Женская половая система

РИСѴНОК 13-1 Наружные половые органы в норме, внешний вид

Ha левом рисунке представлены наружные половые органы взрослой женщины: большие (*) и малые (♦) половые губы, клитор (А), вход во влагалище (■), промежность (?) и анус (▼).

РИСѴНОК 13-2 Внутренние половые органы в норме, макропрепарат

Ha макропрепарате представлены внутренние половые органы молодой женщины: дно матки (*), нижний сегмент (♦) и шейка матки (▼), влагалище (A)₁ правая (►) и левая (◄) маточные трубы, правый (■) и левый (?) яичники. B эмбриогенезе в стенке желточного мешка появляются примордиальные зародышевые клетки, которые затем мигрируют в урогенитальный гребень. Co временем сюда внедряются элементы мезодермы урогенитального тракта, и формируются эпителий и строма будущих яичников. Из не соединившихся между собой частей мюллеровых (парамезонефральных) протоков формируются фаллопиевы (маточные) трубы. Проксимальные отделы слившихся между собой мюллеровых протоков дают начало матке и влагалищу, а их дистальные отделы входят в контакт с урогенитальным синусом и трансформируются в преддверие наружных половых органов.

РИСѴНОК 13-3 Внутренние половые органы в норме, рентгенограмма

Гистеросальпингограмма. Контрастное вещество введено по катетеру через шейку матки (A) в её полость (♦).

РИСУНКИ 1 3-4, 1 3-5 Киста бартолиновой железы, MPT и микропрепарат

Ha левом рисунке видна маленькая светлая киста (A) бартолиновой железы. Эти парные железы продуцируют муцин, а также имеют протоки, открывающиеся в области входа во влагалище. При обструкции протока может развиться кистозное расширение железы, её воспаление и инфицирование. Эти изменения сопровождаются болями и дискомфортом. Киста бартолиновой железы может достигать размеров 3-5 см. Ha правом рисунке — киста, выстланная уплощённым переходным или многослойным плоским эпителием (правый край препарата). Железистая ткань, прилежащая к кисте, не изменена.

РИСУНОК 13^ Болезнь белых пятен, внешний вид

B области вульвы располагаются очаги лейкоплакии беловатого цвета. Атрофия и склероз структур вульвы приводят к сужению входа во влагалище и дискомфорту. Данный процесс развивается медленно, поражая кожные покровы половых губ у взрослых женщин, особенно после менопаузы. При болезни белых пятен повышен риск развития вторичной инфекции.

РИСУНОК 13-7 Болезнь белых пятен, микропреларат

Ha микропрепарате вульвы отмечается атрофия и истончение многослойного плоского эпителия, гидропическая дегенерация базальных кератиноцитов, уплощение сетчатого слоя дермы, утолщение плотных пучков коллагеновых волокон. Иногда выявляют лентовидные лимфоидные инфильтраты, что позволяет предположить аутоиммунный характер процесса.

B тканях вульвы имеются апокриновые потовые железы, из которых может развиться сосочковая гидраденома. Опухоль имеет вид чётко отграниченного узла, локализующегося в основном в области больших половых губ или межгубных складок. При наружном осмотре можно заподозрить карциному вульвы, поскольку гидраденома имеет тенденцию к изъязвлению. При гистологическом исследовании гидраденома похожа на внутрипротоковую папиллому молочной железы. Опухоль построена из трубочек, напоминающих протоки железы, выстланных одним или двумя слоями цилиндрического эпителия, клетки которого не имеют ресничек. Эпителий образует сосочковидные разрастания в просветы протоков. Под эпителием располагается тонкий слой миоэпите- лиальных клеток, которые являются одним из составных элементов потовых желез и присутствуют в опухолях потовых желез.

A

< РИСУНКИ 13-9, 13-10 Остроконечная кондилома, внешний вид и микропрепарат

Ha коже промежности, вульвы и перианальной зоны видны бородавки, развившиеся вследствие инфицирования при половом контакте вирусом папилломы человека (HPV)₁ преимущественно типов 6 и 11. Остроконечные кондиломы могут быть как одиночными, так и множественными. Многослойный плоский эпителий утолщен, в цитоплазме эпите- лиоцитов имеется перинуклеарная вакуолизация. Такие изменения клеток получили название «койлоцитоз», или «койлоцитозная атипия». Остроконечные кондиломы — доброкачественные образования и малигнизации не подвергаются. B течение длительного времени они могут не изменяться или медленно увеличиваться в размерах, возможен спонтанный регресс.

РИСУНОК 13-11 Дисплазия вульвы, микропрепарат

Дисплазия (♦) эпителия вульвы может развиться вследствие инфицирования HPV.

РИСУНОК 13-12 Светлоклеточная карцинома, микропрепарат

Опухоли влагалища встречаются редко. Светлоклеточная карцинома влагалища построена из вакуолизи- рованных клеток, образующих гнёздные скопления в виде железистых структур неправильной формы, в которых слабо выражен просвет. Аденоз влагалища является предраковым заболеванием для светлоклеточной карциномы. Макроскопически аденоз представлен на слизистой оболочке влагалища в виде очагов красноватого цвета и зернистого вида. Аденоз, как правило, наблюдается у девочек, матери которых во время беременности с целью предупреждения выкидыша принимали диэтилстильбэстрол ЩЭС). ДЭС повышает риск развития светлоклеточной карциномы в верхних отделах влагалища и в шейке матки у девочек и молодых женщин. Однако подобные опухоли встречаются очень редко даже у пациенток с данным анамнезом. Светлоклеточная карцинома обладает инвазивным ростом с самого начала своего развития, что затрудняет полноценное лечение опухоли.

РИСУНОК 13-13 Ботриоидная саркома, внешний вид

Полиповидные массы опухоли наполняют полость влагалища и распространяются наружу, отдалённо напоминая гроздь винограда.

РИСУНОК 13-14 Ботриоидная саркома, микропрепарат

Данная опухоль является разновидностью эмбриональной рабдомиосаркомы. Она построена из мелких недифференцированных клеток с различным обьёмом розовой цитоплазмы, располагающихся в миксоматозной фиброзной строме. Для опухоли характерен местный инвазивный рост. Опухоли больших размеров могут привести к обструкции мочевыводящих путей.

