КОНСТРУКЦИЯ ПА ТОЛОГОАНА ТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

66 лет произвола и беспомощности. Правила построения диагноза существуют, совершенствуются. Ho они не обязательны. Te же профессора и академики, которые участвуют в составлении этих правил, сами их не придерживаются и от других выполнения не требуют.

1. Первый известный мне приказ о конструкции диагноза № 641 Народного Комиссариата Здравоохранения в 1935 году: Патологоанатомичѳскиидиагноз должен подразделяться на основное заболевание, осложнения и сопутствующие болезни. Другие приказы не меняли основного принципа.

2. Инструкция Наркомздрава по сличению клинических и патологоанатомических диагнозов от декабря 1940 года:

Основным в патологоанатомическом диагнозе считается заболевание, которое на основании секции и клиники послужило причиной госпитализации и повлекло за собой смерть непосредственно или через осложнения.

Заболеванием может считаться только определённая нозологическая единица, которая не должна подменяться перечислением симптомов или синдромов.

3. 4, 5.: Приказы Министерства Здравоохранения № 90 от 1948 г, № 4 от 03.01.1953 г, № 452 от 28. 09. 1954 г, подтверждавшие преды дущие.

По последнему приказу (от 1954 г.): Нельзя указывать в качестве причины смерти ...состояние после ...операции.

6. Информационное письмо Горздравотдела г. Москвы от 17.09.1985 г. о сопоставлении клинических и патологоанатомических диагнозов:

Нозологические формы должны соответствовать МКБ. Если в истории болезни перечисляются симптомы и синдромы, диагноз считается заведомо неправильным, что влечет за собой расхождение диагнозов.

Однако сами патологоанатомы, считающие свои диагнозы окончательными и образцовыми, позволяют себе вместо названия болезни перечислять симптомы и синдромы и допускать другие вольности.

B ведомственной больнице онколог потребовала начинать диагноз с метастазов, если орган давно удалён.

Поехала на кафедру патологической анатомии медицинского института. Сколько там было врачей, столько же и мнений. Один предлагал начинать диагноз с метастазов. Другой с рубца на месте удалённой опухоли. И только одна женщина произнесла чёткий диагноз: Меланома в... году. Иссечение. Метастазы. Ho ведь было у них время раньше договориться.

Когда в прозектуру, где я работала, пришла кафедра третьего из московских медицинских институтов, увидела вблизи, насколько произвольно составляются диагнозы, без всякой связи с имеющимися правилами, клиническимиданными и морфологическими находками.

Одновременно существуют несколько принципов написания диагнозов и множество хаотичных построений, поэтому невозможно изучать заболеваемость и смертность.

Кроме того, «мода» на диагнозы меняется по причинам, неизвестным больничному прозектору. Например, одно время злокачественную опухоль надо было считать основным заболеванием во всех случаях. Человек умер от инфаркта миокарда. Ha вскрытии обнаружен небольшой ракжелудка, не проявлявший себя при жизни. Полагалось считать ракжелудка основным заболеванием. Потом это правило незаметно исчезло.

Принципы написания диагнозов:

1. Патогенетический принцип.

Какое-то состояние считается начальным, а остальные - его осложнениями.

2. Нозологический принцип.

Перечисляются названия болезней, в соответствии с МКБ.

3. Диагноз не больному, а трупу.

Перечисляется обнаруженная при вскрытии органная патология.

4. Диагноз в угоду страховщикам.

Они решают, по какомудиагнозу будут оплачивать лечение больного.

5. Патологоанатом вместо основного заболевания пишет его проявление или осложнение.

6. Вместо патологоанатомическогодиагноза переписывается клинический диагноз.

Патогенетический диагноз

Много лет существовал любимый клиницистами и патологоанатомами Общий атеросклероз, надёжный железобетонный забор, за

которым можно было спрятать почти все настоящие заболевания и причины смерти, не выходя за границы процента расхождений.

Можно было не распознать инфаркт мозга или миокарда, гангрену кишки или пневмонию, но наличие Атеросклероза как Основного заболевания спасало от расхождений.

Патологоанатомы упорно сражались с хирургами, считавшими спаечную непроходимость кишечника основным заболеванием. Анатомы считали основным заболеванием аппендицит, который то ли был, то ли не был 40 лет назад. Ho была произведена аппендэктомия, после которой возникли спайки в брюшной полости. Диагноз надо было строить патогенетически: аппендицит =>спайки Непроходимость кишечника.

