Лекция. ДИАГНОЗ В МЕДИЦИНЕ, ЕГО ВИДЫ, ФУНКЦИИ. СТРУКТУРА И ЛОГИКА ДИАГНОЗА

В медицине принято выделять 4 основных вида диагноза: клинический, патологоанатомический, судебно-медицинский, эпидемиологический. В задачу цикла входит изучение структуры и логики первых двух.

Существует много определений понятия «диагноз». Одним из распространенных является определение, данное А.А. Кедровым и др. в 1977 году: «Диагноз — медицинское заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней».

На первый взгляд определение достаточно понятное и емкое, однако если обратить внимание на диагнозы, составленные студентами в тестах «исходного уровня», то они, как правило, представляют собой хаотичный перечень медицинских терминов, поэтому вышеизложенное определение представляется поверхностным и его нужно конкретизировать. Прежде всего, необходимо различать диагноз болезни, который может быть представлен любым отдельным патологическим процессом (и главным, и второстепенным) и является лишь этапом диагностики, и диагноз больного — полную развернутую характеристику состояния пациента. Кроме того, диагнозы могут быть прижизненными и посмертными, при этом они не всегда представляют единую цепь событий. Клинический и патологоанатомический диагнозы также имеют различия, о которых будет сказано ниже.

Остановимся на понятии «диагноз больного». Он выполняет несколько функций, наиболее важными из которых являются:

1. Диагноз больного должен представлять собой полный перечень патологических процессов с выделением их значимости в данный момент, отражать динамику развития, представлять собой унифицированный информационный код для передачи информации о больном врачам других специальностей (при консультациях, переводе в другие отделения или больницы). Таким образом, диагноз должен представлять собой стройную, логически построенную систему, чего мы не видим в определении А.А.

2. Правильно построенный диагноз больного позволяет наметить стратегию лечебных мероприятий, направленных на ликвидацию этиологических и патогенетических звеньев патологического процесса, а не только проводить симптоматическое лечение;

3. Только правильно построенный диагноз больного позволяет отображать истинное состояние заболеваемости и смертности в медицинской статистике.

В связи с этим более емким отвечающим вышеизложенным функциям, представляется определение, предложенное В.С. Тимошенко: «Диагноз больного — это краткое, логически построенное и записанное по разделам медицинское заключение, объективно отражающее все выявленные у больного патологические процессы в их значимости и патогенетическом развитии в данный период времени».

Для реализации функций диагноз больного должен иметь, прежде всего, унифицированную структуру, которая была регламентирована еще приказом МЗ СССР № 4 (приложение 7) от 1952 г. Согласно приказу формулировка клинического диагноза производится по единым правилам (независимо от профиля лечебного учреждения), диагноз больного содержит 3 раздела, каждый раздел начинается с нового абзаца:

в 1-м разделе записывается основное заболевание и его характеристики; во 2-м разделе записываются осложнения основного заболевания; в 3-м разделе записываются сопутствующие заболевания со своими осложнениями.

Прежде чем давать определения и характеризовать каждый раздел, остановимся на различиях прижизненного и посмертного клинического диагноза. Прижизненный клинический диагноз должен представлять собой последовательную цепь процессов, обусловивших основную клинику. Посмертный клинический диагноз, так же как и патологоанатомический, должен представлять последовательную цепь процессов, приведших к смерти. Чаще посмертный диагноз завершает цепь событий прижизненного диагноза, но далеко не всегда. Это может быть новая цепь событий, которую и нужно отразить. Клинический и патологоанатомический диагнозы больного, будучи целостной системой, отражающей структуру и функцию одного и того же организма, представляют ее на разных этапах и с несколько разных позиций.

Естественно, что в посмертном диагнозе больного основным заболеванием станет инфаркт миокарда, а цирроз печени займет место сопутствующего заболевания. Заметным отличием клинического диагноза от патологоанатомического является то, что первый отражает в основном «функциональные изменения», хотя может использовать и морфологические (заключение по биопсии), второй же базируется в основном на морфологических аспектах, поэтому терминология в них не всегда и не во всем совпадает. Такие термины клинического диагноза, как «стенокардия», «тахикардия», «аритмия», «блокада пучка Гиса», «дыхательная недостаточность», в патологоанатомическом диагнозе не используются, так как они отражают функциональные признаки болезни, имевшиеся при жизни и с наступлением смерти прекратившиеся.