B норме слизистая оболочка шейки матки имеет гладкую блестящую поверхность. Ha операционном материале, полученном после гистерэктомии, имеется небольшой ободок стенок влагалища. Маточный зев маленький, округлой формы, что характерно для нерожавшей женщины. После одной или нескольких беременностей маточный зев приобретает форму «рыбьей пасти».

РИСУНОК 13-16 Шейка матки в норме, микропрепарат

B норме шейка матки выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием. Созревание клеток происходит по направлению от базального слоя к вышележащим слоям. Для цитологического исследования используют мазки-отпечатки с поверхности шейки матки (иногда и влагалища) с последующей фиксацией и окраской препаратов по Папаниколау. Bo время менструального цикла эпителий изменяется, что является отражением уровня гормонов. При анализе мазков-отпечатков можно выявить клетки воспаления и микроорганизмы, в том числе грибы типа Candida albicans, трихомонады и диагностические клетки бактериального вагиноза (в частности, Cardnerella vaginalis). Также можно определить признаки дисплазии эпителия.

РИСУНОК 13-17 Шейка матки и влагалище в норме, макропрепарат

У здоровой взрослой женщины в репродуктивном периоде слизистая оболочка влагалища (■) складчатая.

РИСУНОК 13-18 Киста железы Набота, макропрепарат

Крупная прозрачная киста железы Набота располагается вблизи наружного зева шейки матки и выбухает в просвет шеечного канала. Процессы воспаления при цервиците могут привести к закупорке желез, расположенных под слизистой оболочкой шейки матки с последующим их кистозным расширением. Такие кисты содержат прозрачную слизь. Встречаются они достаточно часто, являются доброкачественными образованиями, размеры их колеблются от нескольких миллиметров до I CM.

РИСУНОК 13-19 Зона трансформациии в шейке матки, норма, микропрепарат

B зоне трансформации, или плоскоклеточно-железистого контакта, виден переход многослойного плоского неороговевающего эпителия влагалищной части шейки в железистый цилиндрический эпителий, выстилающий эндоцервикс и продуцирующий слизь. Расположенные в строме эндоцервикальные железы также выстланы высоким цилиндрическим эпителием, продуцирующим слизь.

РИСУНОК 13-20 Хронический цервицит, макропрепарат

Хронический цервицит обычно развивается в области контакта многослойного плоского и цилиндрического эпителия, а затем процесс распространяется на эпителий эктоцервикса. Ha препарате вскрытой матки видны шеечный канал (*) и нижний сегмент матки (■). Следует обратить внимание на красноватый (эритематозный) участок (♦) воспалённой шейки матки. B репродуктивном периоде повышенный уровень эстрогенов способствует созреванию и захвату гликогена клетками многослойного плоского эпителия влагалища и шейки матки, в которых наблюдаются включения гликогена. Благодаря гликогену обеспечивается постоянство нормальной вагинальной микрофлоры за счёт поддержания низких значений pH, что ингибирует размножение патогенных микроорганизмов.

РИСУНОК 13-21 Хронический цервицит,

микропрепарат

Хронический цервицит в области плоскоклеточножелезистого контакта шейки матки характеризуется обилием мелких округлых тёмно-синих лимфоцитов, а также кровоизлияниями в подслизистом слое. Хронический цервицит встречается достаточно часто. Наиболее часто причиной цервицита и вагинита являются микроорганизмы, в частности стрептококки, стафилококки, энтерококки, кишечная палочка, а также грибы Candida и простейшие Trichomonas vaginalis. Первоначально отмечаются эпизоды острого воспаления, которое вдальнейшем приобретаетхро- ническоетечение. Вследствие регенерации воспалённого и повреждённого эпителия в мазках-отпечатках мотут быть клетки с признаками атипии (воспалительная атипия).

РИСУНОК 13-22 Хронический цервицит, микропрепарат

Под эпителием в строме шейки матки вокруг эндоцервикальной железы отмечается воспалительная инфильтрация с преобладанием лимфоцитов. Воспаление может сочетаться с эрозиями, изъязвлением и признаками регенерации. Почти у всех взрослых женщин имеются проявления цервицита, выраженные в той или иной степени, однако в большинстве наблюдений воспаление носит минимальный характер, и клинические проявления обычно отсутствуют.

РИСУНОК 13-23 Плоскоклеточная метаплазия эпителия шейки матки, микропрепарат

B железе эндоцервикса в условиях хронического воспаления нормальный цилиндрический эпителий (♦) замещен многослойным плоским эпителием (*). Метаплазия является потенциально обратимым процессом, при котором отмечается переход одного вида эпителия в другой. Метаплазию можно рассматривать в качестве первого этапа в изменениях эпителиальных клеток, приводящих к дисплазии.

РИСУНОК 13-24 Шейка матки при поражении вирусом папилломы человека, микропрепарат

B биоптате шейки матки видно утолщение многослойного плоского эпителия, клетки которого подверглись вакуолизации. Их цитоплазма становится оптически пустой, что получило название койлоцито- за. Подобные изменения обусловлены инфицированием HPV, их обнаруживают в остроконечных кондиломах наружных половых органов. Элиминация HPV у большинства здоровых взрослых женщин происходит через несколько лет после инфицирования. Имеются ПОДТИПЫ HPV C высоким и низким риском развития изменений. Высоким риском трансформации клеток обладают подтипы 16 и 18. Онкопротеины E6 и E7 данных типов HPV ассоциируются с геном p53, ускоряя его деградацию. При этом E7 ассоциируется с RB и участвует в регуляции синтеза ДНК.

РИСУНОК 13-25 Дисплазия эпителия шейки матки, цервикальный мазок по Папаниколау

Внедрение скринингового анализа мазков-отпечатков шейки матки по Папаниколау привело к уменьшению смертности от рака шейки матки, поскольку анализ позволяет диагностировать дисплазию эпителия и ранние стадии рака и своевременно начать превентивное лечение. Нормальные клетки плоского эпителия шейки матки характеризуются мелкими пикнотичными ядрами (кверху и книзу от центра рисунка). Клетки с признаками дисплазии (в центре и вверху справа) имеют более тёмные полиморфные ядра. Диспластические изменения эпителия подразделяются на I, Il и Ill стадии цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН).

