглобулины не определяются.

Чаще поражаются дети и подростки. Клинические проявления идентичнытаковым приІтипе.

Патологическая анатомия конечной стадии

хронического гломерулонефрита

Макроскопически почки значительноуменьшены в размерах, кора истончена и имеет неровную, зернистую поверхность («вторично-сморщенная почка»). Ha разрезе кора неравномерно истончена, граница между корой и мозговым веществом нечеткая, сосуды почки хорошо выражены из-заутолщения ихстенок.

Микроскопически в истонченной коре определяется значительное уменьшение количества нефронов, диффузный склероз клубочков, многие из которых превращаются в гиалинизированные шары. Лежащие между ними канальцы атрофируются, оставшиеся канальцы расширяются и заполняются розовым белковым материалом («тироидизация»). Часто развивается выраженный интерстициальный фиброз.

При иммунофлюоресценции и электронной микроскопии изменения могут быть различными. B некоторых склерозированных клубочках обнаруживаются отложения электронно-плотных комплексов IgA, IgG и C3. Нахождение этих отложений важно для диагностики хронического гломерулонефрита,т.к. при хроническом пиелонефрите и гипертензионном нефросклерозе, которые макро- и микроскопически могут быть похожими, таких отложений никогда не бывает.

Клинически у больных с хроническим гломерулонефритом часто наблюдается гипертензия, микрогематурия, протеинурия и иногда нефротический синдром.

Осложнением гломерулонефрита при его остром и подостром течении может быть олиго- или анурия. Для хронического течения гломерулонефрита xa- рактернахроническая почечная недостаточностьспро- явлениями азотемической уремии. Возможны также сердечно-сосудистая недостаточность, кровоизлияние в мозг, которые становятся причиной смерти.

Фокальный гломерулосклероз. Фокальный гло- мерулосклероз является важной патологией,так как он является причиной нефротического синдрома у 10% детей и 15% взрослых. Причина неизвестна. Патогенез неизвестен; некоторые авторы считают его осложнением заболевания с минимальными изменениями. У некоторых больных фокальный гломерулосклероз связан с внутривенным введением героина, несколько случаев заболевания было описано у ВИЧ-инфицированных больных, у которых вирус обнаруживали в эпителиальных клетках клубочков и канальцев.

Структурные изменения. Фокальный гломерулосклероз характеризуется присутствием фокальных сег- ментарныхсклеротическихзон (розовый гиалиновый материал) в периферической части клубочка. B склероти- ческихзонахчастообнаруживаются капельки жира. Первоначально поражаются клубочки в юкстамедуллярной зоне (глубоко в коре), поэтому при поверхностной биопсии почки они не попадают в срез, в результате чего данным больным ошибочно ставиться диагноз гломерулонефрита с минимальными изменениями (предполагается, что из-за данной ошибки при биопсии большинство случаев «стероидо-резистентного» гломерулонефрита с минимальными изменениями представляютсобой именно фокальный гломерулосклероз). При иммунофлюоресцентных методах исследования в пораженных клубочках находят гранулярные отложения IgM, C3, иногда IgA и фибриногена. При электронной микроскопии оп- ределяетсяувеличение количества мезангиального матрикса и спадение капилляров клубочка в зонах гломеру- лосклероза. Отростки эпителиальных клеток капсулы Боумена сливаются между собой и исчезают. B некоторых местахэпителиальный покров исчезает. Предполагается, что ведущую роль в патогенезе играет повреждение эндотелиальных клеток.

Клинические проявления. При фокальном гло- мерулосклерозелроявления могутварьироватьотасим- птоматической протеинурии до нефротического синдрома. Протеинурия является неселективной. Прогноз плохой, болезнь медленно прогрессирует с развитием хронической почечной недостаточности в течение 10 лет. Лечение кортикостероидами неэффективно. У некоторых больных подобное заболевание развивается в пересаженной почке.