Клинические особенности и диагностика рака почек

Значительную часть времени развитие ПКР может характеризо- іыіься латентным клиническим течением. "Классическая триада" ( имптомов этого заболевания - гематурия (в 6-83 % случаев), боли в (кжу (20-45%) и пальпируемая опухоль (6-48%), встречается ме- iHie чем у 20 % больных.

Особенное место в клинической картине ПКР занимают симптомы, обусловленные метастазированием, так как более 25 % больных имеют отдаленные метастазы на моментустановления диагноза. Первым проявлением метастатического поражения легких являются кашель и кровохарканье. Костные метастазы могут манифестироваться болевым синдромом, развитием патологических переломов, компрессией спинного мозга, появлением пальпируемой опухоли. Поражение головного мозга сопровождается быстрым появлением и нарастанием неврологической симптоматики. Множественные метастазы в печень могут проявляться желтухой.

Среди неспецифической симптоматики выделяют: лихорадку (встречается в 10-20 % случаев), похудание (15-30 %), утомляемость (30^0%), тошноту и рвоту (8-14%), нефропатию и мышечную слабость (4 %), эритроцитоз (6 %), нормохромную нормоцитарную анемию, не связанную с кровопотерей (75 %).

ПКР характеризуется большим разнообразием паранеопласти- ческих синдромов, наблюдаемых более чем у половины больных. Одной из функций нормальной почечной паренхимы является продукция различных биологически активных веществ (эритропоэтин, ренин, простагландины, простациклины, тромбоксанты, активная форма витамина D). Наличие опухоли может приводить к повышенной секреции вышеуказанных субстанций, либо к продукции других гормонов, таких как паратгормон, инсулин, глюкагон, человеческий хорионический гонадотропин. B результате у пациентов может отмечаться артериальная гипертензия, эритроцитоз, гиперкальциемия, гипертермия и др. Появление вышеуказанных симптомов может быть единственным проявлением заболевания и должно настораживать врача в отношении возможного опухолевого поражения почек. После радикального удаления опухоли паранеопластические проявления, как правило, исчезают, но могут возникнуть вновь при развитии местного рецидива или отдаленных метастазов. Редкой формой паранеоплас- тического синдрома является амилоидоз (у 1,7 % больных).

B результате появления современных неинвазивных диагностических методов, таких как ультразвуковая компьютерная томография (УЗКТ), рентгеновская компьютерная томография (PKT) и магнитно- резонансная томография (MPT), обследование больных раком почки изменилось. Наиболее часто опухоль почки обнаруживают при УЗКТ, выполняемой по поводу другого заболевания. Несмотря на высокую диагностическую ценность УЗКТ, последняя всегда должна быть дополнена PKT₁ которая является основным методом диагностики объемных образований почки. B комплекс стандартных (обязательных) обследований для диагностики и стадирования входит PKT₁ УЗКТ, рентгенография легких. Радиоизотопное сканирование скелета показано при наличии болей в костях и повышении щелочной фосфатазы. MPT выполняется больным с аллергией на йодосодержащие контрастные вещества, ХПН, опухолевым тромбозом нижней полой вены, а также для подтверждения костных метастазов.

Экскреторная урография традиционно применялась для выявления опухолей почек и оценки функции контрлатеральной почки. Характерными признаками объемного образования считается увеличение размеров, деформация контуров, наличие кальцификатов, деформация чашечно-лоханочной системы почки, ампутация одной или нескольких чашечек, медиализация мочеточника. Если диагноз опухоли почки был установлен при УЗКТ или PKT, экскреторная урография не дает дополнительной информации для стадирования. Однако она показана больным с макрогематурией для проведения дифференциального диагноза с папиллярными образованиями верхних мочевых путей.

УЗКТ почек с использованием 3.5 и 5-MHz линейных датчиков позволяет не только диагностировать объемное образование почки, но и провести дифференциальный диагноз между простой кистой, комплексной кистой и солидной опухолью. Недостатком УЗКТ является зависимость результатов от квалификации врача, недостаточно хорошая визуализация у тучных больных и при большом скоплении газов в кишечнике. Точность УЗКТ в выявлении малых (< 3 см) раков почки составляет 79 % по сравнению с 67 % при использовании экскреторной

Vi н и і)дфии. Дифференциальный диагноз между опухолями менее 3 см м ди.іметре и ангиомиолипомой невозможен в 32 % случаев. Исполь- іпи.іние Допплеровского исследования позволяет определить гипер- nn мочки гипо- или аваскулярны. Бесспорным достоинством метода чимяется возможность интраоперационной диагностики распространенности опухоли при выполнении резекции почки и определения протяженности опухолевого тромбоза нижней полой вены.

PKT на сегодняшний день является основным методом визуали- імции объемных образований почки. Точность PKT в диагностике рака ночки достигает 95%. PKT довольно четко выявляет наличие венозной инвазии. Обычно рак почки визуализируется как мягкотканный узел, деформирующий корковый слой и проникающий в околопочечное пространство или полость лоханки.

MPT занимает важное место в диагностике объемных образований почек. Особенно это касается обследования больных с выраженным нарушением почечной функции, аллергическими реакциями на йодосодержащие контрастные растворы, противопоказаниями к ионизирующему излучению. Возможность получения многопланового изображения в различных плоскостях имеет большое значение для определения происхождения первичной опухоли, когда данные PKT неоднозначны. Несмотря на высокую разрешающую способность, возможность многоплановой визуализации и возможности оценки васкуляризации без применения контрастного усиления, применение MPT в выявлении и диагностике малых опухолей почек ограничено из-за близкой интенсивности сигнала нормальной почечной паренхимы и рака почки в обоих (T 1 и T2) режимах. Тем не менее, при использовании различных режимов точность MPT в выявлении опухолей почки не уступает PKT Бесспорным достоинством MPT является возможность хорошей визуализации протяженных трубчатых структур, таких как нижняя полая вена, что имеет огромное значение у больных с опухолевым тромбозом последней. Ha сегодняшний день MPT является методом выбора в диагностике опухолевого тромба и определении его верхней границы.

Ангиография, ранее являвшаяся ведущим методом диагностики опухолей почек, в настоящее время выполняется только в случаях, когда требуется точная информация о количестве почечных артерий, сосудистой архитектонике почки, а также при подозрении на заинтересованность магистральных сосудов. Показаниями к ангиографии являются: планируемая резекция почки; опухоль почки больших размеров; опухолевый тромбоз нижней полой вены; планируемая эмболизация почечной артерии.

1.3.