РИСУНОК 13-26 Плоскоклеточный рак шейки матки, цервикальный мазок по Папаниколау

B мазке по Папаниколау видны полиморфные, более тёмные и крупные клетки, характерные для карциномы. Фоновые признаки воспаления и кровоизлияния характерны для более агрессивных язвенных инвазивных поражений. Вслед за обнаружением атипичных клеток в мазках-отпечатках проводят биопсию. Выявление ЦИН или рака шейки матки в биоптатах определяет необходимость назначения лечения. Факторами риска развития опухолей шейки матки являются раннее начало половой жизни, многочисленные половые партнеры, большое число родов в анамнезе, наличие полового партнера, имевшего в прошлом многочисленные половые связи, а также инфицирование вирусом папилломы человека типов 16 и 18.

Биоптат шейки матки с признаками ЦИН I: атипичные клетки занимают менее одной трети толщи плоскоклеточной эпителиальной выстилки кверху от собственной пластинки. Следует обратить внимание на признаки койлоцитоза в ряде клеток, что связано с инфицированием HPV. При выявлении в мазке-от- печатке шейки матки аномальных клеток их обозначают как «атипичные клетки плоского эпителия неопределенного (пограничного) значения». B классификации ЦИН такое определение не используют, поскольку требуется выяснение степени неоплазии. При цитологическом исследовании мазков-отпечат- ков используют термин «плоскоклеточное интра- эпителиалоное поражение» (ПИП). ЦИН I обычно соответствует плоскоклеточному интраэпителиальному поражению низкой степени.

РИСУНОК 13-28 Цервикальная интраэпителиальная неоплазия Il степени, микропрепарат

Биоптат шейки матки с признаками ЦИН II: атипичные клетки занимают от одной трети до половины толщи покрывающего эпителия. Собственная пластинка не повреждена. Умеренная и выраженная дисплазии (ЦИН Il и III) обычно коррелируют с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями высокой степени и с инфицированием более агрессивными подтипами HPV. Выявляют длительную экспрессию онкогена E6/E7, оказывающего патологическое влияние на клеточный цикл. Также отмечаются нарушение регуляции pl6/NK4, повышенная экспрессия pl6 и ингибитора циклин-зависимой киназы. Вместе с тем дисплазия может прогрессировать на протяжении многих лет, что позволяет диагностировать ранние изменения при периодических цитологических исследованиях цервикальных мазков с последующим лечением выявленных очагов дисплазии путём эксцизии. Важную роль в выявлении пораженных областей играет кольпоскопия.

РИСУНОК 13-29 Цервикальная интраэпителиальная неоплазия Ill степени, микропрепарат

B представленном биоптате имеется выраженная дисплазия многослойного плоского эпителия шейки матки (справа от центра). Слева эпителий без признаков дисплазии. Диспластичные клетки беспорядочно располагаются в пределах эпителиального пласта, имеют более крупные размеры и более тёмную окраску. Данные изменения выявляют во всей толще эпителия, но собственная пластинка не повреждена. Выраженная дисплазия эпителия и carcinoma in situ соответствуюттермину ЦИН III. Подобные изменения, включая ПИП высокой степени, характеризуются большим риском перерождения в инвазивную карциному.

РИСУНОК 13-30 Плоскоклеточный рак шейки матки, макропрепарат

B операционном материале, полученном после гистерэктомии, представлен плоскоклеточный рак шейки матки, не выходящий за её пределы (стадия I). При ЦИН пятилетняя выживаемость больных составляет 100%, при раке с микроинвазией (стадия Іа) — 95%. При инвазивных формах рака, не выходящего за пределы шейки матки (стадия llb), пятилетняя выживаемость больных колеблется от 80 до 90%. Опухоль имеет красновато-желтый цвет, прилежит к входу в шеечный канал, располагается условно между 3 и 7 часовыми меридианами влагалищной части шейки матки. Опухоль характеризуется экзофитным ростом, то есть растёт наружу, возвышаясь над гладким буроватым эпителием. B данном наблюдении имело место реальное перерождение дисплазии в карциному. Рак шейки матки может возникнуть во второй декаде жизни, однако пик заболеваемости приходится на пятую декаду.

РИСУНОК 13-31 Плоскоклеточный рак шейки матки, макропрепарат

Более выраженное поражение — плоскоклеточный рак шейки матки, прорастающий в стенки влагалища. B данном случае выполнена тотальная чрез- брюшинная гистерэктомия с двухсторонней сальпин- гоофорэктомией. Такие операции проводят при раке Il стадии, когда имеется инвазивная карцинома, прорастающая за пределы шейки матки, но не достигающая стенок малого таза. Пятилетняя выживаемость составляет 75%. При раке Ill стадии имеется инвазия стенок таза, пятилетняя выживаемость при этом составляет менее 50%.

РИСУНОК 13-32 Плоскоклеточный рак шейки матки, макропрепарат

Операционный материал, полученный после полного удаления органов и тканей таза по поводу рака шейки матки IV стадии. Опухоль прорастает в стенки мочевого пузыря, прямой кишки и распространяется за пределы малого таза. Слева на рисунке видна тёмная кожа вульвы (?), рядом располагается влагалище (Y), а в центре рисунка — шейка матки (А). Опухолевая ткань (♦) желтовато-коричневого цвета прорастает в мочевой пузырь (*). Справа от центра видна полость матки щелевидной формы (x). Прямая кишка (■) и сигмовидная кишка представлены внизу и справа. Пятилетняя выживаемость при данной стадии составляет менее 5%, то есть выживает 1 женщина из 20. При этом качество жизни может быть достаточным для ведения активного образа жизни, поскольку после полного удаления органов малого таза выполняют реконструктивные операции по созданию мочевого пузыря из подвздошной кишки и противоестественного заднего прохода (или кармана Кока). При запущенных формах рака необходим реалистичный подход, а не напрасные вмешательства, которые не принесут положительных результатов.

РИСУНОК 13-33 Плоскоклеточный рак шейки матки, KT

При KT полости таза в области шейки матки отмечается крупное обьёмное образование (♦), в котором имеется неравномерное ослабление сигнала вследствие некроза и наличия полостей, заполненных воздухом. Опухоль переходит на мочевой пузырь (▼) и прямую кишку (А). Эти изменения соответствуют IV стадии плоскоклеточного рака шейки матки, при которой имеется инвазия в прямую кишку и мочевой пузырь.