Функциональные признаки, сопровождающиеся морфологическими изменениями, подтверждаются этими изменениями. Например: «Артериальная гипертензия: гипертрофия миокарда левого желудочка (2 см)». Иногда, для понимания общей картины и убедительности, в патологоанатомическом диагнозе можно и даже нужно использовать некоторые клинические термины. Они целесообразны, когда морфологические изменения малодоступны (психические заболевания, электролитно-мембранные нарушения), недостаточно четкие, не успели развиться (смерть от инфаркта миокарда в первые минуты после приступа) или ликвидированы при лечении. При этом процессы эти не потеряли значимости и должны быть поставлены в диагноз с указанием в скобках «по данным истории болезни». Например, больному с почечной недостаточностью, с высокими цифрами мочевины и остаточного азота крови проводят гемодиализ, вводят гормоны и т.д.

При такой ситуации на вскрытии морфологические признаки уремии могут отсутствовать и уремию в диагнозе необходимо подтвердить данными клинических анализов. То же бывает при сахарном диабете, анемии, когда важно показать степень гипергликемии или выраженность анемии. Следующим отличием является то, что, будучи клинико-морфологическим, обладая несравненно большей разрешающей способностью, патологоанатомический диагноз является более полным и более достоверным.

Вернемся к понятию «основное заболевание». Необходимо предостеречь от возможного размытого понимания этого термина. Так, в методической разработке Г.Г. Автандилова дается следующее определение: «Основным считается то патологическое состояние, которое в данный момент и в данных условиях представляет наибольшую угрозу или для жизни, или для здоровья, или для трудоспособности индивидуума, требует проведения первоочередных лечебно-профилактических мероприятий, служит причиной обращения за медицинской помощью, само или через осложнения явилось причиной смерти».

Эту попытку дать определение основного заболевания и для «диагноза болезни», и для «диагноза больного» в едином целом вряд ли можно считать удачной. Она может только запутать студентов. Так, больные часто обращаются не по поводу основного заболевания, а по поводу жалоб, представляющих осложнения. Например, пациент обращается по поводу желтухи или признаков желудочного кровотечения в виде «мелены», то есть симптомов, которые допустимы как «диагноз болезни», как предварительный диагноз на первых этапах обследования (в поликлинике, приемном отделении), но никак не могут называться основными в «диагнозе больного», где главенствует нозологический принцип. С другой стороны, именно это определение помогает понять радикальное отличие «диагноза болезни» от «диагноза больного». Значительно понятнее воспринимается определение А.А. Кедрова и др.: «Основным считается заболевание, которое само по себе или посредством своего осложнения явилось причиной обращения за медицинской помощью, причиной госпитализации или смерти.

Диагноз должен быть полным и развернутым, поэтому в первом разделе диагноза, помимо названия заболевания, указываются: форма, стадия, локализация, этиология (если она известна) и клиникоморфологические проявления (то есть признаки заболевания).

Термин «проявления заболевания» нужно отличать от термина «осложнения». Последние фиксируются во втором разделе диагноза. Проявления мы характеризуем как обязательные, характерные признаки, документирующие заболевание, возникающие и существующие как компенсаторно-приспособительные. Осложнения — необязательные признаки для заболевания, характеризующие ухудшение, декомпенсацию.

Осложнениями основного заболевания называют патологические процессы и состояния, патогенетически с ним связанные, из него вытекающие, но формирующие качественно отличные от его главных проявлений синдромы, анатомические и функциональные изменения. Важным моментом этого раздела является вопрос о порядке записи множественных осложнений. Несмотря на разделение осложнений на главные и второстепенные, главным правилом их записи будет сохранение патогенетической и хронологической последовательности, которая отражает динамику развития (конечно, если эту хронологию у больного можно проследить). Запись осложнений в посмертном клиническом и патологоанатомическом диагнозах завершают отражением терминального периода. В процессе создания (диагностики) посмертного клинического и патологоанатомического диагнозов очень важны понятия «механизм смерти», «непосредственная причина смерти», «основная причина смерти», которые являются опорными и для заполнения медицинского свидетельства о смерти, о чем будет сказано позже.