Нозологический диагноз

K нему тщетно призывают все приказы и инструкции последние 66 лет.

Перечисление органной патологии

Таким был патологоанатомический диагноз в XIX веке. Так пишут некоторые патологоанатомы сейчас. Этот способ не хуже других при условии, что все на него перейдут. И в случае отмены всех имеющихся инструкций, которые запрещают подменять название болезни перечислением симптомов и синдромов. Такое перечисление для клинициста считается заведомо неправильным оформлением и влечёт за собой расхождение диагнозов.

Патологоанатомический диагноз, в котором перечислена органная патология, не может считаться нозологическим, этиологическим, патогенетическим и историческим, к чему нас изредка призывают.

B Архиве патологии Ne 3 за 1995 год в разделе "В помощь практическому врачу" из Медицинской Академии предлагается диагноз: Межуточная пневмония с шаровидным тромбом в правом предсердии.

У одномесячного ребенка была лихорадка, одышка, пневмония, наложения на трёхстворчатом клапане (тромб, миксома?). Увеличение печени и селезёнки. Симптомы гнойного менингита. Из крови высеян стафилококк. При повторном поступлении лихорадка, недостаточность трёхстворчатого клапана. Клинический диагноз: Септический эндокардит с преимущественным поражением трёхстворчатого клапана, деструктивная пневмония в анамнезе.

Лечение антибиотиками, кардиотропными препаратами. Смерть от нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности в возрасте 10 месяцев.

Патологоанатом не находит текущего воспаления, кроме межуточной пневмонии. Находит пневмосклероз, гемосидероз лёгких, облитерацию плевральных полостей. Склероз эндокарда правого предсердия, папиллярных мышц и сухожильных нитей трёхстворчатого клапана. Шаровидный тромб в правом предсердии.

Патологоанатомический диагноз: Межуточная пневмония, сетчатый фиброз и гемосидероз лёгких, шаровидный тромб в правом предсердии, склероз эндокарда правого предсердия и хордальных нитей (! ? ) трёхстворчатого клапана.

Изменения лёгких и сердца расценены как следствие перенесенной ранее стафилококковой инфекции. Диагноз помещен в графе: Прочие заболевания, а не в графе: Инфекционные заболевания. Таким образом, у ребёнка был леченый сепсис, а у покойника оказалась пневмония с тромбом.

Диагноз для страхователя

У больного Рак предстательной железы с метастазами. B урологическое отделение его не возьмут, там находятся нуждающиеся в операции. B терапевтическом отделении должны находиться терапевтические больные, иначе страховая компания не оплатит лечение. Поэтому он получает условный диагноз Плеврит, с которым и находится в терапевтическом отделении. C точки зрения патологоанатома и МКБ плеврит - не болезнь, это осложнение. Ho платят страхователи, они заказывают свои правила.

Больной с пороком сердца, или постинфарктным кардиосклерозом. B левом желудочке сердца пристеночный тромб, от которого отрываются эмболы. B отделении сосудистой хирургии тромбоэмболию артерии конечности считают основным заболеванием, хотя она является осложнением сердечной патологии.

У больного цирроз печени, печёночная недостаточность, асцит, пупочная грыжа. B связи с асцитом грыжевой мешок выпячен. Хирурги его отсекают и присылают в ПАО с диагнозом: Ущемлённая пупочная грыжа, флегмона грыжевого мешка, гангрена кишки. He было ни флегмоны, ни гангрены. Был отёк стенки грыжевого мешка и стенки кишки, связанный с циррозом печени и затруднением венозного оттока. Больной умер от печёночной комы. Однако в диагнозе у него на первом месте Ущемлённая пупочная грыжа. По приказу городского патологоанатома операция, даже произведенная по ошибочному диагнозу, ставится на первое место, иначе она не будет оплачена.

Червеобразные отростки постоянно исследуются в прозектурах, но это «мартышкин труд». Морфолог может найти хронический аппендицит, облитерацию отростка, неизменённый отросток. Поскольку удаление таких отростков не оплачивается, всем пациентам ставится диагноз острого аппендицита.

Таким образом, из статистики заболеваемости исчезли: Рак предстательной железы, Постинфарктный кардиосклероз, Цирроз печени и появились не существовавшая Ущемлённая грыжа, а также несколько лишних аппендицитов.