РИСУНОК 13-34 Плоскоклеточный рак шейки матки, микропрепарат

Гнёздные скопления плоскоклеточного рака прорастают в толщу шейки матки и под неизменённую слизистую оболочку. Слева эпителий, покрывающий шейку матки, отсутствует, и произошло изъязвление опухоли. Ббльшая часть карцином шейки матки построена из крупных розоватых клеток ороговевающе- ro или неороговевающего многослойного плоского эпителия. Менее 5% опухолей построены из мелких недифференцированных клеток или из нейроэндокринных клеток. B редких случаях развивается аденокарцинома. Светлоклеточные карциномы встречаются редко, они могут возникнуть у девочек и молодых женщин, матери которых во время беременности получали диэтилстильбэстрол.

РИСУНОК 13-3S Плоскоклеточный рак шейки матки, микролрепарат

При большом увеличении видны опухолевые клетки многослойного плоского эпителия и строма с признаками хронического воспаления. Данный вариант рака является высокодифференцированным, что доказывает образование масс кератина («раковых жемчужин») (*) в опухолевых комплексах. Однако преобладающей формой является неороговевающий плоскоклеточный рак шейки матки.

РИСУНОК 13-36 Эндометрий в различные фазы менструального цикла, схема

Изменения эндометрия при нормальном менструальном цикле. Средняя продолжительность цикла — 28 дней. Длительность фазы пролиферации (фолликулярной) отличается у разных женщин, но имеет тенденцию к постоянству у определенной женщины. Период от овуляции до менструации в секреторную (лютеиновую) фазу цикла является постоянным, составляя 14 дней. Менструация длится в среднем 3-7 дней. Bce циклические изменения происходят под влиянием фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизи- рующего гормона (ЛГ) передней доли гипофиза, которые по принципу отрицательной обратной связи зависят от уровня гормонов яичников, главным образом эстрадиола и ингибина (селективных блокаторов ФСО- Секреция ФСГ подавляется при подъёме уровня эстрогена примерно за 8-10 дней до овуляции. B позднюю стадию фазы пролиферации повышается уровень ЛГ, который достигает пика параллельно с секрецией эстрадиола, влияет на повышение уровня прогестерона по принципу положительной обратной связи, что вызывает овуляцию. Bo время фазы секреции (стадии жёлтого тела) отмечается снижение уровней ФСГ и ЛГ при одновременном повышении уровней прогестерона и эстрогена. При отсутствии оплодотворения происходит снижение уровня эстрогена и прогестерона, приводящее к отторжению функционального слоя эндометрия матки.

РИСУНОК 13-37 Эндометрий в фазу пролиферации, микропрепарат

Пролиферативная (фолликулярная) фаза — вариабельная часть менструального цикла, но в среднем её продолжительность составляет 14 дней. B эту фазу происходит пролиферация трубчатых желез эндометрия, выстланных высоким цилиндрическим эпителием и окружённых плотной стромой. Благодаря фазе пролиферации восстанавливается функциональный слой эндометрия после его отторжения BO время предыдущей менструации. B пролиферирующих железах могут быть фигуры митоза.

РИСУНОК 13-38 Эндометрий в раннюю стадию фазы секреции, микропрепарат

B высоких цилиндрических клетках, выстилающих крупные эндометриальные железы, имеются субнуклеарные вакуоли. Такие изменения наблюдаются на 2-й день после овуляции. Гистологические изменения эндометрия после овуляции довольно постоянны в течение следующих 14 дней до менструации. Их можно использовать для определения времени цикла при диагностической биопсии эндометрия.

РИСѴНОК 13-39 Эндометрий в среднюю стадию фазы секреции, микропрепарат

B среднюю стадию фазы секреции нормального менструального цикла отмечается выраженный отёк стромы. Железы эндометрия становятся более крупными и извитыми. Некоторые клетки стромы имеют розовую цитоплазму вследствие эффекта децидуали- зации, обусловленного повышением уровней эстрогена и прогестерона в фазу секреции после выброса ЛГ при овуляции.

РИСѴНОК 13-40 Эндометрий в позднюю стадию фазы секреции, микропрепарат

B позднюю стадию фазы секреции нормального менструального цикла железы имеют пилообразный вид и содержат в просвете секрет. Отмечается более выраженная децидуализация клеток стромы, цитоплазма которых окрашена в розовый цвет. Такой эндометрий является подготовленным для имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

РИСУНОК 13^1 Эндометрий во время менструации, микропрепарат

Bo время менструации эндометрий характеризуется разрушением желёз и стромы вследствие апоптоза, вызванного падением уровней эстрогена и прогестерона. Также отмечаются кровоизлияния и лейкоцитарная инфильтрация. Функциональный слой, занимающий две трети толщи эндометрия, отторгается. Оставшийся базальный слой эндометрия не подвергается изменениям под действием гормонов яичников и служит источником развития элементов эндометрия в следующем цикле.

РИСУНОК 13^2 Эндометрий при ановуляторном цикле, микропрепарат

Ановуляторный цикл является наиболее частой причиной дисфункциональных маточных кровотечений. Он может развиться в течение всего репродуктивного периода, начиная от менархе вплоть до менопаузы. Эндокринные нарушения связаны с гормонами гипофиза и надпочечника, при этом у женщины могут быть значительное ожирение и различные хронические заболевания. Отсутствие овуляции ведет к неадекватной лютеиновой фазе, поскольку имеет место длительная эстрогенная стимуляция без наступления гестагенной фазы. B результате происходит персистирующая пролиферация эндометрия с последующими повреждениями стромы и кровотечением. Ha рисунке представлен биоптат эндометрия, взятый на 8-й день после овуляции, в котором обнаружены слаборазвитые железы и кровоизлияния в строму.

РИСУНОК 13-43 Эндометрий в условиях приёма оральных контрацептивов, микропрепарат

B строме эндометрия отмечается выраженная деци- дуализация: клетки крупные, с выраженной розоватой цитоплазмой; железы эндометрия единичные, мелкие, неактивные. Подобные изменения препятствуют имплантации оплодотворенной яйцеклетки, в то время как первичный эффект противозачаточных препаратов связан с предотвращением овуляции. Изменения эндометрия носят обратимый характер, и в случае прекращения приема противозачаточных препаратов в эндометрии возобновляются циклические изменения.