Непосредственной причиной смерти могут быть мозговая кома, желудочное кровотечение, перитонит, септикопиемия, почечная или печеночная недостаточность и др. Под основной причиной смерти понимают первоначальную причину в цепи процессов, приведших к смерти, то есть основное заболевание. Иногда механизм смерти, непосредственная причина и основная причина смерти могут сливаться в одно целое. Например, при кровоизлиянии в ствол мозга оно будет в единстве представлять и механизм и непосредственную и основную причину смерти. Для правильного построения посмертного клинического и патологоанатомического диагнозов необходимо мысленно проследить ретроспективный путь развития болезни и танатогенеза. То есть сначала определить ведущий механизм смерти, затем последовательно — обратную цепь развития осложнений и выйти на первоначальную причину смерти.

Сопутствующими заболеваниями считаются болезни, не связанные с основным ни этиологически, ни патогенетически и не играющие в данный момент существенной роли. Последнее положение нужно иметь в виду потому, что особенности современной патологии, изменение панорамы болезней в динамике предполагает возможное значительное участие в болезненном состоянии организма человека и тана- тогенезе не одного, а двух или трех самостоятельных заболеваний. Так называемый «монокаузальный» (однопричинный), обусловленный одной нозологической единицей диагноз, регистрируется примерно в 50-60% секционных наблюдений, в 30-40% случаев смерть является следствием сочетания двух нозологических форм — «бикаузальный» диагноз, а в 10-15% наблюдений смерть обусловлена ассоциацией трех и более нозологических единиц — «мультикаузальный диагноз». В связи с этим существует понятие «комбинированное основное заболевание», когда в первый раздел диагноза больного записывается более одного заболевания с обозначением вида комбинации:

• конкурирующие основные заболевания — самостоятельные нозологические единицы, не связанные между собой, но представляющие равную угрозу для возможного или развившегося летального исхода, причем каждое из них даже по отдельности могло привести к смерти в данный (не отдаленный) период времени. Здесь важна не столько «грозность» названия заболевания, сколько его выраженность в данное время. Например, у больного развилась долевая крупозная пневмония и трансмуральный инфаркт миокарда. Или у больного двусторонний фиброзно-кавернозный туберкулез и рак желудка с метастазами — каждое из заболеваний реально смертельное. Если же пневмония мелкоочаговая, то она будет сопутствующим заболеванием, или рак желудка в начальной стадии — он также будет сопутствующим;

• сочетанные основные заболевания — самостоятельные нозологические единицы, не связанные между собой, каждая из которых в отдельности в данное время не представляет смертельной угрозы, но, совпадая по времени и усугубляя друг друга, они создают эту угрозу или приводят к смерти. Например, мелкоочаговый гнойный панкреатит, сопровождающийся повышением температуры тела до 38°С и умеренным лейкоцитозом, совпадает с наличием калькулез- ного пиелонефрита с умеренным склерозом почек и повышением мочевины в крови до 20 ммоль/л. Или у больного с начальными признаками декомпенсации цирроза печени находят начальные признаки туберкулеза в верхушках легких. При наличии конкурирующих или сочетанных основных заболеваний каждое из них записывается с новой строки. Причем на первое место выносится заболевание, которое более выражено и играло большую роль. При равнозначности основных заболеваний предпочтение отдается острому заболеванию перед хроническим, инфекционному заболеванию перед соматическим, злокачественной опухоли перед банальным заболеванием;