РИСУНОК 13^T4 Эндометрий после менопаузы, микропрепарат

Эндометрий истончён, с плотной стромой, мелкими трубчатыми железами и кистозно-расширенными железами, выстланными уплощённым, атрофичным эпителием. После менопаузы, которая обычно наступает в конце 4 — начале 5 декады жизни женщины, развивается недостаточность яичников с прекращением регулярных гормональных циклов и уменьшением продукции эстрогена и прогестерона, обеспечивающих циклические изменения эндометрия. Повышение уровней гормонов гипофиза (ФСГ и ЛГ) происходит по механизму обратной связи вследствие снижения гормональной активности яичников.

Клетка Пирогова-Лангханса. — Прим, научн. ред.

РИСУНОК 13-45 Острый эндометрит, микропрепарат

B железах и строме эндометрия отмечаются скопления нейтрофилов, что характерно для острого эндометрита. Наиболее часто он развивается в послеродовом периоде («послеродовый сепсис», или «родильная горячка»). Возбудителями являются такие микроорганизмы, как стрептококки группы B и Staphylococcus aureus. Остатки элементов плодного яйца в матке после родов повышают риск развития эндометрита. При хорошо поставленной акушерской работе подобное состояние встречается редко, однако в истории человечества послеродовый эндометрит был наиболее частой причиной материнской смертности. Наряду со стафилококками и стрептококками причиной острого или хронического эндометрита могут быть хламидии.

РИСУНОК 13-46 Хронический эндометрит, микропрепарат

B строме эндометрия отмечаются скопления лимфоцитов. При большем увеличении можно выявить плазматические клетки. Слабая степень хронических воспалительных изменений в эндометрии развивается при применении внутриматочных контрацептивов, оказывающих первоначальный спермицидный эффект, а затем препятствующих имплантации. Такое выраженное хроническое воспаление, как в данном наблюдении, может развиться в послеродовом периоде или после аборта из-за наличия в полости матки остатков плодного яйца, а также при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза. У 17% пациенток причина хронического эндометрита остается невыясненной. Эти женщины могут жаловаться на боль внизу живота, повышение температуры, выделения из влагалища. Серьёзным осложнением является бесплодие.

РИСУНОК 13^7 Гранулёматозный эндометрит, микропрепарат

B биопсийном материале в строме эндометрия располагаются гранулёмы (*) без чётких очертаний, состоящие из эпителиоидных клеток, имеющих большой объём розоватой цитоплазмы. B гранулёме видна гигантская многоядерная клетка Лангханса'. B данном наблюдении гранулёматозный эндометрит развился вследствие перехода туберкулёзного воспаления из маточных труб на матку. Гранулёматозный туберкулёзный эндометрит также можно наблюдать у больных диссеминированным туберкулезом.

РИСУНОК 13-48 Аденомиоз, MPT

При MPT полости таза в сагиттальной проекции в Т2-режиме отмечается снижение интенсивности сигнала 8 стенке матки с облитерацией зоны соединения вследствие аденомиоза (♦). Матка увеличена в размерах. Находящийся спереди мочевой пузырь (■) заполнен контрастным веществом, в то время как сигмовидная кишка (?) и прямая кишка, расположенные сзади, выглядят тёмными. Крестец (+) имеет обычное строение. Пациентка страдает ожирением, что подтверждается выраженным подкожно-жировым слоем (*).

РИСУНОК 13-49 Аденомиоз, макропрепарат

Ha разрезе стенка матки утолщена и напоминает губку, что присуще аденомиозу. Аденомиоз характеризуется наличием ткани эндометрия в виде желёз и стромы (или без стромы) 8 толще миометрия. Примерно в 20¾ случаев после гистерэктомии в матке выявляют признаки аденомиоза различной степени. При аденомиозе отмечаются увеличение матки (как правило, симметричное), меноррагия, диспареуния и боли внизу живота. Ha разрезе в стенке матки был случайно обнаружен небольшой округлый узел лейомиомы белого цвета.

РИСУНОК 13-50 Аденомиоз, микропрепарат

Наличие очагов эндометрия в толще миометрия на расстоянии более 2 мм от базального слоя эндометрия является основанием для диагноза «аденомиоз». Ha препарате в миометрии видны участки эндометрия с железами и стромальными элементами. Поскольку очаги аденомиоза являются производными базальных отделов эндометрия, то в них обычно не происходят выраженные кровоизлияния. При аденомиозе наблюдаются увеличение матки, меноррагия, дисменорея и боли внизу живота.

РИСУНОК 13-51 Эндометриоз, внешний вид при лапароскопии

Наличие очагов эндометрия (желёз и стромы) вне матки обозначают как эндометриоз. До 10% женщин имеют признаки эндометриоза. Эндометриоз даже при наличии мелких единичных очагов значительно ухудшает самочувствие женщины и может быть болезненным. Клиническими проявлениями заболевания являются дисменорея, диспареуния, боли внизу живота и развитие бесплодия. B очагах эндометриоза происходят кровоизлияния, кровь приобретает тёмно-коричневый цвет вследствие дезоксигениро- вания и разрушения гемоглобина вплоть до гемоси- дерина. Мелкие очаги эндометриоза по внешнему виду напоминают пороховые ожоги на коже. B данном наблюдении очаги эндометриоза располагаются в прямокишечно-маточном углублении (♦) Оіугласо- вом пространстве) на задней поверхности матки непосредственно под серозной оболочкой. При обнаружении подобных участков во время лапароскопии их прижигают.

РИСУНОК 13-52 Эндометриоз, макропрепарат

Основными местами локализации эндометриоза являются яичники, связки матки, прямокишечно-ма- точная прослойка, брюшина малого таза, рубцы после лапаротомии. Эндометриоз также может быть и в более отдалённых местах, в частности в аппендиксе и влагалище. Ha рисунке представлен увеличенный до 12 см в диаметре яичник с наличием кисты, заполненной старой, изменённой кровью. Такие эндометриоидные кисты называют «шоколадными», поскольку в результате кровоизлияний в них накапливается кровь, подвергающаяся гемолизу с последующим образованием гемосидерина коричневаточерного цвета.

РИСУНОК 13-53 Эндометриоз, микропрепарат

Очаг эндометриоза расположен слева, вблизи от наружной поверхности фаллопиевой трубы. Он представляет собой скопление нескольких желез и стромы эндометрия с кровоизлияниями. Справа виден просвет маточной трубы. Происхождение эндометриоза объясняется регургитацией менструальных масс в маточные трубы с последующей их имплантацией no брюшине, метаплазией целомического эпителия, а также распространением ткани эндометрия по венозным или лимфатическим сосудам. Риск развития рака (эндометриоидной карциномы) в очагах эндометриоза считается высоким.

РИСУНОК 13-54 Полип эндометрия, макропрепарат

Удаленная во время операции матка вскрыта по передней поверхности через шейку и полость тела матки. B верхней части дна матки имеется небольшой полип эндометрия (▲), выступающий в просвет. Подобные доброкачественные полипы могут явиться причиной маточного кровотечения. Размеры их обычно колеблются OT 0,S до 3 см. Некоторые полипы могут быть представлены функционирующим эндометрием, однако в большинстве наблюдений они сочетаются с гиперплазией эндометрия. B редких случаях в полипах может развиться карцинома эндометрия. Частота развития полипов эндометрия повышена у женщин, принимающих тамоксифен по поводу рака молочной железы с экспрессией рецепторов эстрогенов.

РИСУНОК 13-55 Гиперплазия эндометрия, макропрепарат

B полости вскрытой матки нормальных размеров имеются обширные ветвистые разрастания гиперпластического эндометрия. Гиперплазия эндометрия, или эндометриальная интраэпителиальная неоплазия (ЭИН), развивается, как правило, в условиях пролонгированного действия эстрогена, сочетающегося с относительной или абсолютной гестагенной недостаточностью. Гиперплазия эндометрия может привести к метроррагии (маточному кровотечению, не связанному с циклом), меноррагии (кровотечению во время цикла) или менометроррагии. Предрасполагающими факторами для возникновения гиперплазии эндометрия являются менопауза, длительное употребление эстрогенных препаратов, эстроген-продуци- рующие опухоли яичников, поликистоз яичников.

РИСУНОК 13-56 Гиперплазия эндометрия, микропрепарат

Гиперплазия эндометрия характеризуется его утолщением за счёт патологического увеличения количества желёз и стромы, что не связано с циклом. Железы увеличены в размерах, имеют неправильную форму, выстланы цилиндрическим эпителием CO слабовыраженными признаками атипизма. Некоторые железы кистозно расширены. Подобные изменения свидетельствуют о простой (неатипической) гиперплазии. Простая гиперплазия эндометрия может явиться причиной маточного кровотечения, но не является предраковым состоянием. Однако аденоматозную гиперплазию расценивают как факультативное предраковое состояние. Развитие гиперплазии связано с повышенной эстрогенной стимуляцией. Инактивация или делеция гена-супрессора опухоли PTEN повышает чувствительность клеток эндометрия к воздействию эстрогенов, поддерживающих процесс пролиферации.

РИСУНОК 13-57 Аденоматозная (сложная) гиперплазия эндометрия, микропрепарат

Признаками атипической гиперплазии эндометрия являются беспорядочные скопления желёз неправильной формы, выстланных клетками цилиндрического эпителия с густо расположенными гиперх- ромными ядрами. Выявление таких изменений повышает риск развития эндометриального рака. При сложной гиперплазии и карциноме эндометрия часто выявляют инактивацию гена-супрессора опухоли PTEN. Лечение заключается в проведении гистерэктомии.

РИСУНОК 13-S8 Эндометриальная карцинома, макропрепарат

Матка в размерах не увеличена, как это бывает во многих случаях ранней карциномы эндометрия, первым симптомом которой явились кровянистые выделения из влагалища. B верхних отделах дна полости матки располагается небольшая опухоль неправильной формы (А), при биопсийном исследовании которой была диагностирована аденокарцинома эндометрия. Такие злокачественные опухоли развиваются, как правило, в период постменопаузы (чаще всего в возрасте 554>5 лет). Они редко встречаются у женщин до 40 лет. Следовательно, при возникновении маточного кровотечения после менопаузы следует подозревать карциному эндометрия. Любые состояния, при которых имеется высокий уровень эстрогенов, ассоциированы с повышенным риском развития карциномы эндометрия. Известно, что ожирение является фактором риска развития рака различных локализаций, однако наиболее выраженная зависимость установлена именно для карциномы эндометрия.

РИСУНОК 13-59 Эндометриальная карцинома, макропрепарат

Матка, удаленная при гистерэктомии, вскрыта по передней поверхности. Разросшаяся запущенная аденокарцинома эндометрия охватила полностью все отделы матки, размеры которой значительно увеличены. Столь большая матка не вызывала сомнений при пальпации. Новообразование беловатого цвета имеет неправильную форму, заполняет полость матки и прорастает в её стенки. Шейка матки расположена внизу рисунка. Такие опухоли проявляются патологическими маточными кровотечениями. Карцинома эндометрия часто развивается на фоне сложной гиперплазии эндометрия, обусловленной повышенным уровнем эстрогенов. Реже она развивается из поверхностного эпителия, имеет мутации гена p53, напоминая при этом серозную карциному брюшины.

Слева представлена умереннодифференцированная аденокарцинома эндометрия, поскольку можно чётко определить железистую структуру опухоли. Справа — эндометрий с признаками кистозной гиперплазии. B аденокарциноме в отличие от кистозной гиперплазии имеется нарушение архитектоники атипичных желёз, скопления полиморфных атипичных клеток с гиперхромными ядрами. Более чем в 85% наблюдений карцинома эндометрия имеет строение аденокарциномы. Диагноз, как правило, ставят на основании биопсии эндометрия. Выявление слу- щенных раковых клеток в мазках по Папаниколау является маловероятным. Большинство эндометриальных карцином диагностируют на I стадии, при которой опухоль ограничена пределами матки, и поэтому пятилетняя выживаемость больных составляет примерно 90%.

РИСУНОК 13^>1 Карциносаркома (злокачественная смешанная мюллерова опухоль), макропрепараты

Видна опухоль с неровными границами, инфильтрирующая эндометрий и миометрий. Большая опухоль имеет полиповидную форму, сочная, мясистая на разрезе. Kap- циносаркомы могут достигать таких больших размеров, что начинают выступать через зев шейки матки. Характерным клиническим проявлением карциносаркомы, как и эндометриальной карциномы, является маточное кровотечение в периоде постменопаузы. Некоторым пациенткам ранее проводили лучевую терапию в области таза.

РИСУНОК 13^2 Карциносаркома (злокачественная смешанная мюллерова опухоль), микропрепараты

Видны признаки карциномы и «гетерологичные» саркоматозные элементы типа хондросаркомы (*). Злокачественный мезодермальный компонент может быть представлен участками мышечной, костной, жировой или хрящевой дифференцировки. Ббльшая часть таких опухолей характеризуется агрессивным течением. При микроскопическом исследовании метастазов обнаруживают, как правило, аденокарциному.