• фоновое заболевание — самостоятельная нозологическая единица, не связанная с основным этиологически, но ухудшающая течение основного из-за включения в его патогенез. Например, у больных сахарным диабетом туберкулез или гнойничковые заболевания протекают гораздо тяжелее и чаще осложняются генерализацией. Следует отметить, что содержание понятия «фоновое заболевание» в последние годы необоснованно расширено, что связано с «социальным заказом» международной медицинской статистики и введением групповых статистических понятий: «ИБС, ЦВБ, СПК» и будет рассмотрено позднее;

• «вторая болезнь» может проявляться в двух вариантах: это либо отдаленное последствие излеченного заболевания, которое потеряло патогенетическую связь с ранее перенесенным и далее развивается по своим законам. Например, спаечная болезнь после излеченного перфоративного аппендицита или прободной язвы желудка с перитонитом или гидроцефалия после перенесенного и излеченного менингита. «Вторая болезнь» может возникать и как случайное наслоение на основное другого заболевания, когда она по времени развивается после основного, но патогенетически с ним не связана. Примером таких «вторых болезней» являются осложнения после медицинских вмешательств (ятрогении). К таким ситуациям можно отнести анафилактический шок на введение медицинских препаратов, кода тяжелое состояние или смерть развивается не от заболевания, с которым больной поступил в клинику, а от особой гиперергической реакции организма. Или у пациента при операции удаления доброкачественной опухоли спинального ганглия случайно была перевязана почечная артерия с последующим смертельным исходом. «Вторые болезни» становятся самостоятельными и главными, поэтому в диагнозе больного занимают первое место, а заболевание, которое им предшествовало, записывается под ним как условие.

Например — основное заболевание: «Случайная перевязка почечной артерии при операции удаления забрюшинной ганглионевромы»; осложнение: «Некроз с гнойным воспалением почки, почечная недостаточность».

При всех комбинированных основных заболеваниях статистической регистрации подлежит заболевание, записанное в диагнозе первым, лишь в некоторых случаях дополнительными кодами регистрируют и другое основное заболевание.

Вопросы к тестовому контролю по теме: «Организация патологоанатомической службы. Структура диагноза»:

1. Назовите варианты организации патологоанатомической службы.

2. Каков порядок оформления документации и действия в случае просьбы родственников выдать тело умершего в стационаре без вскрытия?

3. Чем отличается порядок принятия решения о выдаче тел умерших без вскрытия в больницах, имеющих патологоанатомические отделения и замыкающихся на патологоанатомические бюро?

4. Перечислите основные положения, когда отмена вскрытия не допускается.

5. Порядок оформления медицинского свидетельства о смерти на умерших дома больных хроническими заболеваниями и лиц старого возраста.

6. Порядок оформления медицинского свидетельства о смерти на лиц, умерших вне стационара (дома или вне дома) при невыясненных обстоятельствах.

7. Через какое время после наступления смерти в стационаре разрешается производить патологоанатомическое вскрытие?

8. Какие случаи подлежат разбору на клинико-патологоанатомических конференциях?

9. Кто отвечает за организацию и проведение конференции, кто основные докладчики на конференции?

10. Дайте характеристику 1, 2, 3 категории расхождения диагнозов.

11. Перечислите в последовательности разделы диагноза больного.

12. Дайте определение основного заболевания в диагнозе больного (прижизненного и посмертного).

13. Что записывается в первый раздел диагноза больного, кроме названия заболевания?

14. Дайте определение конкурирующего заболевания, укажите его место в диагнозе?

15. Дайте определение сочетанного заболевания, укажите его место в диагнозе.

16. Дайте определение фонового заболевания, укажите его место в диагнозе.

17. Дайте определение понятия «вторая болезнь», укажите его место в диагнозе.

18. Дайте характеристику понятия «проявления основного заболевания», укажите их место в диагнозе.

19. Дайте характеристику понятия «осложнения основного заболевания».

20. В каком порядке записываются осложнения основного заболевания, если их много?

21. Дайте определение сопутствующих заболеваний.

22. Дайте определение понятия «диагноз больного».

23. Чем отличается патологоанатомический диагноз от посмертного клинического?

24. Дайте определение понятий «механизм смерти», «непосредственная причина смерти», «основная причина смерти».