РИСУНОК 13-63 Лейомиомы матки,

макропрепарат

Множественные доброкачественные опухоли матки из гладких мышц являются частой патологией. Они встречаются примерно у 75% женщин. Эти новообразования имеют четкие границы, плотные на ощупь, на разрезе белого цвета. Иногда они развиваются в других отделах полового тракта, вне миометрия. Ha рисунке представлены субмукозные, интрамуральные и субсерозные лейомиомы. Такие доброкачественные опухоли миометрия при субмукозной локализации могут явиться причиной нерегулярных маточных кровотечений и бесплодия. Лейомиомы больших размеров также могут быть причиной кровотечений или нарушения функции органов малого таза, а также спонтанного аборта. Однако в большинстве наблюдений лейомиомы матки протекают бессимптомно.

РИСУНКИ 134>4, 13-65 Лейомиомы матки, MPT и KT

При MPT полости таза в аксиальной проекции в ТІ-режиме (левый рисунок) видна увеличенная в размерах матка с крупными (♦) и небольшими (+) узлами лейомиом тела матки. При KT (правый рисунок) другой пациентки с увеличенной маткой видны субмукозная лейомиома (A) и образование по левому ребру матки, содержащее жидкость — эндометриальная киста левого яичника (*).

РИСУНОК 13-66 Лейомиома, микропрепарат

Лейомиома является доброкачественной опухолью, которая построена из переплетающихся между собой пучков однородных веретеновидных клеток, напоминающих гладкомышечную ткань. Митозы отсутствуют, в лейомиомах они встречаются очень редко. Нормальный миометрий (слева) и лейомиома (справа) являются высокодифференцированными структурами, вследствие этого они практически не различимы по микроскопической картине. Лейомиомы могут увеличиваться в размерах на протяжении репродуктивного периода, а после менопаузы они подвергаются регрессу. B центре крупных лейомиом может происходить очаговое размягчение структур и кровоизлияния (так называемая «красная дегенерация»). При лейомиомах выявляют разнообразные цитогенетические аномалии, однако малигнизация встречается очень редко, что, несомненно, является благоприятным фактом, учитывая широкую распространенность лейомиом.

РИСѴНОК 13 67 Лейомиосаркома, макропрепарат

Операционный материал получен во время чрезбрю- шинной тотальной гистерэктомии и вскрыт. B матке обнаружена крупная массивная полиповидная опухоль, растущая экзофитно из миометрия в полость матки. Опухоль также растет эндофитно и диффузно прорастает толщу миометрия. Матка вскрыта боковым разрезом таким образом, что половинки шейки матки видны справа и слева. Маточные трубы и яичники видны вверху и внизу. Необычная картина опухоли дает основание предположить, что это не обычная лейомиома. Лейомиосаркомы встречаются намного реже, чем лейомиомы. Лейомиосаркомы развиваются самостоятельно, а не возникают из лейомиом. Биологическое поведение их непредсказуемо, однако более крупные и менее дифференцированные опухоли имеют тенденцию к рецидивирова- нию и метастазированию.

РИСУНОК 13 68 Лейомиосаркома, микропрепарат

Для лейомиосаркомы характерна ббльшая клеточ- ность no сравнению с лейомиомой, а также полиморфизм и гиперхромия ядер. B центре рисунка виден атипический митоз. Диагноз лейомиосаркомы ставят на основании определения степени клеточной ати- пии, митотической активности (5-10 митозов при большом увеличении) и выявления зональных некрозов. Наиболее часто такие опухоли возникают в интервале между 5 и 7 декадами жизни, имеют тенденцию к рецидивированию и метастазированию.

РИСУНОК 13 69 Эндометриальный стромальный миоз и стромальная саркома, микропрепараты

Ha левом рисунке в расширенном лимфатическом сосуде миометрия содержатся стромальные клетки, что характерно для эндометриального стромального миоза. Ha правом рисунке — более распространённая стромальная пролиферация внутри лимфатических сосудов с инвазией в окружающий миометрий, что является типичным признаком эндометриальной стромальной саркомы, которая проявляет себя как опухоль низкой степени злокачественности.

314

ГЛАВА 13 ®· Женская половая система

РИСУНОК 13-70 Тубоовариальный абсцесс, макропрепарат

Представленный тубоовариальный абсцесс развился в результате гонореи (инфицирования Neisseria go- norrhoeae), хотя другие микроорганизмы, в том числе хламидии (Chlamydia trachomatis), также могут выступать возбудителями этого заболевания. Гонорея приводит к развитию тяжёлых осложнений в женском половом тракте, в том числе острого абсцеди- рующего воспаления, хронического воспаления с формированием рубцов в трубе и последующим высоким риском развития внематочной беременности, а также воспалительным заболеваниям органов малого таза. Ha представленном препарате отсутствует четкая граница между маточной трубой (T) и яичником (к), где располагается полость, заполненная гноем.

РИСУНОК 13-71 Острый сальпингит, микропрепарат

Видны фрагменты эпителия маточной трубы, инфильтрированные и окруженные многочисленными нейтрофилами. При микробиологическом исследовании была выделена Neisseria gonorrhoeae. Другим возбудителем, способным вызвать подобные изменения, является Chlamydia trachomatis. Однако при остром сальпингите, приводящем к воспалительным заболеваниям органов малого таза, может присутствовать различная гноеродная микрофлора, в частности стафилококки, стрептококки, клостридии. Клинические симптомы заболевания — боль в области таза и лихорадка. Результатом такого процесса может стать бесплодие. При лабораторных исследованиях отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

РИСУНОК 13-72 Паратубарная киста, макропрепарат

Частая «случайная находка» — доброкачественная паратубарная киста (▲), которая является эмбриональным остатком мюллерова протока. Иногда такие простые кисты локализуются вблизи яичников, тогда их называют параовариальными кистами. Они содержат прозрачную серозную жидкость и выстланы уплощенным кубическим эпителием. Их размеры колеблются от едва видимых до 2 см. При локализации кист в зоне фимбриального конца трубы их иногда называют гидатидами Морганьи (Morgagni).

РИСУНОК 13-73 Маточная (фаллопиева) труба в норме, микропрепарат

Маточная (фаллопиева) труба в норме имеет тонкую гладкомышечную оболочку, состоящую из слабовы- раженного внутреннего циркулярного слоя (♦) и наружного продольного слоя (■). Внутренняя часть трубы имеет ветвистую структуру и представлена пальцевидными выпячиваниями (*) соединительной ткани, покрытыми высоким призматическим эпителием. Имеются два типа эпителиальных клеток — реснитчатые и секреторные. Часть ресничек колеблется в восходящем направлении, помогая продвижению сперматозоидов, а другие реснички — в нисходящем, продвигая яйцеклетку в матку. Секреторные клетки, выступающие в предменструальную фазу в просвет маточной трубы, получили название штифтовых клеток. Продуцируемый ими секрет способствует капацитации сперматозоидов, благодаря которой они созревают и приобретают способность к оплодотворению яйцеклетки, находящейся в маточной трубе. Только немногие сперматозоиды проходят так далеко, поскольку, являясь «мужчинами», они не «спрашивают» дорогу.

РИСУНОК 13-74 Яичник плода в норме, микропрепарат

При большом увеличении в яичнике плода на позднем сроке внутриутробного развития видны многочисленные примордиальные фолликулы (♦) и небольшое количество стромы (■). Количество фолликулов начинает уменьшаться ещё до рождения младенца и продолжает уменьшаться до наступления половой зрелости, в результате к моменту менархе их остается по несколько сотен в каждом яичнике. B последующем отмечается их уменьшение в результате каждого менструального цикла на протяжении примерно 30 лет репродуктивного периода.

РИСУНОК 13-75 Яичник взрослой женщины в норме, микропрепарат

Яичник взрослой женщины в норме состоит из коркового вещества (■) и мозгового вещества (♦). Яичник покрыт мезотелием, известным также как герминативный эпителий. Внешняя зона коркового вещества представлена в основном стромой, или ин- терстицием. Мелкие веретеновидные клетки интер- стиция под влиянием гормонов могут трансформироваться и участвовать в поддержании развития яйцеклетки. B корковом веществе яичника взрослой женщины отдельные яйцеклетки рассеяны в преобладающей строме. Примордиальный фолликул (A) состоит только из овоцита, окружённого уплощенным слоем стромальных клеток. B центре рисунка виден развивающийся первичный фолликул с выраженными зернистыми клетками яичника. Внизу справа располагается белое тело, похожее на розовое облако (*).

РИСУНОК 13-76 Жёлтое тело, макропрепарат

B яичнике взрослой женщины отмечаются два жёлтых тела. Одно из них большое, выступает сверху над поверхностью (▼) и является менструальным жёлтым телом, содержащим кровяной сгусток. Меньшее жёлтое тело (A) расположено ниже, оно образовалось в предыдущем менструальном цикле и подвергается инволюции. B случае имплантации оплодотворенной яйцеклетки под влиянием хорионического гонадотропина, вырабатываемого развивающейся плацентой, происходит персистенция жёлтого тела. Из 400 000 фолликулов, имеющихся в яичнике при рождении девочки, ко времени наступления половой зрелости остается только около 400, созревающих в дальнейшем до овуляции в течение репродуктивного периода.

РИСУНОК 13-77 Поликисгоз яичников, MPT

При MPT полости таза в Tl-режиме на сагиттальном срезе по периферии увеличенных яичников при поликистозной болезни яичников (ПКБЯ) видны многочисленные мелкие заполненные жидкостью кисты (А). Размеры кист составляют в среднем от 0,5 до 1 см. Клиническими проявлениями могут быть ановуляторные циклы с оли- ro- или аменореей, наличием акне (угревой сыпи) и признаками гирсутизма. ПКБЯ может быть связана с инсулинрезистентностью, 50% пациентов страдают ожирением, часто выявляют сахарный диабет Il типа. Повышение секреции ЛГ и уменьшение секреции ФСГ (нарушение соотношения ЛГ/ФСП приводят к избыточной выработке фолликулами андрогенов и увеличению уровня тестостерона в сыворотке крови. Уменьшенное количество ФСГ становится недостаточным для адекватного преобразования тестостерона в эстрадиол и созревания фолликулов. Тем не менее, при таком уровне ФСГ происходит образование новых фолликулов, которые не созревают до овуляции. B результате образуются многочисленные кисты. Имеется повышенный риск развития гиперлипидемии, болезней сердца, рака эндометрия и ановуляторного бесплодия.

РИСУНОК 13-78 Поликистоз яичников, микропрепарат

ПКБЯ характеризуется утолщением коркового вещества (слева) и наличием многочисленных фолликулярных кист (одна из них представлена справа). Разновидностью данного синдрома является так называемый стромальный текоз (или кортикальная стромальная гиперплазия), при котором кисты отсутствуют, но отмечается утолщение коркового вещества до 7 см с выраженной лютеинизацией стромальных клеток. Гиперплазия текалютеиноцитов может быть физиологическим ответом на повышенный уровень гонадотропинов при беременности.

РИСУНОК 13-79 Фолликулярная киста, макропрепарат

Доброкачественная фолликулярная киста (▼) по размерам больше, чем нормально развивающийся кистозный фолликул. Такие кисты бывают множественными и заполнены светлой жидкостью. Иногда кисты могут достигать нескольких сантиметров в диаметре, их разрыв становится причиной болей в животе.

РИСУНОК 13-80 Кровоизлияние в жёлтое тело, макропрепарат

Ha разрезе резецированного яичника здоровой взрослой женщины видно кровоизлияние в жёлтое тело. Очаг кровоизлияния тёмный, краснованэчёрного цвета, окружённый тонким ободком жёлтого тела. Такие изменения могут быть после овуляции. B результате такого кровоизлияния могут отмечаться боли внизу живота или в малом тазу. Крупные кисты жёлтого тела могут быть внешне похожи на «шоколадные» кисты при эндометриозе.

РИСУНОК 13-81 Перекрутяичника, макропрепарат

Яичник при его перекруте увеличен в размерах, тёмного цвета, с кровоизлияниями. Перекрут яичника встречается редко, у взрослых он может развиться при наличии кист и новообразований, а у младенцев и детей возникает спонтанно. Клиническая симптоматика похожа на проявления острого аппендицита, однако при пальпации могут определяться увеличенные придатки. Разрыв кровеносных сосудов приводит к геморрагическому инфаркту и потере функций яичника.

318

ГЛАВА 13